На правах рукописи

Вяльцин Алексей Сергеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ ТРАХЕОТРАХЕАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск-2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация: ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится л___ _____________________ 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан л___ _____________________ 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные технологические достижения реаниматологии и торакальной хирургии, частота возникновения рубцового сужения трахеи после проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), а в дальнейшем и трахеостомией, продолжает оставаться высокой и, по современным данным, варьирует от 0,2 до 25% в сравнении с другими послеоперационными осложнениями (О.М. Авилова, 1971, М.И. Перельман, 1972, Ю.В. Бирюков, 1990, М.В. Петрова, 1990, А.Я. Самохин, 1992, В.В. Грубкин, 1994, В.Г. Зенгер, 1999, К.К. Козлов, 1999, В.Н. Сотников, 2001, В.Ш. Кацарава, 2002, В.Д. Паршин, 2003, Д.В. Тришкин, 2007, W. Stoll et al., 1996, W. Korber et al., 1999, C.L. Backer et al., 2002, E. Konen et al., 2002). Уже к третьему дню ИВЛ в хрящах трахеи происходят патологические процессы, характерные для хондролизиса, секвестрации, некроза, следствием которых является потеря хрящами опорной функции, что в конечном итоге приводит к рубцеванию и стенозированию трахеи (Н.В. Обухов, 1993, В.Н. Фоломеев, 1996, У.С. Хасанов, 2005, W. Kramer et al., 1986, H.H. Niehaus et al., 1995, J.C. Wain 2003). Кроме того, причинами возникновения стеноза трахеи могут быть операции на трахее и травмы органов шеи (М.И Перельман, 1972, Б.В. Петровский, 1978, М.А. Алиев, 1986, А.П. Михайлов, 2004). Определенное значение имеют повышенная активность фибробластов у пациентов, перенесших тяжелую травму, а также индивидуальные особенности соединительной ткани, способствующие образованию грубых рубцов, в том числе на месте глубокого повреждения трахеальной стенки (R. Eliashar et al., 1999). Этот контингент больных нуждается в сложных и агрессивных ларинго-трахеальных пластических операциях вплоть до проведения циркулярной резекции пораженного участка трахеи с наложением прямого анастомоза конец в конец (Б.В. Петровский, 1978, М.М. Багиров, 1987, М.И. Перельман, 1998, Л.М. Гудовский, 1999, В.Д. Паршин, 1999, К.К. Козлов, 2002, В.Д. Паршин, 2006, J.F. Dumon, 1989, А. Bisson et al., 1992, H.A. Gaissert et al., 1994, L. Couraud et al., 1995, Stoll W et al., 1996).

Анализ литературных данных показал, что разработка реконструктивно-пластических операций на трахеобронхиальном дереве остается актуальным вопросом современной легочной хирургии (Ю.В.аБирюков, 1989, Л.Н. Бисенков, 1998, М.И. Давыдов, 2006, К.К Козлов, 2006, В.А. Парханов, 2007, В.Д. Паршин, 2007, M. Maeda et al., 1989, H. Ayabe et al., 1990, C. Muller et al., 1996, A. End et al., 2000). Наиболее сложной проблемой этого раздела хирургии является формирование трахеотрахеальных анастомозов.

В настоящее время при выполнении операций на трахее, в основном используются однорядный узловой шов, проходящий через все слои стенки трахеи (Б.В. Петровский, 1978, М.И. Перельман, 1991, Л.Н. Бисенков, 1998, В.П. Харченко, 1999, К.К. Козлов, 1999, А.Х. Трахтенберг, 2001, M. Maeda et al., 1989, M. Kruger et al., 1998, A. Jalal, 2000), однорядный узловой шов с субмукозным проведением нити (О.М. Авилова, 1971) и П-образный шов (П.П. Коваленко, В.П. Куценко, 1974). Вместе с тем, несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде, разрастание грануляционной ткани и формирование рубцовых стенозов трахеи наблюдается, по сообщениям различных авторов, у 5,6 - 9,8% больных. Летальность, несмотря на снижение ее в последние годы, остается высокой до 3,6 - 5,1% (Ю.В. Бирюков, 1989, В.Г. 3енгер, 1991, В.П. Харченко, 1999, С.С. Герасимов, 2000, P. Lee et al., 1974, H. Grillo et al., 1982, M. Maeda et al., 1989, C. Engelman et al., 1990, N. Tsubota еt al., 1994, I. Susanto et al., 1998, S.V. Srikrishna et al., 1998, P. Bonnette et al., 1998, Yatsuyanagi E. et al., 2000). Эти осложнения наблюдаются при заживлении анастомоза вторичным натяжением, которое возникает в результате травматизации тканей, плохого кровоснабжения и неадекватного сопоставления сшиваемых тканей (Б.П. Петровский, 1978, C. Engelman et al., 1990). В связи с этим первостепенную роль приобретает поиск оперативных приемов, позволяющих снизить послеоперационные осложнения. Указанный комплекс нерешенных проблем определяет актуальность предпринятого исследования, составляя цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение свойств трахеотрахеального анастомоза путем повышения его герметичности и более точного сопоставления сшиваемых концов трахеи.

Задачи исследования

1. Оценить герметичность и механическую прочность различных видов швов трахеотрахеальных анастомозов в эксперименте.

2. Разработать аппарат для сближения и удержания концов воздухоносных путей.

3. Разработать в эксперименте технику наложения трахеотрахеального анастомоза с помощью обвивного непрерывного шва через мембранозную и хрящевую части трахеи с применением трахеального констриктора.

4. Изучить динамику морфологических изменений и длительность заживления обвивного непрерывного шва через мембранозную и хрящевую части трахеи, в сравнительном аспекте.

Научная новизна исследования

Впервые изучены герметичность и механическая прочность обвивного непрерывного шва трахеи.

Впервые разработан и предложен специальный инструмент для сближения и удержания концов трахеи при ее резекции (патент на полезную модель № 53556 РФ от 27.05.2006 г.).

Разработан и апробирован новый способ наложения трахеотрахеального анастомоза с помощью обвивного непрерывного шва через мембранозную и хрящевую части трахеи в условиях минимального натяжения тканей с применением трахеального констриктора (патент на изобретение

№ 2309686 РФ от 10.11.2007 г.).

Впервые изучена динамика репаративных процессов трахеотрахеальных анастомозов, сформированных обвивным непрерывным швом.

Практическая значимость работы

1. Полученные данные по реконструктивно-пластической хирургии трахеи определяют возможность и целесообразность применения предложенных методик наложения трахеотрахеальных анастомозов.

2. Разработанный и апробированный в эксперименте новый способ наложения трахеотрахеального анастомоза позволит улучшить результаты трахеопластических операций в ранние и поздние послеоперационные сроки. А сконструированный трахеальный констриктор обеспечивает точное сопоставление краев воздухоносных путей и сшиваемых слоев в условиях минимального натяжения, что уменьшает травматизацию тканей, ускоряет восстановительные процессы в зоне анастомоза, и значительно упрощает технику наложения в сложных случаях.

3. Прикладное значение работы заключается в возможности использования результатов исследования по реконструктивно-пластической хирургии трахеи и предложенного способа формирования трахеального анастомоза в хирургической практике торакальных отделений многопрофильных больниц, противотуберкулезных и онкологических диспансеров.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре общей хирургии с курсом торакальной хирургии ПДО ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия. По результатам исследования разработаны приемы наложения трахеотрахеального анастомоза, которые используют в отделении торакальной хирургии МУЗ Омская городская клиническая больница №1 имени А.Н. Кабанова.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:

I Международной (Х Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (март, 2006, г. Москва); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н. Максименкова (июнь, 2006, г. Санкт-Петербург); 3-й региональной конференции хирургов Актуальные проблемы неотложной хирургии (сентябрь, 2006, г. Ханты-Мансийск); конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (октябрь, 2006, г. Омск); 2-й межрегиональной конференции Современные технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей (октябрь, 2006, г. Ханты-Мансийск);

VIII Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (апрель, 2007, г. Санкт-Петербург); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (май, 2007, г. Тула); 6-й региональной научно-практической конференции молодых ученых (май, 2007, г. Чита); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых Пироговские чтения (ноябрь, 2007, г. Москва); II Международном молодежном медицинском конгрессе Санкт-Петербургские научные чтения (декабрь, 2007, г. Санкт-Петербург); III Международной (ХII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (март, 2008,

г. Москва); 5-й конференции молодых ученых России с международным участием Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины (май, 2008, г. Москва).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получены патент на полезную модель и патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 61 рисунками, 3 таблицами и 1 диаграммой, раскрывающими суть работы. Библиографический указатель включает 209 литературных источников, из них 145 отечественных и 64 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование техники наложения трахеотрахеального анастомоза в условиях минимального натяжения тканей с применением трахеального констриктора обеспечивает более точное сопоставление концов воздухоносных путей и способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.

2. Разработанный способ наложения трахеотрахеального анастомоза является наиболее герметичным, снижает количество послеоперационных осложнений и может быть рекомендован для клинической апробации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на 40 органокомплексах трахеи, и 44 животных массой 6 9 кг. В качестве экспериментальных животных были выбраны беспородные собаки. Опыты проводились с учетом положений, рекомендованных Международным комитетом по науке о лабораторных животных и поддержанных ВОЗ, в которых детально изложена информация об использовании лабораторных животных в экспериментальных исследованиях (Э.Ф. Лоскутова, 1980, К.З. Бландова, 1983, Э.Х. Абдрашитова, 1993, Т. Зайцев, 1998) и нормативных документов правового регулирования работ, проводимых с экспериментальными животными:

1. Приказ Министерства здравоохранения СССР, №755 от 12.08.77 г. О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных.

2. Правила проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных, №12 000 496 от 2.04.80 г. (утверждены Президиумом АН СССР).

Объектом патологоанатомического исследования служили 40 органокомплексов трахеи, полученных от трупов людей обоего пола в возрасте 22 67 лет, не страдающих патологией легких. В опытах на 40 органокомплексах трахеи и 44 собаках разрабатывалась и изучалась техника наложения трахеального анастомоза.

Объем выборки для проведения экспериментального исследования на беспородных собаках рассчитали по формуле Лера (1992 г.)

,

где:

N количество животных, которое требуется для получения достоверности выводов;

16 мощность выборки;

Стандартизованная разность разность между минимальным и максимальным сроками заживления трахеотрахеального анастомоза.

Для отработки методики наложения обвивного непрерывного шва, изучения герметичности и механической прочности, вновь сформированных анастомозов на изолированных органокомплексах человека моделировали циркулярную резекцию трахеи с наложением трахеотрахеального анастомоза различными видами швов и последующей пневмопрессией в ванне под уровнем жидкости.

Экспериментальный раздел работы выполнен в операционной кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой д.м.н. И.И. Котов) ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия (ректор д.м.н. профессор А.И. Новиков).