На правах рукописи

Суздальцев Андрей Муратович

ЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ

НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.27 - хирургия

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2008

Актуальность проблемы Проблема травмы груди является одной из актуальных в современной хирургии и травматологии, что обусловлено высокой летальностью - до 76% при тяжелых множественных повреждениях. Причем значительная часть пострадавших - это лица трудоспособного возраста.

Последствия травмы груди зависят не только от механического повреждения органов и тканей, но и от фоновой патологии. Известно, что механическая травма сердца протекает тяжелее у лиц с предшествующими заболеваниями сердца. В то же время комплекс осложнений травмы груди, вызванный предсуществующей патологией, ведет к удлинению сроков стационарного лечения, его реальному удорожанию, необходимости медицинской, а зачастую, и социальной реабилитации пострадавшего.

Широко распространенной фоновой системной патологией является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные не только по особенностям лечебного подхода, но и по изучению осложнений и исходов травмы груди на фоне ДСТ. В то же время, широкая распространенность и вариабельность соединительнотканных дисплазий (до 50% в популяции), делают актуальным исследование течения травмы груди на ее фоне.

Цель исследования Улучшение результатов лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани путем применения предложенного алгоритма диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Установить особенности течения травматической болезни у пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.

3. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного алгоритма диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани в сопоставлении с традиционным подходом.

Научная новизна

1. Закрытая травма груди на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется более тяжелым течением травматической болезни и большим количеством осложнений, чем без нее.

2. Тяжесть травматической болезни при закрытой травме груди определяется не только характером повреждений, но и выраженностью проявлений дисплазии соединительной ткани.

3. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения позволяет улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.

Практическая значимость

1. Выявлена отягощенность влияния на течение закрытой травмы груди фоновой патологии - ДСТ.

2. Создан алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения.

3. Использование предложенного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии МУЗ Омская городская клиническая больница №1 им А.Н.Кабанова. Материал исследования введен в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Травматическая болезнь у пациентов с закрытой травмой при фоновой дисплазии соединительной ткани протекает тяжелее и сопровождается в три раза большим количеством осложнений, чем без нее.

2. Предложенный алгоритм, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения является безопасным, легко воспроизводимым и позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной сессии посвященной 85-летию Омской Государственной медицинской академии (Секция Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства); на Обществе семейных врачей г.Омск 28.03.2007; Региональной научно-практической конференции посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.

Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 31 рисунками. Указатель литературы содержит 169 источников, из них 107 отечественных и 62 иностранных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проведено в клинике кафедры общей хирургии ОмГМА в отделении торакальной хирургии на базе МУЗ Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н. Проведён анализ 1449 истории болезни пациентов, госпитализированных по поводу закрытой травмы груди в 2005-2007гг. Из всех пострадавших с закрытой травмой груди синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ) выявлен у 133 (9,2%) пациентов.

На первом этапе проводили набор пациентов с закрытой травмой груди, у которых диагностирована ДСТ. Этим пациентам (n=45), составившим группу сравнения, проводились традиционные методы диагностики лечения. На втором этапе проведена оценка осложнений среди пациентов с закрытой травмой груди с ДСТ и пациентов с закрытой травмой груди без ДСТ, отобранных по критериям соответствия по возрасту, давности травмы и характеру повреждений (контрольная группа, n=50). На третьем этапе разработан и внедрен разработанный с учетом выявленных осложнений алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне ДСТ. Данная категория больных (n=45), составила вторую группу основную.

Диагностика ДСТ проводилась на основе алгоритма по внешним и внутренним признакам, при этом диагностический анализ строился с учетом диагностического коэффициента и коэффициента информативности того или иного признака ДСТ, рассчитанного с помощью метода Вальда, разработанного проф. Г.И.Нечаевой (1994).

ица, имеющие сопутствующую патологию (диффузные заболевания соединительной ткани, эндокринные заболевания, прежде всего, сахарный диабет и другие.), из наблюдения исключались. Пациенты с травмами, не совместимыми с жизнью, в разработку не брались.

Всем пациентам проведён комплекс общеклинических исследований, включающий расспрос больного, осмотр общий и по областям, инструментальное обследование антропометрия, рентгенологический, ультразвуковой, статистические методы. Лабораторные исследования включали в себя: определение группы крови и резус фактора по системе АВ0 стандартными методами, определение содержания этанола в крови и моче, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, иммунограмму, коагулограмму. Анализ фенотипических признаков ДСТ включал их качественный и количественный учёт.

Антропометрия

Для оценки дефицита массы тела у взрослых использовался индекс массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела (в килограммах) /рост2 (в метрах). Величина ИМТ менее 18,5 расценивалась как снижение массы тела, менее 17 - средняя, а менее 15 - тяжелая недостаточность питания. У лиц среднего и пожилого возрастов применяли индекс Варги как более чувствительный в крайних возрастах: Индекс Варги = масса тела, г / рост, см2 - возраст / 100. Он считался сниженным, если был меньше или равен 1,7, и резко сниженным при значении 1,5 и менее.

Арахнодактилия определялась с помощью теста большого пальца, теста запястья. Тест запястья оценивается при обхвате запястья первым и пятым пальцами: положительный в случае, если дистальные фаланги накладываются друг на друга. Тест большого пальца заключается в фиксации его поперёк ладони: положительным считается, если ногтевая фаланга большого пальца выходит за ульнарный край ладони.

Деформации грудной клетки идентифицировали как воронкообразные или килевидные. Кроме того, они разделялись на симметричные и асимметричные. По форме воронкообразную грудную клетку разделяли на обычную и плосковороночную в соответствии с критериями В.К.Урмоноса и Н.И.Кондрашина. Воронкообразная деформация представляет собой кратерообразное вдавление в любой части грудины, чаще в нижней трети, или равномерное ладьевидное вдавление по всему длинику грудины. Степень воронкообразной деформации определялась при клиническом обследовании: объём вдавления 15 мл (столовая ложка воды) соответствовал 1 степени воронкообразной деформации, более 15-20 мл - второй степени.

Деформация Ш степени представляла собой обширное кратерообразное или ладьевидное вдавление, занимающее всю переднюю грудную стенку, приближающееся вершиной к позвоночнику и оттесняющее сердце влево так, что создавался перекрут крупных сосудов и бронхов со смещением лёгких.

Сколиоз позвоночникааделили на 4 степени по В.Д.Чаклину:I степень - 0-5 градусов, II степень - 5-15 градусов, III степень - 15-80 градусов, IV степень - более 80 градусов. Долихостеномелияадиагностировали с помощью индексов: отношение "кисть / рост" > 11%;отношение "стопа / рост" > 15%;разность "размах рук - рост" > 7,6 см; отношение "верхний сегмент / нижний" < 0,85,где нижний сегмент измеряли от лонного сочленения до пола, верхний сегмент определяется как разность "рост - нижний сегмент".