На правах рукописи

НАУМОВ ДМИТРИЙ вАЛЕРЬЕвич

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФОРМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ, ЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ)

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Омск

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

доктор медицинских наук, Ахмедов Вадим Адильевич,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кривохижина юдмила Владимировна, Челябинская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук Кореннова Ольга Юрьевна, Департамент здравоохранения Администрации города Омска

Ведущее учреждение - Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится 10 июня 2008 года в __10____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, улица енина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан У7Ф мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Потрохова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Медико-социальная значимость проблемы диагностики и ечения пациентов с фибрилляцией предсердий обусловлена широкой распространенностью данного нарушения ритма сердца, высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективностью профилактической антиаритмической терапии (Бокерия .А., 2003). Доказано, что длительно существующая тахисистолическая форма ФП приводит к дилатации камер сердца и нарушению его насосной функции, поэтому основной причиной смерти пациентов является снижение систолической функции сердца и прогрессирование хронической сердечной недостаточности. На долю ФП приходится до 40% всех аритмий (Бокерия .А., 2003). ФП регистрируется в общей популяции в 0,4% случаев, ее распространенность увеличивается с возрастом (Furberg C.D., 1994, Кушаковский М.С., 2000). По данным Фремингемского исследования установлено, что етальность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием ФП, в 2 раза выше, чем среди больных без ФП, а при артериальной гипертензии риск развития ФП повышается на 42%.

Распространённость артериальной гипертензии в России составляет около 40% среди взрослого населения и характеризуется крайне неудовлетворительным контролем артериального давления в масштабе популяции (Оганов Р. Г., 2003) Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного ечения АГ сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России АД контролируют должным образом ишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин (Шальнова С. А. и др., 2001 г.)

Проспективные исследования последних ет показали, что прогноз при АГ во многом определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов-лмишеней и, в первую очередь, сердца (Оганов Р.Г., 1997; Staessen J.A. et al., 1999). Такое поражение сердца включает в себя гипертрофию и фиброз, морфологически проявляющиеся изменениями геометрии и массы миокарда, а также увеличением содержания в миокарде коллагена и фиброзной ткани.

Наиболее ранним предвестником гипертрофии евого желудочка и миокардиального фиброза, обусловливающего повышение ригидности стенки евого желудочка у больных гипертонической болезнью, считается нарушение диастолической функции евого желудочка (Канорский С.Г. с соавт., 2002). Гипертрофия евого желудочка и диастолическая дисфункция способствуют повышению давления в евом предсердии, усилению проявлений естественных инволютивных фиброзных изменений и увеличению дисперсии рефрактерных периодов в устье егочных вен, что, по современным представлениям, является одной из главных причин возникновения фибрилляции предсердий (Katritsis D.G. et al., 2004).

Cовременные антиаритмические препараты неоспоримы в роли медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной формы ФП в сочетании с АГ, но применение последней может быть ограничено частыми рецидивами, с одной стороны, и проаритмическими или внесердечными побочными эффектами, с другой, на фоне длительной протективной антиаритмической терапии (Преображенский Д.В. с соавт., 2002). Эти ограничения в применении ААП делают их постоянный приём менее желательным для активной части населения.

Приоритетной задачей современных научных исследований является оптимизация двух взаимодополняющих стратегий современной кардиологии: восстановлению синусового ритма и использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II первого типа в качестве протективной ААТ.

Цель исследования. Выявить ведущие патогенетические факторы развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией и обосновать пути протективной терапии этой аритмии.

Задачи исследования.

1. Оценить основные механизмы формирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией.

2. Оценить эффективность диагностических методов исследования, используемых для выявления предикторов пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией.

3. Патогенетически обосновать перспективность использования пропафенона для фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий в сочетании с артериальной гипертензией.

4. Разработать оптимальные методы профилактики рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердий при ее сочетании c артериальной гипертензией.

5. Оценить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией на фоне проводимой терапии.

Положения выносимые на защиту.

• Ведущим патогенетическим фактором пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией является диастолическая дисфункция евого желудочка, а предиктором пароксизмов фибрилляции предсердий у данной категории больных является гипертрофия миокарда евого желудочка преимущественно концентрического типа.
• Частота рецидивов ФП у пациентов с артериальной гипертензией связана с нарушением процессов реполяризации в миокарде, что проявляется увеличением дисперсии конечной части зубца Т.
• Длительное применение иАПФ (изиноприла) и блокатора АТ 2 - рецепторов (кандесартана) после медикаментозной кардиоверсии пропафеноном у пациентов с рецидивирующим течением пароксизмальной формы ФП в сочетании с артериальной гипертензией является клинически целесообразным.

Научная новизна работы.

Установлено, что ведущими патогенетическими механизмами формирования пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертензией являются: концентрическая гипертрофия миокарда евого желудочка, диастолическая дисфункция евого желудочка.

Выявлено, что предикторами пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией являются удлинение интервала QT, Tric - Tendc, а также удлинение дисперсии конечной части зубца Т и дисперсии зубца Р.

Выявлено, что при преобладании симпатикотонии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертензией, применение пропафенона является патогенетически обоснованным в качестве препарата медикаментозной кардиоверсии.

Доказано, что длительное применение как ИАПФ, так и блокаторов ангиотензиновых рецепторов после медикаментозной кардиоверсии у пациентов с рецидивирующим течением пароксизмальной формы ФП в сочетании с АГ оказывает благоприятное влияние на течение и осложнения заболевания. Установлено, что у больных, принимающих ИАПФ (изиноприл), блокатор АТ 2 рецепторов (кандесартан), достоверно уменьшается частота пароксизмов ФП, уменьшается время, затраченное на восстановление синусового ритма, увеличивается афибриляционный период, а также отмечается достоверное уменьшение гипертрофии миокарда евого желудочка и улучшение показателей качества жизни больных.

Практическая значимость.

Высокая частота купирования пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией с применением препарата пропафенон (пропанорм) позволяет рекомендовать использовать этот препарат в качестве средства выбора при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на фоне АГ. Целесообразным является использование при повторных пароксизмах фибрилляции предсердий одномоментного назначения пропафенона и кандесартана для ускорения купирования пароксизма.

Патогенетические обоснованным является применение длительного ечения препаратом кандесартан для профилактики пароксизмов фибрилляции у больных с артериальной гипертензией.

Внедрение результатов исследования.

Основные методы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность ечебно-профилактических учреждений г. Омска: кардиологического отделения НУЗ ОКБ на станции Омск, а также в работу терапевтического отделения МУЗ МСЧ №4. По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей терапевтов, кардиологов Патофизиологические и терапевтические особенности фибрилляции предсердий, утвержденные департаментом здравоохранения Администрации города Омска.

Апробация работы.

Материалы исследования изложены на конференции, посвящённой 110-летию НУЗ ОКБ на ст. Омск - Пассажирский ОАО РЖД (Омск, 2006), межгородской конференции молодых учёных Актуальные проблемы патофизиологии (СанктЦПетербург, 2007), научно-практической конференции Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний (Омск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции патофизиологов (Ижевск, 2007), межгородской конференции молодых учёных Актуальные проблемы патофизиологии (СанктЦПетербург, 2008).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации, изданы методические рекомендации для врачей терапевтов, кардиологов Патофизиологические и терапевтические особенности фибрилляции предсердий, утвержденные департаментом здравоохранения Администрации города Омска.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 4 рисунками и схемами. Указатель итературы включает 225 работ, в том числе 199 публикаций зарубежных авторов.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели нами был обследован 101 пациент - основная группа с документированными эпизодами ФП длительностью менее 48 часов в сочетании с АГ и 20 пациентов с изолированной АГ (группа сравнения). Также для сравнения характеристик параметров ЭКГ и качества жизни оценивалась 2 группа сравнения - 30 здоровых иц. Фибрилляцию предсердий диагностировали и оценивали согласно совместным рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (2001 г.). Средний возраст основной группы был 55,32,5 года, а среди пациентов преобладали ица мужского пола 62,7% (65 человек), а на долю женского пола приходилось 37,3% (36 человек). Первую группу сравнения составили 20 пациентов с артериальной гипертензией средний возраст которых был 41,53,8 ет. Среди обследованных было 12 мужчин и 8 женщин. Из 20 пациентов у 14 была диагностирована первая степень ГБ, а у 6 - вторая степень.

Вторую группу сравнения составили 30 здоровых иц, средний возраст которых составлял 39,97,8 ет. Среди обследованных было 16 мужчин и 14 женщин. При расспросе, осмотре и проведении обследования патологических изменений у данной группы иц не выявлялось, что позволило их отнести к группе сравнения - здоровые ица.

Оценивались симптомы заболевания (перебои в работе сердца по типу учащённого неритмичного сердцебиения, боли за грудиной, повышенная утомляемость) и объективные данные (частота сердечных сокращений, дефицит пульса, гемодинамика).

Критерии включения: пароксизмальные формы ФП, некупированные на этапе амбулаторного звена, пароксизм ФП не более 2 суток (48 часов), отсутствие гемодинамических нарушений во время пароксизмов (одышка, пре - и синкопальные состояния), применение ранее антиаритмических препаратов для восстановления синусового ритма, но не для протекторной терапии, артериальная гипертензия в анамнезе и возраст пациентов до 60 ет.

Критерии исключения: пароксизм ФП длительностью более 2 суток, атриовентрикулярная блокада I-III степени и синусовая брадикардия, синдром тахи-бради, клапанная патология, острый инфаркт миокарда, почечная иди печёночная недостаточность, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, гипокалиемия, врождённые и приобретённые синдромы удлинённого интервала QT, Вольф-Паркинсона-Уайта, Бругады, хронические обструктивные заболевания ёгких, заболевания крови, онкологическая патология и беременность.

Всем пациентам помимо общеклинических методов обследования проводились абораторные исследования, которые включали общий анализ крови, общий анализ мочи; биохимические показатели крови: содержание общего белка, креатинина, мочевины, холестерина, -липопротеидов, АсАТ, ААТ, билирубина, глюкозы, международного нормализованного отношения, используя анализатор HITACHI, Model 911 (Япония).

Инструментальные методы обследования больных с ФП включали ЭКГ, измерение АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, проведение нагрузочных проб (ВЭМ).