На правах рукописи

ЧЕРКАШИН ДЕНИС СЕРГЕЕВИЧ

КЛИНИКО Ц МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПАРОДОНТЕ ПРИ БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - стоматология

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Недосеко Владимир Борисович

кандидат медицинских наук

доцент Городилов Роман Вячеславович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович (Московский медико - стоматологический университет)

доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович (Челябинская государственная медицинская академия Росздрава)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (Екатеринбург)

Защита состоится л____________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 644043, г. Омск - 43, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан л__________ 2009 г.

И.о. ученого секретаря

диссертационного совета Сулимов А.Ф.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В России общая заболеваемость гингивитом и пародонтитом достигает 80% (Григорьян А.С., 2004, Барер Г.М., 2008). Несмотря на значительные достижения современной стоматологии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний пародонта, сохраняется высокая частота рецидивов заболевания, короткие периоды ремиссии, переход в более тяжелые формы заболевания. Это, как правило, свидетельствует о часто недостаточной эффективности применяемых методов комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта (Satraka M., 2005, Цепов Л.М., 2006).

Современный уровень знаний патогенеза пародонтита определяет воспалительную концепцию в качестве основной, как результат взаимодействия микроорганизм-хозяин. Однако, для реализации дебюта заболевания недостаточно воздействия одних патогенных факторов микробной природы, так как микрофлора в субгингивальной бляшке присутствует постоянно. Защита тканей пародонта от повреждающего воздействия ферментов и эндотоксинов микроорганизмов осуществляется факторами неспецифической и специфической защиты, которые реализуются в пародонте кооперацией иммунокомпетентых клеток. Но, до определенного момента отсутствуют клинические проявления такой воспалительной инфильтрации, а ткани десны при визуальном обследовании соответствуют норме (Григорьян А.С., 2002, Орехова Л.Ю., 2004, Hetz G., 2001).

Известно, что в качестве клинических критериев тяжести поражения пародонта используют такие характеристики, как степень резорбции альвеолярной кости и глубина пародонтального кармана. Но эти параметры не учитывают текущую активность воспаления в тканях десны, хотя она тесно связана с локальными патологическими реакциями, протекающими в тканях пародонта.

Установлено, что при хроническом воспалительном процессе в десне участвуют иммунные механизмы, регулирующие межклеточные взаимодействия. А появление Т-лимфоцитов памяти и возможность эпителиоцитов к процессингу антигенов создают условия для хронизации и повторного обострения процесса (Григорьян А.С., 2001, Saint - Mezard P. et al., 2004). Тем не менее, недостаточно изученным остается характер межклеточных взаимодействий и их роль в механизмах персистенции и регресса воспалительного процесса в пародонте (Быков В.Л.,2001).

В связи с этим представляется актуальным исследование, посвященное изменениям клинических признаков тяжести пародонтита на фоне проводимого лечения пациентов, в сравнении с динамикой структурных изменений тканей десны и оценкой иммунных механизмов регуляции течения воспалительной реакции.

Цель исследования:

Обосновать необходимость коррекции базового лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от клинико - морфологических характеристик пародонта.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и сопоставить клинические и гистологические проявления воспалительного процесса в тканях десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом в различные сроки базового лечения.
2. Изучить иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата в тканях десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
3. Разработать морфологические критерии ремиссии воспалительного процесса в десне при хроническом генерализованном пародонтите.
4. Определить клинические признаки отсутствия морфологической ремиссии воспалительного процесса в тканях десны.

Научная новизна. Установлена персистенция воспалительного инфильтрата в тканях десны после проведенного курса консервативного лечения при клинических признаках, соответствующих ремиссии воспаления. Индекс ПМА является достоверным клиническим индексом, отражающим отсутствие гистологической ремиссии воспалительного процесса в тканях десны. Полученные данные иммуногистохимического исследования количества клеток воспалительного инфильтрата, экспрессирующих маркеры CD4+, CD8+, CD20+, свидетельствуют об иммунном характере воспалительного процесса, протекающего при хроническом генерализованном пародонтите и о преобладании клеточного механизма защиты. Оценённые нами субпопуляции лимфоцитов, участвуют в межклеточных взаимодействиях и тем самым осуществляют регуляцию как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Снижение активности воспалительного процесса сопровождается уменьшением количества CD4+, CD8+, CD20+ лимфоцитов в тканях десны. При этом персистенция воспалительного инфильтрата, после проведенного консервативного лечения, характеризуется сохранением в собственной пластинке слизистой оболочки десны и эпителиальном компартменте инфильтрации иммунокомпетентными клетками.

Практическая значимость. Выделены клинические и гистологические признаки, позволяющие оценить эффективность консервативного лечения и обосновать изменение тактики комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Персистенция воспалительного инфильтрата в тканях десны у пациентов с клиническими признаками ремиссии воспалительного процесса требует коррекции базового лечения и изменения тактики комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.
2. Сохранение активного воспалительного процесса в биоптатах десны контролируется иммунными механизмами, что влияет на сроки наступления клинической и гистологической ремиссии.

Апробация. XIII, XIV, XV, Международный симпозиум - выставка Новые материалы и оборудование, технологии их применение в стоматологической практике (Омск 2007, 2008, 2009), на межкафедральных совещаниях сотрудников стоматологических кафедр и кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (2008, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 3 печатных работы из них 1 в журнале по списку ВАК.

Объём и структура. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 30 таблиц, иллюстрирована 49 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 221 источник, из них 119 отечественных и 102 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена в дизайне открытого проспективного сравнительного исследования 47 пациентов по следующей схеме (рис. 1).

Рисунок 1. Схема дизайна исследования.

Критерии включения в исследование:

1. ица в возрасте от 20 до 50 лет, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом
2. ица, давшие информированное согласие на обследование и лечение

Критерии исключения:

1. ица, отказавшиеся дать информированное согласие на обследование и лечение
2. ица, страдающие тяжелой соматической патологией, в стадии декомпенсации
3. ица, имеющие наркотическую зависимость
4. ица, не выполняющие рекомендации врача

Методы клинического обследования

Для оценки стоматологического статуса обследуемых определяли: пародонтальный индекс (A. Russell 1956), костный показатель Фукса (Fuchs, 1964), индекс ПMA (по Shour., I Massler., 1947, модифицированный C. Parma 1960), индекс кровоточивости десневого края (по Saxer и Muhlemann), индекс зубного налета, индекс зубного камня, упрощенный индекс гигиены (Green,Vermilion, 1964), патологическую подвижность зубов, цвет и плотность десны, рецессию десневого края (по классификации P.D.Miller 1985), глубину предверия полости рта, высоту прикрепления уздечек верхней и нижней губ, уровень прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки полости рта, вид окклюзии, глубину пародонтального кармана.

Осмотр органов и тканей полости рта, определение индексной оценки состояния тканей пародонта, проводился в момент первичного обследования (1 исследовательская точка), через 14 дней (удаление зубных отложений, разработка индивидуальной гигиенической программы) (2 исследовательская точка) и 90 дней (санация полости рта) (3 исследовательская точка) с момента первичного обследования и начала лечения.

На этапе обследования и лечения в биоптатах десны (в трёх исследовательских точках) определяли степень активности воспалительного процесса и иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата. Взятие биоптата для иммуноморфологического исследования проводилось в области межзубного сосочка после проведения местной анестезии 2% раствором лидокаина.

Морфологические методы исследования

Биоптаты зубодесневого сосочка фиксировали 14-18 часов в 10%-ном растворе формалина, приготовленном на фосфатном буфере (pH 7,2-7,4). Проводку материала осуществляли по общепринятой методике. Перед заливкой в парафин Histomix кусочки ориентировали с целью получения срезов перпендикулярных к поверхности слизистой оболочки. Срезы толщиной 4 мкм помещали на стекла обработанные поли-L-лизином. Окрашивали гематоксилином Майера и эозином. Для объективной оценки гистологической картины использовали метод ослепления морфолога, который анализировал биоптаты без учета клинического диагноза. В биоптатах оценивали степень воспалительной инфильтрации по субъективным критериям: активное воспаление, минимальной активности и стационарная стадия воспаления, с учетом клеточного состава и доминирующей локализации в пределах собственной пластинки слизистой оболочки десны и эпителиального пласта (табл.1). Микроскопия биоптатов и фотографирование наиболее показательных полей зрения осуществляли на фотомикроскопе Carl Zeizz, Germany (Axioskop 40, Axiocam MRC 5).

Таблица 1

Гистологические признаки степени тяжести воспалительного процесса в биоптатах десны

Иммуногистохимические методы исследования