На правах рукописи

АВДЕЕНКО МАКСИМ ВИКТОРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск - 2008

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Злокачественные новообразования околоушной слюнной железы составляют 0,5-1% всей онкологической патологии (Пачес А.И., 2000) и от 10 до 46% в структуре всех новообразований больших слюнных желез.

ечебная тактика при злокачественном поражении околоушных слюнных желез основывается, как правило, на комбинированном методе и включает в себя оперативное и лучевое лечение (Калеаро К., 1999, Charman G., 2000, Чойнзонов 2001 Е.Л., Мусабаева, Л.И., 2001). На настоящий момент сформировались довольно устойчивые традиции хирургического лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Удаление опухоли производится посредством паротидэктомии с резецированием лицевого нерва. Лишь такой объем оперативного вмешательства, по мнению А.И. Пачеса (2000) соответствует радикальному лечению. Кроме того, по данным ряда авторов, поражение опухолью лицевого нерва, наряду со степенью злокачественности и размером опухоли, является прогностически неблагоприятным фактором (Pedersen D., 1992, Shidnia H., 1980). Поэтому, сохранение основного ствола и ветвей лицевого нерва считается возможным, лишь при доброкачественных новообразованиях (Eneroth C.M., 1972, Пачес А.И.,2000, Рузин Г.П., 2000, Подольский В.Н., 2005). Ввиду того, что метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 9 - 50% случаев, в зависимости от степени дифференцировки опухоли и являются прогностически неблагоприятным фактором (Frankenthaler R.А., 1991, Spiro R.H., 1989), то другим принципом радикализма лечения является обязательное удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке с железой, пораженной опухолью.

Появление нейтронной терапии предоставило новые возможности для лучевого лечения рака околоушных слюнных желез. Имеются данные о результатах, которые превосходят традиционные методики на 20 - 30% (Гулидов И.А., 2001) Быстрые нейтроны, более эффективны при лечении радиорезистентных опухолей благодаря радиобиологическим особенностям своего действия (Мардынский С.Ю., 2000, Цыб А.Ф., 2001).

В последние годы в НИИ онкологии ТН - СО РАМН разработаны способы комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез (Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., 2000), включающие паротидэктомию с резекцией лицевого нерва и послеоперационную нейтронную терапию. А также - функционально-щадящее лечение с препаровкой лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией (Чойнзонов Е.Л., Мусабаева Л.И., Лисин В.А., 2003).

Проведение функционально-щадящего оперативного вмешательства с послеоперационной лучевой терапией заставляет обратиться к вопросу оценки функционального состояния лицевого нерва.

Наиболее информативным для диагностики тяжести поражения лицевого нерва является применение электронейромиографии. Данное обследование наиболее часто используется для диагностики повреждений периферических нервов и динамического наблюдения в процессе лечения (Гехт Б.М., 1996, Касаткина Л.Ф., 1996, Rice D.H., 1999, Сергеев В. В., 1998).

Развитие новых методов комбинированного лечения диктует необходимость изучения качества жизни у данной категории больных (Loprinzi C.L., 1994, Bjordal K., 1999, Ионова Т.И., 2000). Оперативное вмешательство на околоушной слюнной железе приводит к таким тяжелым последствиям как: двигательный дефицит мимической мускулатуры и сопряженный с ним косметический дефект, нарушение актов жевания и глотания, изменение фонации, лагофтальм. Все это приносит пациенту с поражением лицевого нерва тяжелую психическую травму, снижает его качество жизни. В НИИ онкологии ТН - СО РАМН уже довольно давно ведутся работы по оценке качества жизни. Имеются данные по оценке качества жизни у пациентов с опухолевым поражением в области головы и шеи. Так, получены хорошие результаты по данным оценки качества жизни у больных злокачественными новообразованиями гортани после голосовой реабилитации (Балацкая Л.Н., 2001).

Все перечисленные вопросы и определяют актуальность работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эффективность комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с использованием функционально-щадящего хирургического вмешательства и послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клиническую апробацию методики функционально-щадящего оперативного вмешательства на околоушной слюнной железе и зонах регионарного лимфооттока в рамках комбинированного лечения с применением лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

2. Изучить общую выживаемость и местные лучевые реакции после лучевого лечения неоперабельных больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез в зависимости от вида лучевой терапии.

3. Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационными курсами лучевой терапии.

4. Оценить функциональное состояние лицевого нерва с помощью метода электронейромиографии после выполнения функционально-щадящего оперативного вмешательства.

5. Изучить качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез, как критерий оценки эффективности лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена возможность функционально-щадящего лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

Впервые оценены показатели функционального состояния лицевого нерва по данным электронейромиографического исследования после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с включением быстрых нейтронов 6,3 МэВ.

Впервые изучено качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного анализа клинического материала оценены показатели общей и безрецидивной выживаемости больных со злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы после комбинированного и лучевого лечения с применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

Оценены функциональные характеристики лицевого нерва и показатели качества жизни при выполнении функционально-щадящего лечения данной патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых НИИ онкологии (Томск, 2003, 2004, 2007 гг.), на конференции молодых ученых СО РАМН (Новосибирск, 2005), на Всероссийской научно практической конференции Инновационные технологии в эстетической хирургии и пластической хирургии (Новосибирск, 2006), на областном обществе онкологов (Томск, 2007).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проведение комбинированного лечения с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет сохранить функцию лицевого нерва, не ухудшая непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. При комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы преимущество имеют режимы лучевой терапии с включением нейтронов.

3. Комбинированное лечение с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет значительно улучшить показатели качества жизни.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 108 наименования источников, из них 43 - отечественных, 65 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на комплексном анализе 77 больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы различного гистологического строения, которые наблюдались и лечились в клиниках Томского научно-исследовательского института онкологии и Томского областного онкологического диспансера с 1980 по 2006 год. В отношении указанной категории больных изучена медицинская документация архива клиник НИИ онкологии - истории болезни, амбулаторные и лучевые карты, и Томского областного онкологического: карты диспансерного наблюдения (учетная форма №30, 030-бу), выписки из истории болезни (ф.№27, 027-1-у). В областном архиве ЗАГСа осуществлялась выборка записей актов о смерти от злокачественных новообразований, указанного контингента больных.

Все больные были распределены на 3 клинические группы (рис. 1) в соответствии с видами проводимого хирургического и лучевого лечения. Основными критериями распределения послужили: способ оперативного вмешательства и методика проводимой лучевой терапии с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ на циклотроне УЦ120 института ядерной физики при Томском политехническом институте.

Из общего числа больных (всего 77), мужчин было 35, женщин - 42. Возраст пациентов варьировал от 24 до 77 лет. Наиболее часто злокачественные новообразования околоушной слюнной железы встречались в возрастном интервале от 41 до 63 лет (средний возраст - 52+5,7 года).

В первую группу включено 28 пациентов, которым, на первом этапе комбинированного лечения, выполнялось оперативное вмешательство в объеме фасциально - футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомия с сохранением лицевого нерва.

Рис. 1 Дизайн исследования