На правах рукописи

АВГУСТИНОВИЧ

АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТ?ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ?ВЫБО?ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПР?РАКЕ ЖЕЛУДК?/

14.00.14 - онкология,

14.00.19 - лучевая диагностик? лучевая терапия

???????????/p>

диссертаци?на соискани?ученой степен?/p>

кандидат?медицински?наук

Томс? - 2009

Работа выполнен??Научно-исследовательско?институт?онкологи?Сибирского отделения Российской академии медицински?наук, ? Томс?

Научны?руководители:

доктор медицински?наук Афанасье?Сергей Геннадьеви?

доктор медицински?наук,

профессо?Чернов Владимир Иванович

Официальны?оппонент?

доктор медицински?наук,

профессо?Слонимск? Елен?Михайловна

доктор медицински?наук,

профессо?Завадовская Вера Дмитриевна

Ведущая организация - Медицински?радиологически?научны?цент?РАМН, ? Обнинс?/p>

Защита состоится У____Ф ____________________ 2009 ? ?____ часо?на заседани?диссертационного совета ?001.032.01 пр?Научно-исследовательско?институт?онкологи?СО РАМН (634009, ? Томс? пе? Кооперативны? 5).

?диссертацией можн?ознакомить? ?библиотеке НИ?онкологи?ТН?СО РАМН.

Авторефера?разослан У____Ф _____________________ 2009 ?

Ученый секретар?диссертационного совета,

доктор медицински?наук, профессо?Фролов???

Общая характеристика диссертаци?/

Актуальность проблемы:

Ра?желудк??наст?ще?время занимает 2-ое мест??структур?обще?онкологической заболеваемости. Писарева ?? ?соав?, 2001; Аксель ?? ?соав?, 2002; Мерабишвил???, 2004; Чиссов ??, Старинский ??, 2004; Muller M.K., 2000; Kim G.P., Takimoto C.H., 2001; Karpen M.S. et al., 2002). Ежегодно ?мире регистрирует? 755 ты? новы?случае??628 ты? смерте?от этог?заболевания. ?структур?онкологической заболеваемости данн? патология состав?ет 12,3%.

?числ?стра??особенно высоко?заболеваемостью злокачественными новообразованиями верхни?отдело?пищеварительного тракта - та?называемом?лп?су рака пищевода ?желудка, отно?тся государств?Юг?Восточно?Азии, ?первую очеред? Япон?, Кита? особенно ег?северные районы, Российск? Федерация ?большинств?других республи?бывшег?Советского Союза.

?наст?ще?время ранняя диагностик?рака желудк?являет? глобальной проблемо? Во всем мире, кром?Японии, не существует реальн?работающи?программ скрининг?по раку желудк?(Заридз???, 2003; Maruyama M. et al., 2006; Moreto M., 2001). ?наше?стране до 80% больны?обращаются за медицинско?помощью пр?III-IV стадии опухолевог?процесса, чт? естественн? не може?положительно сказаться на эффективност?лечения. Основным фактором, опреде?ющи?прогно?пр?раке желудк? являет? лимфогенно?распространени?опухолевог?процесса.

Несмот? на очевидны?достижен? современно?клиническо?онкологи???де областей, сост?ни?раздел?Рак желудк? отдаленные результаты лечения?нель? признать удовлетворительным (Черноусо??? ?соав?, 2007; Бердов ?? ?соав?, 2003; Дыхн??? ?соав?, 2008; Sano T., Sasako M., 2006).

Стойко?излечени?возможно только на начальны?стад??процесса, когд?практическ?отсутствую?клинически?пр?влен? заболевания, ?инструментальн? диагностик?крайне затруднена. Пр?раннем раке желудк??практику начинаю?внед?ть? малоинвазивные эндоскопически?операции, но до си?по?он?доступны небольшому круг?высокоспециализированных лечебных учреждений, показания ?ни?уточ?ются (Поддубны??? ?соав?, 2003; Симоно??? ?соав?, 2004; Miyata M. et al., 2000; Rembacken D.J. et al., 2001).

По-прежнему, ключевы?методо?лечения рака желудк? остает? хирургическо?вмешательств? Основные принципы радикальны?операций по поводу РЖ были разработан?одними из первых ?практической онкологи???наст?ще?время не подлежат сомнению. Предпринимаются попытк?решить проблему улучшения результато?лечения местнораспространенног?рака желудк?за счет расширен? объема хирургического вмешательств?путе?перигастрально?лимфодиссекции ?объеме D2 ?боле? (Давыдо???, 2004; Maruyama K et al, 1999; Ogata Y. et al., 2000). Однако, на сегодняшнем этап? ?мирово?литературе имеются диаметрально противоположны?мнен? об отдаленной эффективност?расширенны??комбинированны?операций. ??де рандомизированны?исследований, проведенны??основном западноевропейским?хирургам?(Robertson C.S. et al., 1994; Bobenkamp J.J. et al., 1993; van de Velde C.J.H. et al., 1999), не подтверждаются преимущества радикальны?операций ?широко?лимфодиссекцие?пере?стандартными вмешательствам? на че?настаиваю?японски??российские авторы (Давыдо??? ?соав?, 2003, 2004; Туркин ?? ?соав?, 2004; Sawai K. et al., 1994; Inada T. et al., 1999; Natsugoe S. et al., 1999). Применительн?ко многим злокачественны?новообразования?внутренних локализаци? ?для рака желудк? ?частност? стратификация по стад??на этап?предоперационной диагностик?не являет? окончательно? Единственным надежным методо? опреде?ющи?сост?ни?регионарны?лимфатически?узло? ?соответственно стадирование опухолевог?процесса, являет? морфологическо?исследование удаленного препарат? ?последни?годы широко обсуждается концепция выбор?объёма хирургического лечения ?зависимост?от стадии? Исследование та?называемых сторожевых лимфатически?узло? по мнению ?да авторо? може?сократит?объё?вмешательств??минимизировать те?самы?ег?травматичность ?риск ?1/3 больны? ?которы?по статистике отсутствую?лимфогенны?метастаз? До недавнег?времен?концепция сторожевых лимфатически?узло?пр?раке желудк?подвергалась серьезно?критик? чт?связано со сложностью путе?лимфоттока от этог?органа ?наличием большого количество лимфатически?коллатералей. Однако сейчас негативн? точк?зрен? пересматривает?, но остает? достаточно большо?количество нерешенных вопросов.

Таки?образо? на современно?этап?назрел?объективная необходимост?определить показания для выбора оптимального объёма лимфодиссекции. Наст?щая работа посвящена решению этой проблемы.

Цель исследован?:

Разработка методическог?подход??определени?объема лимфодиссекции ?больны?рако?желудк?

Задачи исследован?:

1. Изучит?вл?ни?объема перигастрально?лимфодиссекции на показатели отдаленной выживаемости ?риск?развит? локорегионарны?рецидиво??больны?рако?желудк?
2. Исследоват?закономерности ?основные фактор?риск? ?такж?частот?лимфогенного метастазирован? рака желудк?
3. Разработат?методику радионуклидног?выявлен? сторожевых лимфатически?узло??больны?рако?желудк??оценит?её диагностическую эффективност?
4. Определить оптимальны?объё?лимфодиссекции ?больны?рако?желудк?на основани?закономерносте?лимфогенного метастазирован? ?радионуклидной визуализации сторожевых лимфатически?узло?

Научная новизн?

Впервы?разработан??внедрена ?клиническую практику интраоперационная радионуклидн? методика определения сторожевых лимфатически?узло?пр?раке желудк? ?такж?изучен?её диагностическая эффективност??зависимост?от способ?введен? лимфотропног?радиофармпрепарата (патент на изобретени??2354288).

Уточнены ?систематизирован?особенност?лимфогенного метастазирован? рака желудк?пр?различны?клиник?морфологически?характеристика?опухолей.

На основани?анализ?закономерносте?лимфогенного метастазирован? рака желудк?предложена математическ? модель для индивидуальног?прогнозирования риск?возникновения метастазов ?лимфатически?узлы

Практическ? значимость

Определены значимые фактор?риск?лимфогенного метастазирован?, на основани?которы?разработан алгоритм для выбора объёма лимфодиссекции ?больны?рако?желудк?

Разработан ?внедрё??клиническую практику мето?интраоперационно?визуализации сторожевых лимфатически?узло?

Положения, выносимы?на защиту

Выполнение лимфодиссекции ?объеме D2 пр?наличи?факторов риск?лимфогенного метастазирован? позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Методика определения сторожевых лимфатически?узло?пр?интраоперационно?введении РФ?являет? высокоэффективны?диагностически?тестом.

Результаты исследован? сторожевых лимфатически?узло?позволяю?выбрат?оптимальны?объё?лимфодиссекции пр?лмалом?раке желудк?

Внедрени?/

Результаты исследован? внедрены ?успешн?применяются ?практической деятельност?торако-абдоминального отделения ?лаборатори?радионуклидных методо?исследован? НИ?онкологи?Сибирского отделения РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертаци?докладывалис??обсуждалис?на заседания?Координационно?комиссии ?Ученог?совета НИ?онкологи?СО РАМН (2008 ??), Томского областного общества онколого? рентгенолого?(2007-08 ??), на Региональной конференци?молоды?ученых им. академик?РАМН ?? Васильев?Актуальны?вопрос?экспериментально??клиническо?онкологии (Томс? 2007-09 ??), на V съезде онколого??радиологов СН?(? Ташкен? Узбекистан, ма?2008 ?), на The Sixth International Congress of the Choatian Society of Nuclear Medicine (Opatija, Хорват?, ма? 2008 ?), на I Международно?конференци?по торако-абдоминально?хирургии, К 100-летию со дня рожден? академик??? Петровского (? Москва, июнь 2008 ?), на межрегионально?научно-практической конференци?Актуальны?вопрос?онкогастроэнтерологии (? Барнау? июнь 2008 ?), на Xth World Congress on Gastrointestinal Cancer, www.postersessiononline.eu (? Барселон? Испания, июнь 2008 ?), на Российской научно-практической конференци??международны?участием Проблем?современно?онкологии (? Барнау? июнь 2009 ?).

Структур??объе?работы:

Диссертация состои?из введен?, 3 глав, заключения, выводо? практических рекомендаций, указателя литературы. Текс?изложе?на 134 странице, иллюстрирова?23 таблицам??28 рисункам? Библиограф? включает 218 источников, из ни?105 отечественны??113 иностранны?

Публикации

По теме диссертаци?опубликовано 22 печатных рабо? отражающи?основные положения диссертаци? ?то?числ?статей ?рецензируемы?издания? рекомендованны?списко?ВА? - 1. Получе?патент РФ за ?2354288 на изобретени?Спосо?диагностик?лсторожевых лимфатически?узло?пр?раке желудка.

Содержание работы

Материал??методы: Работа основана на проспективно?анализ?истори?болезн?138 больны? оперированны?по поводу рака желудк??НИ?онкологи?СО РАМН, ?период ?2006 по 2008 гг. Вс?пациенты находились на стационарном лечени??отделени?торакоабдоминально?онкологи? ?исследование включались больны??морфологически подтвержденным диагнозо?ра?желудк? ране?не подвергавшие? какому-либо лечению.

Основную группу составил?72 пациента, получившие оперативно?вмешательств??перигастрально?лимфодиссекцие?D2. Из ни?46 больны?проведен?исследование сторожевых лимфатически?узло? ?группу контро? вошл?66 пациенто? которы?было выполнен?радикально?оперативно?вмешательств??лимфодиссекцие?D1.

По основным прогностически?критер??сравниваемые группы были однородн? Сред?138 больны?было 87 (63%) мужчин ?24 (36,7%) женщин??возрасте от 30 до 75 ле? Средни?возрас?пациенто?составил 53,4 ?11,3 ле?

Наиболее част?опухолью поражался пилороантральный отде?63 пациента (43,5%), поражени?тела желудк?выявлен??45 (32,6%) пациенто? ра?проксимального отдела желудк?диагностирован ?19 (13,8%) больны? ?7 (10,1%) пациенто?опухол?тотально поражала желудо?

Морфологическая характеристика опухол?включала следующи?параметр? глубин?инвази? размер, степен?дифференцировк? ти?рост?по Borrmann. Практическ??всех больны?диагностирован?аденокарцинома различно?степен?дифференцировк? - 117 (84,1%) случае?

?большинств?пациенто?размер опухол?превышал 5 см ?диаметре - 63 (45,6%) наблюдени? По глубин?инвази??56 (40,6 %) пациенто?опухол?прорастала серозную оболочку, выходила за предел?желудочной стенки ?49 (35,5%) больны? ?14 (19,4%) - была ограничена слизисто?оболочко?желудк???19 (26,3%) - прорастала мышечный слой.

Наиболее част??исследовании встретилис?II ?III ти?опухолевог?рост?по Borrmann - 85 (61,6%) ?36 (26%) случае?соответственно.

?сравниваемых группа?больны?проведен?радикально?хирургическо?лечени? Субтотальн? дистальн? резекц? желудк?выполнен?72 пациента?(52,2%), гастрэктом? - 41 (29,7%), комбинированная гастрэктом? 16 (11,6%), операц? Гэрлок? - 3 (2,2%), операц? Льюис? - 4 (2,8%), субтотальн? проксимальная резекц? - 2 (1,4%).

Исследование сторожевых лимфатически?узло?выполнен?46 больны?рако?желудк?(63,9%) основной группы, находившим? на стационарном лечени??клиниках институт??2007 года. ?связи ?задачами исследован? по способ?введен? радиофармпрепарата (РФ? пациенты были разделен?на дв?группы: 22 (47,8%) больны?РФ?вводил? за сутк?до операции, путе?4-?эндоскопически?субмукозны?инъекций по периметр?опухол? 24 (52,2%) пациента?РФ?бы?введён во время операции, субсерозно паратуморально.

Статистическ? обработк?данных произведен??использованием разработанно?базы данных ?программ?Microsoft Access 2000 ?программ?Statistica 6. Достоверност?различий опреде?лась по критерию, точном?критерию Фишера ?t-критерию Стьюдент? Критерий выживаемость оценивал? по методу моментов Kaplan-Meier.

Результаты исследован? ?их обсуждение

Непосредственные результаты перигастрально?лимфодиссекции ?больны?рако?желудк?

Сравнительны?анализ течения послеоперационного период?показа? чт?пр?радикально?операции ?лимфодиссекцие?D2 послеоперационны?осложнен? возникли ?8 пациенто? чт?составил?10,5 ?3,1%. Пр?оперативно?лечени??лимфодиссекцие?D1 - ?14 больны?(21,2 ?3,2%). Различ? статистическ?не значим?(p>0,05).