Книги, научные публикации
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ имени В. И. ЛЕНИНА Проф. М. X. ФАЙЗУЛЛИН и канд. мед. наук А. М. ФАЙЗУЛЛИН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПО РАЖЕНИЙ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
НОСА, ОПУХОЛЕЙ ЧЕРЕПА И МОЗГА, ЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ИНТРА- И ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ (рекомендации для практических врачей) Казань 1971 ПРЕДИСЛОВИЕ Многолетняя преподавательская деятельность (одного из нас) на кафедре рентгенологии Казан ского ГИДУВа имени В. И. Ленина убеждает, что врачи, заканчивающие циклы специализации и усовершенствования по рентгенологии, нуждаются в литературе не только монографического ти па, посвященной специальным разделам медицинской рентгенологии, но и в методических посо биях и справочных изданиях.
Работая в нейрохирургических и отоларингологических отделениях больниц и клиник, мы также убеждались в практической необходимости таких пособий как для рентгенологов, так и для врачей других специальностей. Так появилась идея составления таблиц дифференциальной рентгеноди агностики поражений и опухолей придаточных полостей носа, повреждений черепа и мозга с ло кализацией инородных тел, а также новообразований головного мозга. Необходимые предпосылки для этого имелись, т. к. наша кафедра более 20 лет разрабатывала рентгенодиагностику заболева ний параназальных синусов, повреждений лицевого и мозгового черепа и новообразований мозга.
Из кафедры вышли пять монографий, 4 брошюры, 15 диссертаций и более 120 журнального типа статей, посвященных данной проблеме.
Наше пособие объединяет 27 таблиц по 6 разделам: 1) Поражения придаточных пазух носа;
2) Опухоли селлярной группы;
3) Опухоли черепа и головного мозга;
4) Внутричерепные обызвеств ления и интракраниальная гипертензия;
5) Повреждения черепа;
Инородные тела в лицевом скелете и головном мозгу.
Таблицы разновидны по форме и объему, т. к. не всегда удается все сложные вопросы диагности ки различных поражений черепа и мозга представить однотипно, ориентируясь по рентгенологи ческим симптомам. В других случаях эти симптомы оказываются нереальными, без клинических предпосылок, так, например, при аденомах гипофиза дифференциальная рентгенодиагностика возможна только при непременном учете клинических признаков заболеваний.
Следует отметить, что наше методическое пособие, как и другие подобные издания, ни в коем случае не заменяет учебники и не может служить руководством для изучения разделов нейрохи рургии или рентгенодиагностики синуитов. Более того, если рентгенолог не имеет специальной подготовки по изложенному разделу, вряд ли он сможет быстро ориентироваться, пользуясь таб лицами.
Нам думается, что таблицы окажутся полезными и в учебной деятельности для самопроверки обу чающегося и оценки знаний их.
В последнее время уделяется немало внимания оптимизации учебного процесса при обучении студентов и подготовке врачей специалистов. Таблицы, очевидно, могут быть полезными и в этой работе.
Почти все таблицы иллюстрированы схематическими зарисовками с оригинальных рентгено грамм, они помогут легче ориентироваться при пользовании таблицами. Авторы полагают, что таблицы будут полезными для рентгенологов, оториноларингологов и невропатологов.
ПОРАЖЕНИЕ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА Таблица 1. К дифференциальной рентгенодиагностике верхнечелюстных пазух в детском и юношеском возрасте.
Таблица 2. К дифференциальной рентгенодиагностике фронтита в детском и юношеском возрас те.
Таблица 3. Дифференциальная рентгенодиагностика острых, вазомоторных и аллергических си нуитов.
Таблица 4. Дифференциальная рентгенодиагностика различных форм хронических синуитов.
Таблица 5. Дифференциальная рентгенодиагностика фазы выпота при острых, хронических си нуитах и после трепанации верхнечелюстной пазухи с внутрипазушными анатомическими об разованиями и фиброзом.
Таблица 6. Дифференциальная рентгенодиагностика кист (ретенционных и ложных) и отека сли зистой оболочки в придаточных полостях носа.
Таблица 7. Дифференциальная рентгенодиагностика ограниченных внутрипазушных процессов (остеома, киста, отек, гиперпластические наслоения).
Таблица 8. Дифференциальная рентгенодиагностика внутрипазушных образований, дающих одно родное затенение (рак, саркома, фиброма, ретенционная киста, мукоцеле).
ОПУХОЛИ СЕЛЛЯРНОЙ ГРУППЫ Таблица 9. К дифференциальной рентгенодиагностике новообразований селлярной группы и по вреждений в зоне седла у детей.
Таблица 10. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей селлярной группы.
Таблица 11. Дифференциальная рентгенодиагностика аденом гипофиза.
Таблица 12. Дифференциальная рентгенодиагностика краниофарингиом.
Таблица 13. Основные элементы дифференциальной рентгенодиагностики менингиомы бугорка турецкого седла и оптохиазмального арахноидита.
ОПУХОЛИ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Таблица 14. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей черепа.
Таблица 15. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей головного мозга.
Таблица 16. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей передней черепной ямы с новооб разованиями прилегающих зон долей мозга.
Таблица 17. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей задней черепной ямы с новообра зованиями прилегающих зон долей мозга.
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ И ИНТРАКРАНИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Таблица 18. Дифференциальная рентгенодиагностика непатогенных внутричерепных обызвеств лений.
Таблица 19. Дифференциальная рентгенодиагностика наиболее частых внутричерепных обызве ствлений при заболеваниях мозга и его оболочек.
Таблица 20. К дифференциальной рентгенодиагностике интракраниальной гипертензии у детей.
Таблица 21. Дифференциальная рентгенокраниологическая диагностика гидроцефалии и кра ниостеноза.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА Таблица 22. Дифференциальная рентгенодиагностика линейных переломов черепа с сосудисты ми бороздами и швами.
Таблица 23. Дифференциальная рентгенодиагностика огнестрельных повреждений черепа.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ЛИЦЕВОМ СКЕЛЕТЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГУ Таблица 24. Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в носовой по лости и в параназальных синусах.
Таблица 25. Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в височной, подвисочной, крылонебной ямках и на стенках глотки.
Таблица 26. Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в глазнице.
Таблица 27. Дифференциальная рентгенодиагностика (топическая локализация) внутричереп ных инородных тел.
ПОРАЖЕНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА Рис. 1. Объяснение в таблицах 1 и 2.
Таблица К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ В ДЕТСКОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Возрастные Рентгено-анатомические особенности группы До 2,5 лет На снимках новорожденных не представляется возможным дифференцировать придаточные пазухи носа. У детей 2Ч2,5 лет верхнечелюстная пазуха намечается в виде округлых просветлений. На дно и медиальную стенку пазух наслаиваются фолликулы корней зубов. Рентгенодиагно стика гайморита у детей этой возрастной группы сомнительна.
От 2,5 до 4,5 Верхнечелюстные пазухи средних размеров, обычно достигают объема 1,5 см3. До 2,5 лет пазухи выявляются у глазнично-носового угла. К 4, лет годам они вырисовываются, занимая обычное положение за счет выпячивания наружной стенки, чаще принимая треугольную форму с закруг ленными контурами. Однако, дно не прослеживается, на него наслаиваются фолликулы постоянных зубов. На медиальные стенки пазух про ецируются фолликулы постоянных клыков, а на носовую полость Ч центральные резцы. У детей старше 3 лет рентгенологическое исследова ние приобретает диагностическое значение.
От 4,5 до 6,5 Преобладает средняя величина пазух, отчетливо вырисовывается верхняя и наружная её стенки. Дно пазух закруглено, приподнято в наружном лет отделе и опущено в медиальном, напоминая картину жидкости в пазухе с параболической верхней границей (симптом полумесяца) на снимке в вертикальном положении больного. На нижние стенки пазух наслаиваются зачатки первого и второго малых коренных постоянных зубов. На ружная граница зубного фолликула округлой формы, может симулировать кисту. Зачатки клыков проецируются на медиальные стенки пазух еще намного выше её дна.
От 6,5 до 8,5 Пазухи увеличены во все стороны. На фоне массива основания дна пазух определяются просветления за счет полостей фолликул с зачатками лет постоянных зубов, которые напоминают небольшие по величине ретенционные кисты. Всегда видны молочные зубы, к корням которых при мыкает коронковая часть постоянных зубов.
От 8,5 до 10,5 Пазухи, за исключением их дна, имеют черты взрослых. Дно еще не опущено и вариирует в большой степени. Иногда костный массив дна рас лет полагается горизонтально, напоминая уровень жидкости, в других случаях образует параболическую кривую. В отдельных случаях через дно как бы проникают в полость пазух корни зубов. Такая картина объясняется тем, что дно отделено от корней зубов очень тонкой костной про слойкой, не выявляемой на обычных снимках.
От 10,5 до Дно пазух занято компактным костным веществом и перекрыто проецированием моляра и премоляра, что создает впечатление о внедрении 12,5 лет корней зубов в полость пазухи. Границы фолликулов выявляются в виде узкой окаймляющей полосы вдоль корневых частей зубов. В связи с этим уточнение характера изменений слизистой оболочки на дне пазухи затруднено.
От 12,5 до Пазухи в 18Ч20% наблюдений достигают по величине пазухи взрослых. Однако, в 42Ч46% случаях на дно пазух наслаиваются корни посто 14,5 лет янных зубов. Закругления массива спонгиозного вещества напоминают границы жидкости при синуитах у взрослых. Клыки, за редким исклю чением, принимают участие в образовании зубного ряда. На медиальную стенку пазух в большинстве случаев наслаиваются фолликулы.
От 14,5 до По форме и размерам пазухи очень напоминают верхнечелюстные пазухи взрослых, хотя по строению дна еще отличаются. Дно может оказать 16,5 лет ся с малой толщиной спонгиозного вещества, а в других случаях оно еще компактного строения и оказывается приподнятым в наружном отде ле. В ряде случаев корни клыка и премоляра проекционно оказываются почти полностью на фоне пазухи.
От 16,5 до Дно пазух всегда проецируется ниже дна носовой полости, но формирование его часто не закончено. На снимках обычно отмечается некоторое 18,5 лет закругление по параболической кривой верхне-наружной границы дна пазухи. В подобных случаях возможно ошибочное суждение Ч прини мая за набухание слизистой оболочки кайму спонгиозного вещества основания пазухи. Возможно проекционное наслоение корней зубов на дно верхнечелюстных пазух.
Таблица РЕНТГЕНО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОБНЫХ ПАЗУХ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ Возрастные группы Рентгено-анатомические особенности До 2,5 лет У детей до 2,5 лет лобные пазухи на рентгенограммах отчетливо не дифференцируются, хотя, судя по анатомическим работам, начало развития лобных пазух и решетчатого лабиринта относится к 5 мес. утробной жизни.
От 2,5 до 4,5 лет В этом возрасте почти у всех детей на снимках дифференцируются лобные пазухи. Пазухи располагаются между глаз ницами в виде ограниченного просветления, не выступая выше касательной линии, проведенной через края свода глаз ниц, редко пазухи простираются выше этой линии. Пазухи могут быть одинаковыми по величине с обеих сторон или же отмечается преобладание по величине справа или слева. В ряде случаев бывает трудно отличить незначительные по размерам лобные пазухи, залегающие между орбитами от высокорасположенных ячеек решетчатого лабиринта.
От 4,5 до 6,5 лет Такие же рентгенологические данные, как и в предыдущей возрастной группе.
От 6,5 до 8,5 лет Отчетливо заметно распространение лобных пазух вверх по чешуе лобной кости. Часто пазухи выступают за линию, проведенную через верхние края глазниц. Очень редко пазухи распространяются в ширину до середины глазниц.
От 8,5 до 10,5 лет Лобные пазухи довольно развиты, почти всегда они распространяются выше линии, соединяющей верхние края орбит.
В этой возрастной группе впервые удается видеть деление лобных пазух перегородками на несколько камер.
От 10,5 до 12,5 лет Такие же рентгеноанатомические данные, как и в предыдущей возрастной группе. Иногда определяется вздутие верх ней ячейки решетчатого лабиринта в просвет пазухи, которое не следует принимать за ретенционную кисту лобной па зухи.
От 12,5 и выше Лобные пазухи хорошо развиты, значительно простираются в чешуе лобной кости вверх, распространяясь в ширину, довольно часто достигают середины глазницы, а иногда еще дальше, кнаружи. Как и у взрослых могут быть малые формы, не достигая по высоте касательной линии, проведенной через края верхней стенки глазницы.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ, ВАЗОМОТОРНЫХ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СИНУИТОВ Примечание: В дифференциальной диагностике между острыми и вазомоторными, а также аллергическими синуитами приобретает большое значение сопоставление рентгенологических данных с клиническими.
Рентгенологическая картина состояния слизистой оболочки придаточных пазух носа Синуиты Набухание слизистой оболочки Отек слизистой оболочки Свободная экссудация В этой фазе воспаления больные Отек слизистой оболочки отличается от набухания боль- Является следствием прогрессирования обычно не обращаются к врачу и редко шим количеством жидкости, которое еще удерживается процесса. Характер экссудата уточ подвергаются рентгенологическому ис- слизистой оболочкой. В пазухе может быть свобод- няется пункцией. На снимках, сде следованию. Рентгенологически на под- ная жидкость, но в небольшом количестве. Возни- ланных в вертикальном положении боль бородочно-носовом снимке определяют- кает обычно в начальном периоде синуита, на- ного, проявляется симптомами мени ся нежные пристеночные теневые на- блюдается чаще у детей. Рентгенологически отек сли- ска, горизонтального уровня, полумесяца слоения у верхне-наружных стенок зистой оболочки пазух характеризуется наличием полу- (параболы) См. табл 5.
верхнечелюстных и лобных пазух. овальных пристеночных теневых наслоений, располо Утолщение слизистых оболочек дости- женных на широком основании и обращенных вы гает 2Ч3 мм, тогда как в норме на рент- пуклостью в просвет пазухи. Отек обычно исходит из генограммам слизистая оболочка нераз- двух, трех, а иногда и из всех четырех стенок пазухи. В личима. Набухание слизистой оболочки выраженных случаях (в кульминационной фазе) пазух является началом или конечной отек слизистой оболочки может повести к исчезновению фазой воспалительного процесса. свободного пространства пазухи. Однако, после пред принятой противовоспалительной терапии через не сколько дней, на повторно сделанных снимках, выявля ется спадение отека и частично восстановление прозрач ности пазухи.
Набухание обычно возникает на фо- Нарастающий отек слизистой оболочки носа и да- Наличие экссудации клинически проявля не гиперплазии слизистой оболочки па- же хоан нередко виден при инструментальном ис- ется обильным истечением серозной жид зухи. Характерна летучесть поражения следовании. Рентгенологическая картина отека обычно кости из носа, особенно при наклоне го то одной, то другой пазухи с периоди- ничем не отличается от отека при остром процессе. Рас- ловы книзу и слегка в сторону. На снимке, ческим затруднением носового дыхания, познаванию способствует анамнез больного и исчез- сделанном в вертикальном положении чиханием, иногда с выделениями из новение явлений отека в течение суток и даже не- больного, выявляется горизонтальный носа. Отечность слизистой оболочки бы- скольких часов. уровень жидкости, который исчезает в стро нарастает. течение суток или даже нескольких часов.
Однако, очередной приступ может ос ложниться инфекцией с развитием гаймо рита.
Рис. 2-а, б, в, г, д.
Вазомоторный и аллергиче Острый с и ну ит ский синуит (гайморит) Рис. 2.
а Ч набухание слизистой оболочки;
б Ч отек слизистой оболочки;
в Ч на снимке, сделанном в горизонтальном положении боль ного, гомогенное затенение с просветлением верхне-медиальных углов за счет свободного выпота;
гЧ-горизонтальные уровни жидкостей на снимке, сделанном в вертикальном положении больного;
дЧсимптом полумесяца на вертикальном снимке;
е Ч пристеночные теневые наслоения у наружной, верхней и нижней стенок пазух за счет гиперпластического процесса;
ж Ч частич ная облитерация пазух по концентрическому типу справа и эксцентрическомуЧслева;
з Ч уровни жидкости в пазухах при обост рении хронического гиперпластического процесса;
и Ч разобщение пазух с. полостью носа в фазе обострения хронического гипер пластического процесса Ч симптом полумесяца.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУИТОВ Примечание: синуиты наблюдаются одновременно с обеих сторон, но фаза процесса может и не совпадать. Все формы хронического воспаления пазух подвержены обострениям с отеком и экссудацией: серозной, серозно-гнойной и гнойной (хрон. эмпиема). Рис. 2-е, ж Формы синуитов Фиброзная Гиперпластическая Катарально-отечная Смешанная Атрофическая Клинические признаки Гиперпластическая форма Катарально-отечная форма Клиническая картина При фиброзной форме Смешанная форма Атрофическая форма является наиболее частым проявляется на фоне ги очень редко встречается форм хронических си- синуита наблюдается встречается в различных видом синуита. От фиб- перпластического процесса самостоятельно. Четко нуитов многообразна, неоднородное затенение вариантах. Чаще всего розной формы на снимке, слизистой оболочки прида определяется конститу различно проявляется у пораженной пазухи за это сочетание фиброзной сделанном в подбородоч- точных пазух, отеком чаще циональный характер разных лиц. Симптомы счет соединительно- формы с гиперпластиче но-носовой проекции, всего на верхней стенке.
страдания. Имеет значение носят почти постоянный тканных и грануля- ской или последней с отличается полосой Отек обычно предшествует нарушение нейротрофики, характер. Головные боли, ционных разрастаний атрофической. Рентгено тени у стенок пазух фазе выпота. От пристеноч авитаминоз и т. д. Му затруднение носового в пазухе с утолщением логически характеризу шириной от 0,3 до 2 ных фиброзных наслоений цин как один из бакте дыхания, выделения из слизистой оболочки. ется наличием симпто см и более за счет раз- отек на снимках отличает рицидных факторов пере носа в той или иной Возможны изменения растания фиброзной ся выпуклостью тени в мов, соответствующих стает функционировать в ткани в толще слизи- сторону просвета пазухи.
степени наблюдаются костных стенок пазух, форм синуитов. Нередко качестве средства биоло стой и подэпителиальным При фиброзных синуитах почти всегда. Ухудшение впрочем как и при дру- уточнение смешанных гической защиты. Слизи слоем. Or пристеночного отек и выпот рентгенологи состояния больных связа- гих формах синуитов. форм достигается только сто-гнойного характера набухания и отека при чески характеризуются од ны с обострениями, что При этом наблюдается сравнительной оценкой выделения нередко за остром процессе отли- нородным затенением, при обычно наблюдается вес- понижение интенсив- данных на обзорных стаиваются в придаточ чается стойкостью кар- чем картина обычно не меня ной и осенью, пребыва- ности компактного снимках и томограммах ных полостях. Рентгено тины на повторно сделан- ется на снимках, сделанных в нием их в неблагоприят- слоя костной границы придаточных пазух носа.
диагностические возмож ных снимках. Эта фор- вертикальном и горизон ных условиях Ч осо- пазухи за счет остео ности ограничены. На ма синуита подвержена тальном положениях бенно охлаждения. пороза. Может быть частым рецидивам с больного. Эту форму снимках в большинстве Из местных симптомов истончение стенки. Ос- экссудацией и выпадением можно уточнить на повторно случаев определяется фибрина. Толщина на- сделанных снимках когда на большое значение теосклероз наблюдается однородное, сравнительно слоений со временем на- протяжении от нескольких имеет наличие гноя редко при переходе вос- небольшой интенсивности растает и ведет к частич- дней до нескольких недель затенение пораженных в среднем носовом ходе, палительного процесса ной облитерации пазух, появляются просветления пазух. Редко встречается гипертрофия слизи- на кость. При этом в особенно верхнечелюст- (зоны уменьшения отека или нормальная пневматиза стой оболочки рако- ряде случаев отмечают ных. Однако, полной выпота) в центральной час ция и еще реже гиперп вин. Различные формы ся кистовидные участки облитерации пазух с ис- ти затенения в связи с невматизация. Может хр. воспаления пазух просветления в теле ску чезновением ее просве- улучшением здоровья боль оказаться истонченной обычно уточняется при ловой кости, диамет та на снимках обычно не ного.
одна из костных стенок оценке рентгенологиче- ром до 2Ч3 мм.
наблюдается.
верхнечелюстных пазух, ских данных.
чаще задне-наружная.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ФАЗЫ ВЫПОТА ПРИ ОСТРЫХ, ХРОНИЧЕСКИХ СИНУИТАХ И ПОСЛЕ ТРЕПА НАЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ С ВНУТРИПАЗУШНЫМИ АНАТОМИЧЕСКИМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ И ФИБРОЗОМ Количество выпота которое можно Острый синуит в фазе выпо- Хронический синуит в Выпот после трепанации Киста ретенционная Внутрипазушные анатомические определить в верхнечелюстных пазу- та фазе обострения с выпо- верхнечелюстной пазухи образования и ограниченный фиброз хах том слизистой оболочки пазух 10 мл и более жидкости дает Понижение пневматиза- Характеризуется пониже- После трепанации верхне- Ретенционная киста Костные гребни, внутрипазушные понижение пневматизации, её ции пораженной пазухи нием пневматизации по- челюстной пазухи возни- характеризуется тенью перегородки, неровности рельефа интенсивность убывает по с просветлением её верх- раженной пазухи с про- кает однородное затенение полукруглой формы пазух, проекция на пазуху нижнего направлению к верхне- не-медиального угла светлением её верхне- пазухи. средней интенсивности, края орбиты на фоне измененной медиальному углу пазухи. ме-диального отдела. обычно с четкой грани- слизистой оболочки, могут иногда Даже при больших выпотах Отек в кульминацион- цей, расположенной у напоминать симптом свободной обычно не бывает затенения ной фазе исключается на нижней или наружной жидкости в виде горизонтального всей пазухи. повторном снимке, сде- стенок верхнечелюстной уровня или полумесяца. Внутрипа ланном через 2Ч3 дня пазухи. Кисты лобных зушные анатомические образования после назначения проти- пазух обычно распола- подтверждаются тем, что картина на вовоспалительной тера- гаются у нижней или снимках, сделанных в горизонталь пии. Отек при этом спада- медиальной стенок. ном И вертикальном положениях ет. больного не меняется. При Минимальное выявляемое Выпот характеризуется Характеризуется теми же У оперированных нередко Кисты, исходящие из наличии же выпота в лобных или количество жидкости в верхне- симптомами: мениска, симптомами: уровня, ме- (до 59,8%) определяется верхней и медиальной верхнечелюстных пазухах на вер челюстной пазухе составляет горизонтального уровня ниска и полумесяца, но в горизонтальный уровень стенок, провисают в пазу- тикально сделанном снимке появ 3,0Ч5,0 мл при среднем объеме и полумесяца. Симптом отличие от острого си- жидкости или симптом ху, напоминая падаю- ляется симптом горизонтального пазухи. Объем пазухи широко мениска возникает в суже- нуита верхняя наружная полумесяца в сроки от 4 щую каплю, но отличают- уровня или полумесяца. Следу вариирует от 10 до 30 и более ном верхнем участке лоб- граница жидкости не до- дней до одного месяца, ся от отека постоянством, ем также учитывать, что от 4Ч5 и до мл. Следовательно при боль- ной пазухи. Симптом гори- ходит до костной стен- причем чаще от 4 до 8 сохраняясь на повтор- 15Ч16 лет дно верхнечелюстной ших пазухах 3,0 мл жидкости зонтального уровня и по- ки пазухи. Такое рас- дней. Застаивание выпота но сделанных снимках пазухи относительно высоко рас может и не определяться. лумесяца наблюдаются в пределение экссудата кос- у больных после опера- на сроках от 1 месяца и полагается и опускается с увеличе верхнечелюстных пазухах. венно подтверждает за- ции, очевидно, объясняет- более. Кисты, возникаю- нием возраста подростка, иногда При симптоме полумесяца нятость стенки верхнече- ся реактивным состоянием щие из нижней стенки, очень напоминая картину выпота верхняя граница жидкости люстной или лобной их с гиперергической ме- нередко уплощаются, (27,9% случаев, см табл. 1). Воз располагается в виде пазух пристеночными стной реакцией в виде напоминая уровень растная особенность дна пазухи от кривой приподнятой у фиброзными наслоения- отека слизистой оболочки свободной жидкости. личается постоянством картины наружной границы. Сим- ми (рис. 2Чз, и). Час- носовой полости и верх- Края уплощенных кист на вертикальном и горизонталь ном птом полумесяца возникает тота выпота колеблется в нечелюстной пазухи в закругляются книзу в снимках.
вследствие разобщения зависимости от контин- зоне пластики соустья. отличие от края жидкости, пазухи с полостью гента обследованных Отсутствие выпота после закругленной кверху. Кис носа. При симптомах уровня от 5.7% (Авдонин), до трепанации верхнечелю- та принимает типичную и мениска частично сохра- 15,8% (Бухман). стной пазухи спустя месяц полуокруглую форму на няется дренирование и и в более отдаленные сро- снимке, сделанном в аэрация пазухи (рис. 2-г, ки можно рассматривать горизонтальном поло д). как закономерное явле- жении больного.
ние.
Примечание: свободная жидкость в клиновидной пазухе определяется преимущественно на снимке, сделанном в горизонтальном положении больного, а в лобной пазухе как на горизонтальном, так и на вертикальном снимках, причем лучше на последнем. В верхнечелюстных пазух;
выпот отчетливо опре деляется на снимке, сделанном в вертикальном положении больного. Рис. 2-в, з, и.
На подбородочно-носовом снимке в горизонтальном На подбородочно-носовом снимке в вертикальном положении больного Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА КИСТ (ретенционных и ложных) И ОТЕКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ В ПРИДА ТОЧНЫХ ПОЛОСТЯХ НОСА Патологические образования Ретенционная киста Ложная киста Отек Признаки Частота поражения. Рентгенологически частота кисты в верхнечелюстных пазухах состав- Ложная киста в верхнечелюстных пазу- Отек слизистой оболочки в придаточных полостях ляет от 10 до 18% при хронических гайморитах. В лобных пазухах хах на операции выявляется часто, рент- носа встречается часто при острых синуитах, осо киста возникает редко. генологически редко. бенно у детей и подростков, возникает и при обо стрениях хронических синуитов (8,6% по А. X.
Амировой) Клинические данные. Ретенционная киста имеет много общего с картиной хр. синуита. Жа- Аллергологический анамнез в виде Острому синуиту обычно предшествуют грипп и лобы больных на головные боли, иногда приступообразного характера. бронхиальной астмы, катара верхних простудные заболевания. Появляется заложен Возможна отечность слизистой оболочки средних и нижних раковин. дыхательных путей, экзем, ревматизма и ность носа, скудные выделения преимуществен Серозный или серозно-гнойный секрет в носовых ходах. У некоторых др. проявлений наблюдается у больных но серозного характера. В период обострения хро больных отсутствуют какие-либо объективные данные. Сглажен- до 70% по наблюдениям Г. С. Яхонтова. нических синуитов при катарально-отечных ность носогубной складки, чувство ломоты и распирания в области Отечность слизистой оболочки среднего формах возникает затруднение носового дыхания, пораженной пазухи, тем более свищ на десне является поздним при- носового хода и раковин. Наличие сли- отечность слизистой оболочки носовой полости.
знаком больших кист. Кисты лобных пазух отличаются тяжелым тече- зисто-серозного секрета в носу у 42Ч Серозно-гнойное отделяемое в среднем носовом нием, ведущим иногда к ограничению или даже к потере трудоспособ- 70% больных по данным разных авто- ходе.
ности. Нередко возникают самопроизвольные разрывы оболочек кис- ров. Эозинофилия в крови и в мазках из ты без рецидива. Необходимо дифференцировать с вариантом строе- носового секрета встречается часто.
ния решетчатого лабиринта с выбуханием верхней ячейки в просвет лобной пазухи, симулирующим на снимках кисту лобной пазухи.
Рентгенологические данные: Полукруглая, с узловатостью при наличии спаек. Обычно овоидная, что, очевидно, обу- Овальная, основание плоское Форма образования. словлено отсутствием эпителиальной выстилки. Уплощается на вертикальном снимке.
Величина образования. Отчетливо видна, при размерах с лесной орех и больше. С фасоль и больше Основание отека соответствует протяжению стен ки пазухи Контуры образования. Четкие и ровные. Четкие Ровные На какой стенке располага- Чаще на нижней и наружной стенках. Чаще на нижней и наружной стенках Чаще на верхней и наружной. При острых процес ются. сах одновременно на всех стенках.
Количество очагов поражения Одиночно, редко два, три Один, редко два В одной или двух пазухах В одной, нередко в обеих верхнечелюстных пазухах В одной, нередко в обеих верхнечелюст- В одной пазухе. Иногда одновременно в двух ных пазухах смежных пазухах или в обеих верхнечелюстных пазухах Состояние костных стенок Закругляет границы пазухи, заполняя её. Большая киста вызывает ос- Возможно истончение наружной стенки Без изменений теолиз наружной стенки пазухи верхнечелюстной пазухи Изменения в динамике Увеличивается заметно через 4Ч6 месяцев Увеличивается очень медленно. Умень- При остром процессе убывает в течение несколь шается под влиянием лечения, особенно ких дней. При обострениях хрон. синуитов, осо десенсибилизирующей и кортикостеро- бенно катарально-отечных формах сохраняется идной терапии неделями.
Рис. 3.
Рис, 3.
А Ч так называемая зачаточная остеома, исходящая из верхней стенки лобной пазухи слева. Б Ч ретенционная киста в левой верх нечелюстной пазухе. В Ч отек у всех стенок левой верхнечелюстной пазухи, однородное затенение правой верхнечелюстной пазу хи за счет кульминационной фазы отека. Г Ч гиперпластический процесс в верхнечелюстных пазухах.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННЫХ ВНУТРИПАЗУШНЫХ ПРОЦЕССОВ (остеома, киста, отек, гиперпластиче ские наслоения) Заболевания Остеома Ретенционная киста Отек слизистой оболочки Гиперпластический процесс Признаки В какой пазухе В лобной, решетчатом лабиринте, В верхнечелюстной, редко в В верхнечелюстной и лобной В верхнечелюстной и лобной возникает редко в верхнечелюстНОЙ лобной Локализация на Чаще на верхней Чаще на нижне-наружной Чаще на верхней и наружной На всех стенках, реже на медиаль стенках ной Величина Зачаточная форма с горошину, не- Отчетливо видна при разме- Основание отека соответству- Соответствует величине стенки редко достигает величины пазухи рах с лесной орех и больше ет протяжению стенки пазухи Форма Округло-овальная, при большой Полукруглая Овальная, основание плоское Плоско-вогнутая в виде полосы величине повторяет форму пазухи Контуры Ровные и четкие Четкие и ровные Ровные Ровные, реже бахромчатые Количество очагов Обычно одиночное Одиночное, очень редко два, На двух, трех и даже на всех На двух, трех или на всех стен поражения три стенках ках Изменения в ди- Через год и более Увеличивается заметно через Убывает в течение нескольких Тенденция к нарастанию месяцами намике 4Ч6 месяцев дней или недель Состояние кост- Заполняя пазуху расширяет грани- Заполняя пазуху раздвигает её Изменений не наблюдается Возможен краевой остеопороз ных стенок цы и истончает её стенки границы с тенденцией к за- или гиперостоз круглению. В последующем может вызвать остеопороз и даже деструкцию нижне наружной стенки пазухи Примечание: остеомам соответствует большая интенсивность тени.
Рис. 3 Ч А Ч Г Рис. 4.
А Ч рак носа или решетчатого лабиринта, прорастающий в верхнечелюстную пазуху. Б Ч саркома левой верхнечелюстной пазухи. В Ч фиброма лицевого скелета слева. ГЧбольшая ретен ционная киста в левой верхнечелюстной пазухе на фоне выраженного гиперпластического процесса (стрелками обозначена граница кисты). Д Ч мукоцеле лобной пазухи справа.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНУТРИПАЗУШНЫХ ОБРАЗОВАНИИ, ДАЮЩИХ ОДНОРОДНОЕ ЗАТЕНЕНИЕ (рак, саркома, фиб рома, ретенционная киста, мукоцеле) Заболевания Рак Саркома Фиброма Киста ретенционная Мукоцеле Признаки В какой пазухе В верхнечелюстной пазухе, решет- В верхнечелюстной пазухе, Обычно возникает в верх- Часто возникает в верхне- Возникает в лобной пазухе, возникает. чатом лабиринте и очень редко в носовой полости. Нередко нечелюстной пазухе, реже в челюстной пазухе, редко в решетчатом лабиринте, редко в лобной пазухе. верхнечелюстные пазухи носовой полости и решет- лобной исключительно верхнечелюстной пазухи вовлекаются при поражении чатом лабиринте редко в клиновидной пазу опухолью верхней челюсти хе Структура и Однородная, умеренной интенсив- Не совсем однородная, от Однородная, больше чем Однородная, умеренной Однородная, больше чем сред интенсивность ности. умеренной до более выра- умеренной интенсивности интенсивности ней интенсивности тени женной, иногда облачковид ная Обызвествления на Не наблюдается. Иногда очаговые остеоидные Нередко очаговые отложе- Не наблюдается Не наблюдается фоне тени. включения ния солей извести Состояние ко- Величина обычно сохраняется, но Разрыв контура наружной Раздвинутые костные стен- Закругление пазухи, остео- Границы раздвинуты, четкие и стных стенок. рано возникает деструкция. стенки и деструкция приле- ки, выраженная деформа- пороз и остеолиз при кис- даже подчеркнутые гающих участков ция тах, заполняющих пазухи Поражение кост- Наружной преимущественно Всех стенок, преимущест- Преимущественно верхней Преимущественно наруж- Преимущественно глазничной ных стенок. венно верхне-наружной и наружной ной и задней и мозговой стенок лобной па зухи Изменения в Нарастает в течение недель. Нарастает в течение недель и Нарастает месяцами и го- Нарастает месяцами Нарастает месяцами и динамике. месяцев дами годами Клиника Вначале протекает скрыто без осо- Припухлость на десне над Клиника не характерна, Клиника не типична, про- Жалобы больных на давление и бых клинических проявлений. Воз- зубами и на твердом небе. трудно отличить от сарко- текает как хрон. гайморит боли в области пораженной можна боль, схожая с зубной бо- Расшатывание и выпадение мы. От добр. опухолей от- или фронтит. Возможны пазухи. Опухолевидное образо лью. Выделения из носа гнойные с зубов, боли неврал. характе- личается большей энергией боли по типу невралгии вание у верхне-медиального примесью крови. В поздней стадии ра. Деформация лица, зло- роста. Резко обезображива- тройничного нерва и ощу- угла глазницы. Смещение глаз заболевания определяется дефор- вонные выделения из носа, ет лицо. Опухоль плотная щение распирания пазухи. ного яблока вниз и кнаружи в мация носа, глазницы, щечной об- кровотечения. Нарастающая на ощупь. Деформируется Возникает в молодом, разной степени. Иногда обна ласти и опухоль, видимая при ри- кахексия. Возникает чаще у пазуха и глазница. Глазное среднем и пожилом возрас- руживается опухолеподобное носкопии. Подтверждающими при- молодых и подростков яблоко смещается. Острота те выпячивание в среднем знаками являются раковые клетки в зрения падает. Возникает у носовом ходе. Возникает в пунктате и промывных водах из молодых среднем и пожилом возрасте пазухи. Возникает чаще у пожи лых.
Примечание: Рак и саркома нередко имеют сходную рентгенологическую картину, поэтому обычно приходится говорить о злокачественном новообразова нии пазух. Однако приведенные признаки дифференциации все же должны привлечь внимание, т. к. иногда они могут способствовать уточнению этих двух злокачественных опухолей. Сведения о мукоцеле даны применительно к локализации в лобной пазухе, т. к. авторы кистевидные растяжения исходящие из других пазух не наблюдали (см. дополн. табл. 7). Рис. 4-А, Б, В, Г, Д.
ОПУХОЛИ СЕЛЛЯРНОЙ ГРУППЫ Рис. 5.
А Ч 3 Ч развитие черепа, в том числе турецкого седла, у детей в возрастном аспекте от 2 недель до 16 лет. Штриховыми линиями обозначено усиление рисунка пальцевых вдавлений..
Таблица К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЕЛЛЯРНОЙ ГРУППЫ И ПОВРЕЖДЕНИЙ В ЗОНЕ СЕДЛА У ДЕТЕЙ Особенности Размеры Турецкое седло в возрастном аспекте седла Возрастные Высота спинки Длина передних клиновидных отро- Величина основной пазухи Синхондрозы группы седла стков Сагиттальный Вертикальный До 1,5 лет От 2Ч3 до К определению верти- Минус вариант спинки Едва намечаются Не выявляется Около 50% случаев определя 7Ч8 мм кального размера нужно почти у 1/3 детей, у ос- ется синхондроз между малы относиться критически, тальных нулевой вари- ми крыльям основной кости и т. к. верхушка спинки ант лобной костью на боковом хрящевого строения снимке От 1,5 до 4,5 От 6Ч7 до Колеблется в пределах Минус вариант спинки Преобладают по частоте малые отро- В редких случаях выявляется До 16,5 лет, а иногда и до 18, лет 9Ч10 мм 5Ч8 мм преобладает над нуле- стки в виде очага просветления лет на боковом снимке опреде вым. Очень редко встре- ляется затылочно-основной чается плюс вариант синхондроз (не следует при нимать за линейный перелом От 4,5 до 7,5 От 7Ч8 до От 7Ч8 до 9Ч10 мм В одинаковой степени Преобладают малые и средние вари- Видна пневматизация книзу и основания черепа) лет 9Ч10 мм встречаются все три вари- анты, когда отростки не доходят до кпереди от турецкого седла анта строения спинки перпендикуляра к касательной линии преимущественно малого основания гипофизарной ямки варианта развития пазухи От 7,5 до 10,5 От 7Ч8 до От 7Ч8 до 9Ч Преобладает плюс вари- Встречаются преимущественно сред- Почти одинаково встречают лет 11Ч12 мм 10 мм ант спинки ние, доходящие до перпендикуляра, ся малые и средние варианты восстановленного к касательной ли- величины нии основания гипофизарной ямки, но не исключаются малые и большие варианты От 10,5 От 8Ч9 до От 7Ч8 до 9Ч10 мм В одинаковой степени Преобладают отростки средней длины Намного преобладают по до 13,5 лет 11 Ч 12 мм встречаются минус и частоте средние размеры плюс варианты спинки, пазух над почти одинаково но в небольшой степени встречающимися малыми и над ними преобладает большими формами плюс вариант От 13,5 до От 8Ч9 до От 7Ч8 до 9Ч10 мм Тоже Встречаются преимущественно сред- Преобладают средние разме 16,5 лет 11Ч12 мм ней и малой длины отростки ры пазух над остальными От 16,5 От 9Ч10 до От 8Ч9 до 11Ч Плюс вариант спинки То же, но не исключены варианты Чаще определяются пазухи до 18,5 лет 12Ч13 мм 12 мм преобладает в небольшой средней длины больших размеров степени над нулевым вариантом Примечание: турецкое седло новорожденных также отчетливо видно на боковых краниограммах. Рис. 5.
Рис. 6.
А Ч деформация турецкого седла вследствие эндоселлярного новообразования на томограмме в боковой проекции. Б Ч супрасел лярное новообразование на прицельном снимке турецкого седла. Над седлом выявляется тень обызвествленной опухоли. В Ч зад не-боковое расположение опухоли. СИМПТОМ расщепления спинки турецкого седла. ГЧпараселлярное новообразование на лоб ном снимке. Справа от седла определяется тень обызвествленной опухоли. ДЧ менингиома бугорка турецкого седла с ограничен ным гиперостозом на томограмме седла в боковой проекции. Е Ч краниофарингиома. Снимок сделан после закапывания иодоли пола в нос больной. Полоска контрастной массы отграничивает опухоль снизу. Турецкое седло резко деформировано. Спинку седла имитирует обызвествленный край новообразования.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЕЛЛЯРНОИ ГРУППЫ Распределение по группам Эндоселлярные Супраселлярные Ретроселлярные Параселлярные Преселлярные Субселлярные Данные Природа и локализация Опухоли передней доли Опухоли: III желудочка, Опухоли зрительного Опухоли височных долей и Менингиома бугорка турец- Исходящие из стенок глотки новообразований гипофиза: хромофобные и среднего отдела мозолисто- бугра, шишковидной желе- их оболочек. По гистологи- кого седла, обонятельной доброкачественные опухоли:
хромофильные (эозинофиль- го тела, кармана Ратке. зы, заднего отдела мозоли- ческому строению они ямки и глиомы хиазмы твердые фибромы, ангиофиб ные и базофильные). Редко Они разнообразны по стого тела. По гистологиче- обычно астроцитомы, оли- ромы, неврофибромы, лиман аденомы смешанного типа гистологической структуре скому строению: мульти- годендроглиомы, ме- гиомы, невриномы, дермоиды.
формные глиобластомы, нингиомы Злокачественные опухоли:
спонгиобластомы, астро- ангиофибросаркомы, лимфо цитомы, медуллобла- саркомы и другие (большинст стомы, пинеаломы во из них возникает в детском или юношеском возрасте) Основные клинические Хромофобные аденомы ха- Клиника сложна. Домини- Клиническая симптоматика Симптомы в большинстве Головные боли, возможны Доминируют признаки, свя предпосылки рактеризуются адипозо- руют симптомы, обуслов- многогранна, проявляется случаев связаны с пораже- изменения психики. Кон- занные со сдавлением евста генитальной дистрофией ленные окклюзией III различными дислокацион- нием слухового, обонятель- центрическое сужение по- хиевой трубы и затруднением (синдром БабинскогоЧ желудочка. Сочетание ными симптомами, обу- ного, зрительного и отчасти лей зрения одного или обо- носового дыхания. При вне Фрелиха). Эозинофильные Ч местных признаков с ги- словленных окклюзией вкусового анализаторов их глаз. Квадрантное отгра- дрении опухолей в полость отличаются акромегалией (син- пертензионно - гидроце- III желудочка и силь- ничение в одном глазу. Рас- черепа через его основание дром Р. Мари). При базо- фальным синдромом виего водопровода стройство обоняния появляются симптомы пораже фильных аденомах возникают ния черепно-мозговых нервов нарушения функции базо фильных клеточных эле ментов (синдром Иценко Ч Кушинга) Рентгенологические При хромофобной аденоме Спинка укорачивается и Изменения спинки седла и Если опухоль располагается При менингиоме гиперостоз Сужение и деформация воз признаки нередко седло значительно смещается назад. Увеличи- ската проявляются сначала в сбоку и сзади порозность и бугорка. При опухолях обо- душного столба носоглотки, разрушено (увеличены раз- вается в основном верти- виде остеопороза, а в деформация заднего клино- нятельной ямки симптомы: затенение основных пазух в меры, спинка выпрямлена и кальный размер седла, воз- последующем деформацией. видного отростка на сторо- обызвествления в зоне бу- разной степени (учитывать узурирована, дно продавлено, можен симптом продав- Спинка прогибается и мо- не опухоли. Не исключается горка, опущение продыряв- возможность синуита). Тень передняя стенка подрыта). ленности одного из пе- жет даже надламываться. симптом расщепления ленной пластинки, расши- новообразования на фоне Встречаются малые формы редних клиновидных отро- Сагиттальный размер спинки. При возникновении рение решетчатых желобов, пневматизации пазухи (исклю деформации седла. Эозино- стков. В последующем кли- гипофизарной ямки опухоли сбоку и спереди от наклонение петушиного чить гипертрофию миндали фильные аденомы отличают- новидный отросток мо- уменьшается. Иногда вы- седла начальные изменения гребешка, гиперостоз и ос- ны). Разрушение основания ся увеличением черепа, жет подвергнуться лизису. является узурация ската на сказываются на переднем теолиз костей основания черепа. Форма седла меняется костей стоп и кистей. Гиперп- Наличие обызвествления боковой томограмме, сде- клиновидном стороне. Опу- передней черепной в послед деформации дна невматизация придаточных над седлом является ланной через срединно- холи височной доли с хиазмы выраженный остео- гипофизарной ямки пазух носа. Турецкое седло достоверным признаком его сагиттальную плоскость тенденцией к распро- пороз бугорка турецкого деформировано, размеры уве- супраселлярной локализа- странению медиально де- седла и зоны хиазмаль личены. Спинка истончена, ции. Нужно дифференци- формируют седло, прида- ной борозды. Поражение выпрямлена. Задние клино- ровать с эндоселлярными вая ему яйцевидную фор- орбитального сегмента видные отростки загнуты опухолями, что иногда му и вызывают резорбцию зрительного нерва отли кпереди и уплотнены. трудно задних и передних кли- чается умеренным увели новидных отростков на чением орбиты и в стороне внедрения ново- большей степени зри образования тельного отверстия При базофильных аденомах седло без изменений. В поздних стадиях заболевания позвонки деформируются по типу рыбьих. Могут возникать патологические переломы грудных и поясничных позвонков и ребер с пышным образованием костной мозоли Рис. 6-А, Б, В, Г, Д, Е. Примечание: см. дополнительно таблицу 11.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АДЕНОМ ГИПОФИЗА Аденомы Хромофобные (синдром Бабинского Ч Фрелиха) Хромофильные Симптомы рент- Эозинофильные (акромегалия Ч синдром Мари) Базофильные (синдром Иценко ЧКушинга) генологические Локализация Эндо и супраселлярная. При больших аденомах экстрасел- Эндоселлярная. При больших аденомах эндосупраселлярная Эндоселлярная лярный выход составляет от 62,8 до 86,5% Деформация сед- Увеличение сагиттального и вертикального размера, пороз- В начале некоторое выпрямление спинки, истончение ее основания и Долгое время гипофизарная ямка остается без ла ность передней стенки гипофизарной ямки. При односто- уплотнение верхней части. При хиазмалыюм направлении роста изменений Возможен диффузный очаговый роннем нарастании процесса смещение кверху одного из аденомы появляется остеопороз и смещение кверху одного из остеопороз черепа передних клиновидных отростков. При выраженности про- передних клиновидных отростков. В поздних стадиях новообразова цесса разрушение седла. Могут отсутствовать почти все ния размеры седла увеличены в несколько раз. Дно опущено. Спинка детали седла. Трудно дифференцируется основная пазуха. отклонена и истончена. Задние клиновидные отростки загибают ся. Основная пазуха суживается Интенсивность Детали бедны известью в отличие от акромегалии Рисунок загнутых кпереди задних клиновидных отростков интенси- Возможен остеопороз рисунка седла вен. Отложения извести в некротизированных участках аденомы Череп При большой опухоли появляются рентген. симптомы интра- В выраженных случаях череп большого размера, диплоэ утолщено, Не изменен краниальной гипертензии придаточные пазухи увеличены Поражение скеле- Не наблюдается Скелет увеличивается, особенно кисти и стопы Деформация позвонков по типу рыбьих. В та запущенных случаях возможны переломы грудных и поясничных позвонков, ребер с пышным образованием костной мозоли Клинические: Привлекают внимание жировые отложения Крупный размер головы. Лицо грубое, угловатое, губы толстые, Луноподобное лицо, ожирение с отложениями Внешний вид увеличены нос и уши. Кожа сухая, морщинистая, на голове нередко на шее, груди, плечах, менее всего на конеч больного образуются складки ностях. Багрового цвета рубцовые полосы на боковых поверхностях живота и бедер У жен щин оволосение на верхней губе и подбород ке. На голове волосы часто выпадают Эндокринные Гипопитуитарный синдром с адипозогенитальной дистрофи- Гиперпитуитарный синдром. Секреция 17 кетостероидов нормальная Гиперфункция АКТГ расстройства ей или пониженная Половая функ- У женщин аменоррея. У мужчин Ч ослабление полового Аменоррея у женщин и импотенция у мужчин Аменоррея у женщин и импотенция у мужчин ция влечения и развитие импотенции Сахарный обмен Недостаточность глюкокортикоидов с нарушением сахарного 30Ч35% больных страдают сахарным диабетом Усиленная секреция глюкокортикоидов обмена Жировой обмен Жир откладывается в нижней половине живота, на груди, Без существенных нарушений Ожирение быстро развивается, охватывая спине, конечностях живот, грудь, плечи, шею и лицо Артериальное Снижается Повышается у большинства больных Повышается давление Зрение Нарастающая атрофия зрительных нервов и битемпоральная При параселлярном распространении аденомы могут быть глазодви- Сохраняется гемианопсия гательные и тригеминальные нарушения. Не исключается битем поральная гемианопсия Рис. 7-А, Б Рис. А-деформация седла при хромофобной аденоме. Границы гипофизарной ямки расширены. Спинка седла истончена и отклонена назад. Передние клиновидные отростки подрыты снизу, порозны Б Ч эозинофильная аденома. Спинка седла выпрямлена и истон чена, рисунок задних клиновидных отростков усилен. В Ч супраселлярная краниофарингиома, Гипофизарная ямка расшире на, передние клиновидные отростки продавлены и истончены. Над седлом определяются теневые включения за счет обызвествле ния новообразования. ГЧ эндоселлярная краниофарингиома. Деформация седла с расширением гипофизарной ямки. Частичное обызвествление опухоли в просвете седла. Д Ч субселлярная краниофарингиома. Стрелками показано направление роста новооб разования.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА КРАНИОФАРИНГЕОМ Группы Супраселлярные (инфундибулярные и стебельные) Эндоселлярные Субселлярные Признаки Характеристика топо- Исходят из зародышевых скоплений по ходу гипо- Аналогичны с аденомами гипофиза. Происходит из зародышевых клеток, графических групп по физарного стебля. Основное направление опухоли в Гипофиз придавлен и расплющен сохранившихся по пути редуцирован В. В. Грехову. сторону III желудочка. Имеют обычно кистозное тканью опухоли. Сонные артерии вме- ного гипофизарного хода от основной строение с небольшим участком компактной или сте с кавернозными синусами смеще- кости до стенки глотки. В известной петрифицированной ткани в основании узла. ны в стороны. Супраселлярная часть степени обладают инфильтративным опухоли превосходит по величине ростом. Кальцификация ткани за редким эндоселлярную. случаем отсутствует.
Возраст и продол- Продолжительность заболевания от 7 до 16 лет составляет 45%, у взрослых частота заболевания составляет до 35%. Часто продолжи жительность заболе- тельность заболевания колеблется от 6 до 12 месяцев, реже от 6 до 10 лет, свыше 10 лет очень редко.
вания (по А. А.
Арендту).
Клинические предпо- Многообразны, зависят от локализации, разви- При эндоселлярной краниофарингиоме Исходят из стенок глотки (твердые сылки. тия и направления новообразования. По первоначальными симптомами явля- фибромы), могут протекать годами, А. А. Арендту вначале неврологическая симптома- ются эндокринные расстройства. вызывая назофарингеальные расстрой тика минимальна, но в дальнейшем, при прогресси- ства. Лишь позднее за счет сдавления рующем кистообразовании начинает проявляться снизу возникает нарушение функции патология центр, вегетативного аппарата, страдают гипофиза.
обменные функции. Частым симптомом является адипозогенитальный синдром, особенно у подро стков;
реже встречается синдром Фрелиха.
Рентгенологические Наличие обызвествления над седлом при отсутствии Выраженная деформация седла за Обызвествления обычно не возникают.
данные. его деформаций или небольших изменениях верхних счет эндосупраселлярного роста но- Свисание тени мягких тканей верхне деталей с большей вероятностью указывает на эту вообразования. Обызвествление на- задней стенки глотки обусловлены группу. Продавленность переднего клиновидного блюдается редко. Расширение выхо- патологией различной природы, в том отростка на стороне новообразования и расширение да из седла. Когда опухоль растет числе краниофарингеомой. На томо входа в седло являются следствием значительного параселлярно возникает пороз, а затем граммах иногда удается установить увеличения опухоли. При направлении роста ново- приподнятость одного из передних разрушение внутренних пластинок образования в сторону III желудочка, особенно при клиновидных отростков. Признаки крыловидных отростков, узурацию кистозном его перерождении, появляются рентгено- интракраниальной гипертензии встре- дна основной пазухи, а в запущен логические признаки интракраниальной гипертен- чаются редко. ных случаях блюменбахова ската и зии. турецкого седла. Основная пазуха сплющивается снизу.
Примечание: Частота обызвествления опухоли для первых двух форм колеблется между 55 и 80%. Необходимо дифференцировать с обызвествле ниями другой природы (см. табл. 18 и 19). Рис. 7-В, Г, Д.
Таблица ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГИОМЫ БУГОРКА ТУРЕЦКОГО СЕЛЛА И ОПТОХИАЗМАЛЬНОГО АРАХНОИДИТА Заболевания Менингиома бугорка турецкого седла Арахноидит оптохиазмальный Признаки Клинические: Не определенно Синуиты, вирусная инфекция, эмпиема плевры, медиастиниты, Предшествующие заболевания отиты и др.
Головные боли Вначале могут отсутствовать. В поздних стадиях делаются Предшествуют обычно снижению остроты зрения. Часто носят постоянными, иногда носят локальный характер (висок, глазни- локальный оболочечный характер с иррадиацией в глазные ца), а при поражении тройничного нерва Ч во всей зоне его ин- яблоки, переносицу и надбровья.
нервации Возраст больных Чаще от 35 до 50 лет, преимущественно у женщин Чаще от 18 до 40 лет Хиазмальный синдром Битемпоральная гемианопсия с первичной атрофией зрительных Неправильная битемпоральная гемианопсия, иногда в сочета нервов, с сохранностью цветного зрения в назальном поле. Чаще нии с центральными скотомами или сужением полей зрения в наблюдается асимметрия полей зрения назальных половинах Динамика нарушений остроты зрения Падает медленно сначала на один глаз и только спустя некоторое Падает почти одновременно на оба глаза, иногда до полной время на другой слепоты Содержание белка в спинномозговой Некоторое повышение Тоже жидкости Кровь Без существенных изменений На фоне нормального или повышенного лейкоцитоза выра женная лимфоцитарная реакция Терапия лекарственная противовоспали- Не эффективна Может быть эффективна в начале заболевания тельная Рентгенологические: Пороз или гиперостоз Без изменений. При кистозной форме порозность не исключа Бугорок турецкого седла ется Передние клиновидные отростки Один отросток может быть порозным и продавленным Без изменений Гиперостоз бугорка Наблюдается редко Не наблюдается Пневматизация клиновидной пазухи Нередко гиперпневматизация Понижена Пневматизация лобных, верхнечелюст- Без изменений Понижена при синуитах ных пазух.
Отложение солей извести Встречается редко. Необходимо исключить краниофарингиому Не встречается Интракраниальная гипертензия Умеренные признаки при больших размерах новообразования Обычно отсутствует Ангиография Сифон внутренней сонной артерии уплощен. Передняя моз- Без изменений, за редким исключением при выраженной кис говая артерия отдавлена кверху и кзади. Частое заполнение тозной форме глазничной артерии Рентгенотерапия Не эффективна Эффективна при слипчивых и фиброзных формах в проти вовоспалительных дозах. Мало эффективна при кистозной форме Примечание: зрительные расстройства длительное время (несколько лет) могут быть единственными признаками менингиом бугорка седла. Выжида ние рентгенологических данных повторными снимками не оправдано. Рис. 6-Д Рис. 6.
А Ч деформация турецкого седла вследствие эндоселлярного новообразования на томограмме в боковой проекции. БЧ супрасел лярное новообразование на прицельном снимке турецкого седла. Над седлом выявляется тень обызвествлеиной опухоли. В Ч зад не-боковое расположение опухоли. Симптом расщепления спинки турецкого седла. Г Ч параселлярное новообразование на лоб ном снимке. Справа от седла определяется тень обызвествленной опухоли. Д Ч менингиома бугорка турецкого седла с ограничен ным гиперостозом на томограмме седла в боковой проекции. Е Ч краниофарингиома. Снимок сделан после закапывания иодоли пола в нос больной. Полоска контрастной массы отграничивает опухоль снизу. Турецкое седло резко деформировано. Спинку седла имитирует обызвествленный край новообразования ОПУХОЛИ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Рис. 8.
А Ч остеолитическая саркома. На лобно-теменных костях определяется дефект с нечеткими и неровными контурами. Б Ч болезнь Рустицкого Ч Калера. Определяются множественные четко контурированные дефекты разной величины. В Ч менингиома. Соот ветственно чешуе теменно-височных. костей дефекты без четких контуров. Г Ч эозинофильная гранулема. На чешуе лобной кости дефект неправильно округлой формы, без четких контуров. После рентгенотерапии дефект исчез полностью. Д Ч костная киста.
Овальной формы дефект, отграниченный склеротической каймой. Е Ч гемангиома черепа Дефект с полицикличными контурами.
Ячеистая структура пораженного участка обусловлена тонкими радиарно расположенными костными балками.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЧЕРЕПА Заболевания Остеокластическая Миелома (болезнь Метастаз рака Менингиома с де- Эозннофильная Костная киста Гемангиома (литическая) сар- Рустицкого Ч Кале- фектом черепа гранулема Признаки кома ра) Локализация Чаще на теменно- На любом участке Чаще на боковой Чаще на теменно- Чаще на лобно- Чаще на теменной, На теменной кости затылочных костях свода черепа поверхности че- затылочных костях теменных костях не исключается и преимущественно репа на других костях черепа Форма де- Неправильная Округлая, реже Округлая Округлая или Преимущественно Четко округлая или Округлая или фекта овальная и непра- овальная округлая овальная овальная вильная Контуры Подрытые Четкие Четкие за ред- Относительно чет- Четкие, но корко- Четкие с зоной Четкие, дефект с ким исключени- кие (возможны вый слой может каймы за счет по- мелкосетчатым ем спикулы) быть приподнят вышенной кальци- рисунком. Редко нации возникают спику лы Количество Одиночное Множественное, ред- Множественно, Одиночное, редко Одиночное, реже Одиночное Одиночное очагов пора- ко одиночное редко одиночное 2Ч3 два очага жения Мягкие по- Вовлечены в зна- Невовлечены. Иногда Редко вовлека- Могут слабо во- Обычно несколько Не вовлекаются Вовлекаются кровы чительной степени имеется припухлость ются в малой влекаться выступают над де- редко над пораженным степени фектом участком Динамика Картина нараста- Нарастает через ме- Через месяц и Месяцами Прогрессирует ме- Нарастает годами Нарастает годами процесса на ет через не- сяцы и более более сяцами, также снимках сколько недель медленно исчеза ет Примечание: подозревая саркому черепа надо иметь в виду нередкие случаи смешанной формы саркомы Ч когда одновременно имеются деструкция ко стного вещества и продуктивные изменения. Для дифференциации симптома игольчатых периостальных наложений приобретает значение рентгеногра фия пораженного участка черепа в тангенциальной проекции и сопоставление рентгенологических признаков в совокупности с клиническими.
Подозревая миелому необходимо исследовать кости туловища Ч ребра, грудину, позвонки, тазовые кости. Предполагая метастаз в череп следует искать первичное раковое поражение в легких, в грудной железе, желудке и в мочеполовых путях.
Рис. 8-А, Б, В, Г, Д, Е.
Рис. 10.
Схемы с пневмоэнцефалограмм при опухолях лобных долей.
Рис. 9. Схематические зарисовки с пневмоэнцефалограмм при опухолях лобных долей / Ч смещение в противоположную от новообразования сторону всей системы мозга.
желудочков;
// Ч симптом дефекта переднего рога и прилегающего участка тела 1Чопухоль основания лобной доли;
// Ч опухоль медиальной зоны верхнепередне желудочка;
///Чпродавленность и дефект переднего рога.
го сегмента лобной доли;
/// Ч опухоль медиальной зоны верхне-заднего сегмента лобной доли Рис. 11.
Схемы с пневмоэнцефалограмм при опухолях теменных долей. / Ч смещение обоих же Рис. 12.
лудочков в противоположную от опухоли (А) сторону;
// Ч деформация с образованием Схемы с пневмоэнцефалограмм при опухолях височных долей. / Ч продавленность бо дефекта при опухоли верхней теменной доли;
/// Ч деформация и смещение вниз заднего кового желудочка снизу вверх;
// Ч желудочки смещены в противоположную сторону;
/// отдела тела желудочка при опухоли нижней теменной доли;
IV Ч раздвигание желу Ч отсутствие или сдавление нижнего рога бокового желудочка при опухолях заднего дочков с деформацией на пораженной стороне при новообразовании в медиальной зоне отдела височной доли;
IVЧжелудочек на стороне опухоли незаполнен воздухом, а про теменной доли.
тивоположный желудочек расширен Рис. 13.
Схемы с вентрикулограмы при опухолях затылочной доли. / Ч на боковом снимке (А) отдавленность и смещение заднего рога. На снимке в лобной укладке (Б), с направлением пучка рентгеновых лучей сбоку, деформация, фрагментация заднего рога кпереди и снизу вверх на стороне поражения. // Ч на боковом снимке (А) оттеснение заднего рога желудочка книзу и кпереди при новообра зованиях в верхнем сегменте затылочной доли. На заднем снимке (Б) смещение обоих желудочков в противоположную сторону при больших опухолях затылочно-теменной доли мозга. /// Ч отдавленность, смещение кпереди (А) и кверху (5) при опухоли по люса затылочной доли. IV Ч продавленность задней мозговой артерии на ангиограмме опухолью верхнего сегмента затылочной доли.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Локализация опу- Супратенториальные Субтенториальные холей Опухоли лобных долей Опухоли теменных Опухоли височных долей Опухоли затылочной доли Опухоли мозжечка Симптомы на кранио- долей граммах Прямой очаговый сим- Обызвествление опухоли встречаются на снимках от 5 до Встречается исключительно редко Редко Встречается исключительно редко птом обызвествление 20%.
Остеопороз, рарефика- Клиновидных отростков турец- Задних клиновидных отростков и спинки турецкого седла Иногда спинка седла порозна Гребня и края затылочного отверстия, ция, остеолиз кого седла. Грани малого крыла преимущественно на стороне поражения. и истончена обычно на стороне поражения основной кости на стороне пора жения Гиперостоз Наблюдается на чешуе лобных Наблюдается на темен- При базальных менингиомах гиперо- Наблюдается редко на верхнем Не наблюдается костей при менингиомах ных костях обычно стоз основания средней черепной ямы участке затылочной кости и в при менингиомах прилегающих зонах теменных костей Узурирование и дефект Возникает иногда на чешуе Наблюдается нередко Не исключается Наблюдается редко При саркоматозных менингиомах на лобной кости при менингиомах на теменных костях блюдается ограниченный гиперостоз на затылочной кости Продавленность, выпя- При опухолях базальной лока- Обычно не наблюдает- При опухолях переднего полюса ви- Наблюдается продавленность Наблюдается истончение валика у края ченность и смещение лизации наблюдается про- ся сочных долей наблюдается выпячива- внутренней пластинки и истон- затылочного отверстия за счет продав деталей давленность передней черепной ние края малого крыла основной кос- чение диплое на чешуе затылоч- ленности при опухоли червя. Истонче ямки и смещение петушьего ти (уточняется на томограмме) ной кости. Возможно истонче- ние и углубление ската (определяется гребешка в противоположную ние заднего полукольца боль- на боковой томограмме) от опухоли сторону шого затылочного отверстия Расширение и деформа- Обычно не наблюдаются Не наблюдаются Возможно в средней черепной яме на Не наблюдается Деформация края затылочного отвер ция каналов и отверстий стороне опухоли стия Изменение сосудистых На чешуе лобной кости встреча- Наблюдается конвер- Не встречается Усиление рисунка диплоиче- Расширение яремного канала и выпуск каналов и борозд ется расширение диплоических генция диплоических ских каналов на чешуе заты- ников на стороне новообразования каналов над новообразованием каналов на теменных лочной кости костях при менингио мах Смещение тени обыз- Не наблюдается Наблюдается То же Не наблюдается Не наблюдается вествленной шишко видной железы Симптомы на пнев- Симптом дефекта и продавленно- Деформация, сдавление Отличительной особенностью являет- Отдавленность и смещение На пневмоэнцефалограммах, сделанных моэнцефалограммах и сти переднего рога и прилегаю- и смещение боковых ся смещение бокового и III желудочка заднего рога. На снкмке в без выведения ликвора о стороне пора вентрикулограммах щего участка тела желудочка. желудочков и в ряде не только в противоположную сторо- лобной укладке, с направлением жении можно судить по заполнению Смещение в противоположную случаев III желудочка ну, но одновременно снизу вверх. III пучка лучей сбоку, деформа- боковой цистерны на противоложной от от опухоли сторону всей системы с косым его располо- желудочек приобретает полулунную ция, фрагментация, смещение опухоли стороне желудочков жением форму. Воздух может не проникать в заднего рога снизу вверх на сто желудочек на стороне опухоли роне поражения Примечание: необходимо учитывать, что новообразования мозга могут быть двух и даже трех долей одновременно. При опухолях полюсов лобной и за тылочной долей приобретает большое значение производство снимков с горизонтальным к поверхности стола ходом лучей. Рис. 9, 10, 11, 12, 13.
Косвенные очаговые симптомы Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМЫ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПРИЛЕГАЮЩИХ ЗОН ДОЛЕЙ МОЗГА Опухоли Менингиомы обонятельной ямки Менингиомы грани крыльев ос- Новообразования базальных отде- Новообразования полюса височных новной кости лов лобных долей долей Симптомы Клинические Концентрическое сужение полей При латеральной локализации опу- Пирамидный гемисиндром, особен- Общемозговые симптомы проявля зрения одного или обоих глаз. холи экзофтальм. При менингиоме но изолир. центр, парез лицевого ются довольно рано. Нарушения Асимметричные изменения глазного медиальной локализации поражение нерва. Возможна статическая атак- обоняния, вкуса, слуховые и зри дна. Расстройство обоняния. Изме- глазодвигательного нерва. Атрофия сия туловища. Рефлекс Янишевско- тельные галлюцинации. Птоз, рас нения психики. Головные боли зрительного нерва наступает поздно, го Ч Бехтерева. Симптом отведения ширение зрачка, расходящееся ко когда процесс распространяется на бедра Раздольского. Нередко хобот- соглазие. Возможно поражение I и одноименный канал ковый рефлекс. Двигательная афа- II ветви тройничного нерва. Афазия зия при поражении III лобной изви- сенсорная или амнестическая лины. Расстройства моторной речи при поражении доминантного по лушария Рентгенокранио- Опущение продырявленной пла- Гиперостоз грани крыльев основной Возможно: рарефикация и остеолиз Узурирование, дефект на чешуе логические стинки. Расширение решетчатых кости или локальная узурация. Из- на гранях малых крыльев. Продав- височной кости желобов. Наклонение петушьего менения передне-боковых деталей ленность передней черепной ямы на гребешка в противоположную от турецкого томограммах, мелкие вкрапления и опухоли сторону. Гиперостоз бугор- седла даже массивные отложения солей ковидный или плоский. Остеолиз на кальция в отдельных случаях костях основания передней череп ной ямы Пневмоэнцефалогра- При больших менингиомах дефект Мало, что дает Продавленность переднего рога спе- Смещение и продавленность боко фические переднего рога бокового желудочка реди на стороне поражения. При вого желудочка снизу вверх. Выем с подрытостью его снизу на стороне опухолях, исходящих из основания ка III желудочка более выражена на поражения на затылочной пневмо- доли, дефект переднего рога с под- стороне поражения, чем при опухо энцефалограмме при горизонталь- рытостью снизу. Возможно сочета- лях теменной доли.
ном ходе луча ние симптомов Ангиографические Передняя лобно-полярная веточка Приподнят кверху начальный отдел Смещение назад и кверху прокси- Сифон выпрямлен. Средняя мозго передней мозговой артерии огибает средней мозговой артерии. При мального отдела передней мозговой вая артерия смещается кверху. В поверхность опухоли. При располо- поздних стадиях опухолей выпрям- артерии и смещение ее в сторону на капиллярной фазе возможна види жении опухоли в заднем отделе обо- ление артерии заднем снимке мость сосудов новообразования в нятельной ямки возможно выпрям- виде ажурного рисунка ление сифона Рис. 14.
Рис. 14.
Схемы с ангиограмм при опухолях лобных долей.
/Чвыпрямление сифона и смещение назад и кверху передней мозговой артерии;
IIЧ АЧ симптом развилки в артериальной фазе ангиограммы за счет смещения кпереди и прогиба вниз ветви задней лобной артерия и смещения кзади парацентральной артерии;
II-ЧБЧ сосудистый рисунок новообразования в капиллярной фазе ангиограммы;
/// Ч А Ч продавленность верхней лобной ветви передней мозговой артерии;
/// Ч Б Ч сосудистый рисунок опухоли в капиллярной фазе ангиограммы.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМЫ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПРИЛЕГАЮЩИХ ЗОН ДОЛЕЙ МОЗГА Опухоли Опухоли мозжечка Опухоли затылочной доли Опухоли теменной доли Опухоли височной доли Опухоли боковых и III же лудочка Симптомы Клинические Чаще всего медуллобласто- Возможны общемозговые Нарушения чувствительности Обонятельная, вкусовая Спонтанный горизонтальный мы, которые развиваются из симптомы за счет сдавле- (сложных видов: глубокой, и слуховая галлюцинации, нистагм, снижение обоих червя. Раннее появление ния крупных синусов. двумерно-пространственной) обычно возникающие при роговичных рефлексов, вы общемозговых симптомов. Болевая иррадиация в на противоположной стороне усилении головной бо- нужденное положение Вынужденное положение глазницу или в глазное яблоко тела. В последующем геми- ли, при движениях го- больных на боку, головные головы, которая обычно (тенториальный синдром). парез или гемиплегия. При ловы. Нередко эпилепти- боли с затылочно-шейной наклонена вперед и в сторону Нарушения зрительной левосторонней локализации ческие припадки. Ха- иррадиацией, иногда рвота и поражения. Статическая функции (фотопсии, микро- двухсторонняя апраксия, ас- рактерны неприятные потемнение в глазах при мозжечковая атаксия. и макропсии, гемианопсия). тереогноз, возможны амне- висцеральные ощущения перемене положения (Ю. В.
Снижение мышечного тонуса. Отдаленные симптомы: стическая афазия, нарушение Коновалов). Нередки пси Застойные соски. При пора- апатия, вялость, эйфория, письма и счета хические расстройства жении мозжечкаЧ снижение критики, не расстройства координации и ряшливость, расстройство статики, гипотония. Признаки функции тазовых органов.
обычно более четко выраже- Диагностика крайне затруд ны на стороне поражения няется, если острота зрения резко падает или развивается слепота Рентгено- Общие симптомы проявля- Остеопороз спинки турецко- При опухоли нижней те- Опухоли задней зоны, Выразительных рентгено краниологические ются сравнительно поздно, го седла, дефект в затылоч- менной дольки остеопороз оказывая давление на краниологических симптомов чаще они выявляются у де- ной кости, расширение (де- спинки седла. Не исключа- сильвиев водопровод и обычно нет тей. На боковой томограм- формация) каналов и отвер- ются гиперостозы, дефек- IV желудочек, нередко ме может быть выявлено стий в задней черепной яме. ты и узурация на теменных вызывают симптомы углубление ската, даже про- Обызвествление опухоли костях. Иногда наблюдается интракраниальной гипер гиб его. Остеопороз края за- обычно не наблюдается тень обызвествления опухо- тензии. Узурирование, тылочного отверстия (сим- ли. Рентгенокраниологиче- дефект и выпячивание на птом И. С. Бабчина) опреде- ские симптомы не вырази- боковой поверхности сво ляется в 29% (Л. П. Панкеева). тельны да черепа Также часто встречается остеопороз внутр. гребня затылочной кости. Возможно расширение яремного канала.
Обызвествления не наблюда ются Пневмоэн- Применяется вентрикулогра- Обычно производится вен- Деформация и смещение Продавленность бокового опухоль или она вторично цефалографи- фия и пневмоэнцефалогра- трикулография. Считается вниз заднего отдела тела желудочка снизу вверх, проникает в желудочек.
ческие фия. Предпочтение дается типичным укорочение и от- бокового желудочка при опу- смещение желудочков в Степень расширения желу пневмоэнцефалографии без теснение заднего рога кпере- холи нижней теменной доль- противоположную сторо- дочков зависит от места выведения ликвора. Заполне- ди. На лобном снимке с на- ки. Раздвигание желудоч- ну. Продавленность III расположения опухоли в ние IV желудочка очень цен- правлением лучей сбоку, ков с деформацией на пора- желудочка более выражен пределах желудочков. На но, т. к. его смещение в про- фрагментация и смещение женной стороне при опухоли на стороне новообразова- личие ограниченной тени тивоположную сторону заднего рога кпереди и в медиальной зоне теменной ния. Отсутствие или сдав- опухоли с закругленными является основным призна- вверх на стороне поражения, доли ление нижнего рога боко- контурами в большей степе ком опухоли полушария моз- иногда и на противоположной вого желудочка при опу- ни говорит за эпендимо жечка. Можно ориентировать- стороне. Оттеснение заднего холях заднего отдела ви- му. При опухолях переднего ся незаполнением боковой рога книзу говорит за опу- сочной доли отдела III желудочка на вен цистерны на стороне опухоли холь, исходящую из меди- трикулограммах воздух не альной зоны верхнего переходит из одного желу сегмента доли, а приподня- дочка в другой. Отсутствует тость его характерна для опу- тень III желудочка. При холи основания затылочной локализации опухоли в зад доли нем отделе III желудочка на лобно-носовом снимке отсутствуют контуры соот ветствующих отделов. При обретает значение снимок, сделанный с запрокинутой головой больного при гори зонтальном ходе лучей.
Ангиографиче- Смещение вверх задних моз- Петли средней мозговой арте- Смещение книзу средней моз- Сифон внутренней сонной В артериальной фазе нередко ские говых артерий. Свисание рии в области сильвиевой бо- говой артерии при опухоли артерии может быть вы- выполняется клубок сосудов нижней мозжечковой артерии розды могут смещаться кпе- нижней теменной дольки. При прямлен или смещён кпе- новообразования, располо свидетельствует об опущении реди в виде гармошки. воз- опухолях, расположенных реди. Наблюдается смеще- жение которого совпадает с миндаликов. Правильная можен дугообразный изгиб позади сильвиевой борозды, ние заднего отдела средней предполагаемой проекцией оценка ангиограмм требует венозных стволов. При ме- наблюдается раздвигание или мозговой артерии кверху бокового желудочка. перед навыка, т.к. наблюдаются нингиомах нередко видна сеть дугообразный изгиб дисталь- при опухолях височной няя и средняя мозговые арте многочисленные варианты собственных сосудов опухо- ных отрезков ветвей средней доли. рии при опухолях III желу вертебральной и основной ли. Большее значение имеет мозговой артерии. Сгущение дочка.
артерии. вертебральная ангиография. мелкопетлистого рисунка на ограниченном участке за счёт усиленной васкуляризации новообразования.
Рис. 14, 15, Рис. 15.
Схемы с ангиограмм при опухолях теменных долей мозга. Рис. 16.
/Ч прогибание вниз средней мозговой артерии при опухоли из верхней теменной Схемы с ангиограмм при опухолях височных долей.
доли;
// Ч сгущение мелкопетлистого рисунка на ограниченном участке за счет / Ч сифон внутренней сонной артерии выпрямлен или смещен кпереди;
// Ч смещение усиленной васкуляризации новообразования;
/// Ч смещение средней мозговой переднего и среднего отдела средней мозговой артерии кверху;
/// Ч смещение заднего артерии кверху при опухоли нижней теменной доли отдела средней мозговой артерии кверху при опухолях заднего полюса височной доли.
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ И ИНТРАКРАНИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Рис. 17.
А Ч тень обызвествленной шишковидной железы на лобно-носовом снимке. По сторонам от нее теневые полоски за счет обызвествления верхнего отрезка мозжечковой палатки. Б Ч тень обызвествленной шишковидной железы на боковом снимке (проецируется у места пересечения двух линий. Одна линия проводится от свода орбиты, другая Ч вертикальная Ч по заднему краю прилегающего к пленке сосцевидного отростка). Обызвествление межклиновидных связок и прикрепления твердой мозговой оболочки к спинке седла. В Ч на лобно-носовом снимке тень обызвествленных гломусов сосудистых сплетений (располагаются над глазницами на расстоянии 2,5 си от средней линии). Г Ч на боковом снимке обызвествления сплетений боко вых желудочков мозга обычно проецируются несколько кзади и кверху от обызвествленной тени Шишковидной железы. Показано также обызвествление межклиновидных связок турецко го седла. Д Ч обызвествление дупликатуры твердой мозговой оболочки Ч серповидного отростка па лобно-носовом снимке. Е Ч тоже наблюдение на боковом снимке.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА НЕПАТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЙ Анатомические Шишковидная железа Сосудистые сплетения желу- Серповидный отросток Мозжечковый намет Межклиновидные связки образования дочков Признаки Частота обызве- От 35 до 75% у взрослых Примерно 8Ч10% у взрослых, 9Ч10% у взрослых Редко По Н. Н. Альтгаузен 14Ч20%. По ствлений по старше 20 лет и 1% у детей до 10 нашим наблюдениям у 40Ч 55% данным лите- лет после 35 лет.
ратуры Локализация Шишковидная железа распола- Сосудистые сплетения боковых Обызвествляются часто передний, Обызвествляются свобод- Межклиновидные связки обыз гается у задней границы III желудочков располагаются в редко средний и еще реже задний ные края верхних отрезков вествляются между передними желудочка. На боковой кра- области треугольника (место отделы серповидного отростка. На мозжечкового намета. На средними и задними клино ниограмме от слухового прохода перехода нижнего рога в задней). лобно-носовой краниограмме обыз- боковой краниограмме видными отростками турецкого до железы расстояние 3,5Ч На лобно-носовой краниограмме вествление определяется в средин- верхний контур мозжечко- седла Могут быть частичные 4,5 см, а расстояние от верхне- они проецируются выше верхне- но-сагиттальной плоскости, у свода вого намета соответствует обызвествления у зад него или го края седла до тени железы го орбитального края, симмет- черепа кальцинаты нередко перехо- линии, проведенной от зад- переднего клиновидных отро Ч 3,6Ч4,6 см. По Д. Г. Рохлину рично близ бугров лобной кости. дят У-образной тенью в обе сторо- него полюса мозолистого стков Необходимо учитывать располагается на перекрестке На боковой краниограмме про- ны. На боковой краниограмме они тела до внутреннего заты- возможность обызвествления двух линий: продолжения кзади ецируются несколько кзади и представляются менее отчетливо, лочного бугра. твердой мозговой оболочки крыши орбиты и перпендикуля- кверху от обызвествленной тени без четких очертаний над лобными, Для воспроизведения сзади спинки седла, у ската ра к ней, проведенного позади шишковидной железы. При вос- реже теменными долями. Ширина заднего полюса мозоли- Блюменбаха сосцевидного отростка. На лоб- произведении боковых желудоч- серповидного отростка на боковом стого тела проводится линия но-носовом снимке шишковид- ков по Н. С. Косинской на боко- снимке в переднем отделе колеб- между передними клино ная железа проецируется на вой краниограмме сосудистые лется от 1,4 до 3,3 см, а в среднем видными отростками седла середине чешуи лобной кости сплетения проецируются между Ч от 4,1 до 4,7 см и лямбдой. Задний контур вертикалями, проведенными мозолистого тела проеци через угол Чителли и середину руется по середине лямбдовидного шва. На лобно- этой линии (Н. П. Суббо носовом снимке они проециру- тин) ются на вертикали, проведенной через середину орбиты Форма Крошечных включений, иногда Зернистые или коралловидные, В виде интенсивной полосовидной На лобно-носовом снимке Тонких полосок в виде тутовых ягод. Редко при реже округлые тени. При обызвествлении обеих верхние. свободные края окостенениях шишковидной пластинок определяется щель Ч намета при обызвествлениях железы они округло-овальной полоса просветления на лобно- представляются в виде косо формы носовом снимке поперечно расположенных теневых полосок, вершиной обращенных друг к другу.
Количество оча- Несколько, редко одиночное обычно парные и редко односто- Одиночное, редко множественное Парные, редко на одной Одиночные или парные гов ронние стороне Размеры Несколько мм, редко в виде 3x4 мм и более От 1,0x0,3 до 4,0 X Х0,5 см и боль- Шириной несколько мм. Соответствует расстоянию между конгломерата 0,6Х Х0.4 см ше Длиной до см и больше передними и задними клиновид ными отростками или короче Рис. 17-А, Б, В, Г, Д. Е.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК 3аболевания Менингиомы Глиомы Кровоизлияния Туберкулема Последствия тубер- Токсоплазмоз Паразиты цистицерков кулезных менинги Признаки тов Частота обызвеств- 18Ч20% 12-14% 40Ч50% субменинги- 1-2% 10Ч15% При врожденных от 50Ч 0,1-1% лений по литера- альных у недоношен- 90%, при приобретенных турным данным ных детей. Редко воз- редко никает у взрослых Предшествующие Неопределенные Неопределенные Травма, нередко родо- Туберкулез легких Туберкулезный При приобретенном Вызывается паразити факторы вая (других внутренних менингит токсоплазмозе нередко рованием личинки органов) костей и сус- отягощенный акушер- свиного цепеня тавов ский анамнез (самопро извольные выкидыши, рождение неполноцен ных детей) Локализация Чаще в зоне оболочек В различных отделах Чаще над височно- Супратенториально, Чаще в зоне турец- В затылочно-теменной В коре гемисфер, на передне-боковых мозга теменными долями редко субтенториально кого седла, цистерн области, в зоне сосуди- желудочках, на осно отделах черепа и в межоболочеч- стых сплетений вании мозга ных пространствах Форма В виде полосок, полу- Точечные, зернистые, Плоские, губчатые, Округлые, овальные, Округлые, углова- Нитевидные, точечные, Тонких полосок и элипса, прерывистых овоидные Ч интенсив- кораллооб-разные с иногда неправильные тые, иногда пла- гирляндообразные, редко запятых линий, точечных ные или пятнистой нечеткими контурами стинчатые массивные включений структуры с неровны ми контурами Размеры Групповое расположе- Часто в несколько мм. Различные Около 1 см и более От 3Ч4 мм От 0,1 до 2 см и больше 2Ч4 мм ние очагов или оди- При астрацитомах и ночной интенсивной олигодендроглиомах тени могут достигать аморфные до не нескольких см сколько см Количество очагов Один, два. Очень редко Обычно один Обычно один или два, Один, редко два Часто множествен- От единичных до множе- Часто множествен больше редко несколько ные, рассеянные ственных ные, рассеянные.
Редко одиночные Поражаемость че- Часто общемозговые и Возможны некото- Возможны трещины Интракраниальные Возможны гидро- Гидроцефалия, микроце- То же репа косвенные очаговые рые косвенные оча- и вдавленные пе- гипертензионные сим- цефальные призна- фалия, краниостеноз рентгенологические говые симптомы. реломы. Редко сим- птомы не исключаются ки симптомы Редко встречаются птомы интракраниаль общемозговые рентге- ной гипертензии нологические симпто мы Примечание: следует учитывать клинические данные. Например, при токсоплазмозе будут положительными серологические реакции, возможны пораже ния органов зрения, подергивания, припадки, иногда глухота и прочие поражения центр, нервной системы. При последствиях туберкулезного менингита наблюдаются остаточные явления в виде парезов, параличей, нарушений слуха, зрения, речи. При цистицеркозе IV желудочка симптом Брунса (возможен и при опухолях IV желудочка). Рис. 18-А, Б, В, Г, Д, Е. Рис. 19-А, Б, Г, Д, Е.
Рис. 18.
А Ч на подбородочно-носовом снимке, над глазницей, теневые включения обызвествлений инкапсулированной менингиомы. Б Ч тоже на боковой томограмме. В Ч в проекции лобной доли справа определяется обширная зона обызвествленной опухоли мозга. ГЧбоковой снимок того же больного. Обызвествления занимают передний верхний и отчасти нижний сегменты лобной доли. Кистозно-перерожденная олигодендроглиома. ДЧ-в срединной зоне задне-нижнего сегмента затылочной доли справа определяется тень обызвествленной туберкулемы. ЕЧ тоже на заднем снимке.
Рис. 19.
А, Б Ч на боковом и лобно-носовом снимках причудливой формы большой очаг обызвествления височно-теменной локализации за счет инкрустации кровоизлияния. Выраженное расши рение диплоических каналов вследствие нарушения мозгового кровообращения. В Ч значительное усиление рисунка диплоических каналов типа головы медузы на боковом снимке. Г Ч ДЧрассеянные очаги обызвествлений преимущественно в затылочно-теменных долях мозга, на боковом и лобно-носовом снимках, за счет врожденного токсоплазмоза. Е Ч очажки обызвествлений на боковом снимке как следствие туберкулезного менингита.
Рис. 20.
Особенности черепа детей на снимках в лобно-носовой проекции до 1 года, 2, 5, 7 и 16 лет.
Таблица К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ИНТРАКРАНИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ Анатомические данные Особенности рентгеноанатомии мозгового черепа у детей в возрастном аспекте.
Форма черепа До 1,5 лет преобладают долихоцефалические. С 1,5 до 16,5 лет мезоцефалические преобладают по частоте над долихоцефалическими.
Рисунок пальцевых вдавлений. Выражены от 4,5 до 13,5 лет, причем от 4,5 до 7,5 лет они встречаются преимущественно в теменно-височной области, от 7,5 до 13,5 лет возникают на всем протяжении боковой поверхности черепа. В процессе развития мозга и черепа интенсивность рисунка меняется.
Наружные, внутренние пластинки и дип- Хорошо дифференцируется у детей старше 1 года. По данным Д. Г. Рохлина и М. А. Финкельштейн на боко лое. вых снимках толщина свода черепа у мальчиков 4Ч6 лет составляет 3Ч4 мм;
7Ч14 лет Ч 4Ч5 мм;
15Ч лет Ч 4Ч6 мм. У девочек от 4 до 7 летЧ3Ч4 мм;
8Ч14 лет Ч 4Ч5 мм;
15Ч 18 лет Ч 5Ч6 мм.
Диплоические каналы. Обнаруживаются во всех возрастных группах, однако, они наиболее отчетливо вырисовываются на боковых снимках детей от 4,5 до 10,5 лет. В более старших возрастах они выявляются в определенной последовательно сти в возрастающем порядке на лобных, теменных и реже на затылочных костях. На чешуе лобно-теменных костей линейный рисунок каналов выявляется в 43,3%, сетовидный Ч в 14% и звездчатый Ч 0,6%. В 42% ди плоические каналы не определяются.
Пахионовы ямки, лакуны, выпускники. Пахионовы ямки также как и венозные лакуны отмечаются на рентгенограммах черепа во всех возрастных группах, начиная с 4,5 лет. Относительно часто лакуны встречаются от 4,5 до 10,5 лет. Сосцевидный выпуск ник встречается чаще у детей от 7,5 до 10,5 лет. Затылочный выпускник определяется преимущественно от 4,5 до 7,5 лет.
Борозды крупных венозных синусов. Борозда сфено-париетального синуса определяется у 34,3% детей и подростков от 1,5 до 18,5 лет, двухсторон ней она является в 21,8%. Борозда поперечного синуса чаще отмечается у детей от 7,5 до 18,5 лет, двухсторон ней она является в 25,6%, односторонней Ч в 3,8%- Борозда сигмовидного синуса на боковом снимке выявля ется в 8,2%, наиболее часто она обнаруживается от 7,5 до 10,5 лет и от 13,5 до 16,5 лет.
Рис. 20.
Рис. 21.
А Ч внутренняя водянка. Б, В Ч наружная водянка. На лобно-носовом снимке (В) по ходу лямбдовидного шва видны шовные (Вормиевы) кости.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОКРАНИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ И КРАНИОСТЕНОЗА Заболевания Рентгенокраниологические симптомы Гидроцефалия Открытая: Череп в целом увеличен, приближается к форме шара, основание уплощается. Рисунок пальцевых вдавлений внутренняя сглажен. В стадии резкого увеличения желудочков возможны легкие признаки пальцевых вдавлений на боко вых поверхностях черепа. Истончение и расхождение швов в различной степени. Турецкое седло изменяется поздно, принимая чашеподобную форму с расширенным входом и относительно мелким дном. Углублены бо розды венозных синусов. Могут наблюдаться венозные выпускники.
наружная Череп увеличен в разной степени. При врожденной гидроцефалии череп формы долихоцефалической, высту пают лобные и теменные бугры. Рисунок пальцевых вдавлений отсутствует. Другие признаки повторяются как при открытой внутренней гидроцефалии.
Закрытая с обтурацией: межжелудочкового Череп увеличен. При односторонней окклюзии череп выпячивается на пораженной стороне и с этой же сторо отверстия ны расширяются швы и уплощается основание черепа, а иногда видны углубленные венозные борозды.
у водопровода Череп с тенденцией к равномерному увеличению с обеих сторон, в выраженных случаях приближается к форме шара. Усилен рисунок пальцевых вдавлений, но у детей до 1 года этого обычно не отмечается. Швы расшире ны. Спинка турецкого седла выпрямляется и отклоняется кзади, нарастает остеопороз её.
У срединного и боковых отверстий IV же- При окклюзии у срединного и боковых отверстий IV желудочка череп увеличивается равномерно. Спинка сед лудочка. ла наклоняется кпереди, возникает порозность верхних деталей седла. При односторонней окклюзии у боково го отверстия увеличение черепа одностороннее, также как и усиление рисунка пальцевых вдавлений. Швы расширены с обеих сторон при окклюзии у срединного отверстия и на стороне поражения при обтурации у бо кового отверстия IV желудочка.
Краниостеноз Форма черепа чаще всего башенная, при заращении сагиттального шва лодкообразная. Диплое истончено в разной степени. Рисунок пальцевых вдавлений выражен. Просвет заращенных швов отсутствует. Вход в турец кое седло расширен. Порозность клиновидных отростков. Продавлены борозды венозных синусов. Расширены щели и отверстия основания черепа.
Примечание: краниологические симптомы нередко оказываются недостаточными для дифференцирования особенностей гидроцефалии, тогда уточнение форм дос тигается методом пневмоэнцефалографии с учетом клинических данных. См. рис. 21 А, Б, В. Рис. 22 А, Б, В.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА Рис. 23.
А Ч неполный перелом. Б Ч линейный перелом на чешуе теменно-височных костей. Симптом прозрачности и раздвоения. В Ч вдавленный перелом. Г-Чдырчатый отвесный перелом. Д Ч дыр чатый сквозной перелом. На боковом снимке входное отверстие овальной формы выявляется на задне-нижнем квадранте чешуи теменной кости. Выходное отверстие с образованием множественных костных отломков Ч выше середины чешуи лобной кости. Связывающая трещина между входным и выходным отверстиями. Другая трещина от входного отверстия идет к основанию черепа. ЕЧ воспроизведение мозолистого тела на боковом снимке.
Т а б л и ц а ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛИНЕЙНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕРЕПА С СОСУДИСТЫМИ БОРОЗДАМИ И ШВАМИ Сосудистые борозды Признаки Линейные переломы Артериальные Венозные Швы Локализация На любом участке свода черепа. Височная поверхность темен- Чрезвычайно вариирует. Типичная, соответствует швам.
ной кости, реже верхне передний участок затылочной кости.
Направление Обычно сверху вниз к основанию Спереди назад и снизу вверх, Самое различное, внезапно появ- Типичное.
черепа, реже вдоль свопа черепа. гораздо реже сзади наперед. ляются и исчезают.
Прослеживается почти на всем протяжении.
Форма Линейная, реже зигзагообразная. Линейные, несколько изви- Относительно неправильные, ино- Мелкозубчатая или линейная листые, разветвляются, исчеза- гда звездчатого вида;
могут быть (чешуйчатый шов на заднем ют к периферии. анастомозы. снимке черепа).
Просветы Контуры обычно параллельны, Контуры стенок сосуда ровные, Просветы то суживаются, то рас- Всегда сопровождаются усиле могут слиться у конца трещины. просвет постепенно суживается ширяются. Часто контур одной нием костного рисунка по краям к периферии. стенки не повторяет контур другой швов.
стенки (нет параллельности).
Интенсивность те- Обычно интенсивнее, чем сосу- Обычно более интенсивные, Малой интенсивности. Обычно выраженная.
невой полоски дистые борозды. Интенсивность чем вены и менее интенсивны, по ходу трещины может меняться чем трещины.
в связи с возможным сочетанием симптома прозрачности и раздвоения.
Рис. 23 Б, Д.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕРЕПА Непроникающие ранения Проникающие ранения Признаки Неполный Линейный Вдавленный Раздробленный Дырчатые переломы перелом перелом перелом перелом отвесные слепые сквозные оскольчатые Зона разру- Наружная пластинка Трещина свода черепа Располагается - на Около 2X3 см на своде На ограниченном Входное отверстие на Измеряется санти шения и частично спонги- иногда переходящая на ограниченном или на боковой поверх- участке своде черепа обычно метрами озное вещество на основание черепа, длиной участке мозгового ности черепа меньше, чем выходное ограниченном участке от нескольких см до 10 см черепа (выявляется на крае- и более образующем снимке) Форма После первичной об- В виде трещины линей- В виде вдавления В виде мелкооскольчато- В виде небольшого В виде двух дефектов В виде крупноос работки поверхност- ной зигзагообразной с одного костного го перелома с преимуще- дефекта с костными на черепе соответст- кольчатого перелома ный ограниченный симптомами прозрачно- отломка или сме- ственным смещением отломками внедрен- венно входному и дефект сти и раздвоения щения эндокра- костных отломков эндо- ными в полость черепа выходному отвер ниально двух краниально на несколько см. стию. При малой по отломков Инород. тело чаще ступательной энергии находится на неболь- осколка или пули вы шом расстоянии от ходное отверстие дефекта, иногда под оказывается боль кожей ше входного Количество Множество мельчай- Один или два Множество Несколько, преимуще- Несколько отломков Различное, обычно отломков ших отломка. По краям ственно смещенных входного отверстия 4Ч6 и более дефекта возможно внутрь на глубину смещены интракрани наличие несколь- 4Ч 6 см я более ально по ходу ране ких мелких отлом- вого канала ков живления После обработки Годами Длительно, если не Затягивается надолго, Зависит от особенно- Иногда возникают через 4Ч 5 недель оказывается хи- если не проводится стей ранения, рубцовые и дегене рургическая по- обработка костно-моз- инфекции, глубины ративные изменения мощь говой раны проникновения кост ных отломков и ра нящего предмета Возможные Поверхностное на- Ушибы и сотрясения моз- В некоторых слу- Не исключается разрыв Нередко возникает Нагноения и его по- Тяжелые повреж осложнения гноение с образовани- га чаях может быть твердой мозговой обо- воспалительный про- следствия. Тяжелые дения головного ем экзокраниальных проколотой твер- лочки. Если не сделана цесс с переходом в рубцовые, дегенера- мозга. Склонность к свищей дая мозговая обо- операция обычно возни- нагноение, особенно тивные изменения энцефалитам менин лочка. В после- кает нагноение в кост- при некрозе костных гитам дующем возможно номозговой ране отломков нагноение в зоне оболочек мозга Рис. 23 А, Б, В, Г, Д.
Распознавание проводится: 1) определением имеется ли внутричерепное и внечерепное распо ложение инородного тела;
2) уточнением топики инородного тела в мозговом субстрате;
3) описанием костного повреждения черепа (входного отверстия);
4) воспроизведением раневого канала. Дополнительно смотрите таблицу 24.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ЛИЦЕВОМ СКЕЛЕТЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГУ Рис. 24.
А, БЧна подбородочно-носовом и боковом снимках металлический осколок располагается в задней части перегородки носа. В, Г Ч скрученная тонкая металлическая пластинка располагается в перед них ячейках решетчатого лабиринта слева. Затенение пораженных ячеек за счет кровоизлияния. Д, Е Ч инородное тело (осколок) в среднем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Пневматизация пазу хи понижена за счет гиперпластического процесса. Ж, 3 Ч расширение лобно-скулового шва, надлом сфеноидальной линии, перелом скуловой дуги на стороне ранения. О распространении трещины в верхнечелюстной пазухи свидетельствует гиперпластический процесс у верхне-наружных сменок пазухи и ограниченное затенение на дне ее за счет организации кровоизлияния На снимках Ж, 3 осколок кажется залегающим в верхнечелюстной пазухе, на аксиальном снимке И уточняется, что он находится в подвисочной яме. К, Л, М Ч пуля от автомата в клиновидной пазухе.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В НОСОВОЙ ПОЛОСТИ И ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСАХ В носовой полости Решающими являются снимки в подбородочно-носовой, лобно-носовой и боковой проекциях. Для уточнения локализации инородно го тела (и. т.) необходимо знать границы носовой полости на снимках. На подбородочном снимке границы её нечетко дифференциру ются. Свод носовой полости простирается гораздо выше верхней границы проекционного изображения. На снимке в лобно носовом положении верхняя граница свода носа приблизительно определяется линией, проведенной через лобно-скуловые швы. На боковом снимке своду носа соответствует линия, проведенная от контура кончика носовых косточек до лобно-скулового шва, а затем идущая параллельно контуру основания черепа до передней стенки клиновидной пазухи. Далее эта линия продолжается косо вниз до заднего конца тени твердого неба, т. е. дна носовой полости. Задний контур тени крыловидного отростка или передняя верх няя граница тени воздушной полосы носоглотки определяют заднюю границу носовой полости. Пользуясь этими данными опре деляется залегание инородного тела. Небрежность в интерпретации анатомических границ на снимках может повести к ошибкам. И.
т. в решетчатом лабиринте или в стенках глотки может быть принято за и. т. носовой полости.
В решетчатом ла- Решающими являются те же снимки. Если на снимках, сделанных в обоих заднепередних положениях, осколок проецируется меж биринте ду контурами носа и медиальной стенкой глазницы и па боковом снимке он тоже проецируется соответственно ячейкам решетча того лабиринта, то инородное тело (и. т.) располагается в решетчатом лабиринте. Если и. т. располагается в задних ячейках ре шетчатого лабиринта, можно впасть в ошибку, так как оно на снимке в подбородочно-носовом положении проецируется на носовую полость. Чем больше кзади располагается осколок, тем он кажется ниже в полости носа. В этих случаях положение и. т. уточняется на носо-лобном снимке. Следует учесть, что и. т. среднего и крупного размера могут оказаться одним концом в решетчатом лаби ринте, а др. концом в соседних полостях: в лобной и клиновидной пазухе, в орбите или в полости носа.
В верхнечелюст- Первоначальная ориентация производится по подбородочно-носовому и боковому снимкам. Если на этих снимках осколок проециру ной пазухе ется в среднем отделе верхнечелюстной пазухи, то вероятнее всего он расположен в пазухе. Положение инородного тела можно уточ нить на лобно-носовом снимке, т. к. па этом снимке верхнечелюстные пазухи проецируются менее искаженными. Инородное тело, проецирующееся на передних и боковых снимках у наружной или задней стенок внутри пазухи, может оказаться вне последней Ч в подвисочной или крылонебной ямках. Поэтому истинное положение инородного тела уточняется на дополнительно сделанных сним ках в аксиальном и лобно-носовом положениях.
В лобной пазухе Если на снимках в подбородочно-носовом и боковом положениях инородное тело проецируется внутри лобной пазухи, то оно находится в ней. Однако, возможны трудности. Когда лобная пазуха располагается над глазницей, мелкие инородные тела, за легающие у верхней стенки глазницы, могут проецироваться на подбородочно-носовом и боковом снимках как бы внутри лобной па зухи. Поэтому, если осколок проецируется на фоне пазухи, но в орбите, а не выше её, возможность и. т: внутрипазушно становит ся сомнительной. В этих случаях для уточнения делается лобно-носовой снимок. Если на этом снимке осколок проецируется ниже верхнего края глазницы, то это означает, что и. т. находится вне лобной пазухи. Боковой снимок, сделанный с центрацией на задний край скулового отростка лобной кости, иной раз также позволяет установить, что осколок располагается у свода орбиты.
В клиновидной Для подтверждения или исключения инородного тела в клиновидной пазухе необходимо делать снимки в подбородочно-носовом, пазухе боковом и аксиальном положениях. На подбородочно-носовом снимке клиновидная пазуха проецируется на середину дна носовой полости, отчасти она видна ниже резцов верхней челюсти. Предполагая и. т. в клиновидной пазухе, необходимо констатиро вать, что пуля или осколок проецируются на фоне пазухи как на боковом, так и на аксиальном снимках, а на подбородочно-носовом снимке оно должно проецироваться на дно носовой полости. Без аксиального снимка заключение давать не следует.
Примечание: Уточняя локализацию инородного тела в решетчатом лабиринте целесообразно сделать косой снимок глазницы, где отчетливо представляется глазни ца и решетчатый лабиринт.
Рис. 24.
Признаки расположения инородных тел Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ВИСОЧНОЙ, ПОДВИСОЧНОЙ, КРЫЛОНЕБНОИ ЯМКАХ И В СТЕНКАХ ГЛОТКИ В височной ямке Инородное тело (и. т.) проецирующееся кнаружи от lina sphenoidalis на подбородочно-носовом снимке и кзади от тени па дающей капли и выше верхней границы скуловой дуги на боковом снимке, находится в височной ямке. В сомнительных случа ях и. т. безошибочно уточняется на косом снимке глазницы. Ошибки возникают при недооценке рентгеноанатомических осо бенностей этого участка черепа. Для уточнения проникания осколка в полость черепа или исключения этого целесообразно прибегнуть к рентгеноскопии головы больного. При рентгеноскопии головы раненого с поворотами (в лежачем положении больного) удается уточнить внутри- или внечерепное расположение осколка или пули. Выведение за контур и. т. не удается из-за анатомической особенности черепа в тех случаях, когда осколок располагается в переднем отделе ближе к боковой поверх ности свода, поэтому затрудняется решение вопроса: располагается ли и. т. внутри черепа в височной области или оно нахо дится в височной ямке. Решается это с помощью косого снимка глазницы.
В подвисочной ямке На боковом снимке черепа верхней границей подвисочной ямки условно считается верхний контур скуловой дуги, который совпадает с анатомической границей между височной и подвисочной ямами. Передней стенкой подвисочной ямки, на этом же снимке, является задний контур тени падающей капли. Медиальная стенка подвисочной ямки образована наружной пластинкой крыловидного отростка. Если на подбородочно-носовом снимке она не видна, то эта граница воспроизводится. Строится равно бедренный треугольник на фоне верхнечелюстной пазухи. Одной гранью этого треугольника является продолжение linea sphenoi dalis до пересечения ее с наиболее низко расположенным отделом верхнечелюстной пазухи. Из этой точки к верхневнутреннему углу верхнечелюстной пазухи проводится другая сторона треугольника, равная первой. Основанием треугольника служит гори зонтальная линия, проведенная через точку пересечения linea sphenoidalis с нижнеглазничным краем. Внутренняя грань треугольника и является проекцией медиальной стенки подвисочной ямки. Наружную стенку подвисочной ямки составляют ску ловая дуга и восходящая ветвь нижней челюсти. Эта граница подвисочной ямки хорошо представлена на аксиальном снимке черепа и проходит по внутреннему контуру скуловой дуги. С учетом границ на снимках определяется локализация инородного тела в подвисочной ямке.
В крылонебной ямке На подбородочно-носовом снимке верхне-медиальный угол треугольника, построенного для воспроизведения медиальной стен ки подвисочной ямки, дает представление о зоне крылонебной ямки. На боковом снимке черепа зона крылонебной ямки проецируется позади верхнезаднего угла гайморовой пазухи. На аксиальном снимке черепа крылонебная ямка залегает позади гайморовой пазухи в медиальной зоне. Пользуясь этими рентгеноанатомическими данными удается распознать инородное тело в крылонебной ямке.
В стенках глотки Рентген. локализация инородных тел в стенках глотки производится по четырем обзорным снимкам. Исходными обычно являются снимки, сделанные в подбородочно-носовом и боковом положениях. Боковой снимок целесообразно делать с охватом двух-трех шейных позвонков. Задний снимок верхних шейных позвонков делается с охватом контуров мягких тканей. Нередко приходится прибегать к рентгеноскопии шеи при различных поворотах. Для определения локализации и. т., расположенных в стенках глотки, ориентирами на боковом снимке черепа являются шейные позвонки, воздушный столб носоглотки, основание черепа, границы носовой полости и т. д. На передних снимках ориентирами могут служить изображения границ грушевидного отверстия носовой полости, наружное основание черепа, крыловидные отростки клиновидной кости.
Рис. 24 ЧД, Е, Ж, 3, И.
Признаки расположения и пород пыхтел Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ГЛАЗНИЦЕ Инородные тела в наруж- Если на снимке в подбородочно-носовом положении осколок проецируется снаружи от сфеноидальной линии, а на боковом ной стенке глазницы. снимке наслаивается на лобный отросток скуловой кости, то он располагается в переднем отделе наружной стенки глазницы, т.
е. в толще орбитальной пластинки скуловой кости. При этом сфеноидальная линия обычно деформирована. Проецирова ние осколка между сфеноидальной линией и нижним краем верхней глазничной щели, на снимке в подбородочно-носовой проекции, обычно говорит за расположение осколка в большом крыле основной кости, если на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, оно проецируется ближе к вершине глазницы. Чем дальше назад располагается осколок, тем более веро ятна локализация его за глазницей в полости черепа. Аксиальный снимок убедительно показывает положение осколка в на ружной стенке орбиты.
Инородные тела в своде На подбородочно-носовом снимке инородное тело проецируется соответственно верхней стенке глазницы, т. е. выше верхней глазниц. глазничной щели. На снимке в боковом положении осколок определяется высоко у свода глазницы. Наиболее ответствен ным является заключение рентгенолога о внедрении осколка через свод глазницы в полость черепа. Чем ближе к заднему отделу свода глазницы располагается инородное тело, тем легче ответить на вопрос, проникает ли осколок в полость черепа или нет, т. к. основание черепа в этом отделе представляется на снимке в виде ровной линии соответственно гладкой поверхности малых крыльев основной кости.
Инородные тела у зри- На обзорных снимках черепа зрительного отверстия не видно, но место его проекции достоверно известно. Только тогда, тельного отверстия. когда осколок расположен соответственно - месту проекции зрительного канала на двух-трех обзорных снимках и на допол нительно сделанном специальном снимке зрительного канала можно утверждать, что осколок находится у зрительного отвер стия, т. е. прилегает к зрительному нерву. На снимке, в подбородочно-носовом положении, канал зрительного нерва про ецируется выше верхнего края основания верхней глазничной щели примерно на 0,5 см. На снимке в лобно-носовом положе нии канал проецируется у верхне-внутреннего угла глазницы. На боковом и аксиальном снимке канал зрительного нерва про ецируется у вершины орбиты.
Множественные инород- Путем детального изучения величины и положения осколков на снимках, сделанных в двух, трех проекциях можно исключить ные тела в глазнице. инор. тела, располагающиеся вне глазницы. Осколки, проецирующиеся, например, у свода глазницы на передних снимках, не могут быть у нижнего края орбиты на снимке в боковой проекции. Большой осколок может прикрыть тень других более мелких инородных тел, или они настолько близко примыкают друг к другу, что кажутся на снимке одним осколком.
Подспорьем для распознавания могут служить следующие признаки: причудливость наслоившихся теней за счет при мыкания друг к другу разных по величине и форме инородных тел и разная плотность соприкасающихся инор. тел, вследствие разной толщины их. По этим двум признакам или по одному из них можно предположить наличие нескольких осколков.
Инородные тела в глаз- По обзорным снимкам представляется возможным в большинстве случаев установить наличие или отсутствие инор. тела в ном яблоке. глазном яблоке. В. С. Майкова-Строганова считает возможным воспроизведение границ глазного яблока даже в тех слу чаях, когда на снимках верхний край его не контурируется. Для этого она отмечает три ориентира на снимке в носоподбо родочной проекции: во-первых, верхний край глазного яблока располагается на уровне лобно-носового шва;
во-вторых, са гиттальная ось глаза находится несколько ниже уровня стояния лобно-скулового шва;
в третьих, глазное яблоко распола гается в орбите кнутри от сфеноидальной линии больших крыльев основной кости. На боковом снимке первые и вторые ори ентиры совпадают. Третий ориентир Ч задний край глазного яблока находится у заднего края лобно-сфеноидального отрост ка скуловой кости. Более точное определение локализации осколков, расположенных в глазном яблоке, делается по методу Балтина.
Рис. 25 з, и, к, л.
Рис. А Ч на лобно-носовом снимке осколок проецируется на высоте лобного бугра, а на боковом снимке Б кнутри от внутренней пластинки лобной кости, следовательно, он располагается внутри черепа. Инородное тело примыкает к оболочкам ниж непереднего квадранта лобной доли левого полушария мозга.
Входное отверстие в виде трепанационного дефекта, овальной формы, с четкими контурами располагается слева и спереди на границе лобно-теменных костей. Простой вид раневого канала.
ВЧна лобно-носовом снимке инородное тело проецируется по срединно-сагиттальной плоскости. Г Ч на боковом снимке оно проецируется на 3 см кнутри от внутренней пластинки заднего отдела теменной кости. Следовательно, осколок располагается в толще серповидного отростка. Входное отверстие в виде овального дефекта величиной 1x0,6 см, с четкими контурами находится в задне-нижнем квадранте чешуи теменной кости. В зоне дефекта интракраниально залегают группа костных от ломков. Раневой канал типа радиарного залегает через темен ную долю правого полушария мозга. Второй и меньший по величине осколок находится над мозжечковым наметом справа.
Д Ч на заднем снимке черепа осколок проецируется на наруж ный край лобного отростка скуловой кости. Е Ч на боковом снимке осколок проецируется под турецким седлом. Ж Ч на косом снимке глазницы уточняется интракраниальное положе ние инородного тела, т. к. оно проецируется кнутри от контура боковой поверхности свода черепа. Сопоставляя данные всех трех снимков, представляется возможным сделать заключение:
металлический осколок располагается в наружном сегменте височной доли мозга. 3 Ч на подбородочно-носовом снимке в центре левой глазницы определяется инородное тело непра вильно округлой формы. И Ч на боковом снимке определяют ся тени трех инородных тел, примыкающих друг к другу: пуля, её оболочка и свинцовая начинка пули. КЧу нижне медиального участка левой глазницы на подбородочно-носовом снимке определяется тень крупного инородного тела. Л Ч на боковом снимке уточняется, что теневые наслоения обусловле ны кольцевидном металлическим образованием, к которому примыкает удлиненный осколок.
Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА (топическая локализация) ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ Входное отверстие Входное отверстие описывается учитывая форму, величину, локализацию, контуры костного дефекта. Следует также отметить фазу костной раны (законченной или незаконченной), т. е. имеется ли замыкающая пластинка или край дефек та обнажен.
Обоснование внутричерепного 1. При рентгеноскопии головы с поворотами инородное тело не выводится за контуры черепа. 2. На снимках в лобно положения инородного тела носовой и боковой проекциях инородное тело проецируется не менее чем на 2 см кнутри от свода черепа или его осно вания. Это с большей вероятностью говорит за интракраниальное положение инородного тела. 3. На лобно-носовом снимке инородное тело проецируется на лобный бугор, независимо от глубины залегания его на боковом снимке. 4. Ос колок на боковом снимке проецируется на высоте теменного бугра, а на заднем или лобно-носовом снимках кнутри от внутренней пластинки свода черепа. 5. На лобно-носовом или заднем снимке инородное тело проецируется строго в са гиттальной плоскости, а на боковом снимке кнутри от внутренней пластинки. 6. Локализация инородного тела проеци рующегося в зоне височной ямы уточняется, кроме снимков, сделанных в боковой и подбородочно-носовой проекциях, на рентгенограмме глазницы в косой проекции. Осколок или пуля проецирующаяся кнутри от боковой поверхности свода черепа на косом снимке располагается в орбите или в средней черепной яме. Положение осколка в глазнице ис ключается на подбородочно-носовом снимке.
Обоснование топики инородно- 1. Локализация инородного тела в полушариях мозга делается, ориентируясь по метке, обозначающей на снимках го тела правую и левую стороны черепа. 2. Залегание инородного тела в долях мозга, мозжечке, мозолистом теле и стволовой части делается, ориентируясь схемами, разработанных Н. П. Субботиным для проекционной рентгеноанатомии мозга у взрослых и И. Р. Хабибуллиным у детей и подростков. 3. Залегание инородного тела в желудочках мозга делается по схемам, разработанным Н. С. Косинской. 4. Отношение инородного тела к серповидному отростку и мозжечковому намету производится по схемам, разработанным М. X. Файзуллиным и Н. П. Субботиным. 5. Отношение инородного тела к крупным венозным коллекторам как-то: верхнему и нижнему сагиттальному, прямому и сигмовидному синусам производится по схемам тех же авторов. 6. Иногда ориентирами для топической локализации инородных тел могут быть:
петушиный гребешок, турецкое седло, передние и задние клиновидные отростки, грань пирамид, внутренний затылочный бугор.
Определение проекции раневого Уточнение проекции раневого канала на снимках проводится с учетом раневого канала по И. С. Бабчину: 1. Простой ка канала нал отличается ранением преимущественно одной доли мозга с локализацией инородного тела вблизи эндокрани ально сместившихся костных фрагментов. Встречается чаще других, составляя 46,5% всех случаев. 2. Радиарный канал характеризуется тем, что он проходит по радиусу окружности черепа, а инородное тело локализуется при этом в ме диальной плоскости, в районе серповидного отростка или книзу от него в области мозолистого тела, турецкого седла или непарных мозговых желудочков. Этот вид канала встречается в 32,2% случаев. 3. Сегментарный канал сопровождается ранением двух долей мозга, а инородное тело часто локализуется вблизи внутренней поверхности черепа на более или менее значительном расстоянии от входного отверстия. 4. Диаметральный канал определяется ранением не скольких долей одного или двух полушарий, причем инородное тело подходит к внутренней поверхности свода черепа противоположной от входного отверстия стороны. Составляет 5% по отношению ко всем дырчатым слепым ранениям.
Рис. 25 Ч А, Б, В, Г, Д, Е, Ж- 26 Ч И, К, 27 Ч А, Б, В, 28 Ч А, Б, В Рис. А Ч на носо-подбородочном и Б на боковом снимках осколок проецируется в среднем отделе лобной пазухи слева. Следовательно, инородное тело находится в лобной пазухе. У нижне-наружной стенки пораженной пазухи два костных отломка (входное отверстие). Пристеночные теневые наслоения за- счет гиперпластического процесса. В Ч на подбородочно-носовом снимке инородное тело проецируется у наружной костной стенки правой гайморовой пазухи. Дефект на большом крыле основной кости (входное отверстие). Оскольчатый перелом края нижней стенки глазницы. Затенение пораженной гайморовой пазухи (кровоизлияние). Г'Чна боковом снимке осколок проецируется позади гайморовой пазухи на высоте скуловой дуги. Д Ч на аксиальном снимке уточняется, что осколок располагается в подвисочной яме. Определяется также оскольчатый перелом наружной стенки орбиты в заднем отделе. ЕЧна заднем снимке пуля> проецируется на нижне-наружный угол носового входа. Ж-Чна боковом снимке пуля проецируется соответственно мягким тканям задней стенки глотки, 3Ч на аксиальном снимке пуля проецируется у верхушки пирамиды височной кости. Заключе ние Ч пуля располагается в заднем отделе боковой стенки глотки. И, КЧзаключение по лобно-носовому и боковому снимкам: металлический осколок неправильной формы, величиной примерно 1,0x0,8 см располагается в латеральной зоне передне-верхнего квадранта теменной доли левого полушария мозга. Входное отверстие Ч в виде дырчатого дефекта овальной формы, величиной пример но 1,0X0,8 см с четкими контурами на чешуе заднего отдела чешуи теменной кости справа. В зоне дефекта интракраниально расположенные костные отломки. Раневой канал диаметральный Ч зале гает справа налево через теменные доли.
Рис. Схема границ долей мозга по Н. П. Субботину. А Ч лобно-носовой снимок ДА Ч проекция центральной борозды проводится от верхней точки тени малых крыльев до контура свода черепа, расположенному на середине между теменным бугром и сагиттальным швом.
ВА Ч проекция боковой борозды проводится от верхней точки тени малых крыльев к теменному бугру свода черепа.
МО Ч граница затылочной доли мозга проводится слегка выпуклой линией от лямбды до угла чителли.
ПОЧнижняя граница затылочной доли, которая проводится от внутреннего затылочного бугра к углу чителли.
Б Ч боковой снимок Ч медиальная поверхность полушарий мозга ТД Ч проекция опоясывающей борозды мозга, которая находится от мозолистого тела на 1,5Ч2, см вперед и кверху. Её краевая ветвь подходит к контуру свода черепа на 1,5Ч 2,0 см назад от точки Д (верхнего конца центральной борозды). Пункти ром обозначена подтеменная борозда.
ЕМ Ч проекция теменно-затылочной борозды, которая определяется по 2 точкам. Точке М соот ветствует лямбда. Точка Е находится на границе 1/4 части расстояния от заднего полюса мозолисто го тела до внутреннего затылочного бугра.
ЕПЧ нижняя граница затылочной доли мозгаЧ продолжение этой линии до мозолистого тела соот ветствует одновременно заднему скату мозжечко вой палатке.
В Ч Боковой снимок Ч наружная поверх ность мозга АВ Ч боковая борозда мозга проводится от верх ней точки тени полуовальной линии к затылочному отделу свода на 1,5Ч2,0 см выше лямбды. Перед ние 2/з длины данной линии соответствуют боковой или Сильвиевой борозде мозга.
ДСЧЦентральная борозда мозга. Точка Д нахо дится позади брегмы на '/л части линии, проведен ной от глябелля до наружного затылочного бугра.
Точка С находится у пересечения с боковой бо роздой.
ОМ Ч передняя граница затылочной доли прово дится, с небольшой выпуклостью кпереди, из точки лямбда до угла чителли. ОП Ч нижняя гра ница затылочной доли идет от угла чителли до внутреннего затылочного бугра.
ВК Ч линия задней границы височной доли. Про водится от заднего конца боковой борозды до сере дины передней границы затылочной доли мозга.
Рис. 28. Проекция желудочков мозга по Косннской (А, Б).
А Ч боковой снимок Через лямбда параллельно основанию перед ней черепной ямки проводится косая линия ниже которой располагается система желу дочков. От физиологической горизонтали восстанавливаются четыре вертикальные линии. Первая из них проходит через малые крылья основной кости. Эта линия определя ет переднюю границу боковых желудочков.
Вторая линия поднимается через середину турецкого седла, отграничивая тем самым участок между вертикалями, где находится проекция передних рогов боковых желудоч ков. Кзади от этой линии проецируются средние отделы боковых желудочков мозга.
Третья вертикальная линия проходит через угол чителли и соответствует проекции, № средний отдел бокового желудочка со единяется с его нижним и задним рогом. Линия, восстановленная через сере дину лямбдовидного шва, совпадает с грани цей до которой может доходить задний рог бокового желудочка.
Б Ч Лобно-носовой снимок Одна линия находится в срединной плоско сти черепа, другая Ч проходит через середи ну орбиты. Между указанными вертика лями проецируется область срединного отдела бокового желудочка. Третья верти кальная линия идет через лобно-скуловои шов и ограничивает участок между линия ми, в котором находится проекция задне го рога бокового желудочка соответствую щей стороны мозга. В Ч Крупные венозные синусы в боковой проекции черепа 1. Верхний сагиттальный синус. 2. Слия ние синусов. 3. Прямой синус. 4. Нижний сагиттальный синус. 5. Большая вена мозга. 6. Поперечный синус.
7. Сигмовидный синус ЛИТЕРАТУРА (основные источники, использованные при составлении таблиц) Абрамов Ш. И. Ч Рентгенодиагностика огнестрельных повреждений. Ленинград, 1959.
Авдонин С. И. Ч Материалы флюорографического исследования придаточных полостей носа у рабочих некоторых предприятий лег кой промышленности. Автореферат канд. дисс, Казань, 1966.
Александров А. В. Ч Внутричерепные обызвествления у больных, перенесших туберкулезный менингит. Вестн. рентг. и рад. № 3, 1956, стр. 61Ч67.
Альтгаузен Н. Н. Ч Значение рентгенологического метода исследования в диагностике внутричерепных обызвествлений. Дисс, 1937.
Амирова А. X. Ч Хронический гайморит и рентгенологическая картина гайморовых пазух после операции. Автореф. канд. дис, Казань, 1968.
Арендт А. А. Ч Клиника и диагностика краниофарингиом (по материалам Института нейрохирургии). Вопросы нейрохирургии, 1957, 5, 18Ч24.
Бабчин И. С. и Гольцман Е. М. Ч О метастазах злокачественных опухолей в головной мозг. Вопр. нейрохир., 1949, т. 13, № 4, 48Ч52.
Бабчин И. С.Ч К рентгенодиагностике опухолей задней черепной ямки. Вопросы нейрохирургии, 1941, т. 5, № 4, 40Ч44.
Бакланова В. Ф. Ч Внутричерепные обызвествления у детей при токсоплазмозе. Вестн рентг. и рад. № 6, I960, стр. 62Ч65.
Бухман А. И. Ч Флюорография придаточных пазух носа. Автореф. канд. дисс, Москва, 1960.
Гольцман Е. М. Ч О фиброзной дисплазии костей черепа. Вестн. рентг. и рад. № з, 1956, 47Ч50.
Грехов В. В.ЧТопография краниофарингиом. Вопросы нейрохирургии, 1959, № 6, 12Ч18.
Дьяченко В. А. Ч Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений. Медгиз, 1960.
Коновалов Ю. В. Ч Затруднения в диагностике опухолей теменной доли мозга. Вопросы нейрохирургии, 1957, № 5, 38Ч43.
Копылов М. Б. Ч Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга. Изд. Медицина, М., 1968.
Косинская Н. С. Ч Рентгенодиагностика огнестрельных проникающих ранений черепа. Опыт Советской медицины в Великой Отечест венной войне 1941Ч1945 г.г., Медгиз, 1950, М., 378Ч386.
Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г.Ч Кости и суставы в рентгеновском изображении. Голова. Медгиз, 1955.
Майкова-Строганова В. С.Ч Рентгенологическое определение локализации инородных тел в орбитах (внутри и вне глаза) при огне стрельных ранениях (1 сообщение). В кн. Вопросы военно-полевой хирургии. Лен., 1943, №№ 5Ч6, 125Ч Майкова-Строганова В. С. Ч Рентгенологическое определение локализации инородных тел в орбитах (2 сообщение). В кн. Рохлин Д. Г.
Очерки рентгенологии ранений и заболеваний военного времени. 1945, 20Ч38.
Маннанов И. С.ЧРоль рентгенологического исследования в распознавании токсоплазмоза. Вопросы охраны материнства и детства, № 6, 1955, 36Ч39.
Новикова Э. 3. и Хохлова М. П. Ч К вопросу о формах и некоторых особенностях миэломной болезни. Вест, рентг. и рад. № 5, 1958, 8Ч 19.
Панкеева Л. П.ЧНарушения блюменбахова ската при гипертензии, обусловленной супра- и субтенториальными опухолями. Проблемы нейрохир. Соотношения общемозговых и очаговых реакций при опухолях головного мозга. Том III (сб. тр.) под ред. засл. деят. науки проф. Арутюнова А. И., Киев, Госмедиздат УССР, 1957, 103Ч.111. Попов И. А. Ч Внутричерепные опухоли, Медгиз, 1961. Раздоль ский И. Я.Ч Опухоли головного мозга,Медгиз, 1954. РаздольскийИ. Я- Ч Клиника опухолей головного мозга. Медгиз, 1957.
Субботин Н. П. Ч Проекционная рентгеноанатомия головного мозга. Автореф. канд. дисс, Казань, 1968. Файзуллин А. М. Ч Материа лы к рентгеноанатомии детского черепа в возрастном аспекте. Автореф. канд. дисс, Казань, 1968.
Файзуллин М. X. Ч Ошибки в рентгенодиагностике инородных тел глаза, глазницы и смежных областей. Сб. работ о лечении раненых и больных. Чебоксары, 1947, 564Ч570.
Файзуллин М. X. Ч Рентгенологическое определение локализации инородных тел в мозговом и лицевом черепе. Казань, Татгосиздат, 1952.
Файзуллин М. X. Ч Рентгенодиагностика повреждений мозгового черепа. Казань, 1961.
Файзуллин М. X.ЧРентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. М., Медицина, 1969.
Файзуллин М. X. и Файзуллин А. М. Ч К рентгенодиагностике ретенционных кист лобных пазух. Вестн. рент. и рад., 1962, 2, 29Ч32.
Файзуллин М. X. Ч Методические указания к чтению рентгенограмм придаточных полостей носа, Казань, 1963. Файзуллин М. X. Ч Возможности и значение рентгенологического определения выпота в придаточных пазухах носа при синуитах и после гайморотомии.
Актовая речь, произнесенная на заседании Ученого Совета Каз. ГИДУВа, посвященная 97-й годовщине рождения В. И. Ленина, Казань, 1967.
Файзуллин М. X. Ч Рентгенодиагностика опухолей головного мозга, Казань, 1967. Файзуллин М. X.ЧЧереп и мозг в рентгенологиче ском отображении. Таткнигоиздат, 1971.
Хабибуллин И. Р. Ч Проекционная рентгеноанатомия головного мозга у детей. Автореф. канд. дисс, Казань, 1967.
Шендрик Ю. Г. Ч Крупнокадровая флюорография придаточных пазух носа у детей. Автореф. канд. дисс, Оренбург, 1966.
Юлес М. и Холло И. Ч Диагностика и патофизиологические основы нейроэндокринных заболеваний. Будапешт, 1963.
Яхонтов Г. С. Ч К диагностике и лечению псевдокист гайморовой пазухи. Тр. гос. института усов, врачей имени В. И. Ленина, т. 22, Казань, 1963. (Актуальные вопросы ренттенокраниологии. Сб. тр. 1-ой кафедры рентгенологии и радиологии).
Мидхат Харисович Файзуллин, Альфред Мидхатович Файзуллин ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИИ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА, ОПУХОЛЕЙ ЧЕРЕПА И МОЗГА, ЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ, ИНТРА- И ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ.
Спец. редактор С. И. Авдонин Технический редактор В. Н. Галкина Сдано в набор 28/XII-1971 г. Подписано в печать 19/IV-1972 г.
Формат бумаги 70x10878. Печ. листов 9,0. ПФ 13039. Тираж 1000. Заказ Е-40. Цена 1 руб. 15 коп.
Типография Татполиграф Управления по печати при Совете Министров ТАССР. Казань, ул. Миславского, д. 9.
Книги, научные публикации