Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине Нааправахарукописиа ОкишеваДмитрийаНиколаевича Хирургическоеалечениеакаверномаполушарийабольшогоамозга.а Анализаближайшихаиаотдаленныхарезультатовалеченияа 14.01.18аЦанейрохирургияа

Авторефератадиссертацииа наасоисканиеаученойастепениакандидатаамедицинскиханаук

а МосквааЦа2012а

РаботаавыполненаанаабазеаНИИанейрохирургииаим.аакад.аН.Н.аБурденкоаРАМНа Научныеаруководители:а Докторамедицинскиханаук,апрофессораЭлиавааШалвааШалвовича ДокторамедицинскиханаукаБелоусовааОльгааБенуановнаа Официальныеаоппоненты:а Докторамедицинскиханаук,апрофессораГригорянаЮрийаАлексеевича РуководительаклиникиаФедеральныйацентранейрохирургииаболианаабазеа ЛечебнореабилитационногоацентрааРосздраваа КандидатамедицинскиханаукаКозловаАндрейаВладимировича Ведущийанаучныйасотрудника6гоанейрохирургическогоаотделенияаНИИа нейрохирургииаим.аакад.аН.Н.аБурденкоаРАМНа Ведущееаучреждение:а НаучныйацентраневрологииаРАМНа

Защитаадиссертацииасостоитсяалаа2012аг.авачасова наазаседанииадиссертационногоасоветааД.001.025.01априаНИИанейрохирургииа им.аакад.аН.Н.аБурденкоаРАМНа(125а047,аМосква,аул.а4яаТверскаяЯмская,ад.а16)а СадиссертациейаможноаознакомитьсяавабиблиотекеаНИИанейрохирургииаим.а акад.аН.Н.аБурденкоаРАМНаианаасайтеаинститутаа( Авторефератаразосланалаа2012аг.а Ученыйасекретарьадиссертационногоасоветаа докторамедицинскиханаук,апрофессора ЧерекаеваВасилийаАлексеевича ОБЩАЯаХАРАКТЕРИСТИКАаРАБОТЫа

Актуальностьапроблемыа Васвязиасарасширениемадиагностическихавозможностей,аванастоящееа времяанаблюдаетсяазначительноеаувеличениеачислаапациентовасакаверномамиа ЦНС.аВаНИИанейрохирургииаим.аН.Н.аБурденкоаколичествоаоперацийапоа удалениюакаверномаполушарийабольшогоамозгаава2010агодуаувеличилосьаболееа чемавадвааразаапоасравнениюаса2005агодом.аВапоследнееавремяавозрослоа количествоаобнаруживаемыхабессимптомныхакаверном,амальформаций,а проявившихсяаминимальнойанеспецифическойасимптоматикой,аианебольшиха кавернома(доа1асм).аСаучетоматого,ачтоакаверномыапоасвоейаприродеаявляютсяа доброкачественнымиаобразованиями,аопределениеапоказанийакаоперацииа являетсяадостаточноатруднойазадачей.аХирургическоеаудалениеакаверномыа зарекомендовалоасебяакакаэффективныйаспособалечения,апозволяющийа исключитьарискакровоизлиянияаи,авоамногихаслучаях,азначительноаоблегчитьа течениеаэпилепсииа[Cohenа1995,аMoranа1999,аSpetzlerа2008].аОднако,аопыта различныхаклиникапоказал,ачтоаоперация,аособенноаприакаверномах,а расположенныхавафункциональноаважныхазонах,аможетабытьасопряженааса развитиематяжелыхаосложненийа[Bertalanffyа1991,аGrossа2009,аChangа2010].аНаа настоящийамоментанеасформулированоачеткихапоказанийакахирургическомуа лечениюакаверномаголовногоамозга.аОтношениеаканеобходимостиаиа возможностиахирургическогоалеченияакаверномавазначительнойастепениа определяетсяаопытомаконкретнойаклиники.аВасвязиасаэтимаанализарезультатова хирургическогоалеченияакаверномаголовногоамозгааиаоценкааролиаразличныха факторов,авлияющиханааисходыалечения,аявляютсяанеобходимымаусловиема улучшенияакачестваалеченияабольныхаиаопределенияазадачадальнейшиха исследований.а 3а Вапоследниеагодыаразработанаиавнедренаваклиническуюапрактикуаряда предаиаинтраоперационныхавспомогательныхаметодик,анаправленныханаа улучшениеарезультатовахирургическогоалеченияаобъемныхаобразованийа головногоамозга.аРольанекоторыхаизанихаприаудаленииакаверноманеадостаточноа определена.аВачастности,авадоступныхадляаанализаапубликацияханетаединогоа мненияаотносительноанеобходимостиаиссеченияазоныаперифокальныха постгеморрагическихаизмененийа[Zevgaridisа1996,аStavrouа2008]аиавторичныха эпилептическихаочаговаподаконтролемаЭЭГа[Spetzlerа2008,аVanаGompelа2009].а Уточнениеаэтихавопросоватакжеаявляетсяанеобходимымадляасовершенствованияа хирургическогоалеченияакаверномаполушарийабольшогоамозга.а Цельаисследования:а Уточнениеапоказанийакахирургическомуалечениюакаверномаполушарийа большогоамозга.а Задачиаисследования:а 1. Оценитьавозможностиасовременныхапредаиаинтраоперационныха инструментальныхавспомогательныхаметодикаваулучшенииакачестваа хирургическогоалеченияакаверномаиафункциональныхаисходоваопераций.а Оценитьанеобходимостьаихаиспользованияавазависимостиаотатопографо анатомическихаособенностейакаверномыаиаклиническихапроявленийа заболевания.а 2. Оценитьаближайшиеарезультатыахирургическогоалеченияакаверном.а Проанализироватьаинтрааиапослеоперационныеаосложнения.а 3. Оценитьаотдаленныеарезультатыахирургическогоалеченияакаверном.а 4. Проанализироватьазначимостьафакторов,авлияющиханааневрологическийа иаэпилептологическийаисходалечения.а 4а Научнаяановизнааисследованияа ВпервыеанаазначительномаматериалеаИнститутаанейрохирургииаим.аакад.а Н.Н.аБурденкоапроанализированыаближайшиеарезультатыахирургическогоа леченияакаверномаполушарийабольшогоамозга.аНааоснованииаданныха катамнезааоцененыаотдаленныеарезультатыахирургическогоалеченияаиафакторы,а влияющиеанаакурабельностьаэпилептическогоасиндрома.аТакжеавыполненаа оценкаавозможностейасовременныхапредаиаинтраоперационныха инструментальныхавспомогательныхаметодикаваулучшенииакачестваа хирургическогоалеченияакаверномаиафункциональныхаисходоваопераций.а Практическаяазначимостьа Результатыаработыапозволилиауточнитьапоказанияаиапротивопоказанияака хирургииакаверномаполушарийабольшогоамозга,аулучшитьадиагностикуаиа результатыалеченияакаверном.аРаботааможетабытьаиспользованаадляа улучшенияаоказанияамедицинскойапомощиавадругихаклиникаханашейастраны.а Положения,авыносимыеанаазащитуа 1. ЭпилептическиеаприступыаЦасамыйараспространенныйасимптомаприа каверномахаполушарийабольшогоамозга.аСатечениемавремениачастоа наблюдаетсяаучащениеаиаусложнениеаприпадков,ачтоаснижаетакачествоа жизниаиаприводитакаинвалидности.а 2. Рискахирургическогоавмешательствааследуетарассматриватьавапервуюа очередьаисходяаизалокализацииакаверномы.аУдалениеакаверномыа показаноаваслучаеаповерхностноаилиаглубинноарасположеннойа каверномы,анаходящейсяавнеафункциональноазначимойазоныаприа наличииаваанамнезаклиническихапроявленийаи/илиакровоизлияний.а Хирургическоеалечениеанеапоказаноаваследующихаслучаях:а1)априа поверхностноарасположеннойабессимптомнойакаверноме,анаходящейсяава 5а пределахафункциональноазначимойазоны,а2)априаглубинноа расположеннойабессимптомнойакаверноме,авнеазависимостиаота локализацииапоаотношениюакафункциональноазначимымазонам.аВапрочиха случаяхапоказанияакаоперацииаотносительныаиаопределяютсяабольшима количествомафакторов.а 3. Удалениеакаверномыаявляетсяаэффективнымаметодомалеченияа вызванныхаеюасимптомов.аВвидуасуществованияазависимостиамеждуа продолжительностьюаэпилептическогоаанамнезааиаисходамиалеченияа эпилепсии,авопросаоавозможностиахирургическогоалеченияадолжена рассматриватьсяаваближайшиеасрокиапослеаманифестацииазаболевания.а Апробацияаработыа Материалыадиссертацииадоложеныаиаобсуждалисьана:а 1. ВсероссийскойанейрохирургическойаконференцииаПоленовскиеачтенияа (СанктПетербург,а2010)а 2. РоссийскоманейрохирургическомафорумеаСосудистаяанейрохирургияа (Екатеринбург,а2011)а 3. 14маЕвропейскомаконгрессеанейрохирургова(EANSа2011)а Официальнаяаапробацияадиссертацииасостояласьа20аоктябряа2011аганаа расширенномазаседанииапроблемнойакомиссииаНейрохирургическоеалечениеа сосудистойапатологииаголовногоамозгааНИИанейрохирургииаим.аакад.аН.Н.а БурденкоаРАМН.а Внедрениеавапрактикуа РезультатыаданногоаисследованияавнедреныавапрактикуаНИИа нейрохирургииаим.аакад.аН.Н.аБурденкоаРАМН.а 6а Публикацииа Поатемеадиссертацииаопубликованоа7апечатныхаработ.а Объемаиаструктураадиссертацииа Работааизложенаанаа175астраницах,асодержита49атаблицаиа40а иллюстрацийа(интраоперационныеафотографии,адиаграммы).аРаботаавключаета введение,аобзоралитературы,адвеаглавы,аотражающиеарезультатыасобственныха исследований,азаключение,авыводы,апрактическиеарекомендации,асписока литературы,авключающийа7аотечественныхаиа134азарубежныхаисточников,а приложение.а СОДЕРЖАНИЕаРАБОТЫа Материалыаиаметодыаисследованияа Работааоснованаанааретроспективномаанализеаданныхаобследованияаиа леченияа302абольныхасакаверномамиаполушарийабольшогоамозга,а прооперированныхаваИнститутеанейрохирургииаим.аН.Н.аБурденкоазаапериодаса 2002апоа2010агоды.аСоотношениеамужчинаиаженщинабылоаприблизительноа равным:а139/163а(46%аиа54%).аСреднийавозрастанаамоментапоступленияа составила26,413,5алет.аМножественныеакаверномыавыявленыауа27абольных,ауа которыхаваобщейасложностиаобнаруженоа104акаверномы.аАнализировалиа данныеаанамнеза,адоаиапослеоперационныйаневрологическийастатус,ахарактера припадков,аадекватностьатерапииаантиконвульсантами,аданныеа нейровизуализации,аданныеаЭЭГ.аУказанныеакатегорииаоценивалиаианааэтапеа катамнестическогоаобследования.аПриаанализеахирургическогоавмешательстваа оценивалиахарактераоперации,аособенностиаудаляемогоаобразования,а состояниеаокружающегоамозговогоавещества,аиспользованиеа интраоперационныхавспомогательныхаметодик.а 7а Характераэпилептическихаприступоваоценивалиапоаоднойаизаследующиха категорий:апростыеафокальные,афокальныеасаизменениемасознания,априступыаса генерализациейаиаполиморфныеаприступыа[Bergа2010].аЧастотуаприпадкова оценивалиакак:аоченьаредкиеа(12аразаавагодаиареже),аредкиеа(311аразавагод),а среднейачастотыа(13аразаавамесяц),ачастыеа(414аразавамесяц),аоченьачастыеа(15а иаболееавамесяц)алибоаациклическиеа[Ремезоваа1965].аДоаиа послеоперационныйаневрологическийастатусаоценивалиасогласноашкалеаRankinа [Rankinа1957].аДооперационнаяаЭЭГавнеаприступаавыполненаа218абольным.а Оценивалианаличиеакакаэпилептическойаактивности,атакаиафеноменова раздраженияакоры.аПриаописанииаизмененийанааЭЭГавыделялиатриатипаа активности:арегиональную,алатерализованнуюаиадиффузнуюа[Ludersа2001,а Мухина2004].аМРТавыполненаа297апациентам.аОценивалиаколичествоакаверном,а локализациюаиаразмеракаждойакаверномы.аНейрорентгенологическийатипа каверномыаустанавливалиасогласноаклассификацииаZabramskiаиасоавт.а[Ia,аIb,аII,а III,аIV].аЛокализациюакаверномыаоценивалиаописательноасауказаниемадолиаилиа структуры,авапределахакоторойаонаанаходилась.аПомимоаэтого,авсеакаверномыа былиаклассифицированыасаучетомаглубиныарасположенияаиаотношенияака функциональноазначимымазонам.а(см.атабл.а1).а Уа302абольныхавыполненоа315аопераций.аИнтраоперационнуюа нейронавигациюаприменилиава22аслучаях.аИнтраоперационноеаультразвуковоеа сканированиеавыполненоава103аслучаях.аЭКоГавыполненаауа45абольных.аУа10а больныхаинтраоперационноаоценивалиавызванныйамоторныйаответ.аНааэтапеа послеавскрытияаТМОаиадоаэнцефалотомииаоценивалианаличиеагемосидерозаа мягкойаиаарахноидальнойаоболочекаиаповерхностнойакоры.аПриаанализеа способааудаленияакаверномыаучитывали:апроизводилосьаоноапутема фрагментацииалибоаединымаблоком.аОценивалиаструктуруаиаплотностьа каверномы.аТакжеаоценивалиаполнотуаудаленияакаверномыаиаокружающегоа измененногоамозговогоавещества,аразмеракаверномы,аналичиеа 8а экстракавернознойагематомы.аАнализировалиавсеаинтраоперационныеа осложнения,аповторныеаоперации,аревизииадляаудаленияапослеоперационныха гематом,анеобходимостьапослеоперационногоавентрикулярногоадренирования,а необходимостьаналоженияатрахеостомы.а Таблицаа1а Классификацияакаверномаполушарийабольшогоамозгаапоалокализации.а Локализацияа Неокортекса(Поверхностнаяалокализация)а Внеафункциональноазначимыхазона(исключаяаречевыеацентры,асенсомоторнуюакору,а зрительнуюакору).а лобная,атеменная,ависочная,азатылочнаяадолиа Вапределахафункциональноазначимыхазон.а Речевыеацентры,асенсомоторнаяакора,азрительнаяакора.а Архиаиапалеокортекс,аглубинныеаструктурыаконечногоамозга,апромежуточныйамозга (Глубиннаяалокализация)а Внеавысокоафункциональноазначимыхазон.а Хвостатоеаядро,апередняяаножкаавнутреннейакапсулы,амозолистоеатело,амедиальныеа отделыависочнойадоли,аодностороннееапоражениеасвода,алюбаяапаравентрикулярнаяа локализация,аеслиаееанельзяаотнестиаследующейагруппеа Вапределахавысокоафункциональноазначимыхазон.а Островковаяакора,ачечевицеобразноеаядро,аколеноаиазадняяаножкаавнутреннейакапсулы,а таламус,апереднееаиазаднееапродырявленныеапространства,агипоталамус,адвустороннееа поражениеасвода.а Катамнестическиеаданныеаоценивалиауабольных,аоперированныхаса2002а поа2007агод.аМинимальныйасроканаблюденияапревышала24амесяца.аИза154а человек,аоперированныхазаауказанныйапериод,аудалосьасобратьаинформациюаоа состоянииа84апациентова(54,5%).аСредняяапродолжительностьанаблюденияа составилаа4,6агода.аИсходалеченияаэпилепсииаанализировалиасогласноа общепринятойаклассификацииаEngelаиасоавт.а(I,II,III,IV)а[Engelа2001].аДляа упрощеннойаоценкиаиспользовалиаследующиеакатегории:аотсутствиеа припадковапослеаоперации,аулучшение,абезаизменений,аухудшениеаиа появлениеаприпадковапослеаоперации.а 9а ДляастатистическойаобработкиаиспользованыапрограммыаMicrosoftаOfficeа Excelа2010аиаSPSSаStatisticsа17.аВероятностьара<а0,05асчиталиадостаточнойадляа выводааоадостоверностиаразличий;априара>а0,05аразницуамеждуавеличинамиа расценивалиакакастатистическианедостоверную.аИспользовалисьакака параметрические,атакаианепараметрическиеакритерии:аодновыборочныйа критерийаКолмогороваСмирнова,адисперсионныйаанализа(ANOVA),а двухстороннийаtкритерий,аUкритерийаМаннаЧУитни,акритерийаУилкоксона,а критерийаквадрат,аточныйакритерийаФишера,амедианныйакритерий,акритерийа КруксалаУоллеса,акоэффициентыаранговойакорреляцииаСпирманааиаКендала.а Результатыаиаобсуждениеа Заболеваниеачащеаманифестировалоавапериода10аЦа30алет,среднийа возрастапоявленияапервыхасимптомовасоставила23агода.аТипичныйавозраста появленияасимптомов,аописанныйавалитературе,аЦа3еаЦа5еадесятилетиеажизниа [Mottoleseа2001,аWashingtonа2010].аРазличиеаможноаобъяснитьаконцентрациейа вацентральномафедеральномахирургическомаинститутеапациентовадетскогоа возраста.а Ванашейасерииабольныхаэпилептическиеаприпадкианаблюдалисьауа226аиза 302апациентова(74,8%).аУа202аиза302апациентова(66,9%)аэпилептическиеа приступыабылиапервымапроявлениемазаболевания.аУа180аиза226абольныха (79,6%)анаблюдалисьаприступыасагенерализацией.аЧастотааэпилептическиха приступовабылааразлична,аиавыделитьакакойлибоатипичныйавариантабылоа невозможно,атеманеаменее,аможноаотметить,ачтоалоченьачастыеаприступыа былианаименееахарактерны.аУа34,5%абольныхасаэпилептическимасиндромома выявленааустойчиваяатенденцияакаучащениюаи/илиаусложнениюаприступоваса течениемавремени.аУа24,3%абольныхасаэпилепсиейаприступыаповторялисьанаа фонеарегулярногоаприемнтиконвульсантовавадозеанеаменееасреднейа терапевтической,арассчитаннойанаамассуатела.а 10а Вторыманаиболееараспространеннымавариантомаклиническогоа проявленияакаверномыаявляетсяаостроеаилиаподостроеаразвитиеа неврологическогоадефицита.аВанашейасериианеврологическийадефицита наблюдалсяауа102абольныха(33,8%),априаэтомауа49абольныха(16,2%)аданнаяа симптоматикаабылаапервымапроявлениемазаболевания.аПочтиауатретиа пациентовакамоментуапоступленияаочаговыеасимптомыарегрессировали.аПриа госпитализацииаваинститутанейрохирургииауа73апациентова(24,2%)авыявленыа неврологическиеасимптомы,уа20а(6,6%аотаобщегоаколичества)аЦа неврологическийастатусапоамодифицированнойашкалеаRankinаоценивалсяа значениема3аиаболее.аУаподавляющегоабольшинствааизаэтихабольныха(84%)а выявленыакаверномы,арасположенныеавафункциональноазначимыхаобластяха мозга.а ВероятностьакровоизлиянияаЦасложнаяадляаанализаакатегорияавасвязиаса различнымиапредставлениямиаобаопределенииаэтогоатермина.аНесмотряанаа разночтения,авсеаавторыасообщаютаоадостаточноавысокойачастотеа кровоизлиянийаизакаверном.аВанашейасерииадляа42,3%аслучаеваустановленыа лочевидныеа(подтвержденныеаданнымианейровизуализации)акровоизлиянияа ваанамнезе.аВыявленоалишьа3акаверномыаIIIатипаа(гомогенныеаизоаилиа гипоинтенсивныеаприаМРТаобразования)апроявившиесяаклинически.а Известно,ачтоарискаразвитияаэпилептическихаприступов,акровоизлияний,а новообразованияаиаростаакаверномавышеадляабольныхасамножественнымиа каверномамиаиадляабольныхасадоказаннымиасемейнымиаформамиазаболеванияа [Zabramskiа1994,аLanzinoа2008].аУказанныеазакономерностиаподтверждаютсяаиа даннымианашейаработы.а Средиаоперированныхабольныхапреобладалиакаверномыадолевойа локализации.аГлубинноарасположенныеакаверномыавстречалисьава19,2%а случаев,арасположенныеавафункциональноазначимыхазонахаЦава20,1%аслучаева 11а (таблицаа2).аЭпилепсияачащеанаблюдаласьауабольныхасаповерхностноа расположеннымиакаверномамиаиарежеаЦауабольныхасаглубинноа расположенными.аСледуетаотметитьапреобладаниеаусловноа фармакорезистентныхаформаэпилепсииауабольныхасакаверномами,а расположеннымиавнеафункциональноазначимыхазона(27,3%апротива11,1%,а p<0,05).аДанныйафактаобъясняетсяатем,ачтоакаверномы,арасположенныеава функциональноаважныхаобластях,ачащеапроявляютсяафокальныма неврологическимадефицитом.а Таблицаа2а Распределениеаудаленныхакаверномапоалокализацииавазависимостиаота отношенияакафункциональноазначимымацентрамаиаглубиныарасположения.а ЛокализацияаудаленныхакаверномаКоличествоаудаленныхакаверном Всеапациенты Пациентыасаэпилепсией Поверхностнаяалокализацияавнеа 172а(55,7%)а149а(63,7%)а функциональноазначимыхазона Глубиннаяалокализацияавнеа 60а(19,4%)а38а(16,2%)а функциональноазначимыхазона Поверхностнаяалокализацияавапределаха 51а(16,5%)а40а(17,1%)а функциональноазначимыхазона Глубиннаяалокализацияавапределаха 26а(8,4%)а7а(3,0%)а функциональноазначимыхазона Всегоакавернома(пациентов)а309*а(302а 234а(226апациентов)а пациента)а *ааисключеныадвеаудаленныеакаверномыаЗЧЯауабольныхаса множественнымиакаверномамиа ЭпилептиформнаяаактивностьанааЭЭГа(включаяафеноменыараздраженияа коры)ауабольныхасаодиночнымиакаверномамиаиаэпилептическимиаприступамиава анамнезеазарегистрированааванашейасерииауа118абольныха(68,2%).аВатоажеа время,ауа17апациентова(58,6%)асаодиночнымиакаверномамиабезаэпилептическиха 12а приступоваваанамнезеатакжеавыявленааэпилептиформнаяаактивность.аРазличийа вахарактереаизмененийаЭЭГамеждуауказаннымиагруппамианеанаблюдалось.а Уа81,4%апациентовасаэпилептиформнымиазнакамианаблюдалиа региональнуюаактивность,ауа11,0%аЦалатерализованнуюаиауа7,6%аЦадиффузную.аВа 5аслучаяха(4,2%)арегиональнаяаактивностьавыявленааваконтралатеральнома полушарииа(ва4хаслучаяхаЦалокализацияакаверномыавалобнойадоле,аваодномаЦава затылочнойадоле).аЗначимымабылоаотсутствиеасвязиамеждуаналичиема эпилептиформнойаактивностиаиатакимиапараметрами,акакапродолжительностьа заболевания,ачастотааприпадковаиаусловнаяафармакорезистентность.а Установлено,ачтоасреднийавозрастабольныхасаналичиемаэпилептиформнойа активностиадостоверноапревышалатаковойадляабольныхабезаприпадковава анамнезе.аСаучетоматого,ачтоакаверномыасчитаютсяаврожденнымиа мальформациями,аданныйафактакосвенноаподтверждаетавозможностьа формированияаэпилептическойасистемыасатечениемавремени.аНаличиеа эпилептиформнойаактивностиаиаееасовпадениеасаобластьюалокализацииа каверномыанеавлиялоанаапослеоперационноеатечениеаболезни.аУабольныхаса множественнымиакаверномамиаэпилептиформнаяаактивностьавыявленаава10а случаях.аУа9аизанихаописаннаяаактивностьасовпадалаасалокализациейаклиническиа проявившейсяакаверномы.аПриаэтомавоавсехаслучаяхазначимостьакаверномыава развитииасимптоматикиабылааустановленаапоаклиническимаи/илиа нейровизуализационнымаданным.аЧетыремабольнымадоаоперацииапроведена длительныйавидеоЭЭГамониторинг.аЛишьауаодногоапациентааудалосьазаписатьа паттернаприступа.а КамоментуакатамнестическойаоценкиаЭЭГабылаавыполненаауа42абольных,а страдавшихадоаоперацииаэпилептическимиаприступами.аЭпилептиформнаяа активностьавыявленаауа38,1%апациентов.аНаличиеаэпилептиформнойа активностиазафиксированоауа61,1%абольныхасаэпилептическимиаприступамиаиауа 13а 20,8%абольныхабезаэпилептическихаприступовапослеаоперации.аРазличиеамеждуа группамиабылоастатистическиадостоверным.а УдалениеакаверномыаЦапризнанныйаэффективныйаметодаустраненияа симптомов,асвязанныхасаней.аУа302абольныхавыполненоа315аразличныха операцийа(таблицаа3).а Таблицаа3а Распределениеабольныхапоахарактеруавыполненныхаопераций.а ХарактераоперацииаКоличествоаоперацийа Удаленаа1акаверномаа299*а Удаленоа2акаверномыа4а 305а Удаленоа3акаверномыа2а Восстановлениеаликвороциркуляцииа2а Каверномаанеанайденаа2а Ревизияапослеоперационнойараныа3а10а Декомпрессивнаяатрепанацияа1а Пластикаакостногоадефектаа2а Всегоа315а *ааВатрехаслучаяхаотдельнымаэтапомаудаленаавтораяакавернома,аваодномаслучаеабольнойа оперирована3аразаавасвязиасаповторнымиакровоизлияниямиапослеачастичногоаиссеченияа крупнойаглубиннойакаверномы.а УльтразвуковоеасканированиеаваВрежимеаиспользовалиауа103абольных.аВа 91,3%аслучаевакаверномааобнаружена,аиатраекторияадоступаасогласованааса даннымиаисследования.аВа9аслучаяха(8,7%)ачеткихаУЗданныханеаполученоаиа каверномааобнаруженаапоадоступнымаанатомическимаориентирам.аСложностиа ваультразвуковойавизуализацииакаверномыавозникалиачащеаваслучаеа небольшихаобразованийа(менееа1асмавадиаметре).аВысокаяачувствительностьа методики,аотсутствиеанеобходимостиаваспециальнойапредварительнойа подготовкеапациентааиааппаратуры,аполучениеаданныхавареальномавремениаЦа всеаэтоаделаетаметоданезаменимымадляабыстройаоценкиалокализацииа образования.а 14а Удаление Другие операции каверномы НейронавигацияапоаданнымапредоперационногоапакетааМРТа использоваласьава22аслучаях.аЧащеаметодикуаприменялиадляапланированияа доступааканебольшимаглубинноарасположеннымакаверномам.аМетодикаа позволялаалегкоапланироватьадоступаиакраниотомиюанеобходимогоа (минимальноавозможногоадляаданнойаситуации)аразмера.аВадвухаслучаяха нейронавигацияаиспользованааприаповторнойаоперацииапослеанеудачнойа попыткианайтиакаверномуапоаанатомическимаориентирам.аМетодаудобенадляа планированияадоступааиапервичногоапоискаакаверномы,аоднакоаегоа использованиеадляаопределенияаобъемаарезекцииаизмененногоамозговогоа веществааневозможноавасвязиасоазначительнымасмещениемаблизлежащиха структурапослеаудаленияамальформации.аХотелосьабыаподчеркнутьаследующийа факт:аванашейасерииауа11абольныха(4%)аописанныеаинтраоперационныеа затрудненияавапоискеакаверномыанеавозниклиабыаваслучаеаиспользованияа нейронавигации.а СтимуляцияамоторнойакорыасаоценкойадвигательнойареакцииаиаМответаа выполненаауа10абольных.аВа7аслучаяхарезультатаисследованияапомога идентифицироватьамоторнуюазону.аМетодикаахорошоасебяазарекомендовала,а крайнеапроста,анеатребуетасложногоаоборудованияаиадополнительнойа подготовкиапациента.а Результатыахирургическогоалеченияакаверномаоценивалианаамомента выпискиабольногоаиаспустяапериоданаблюдения,апревышающийа24амесяца.аВа обоихаслучаяхаоценивалианеврологическийастатусабольного.аЛокализацияа каверномыабылааосновнымафактором,аотакоторогоазависела послеоперационныйаневрологическийаисход.аНаилучшиеарезультатыа наблюдалисьаваслучаеаудаленияаповерхностныхакаверном,арасположенныхавнеа функциональноазначимыхазон.аНесколькоахужеабылианеврологическиеаисходыа послеаудаленияакаверномаглубиннойалокализации,арасположенныхавнеа 15а функциональноазначимыхазон.аТретейакатегориейапоарискуаразвитияа послеоперационногоаневрологическогоадефицитаабылаалокализацияава функциональноазначимыхаповерхностныхакорковыхацентраха(речь,а сенсомоторнаяаиазрительнаяакора).аСамыеаплохиеаневрологическиеарезультатыа полученыапослеаудаленияаглубинныхакаверном,арасположенныхававысокоа функциональноазначимыхазонах.аПодобнаяаградацияарискованаблюдаласьаиака моментуакатамнестическогоаосмотра.аТакимаобразом,авыделениеауказанныха4ха группарискаавозникновенияапослеоперационногоаневрологическогоадефицитаава зависимостиаоталокализацииаследуетасчитатьаобоснованным.а Таблицаа4а Распределениеасравнительныхаоценоканеврологическогоастатусаанаа моментавыпискиавазависимостиаоталокализацииа*.а Локализацияа Поверхностнаяалокализацияавнеафункциональноа 151а4а5а2а3а значимыхазона 97,0%а3,0%а Глубиннаяалокализацияавнеафункциональноазначимыха 44а6а4а4а1а зона 91,5%а8,5%а Поверхностнаяалокализацияавапределахафункциональноа 32а2а4а10а2а значимыхазона 76,0%а24,0%а Глубиннаяалокализацияавапределахафункциональноа 8а2а0а9а7а значимыхазона 38,5%а61,5%а *ааисключеныаисходыалеченияадвухабольных,ауакоторыханеавыполнялосьаудалениеа каверномыа 16а Безаизменений Улучшение Легкоеаухудшение Умеренноеаухудшение Выраженноеаухудшение Вацеломауа9%абольныханаамоментакатамнестическойаоценкиа неврологическийаисходаоцененакаканеблагоприятный.аДоляанеблагоприятныха неврологическихаисходовауабольныхасакаверномами,арасположеннымиава функциональноазначимыхацентрах,асоставилаа21%.аСогласноапубликацияма ведущихамировыханейрохирургическихаклиник,авакоторыхапроанализированыа крупныеасерииабольныхасакаверномами,арасположеннымиавафункциональноа значимыхазонах,арисканеблагоприятныхапослеоперационныханеврологическиха исходовасоставляета1012%а[Grossа2009,аChangа2010].аВанекоторыхапубликацияха существенноеаневрологическоеаухудшениеанаблюдалосьапочтиаваполовинеа случаева[Bertalanffy,а1991].аВозможно,аразличиеаобусловленоакритериямиа отбораабольныхадляахирургическогоалечения.а Ванашейасерииавыявлявленаазависимостьаневрологическогоаисходаа леченияаотавозрастаапациентаа(неврологическийаисходаухудшаетсяаприа увеличенииавозраста)аиаразмераакаверномыа(неврологическийаисходалеченияа хужеауапациентовасаболееакрупнымиакаверномами).аСамойачувствительнойака развитиюастойкогоапослеоперационногоаневрологическогоадефицитаакорковойа зонойабылаазатылочнаяадоля,ачтоасвязаноасавысокойаконцентрациейа узкоспециализированыхазрительныханейронованааотносительноанебольшойа площадиакоры.аНеврологическийадефицитапослеаудаленияакаверномаиза центроваречи,анапротив,авоавсехаслучаяхарегрессировалапрактическиаполностью.а Наиболееаплохиеаисходыаполученыаприаудаленииакаверномапереднихаотделова третьегоажелудочка.аСледуетаотметить,ачтоауаэтихабольныхаосновныеа клиническиеапроявленияабылиаобусловленыаокклюзионнойагидроцефалией,аиа альтернативнымавариантомалеченияабылаашунтирующаяаоперация.аТакиеа факторы,акакапол,адлительностьаболезниадоаоперации,аналичиеа неврологическогоадефицитаадоаоперации,амножественностьакаверном,а одномоментноеаудалениеанесколькихакаверномауаодногоапациента,асторона,а типакаверномыапоаданнымаМРТ,аверифицированноеакровоизлияниеаваанамнезеа 17а иаплотностьакаверномыанеаоказывалиасущественногоавлиянияанаа неврологическийапослеоперационныйаисход.аНаличиеаиавыраженностьа неврологическихасимптомовадоаоперации,абезусловно,анеобходимоаучитыватьа приаопределенииапоказанийакаоперации.аСогласноарезультатамаработы,ава случаеамножественныхакаверномаголовногоамозгаацелесообразноа рассматриватьанеобходимостьаудаленияакаждойаизамальформацийава отдельности.а Камоментуакатамнестическогоаосмотрааулучшениеаватеченииаэпилепсииа отмеченоава54аслучаяха(78,2%),априаэтомауа43абольныха(62,3%)априпадковапослеа операциианеанаблюдалосьа(классапоаEngelаIA),23апациентаапрекратилиаприема препаратаа(34,3%).аСледуетатакжеаотметить,ачтоауадвухабольныхапоявилисьа приступыапослеаоперацииа(больнаяасакаверномойаправойатеменнойадолиаиа больнаяасакаверномойаправойапрецентральнойаизвилины).аВаобоихаслучаяха больныеадоаоперацииаперенеслиакровоизлияниеаизакаверномы.аИза7абольныхаса множественнымиакаверномами,астрадавшимиаэпилептическимиаприступамиа доаоперации,ауачетырехаприпадкианеаповторялись,ауатреханаблюдалосьа улучшениеаватеченииаэпилепсии.а Длительностьаболезниаотамоментаапервогоаприступаадостоверноавлиялаа наарезультатыалеченияазаболевания.аИсходыалеченияаэпилепсииабылиалучшеа дляабольныхасаболееакороткимаанамнезомаприступов.аТакжеабылоаустановлено,а чтоахудшиеаисходыанаблюдалисьауабольныхасачастымиаприступамиаианаличиема болееа5априступоваваанамнезе.аПриведенныеафактыаподтверждаютсяамногимиа исследователямиа[Cohenа1995,аZevgaridisа1996,аMoranа1999,аBroggiа2008].а Достоверноахужеабылиаисходыалеченияаэпилепсииауабольныхасаусловноа фармакорезистентнымиаэпилептическимиаприпадками.аДляаэтихабольныха улучшениеаотмеченоава13аслучаяха(72,2%),аноалишьауа7абольныха(38,8%)а приступыапослеаоперациианеазафиксированы.аТенденцияакалучшемуаисходуа 18а хирургическогоалеченияаэпилептическихаприпадковаотмеченаадляабольныхаса каверномами,арасположеннымиавнеафункциональноазначимыхазон.аСаучетома низкогоарискаавозникновенияапослеоперационногоаневрологическогоа дефицитаауаэтихабольных,апациентыасакаверномами,арасположеннымиавнеа функциональноазначимыхазон,аявляютсяанаилучшимиакандидатамиадляа хирургическогоалечения.а Варядеаработаустановлено,ачтоаисходалеченияаэпилепсиианесколькоалучшеа дляамужчина[Cohenа1995,аStavrouа2008],адляамолодыхапациентова[Baumannа 2007],аваслучаеаиссеченияазоныаперифокальногоаглиозаа[Stavrouа2008]аиаприа использованииаЭКоГа[Suganoа2006,аVanаGompelа2009].аНаанашемаматериалеа указанныеазакономерностианеаподтвердились.а Ванашейасериианаблюденийава42%аслучаяхасацельюалучшегоаконтроляа приступовавыполненоаудалениеазоныаперифокальныхапостгеморрагическиха измененийаодномоментноасакаверномой.аВозможностьавыполненияатакойа операцииавазначительнойастепениазависитаоталокализацииакаверномы.аПриа локализацииавнеафункциональноазначимыхазонавозможноавыделениеа каверномыапоазонеаперифокальныхаизменений,ачтоазначительноаупрощаета операциюаиаускоряетаее.аПриалокализацииакаверномыавапределаха функциональноазначимыхацентроватравмааперифокальногоамозговогоавеществаа должнаабытьаминимальной.аСвязиамеждуаиссечениемаперифокальныха постгеморрагическихаизмененийаиаисходомалеченияаэпилептическиха припадкованаанашемаматериалеанеаустановлено.аТеманеаменее,асаучетомавсейа сложностиаваанализеаданногоавопроса,аследуетапризнатьаобоснованныма иссечениеаизмененнойамозговойатканиавапределахаанатомофизиологическойа возможности.а ИнтраоперационнаяаЭКоГавыполненаауа45абольных.аВа27аслучаяха(60%)ава непосредственнойаблизостиаотакаверномыавыявленаазонаакоры,агенерирующаяа 19а эпилептиформныеапотенциалы.аВа13аслучаяха(28,9%)апредполагаемыйаочага патологическойаактивностиабылаиссечен.аСвязиамеждуаинтраоперационныма использованиемаЭКоГасарезекциейаочагаапатологическойаактивностиаиа исходамиалеченияаэпилепсиианеаустановлено.аНебольшоеаколичествоабольныха неапозволяетанамаванастоящееавремяаделатьаобоснованныеавыводыаоба эффективностиаилианеэффективностиаэтойаметодики.аСледуетаотметитьа обоснованностьаточкиазренияаBroggiаиасоавт.аоапотенциальнойаопасностиа резекцииамозговогоавеществааиаэкономическойанеэффективностиарутинногоа использованияаполногоакомплексааметодоваобследованияаиахирургическогоа леченияаэпилепсииадляакаждогоаслучаяа[Broggiа2008].аТеманеаменее,аЭКоГа являетсяаединственнойапростойаиадоступнойаинтраоперационнойаметодикойа оценкиафункциональногоасостоянияамозга,аиавозможностьаееапримененияа должнаабытьарассмотренаавоавсехаслучаяхаприаудаленииакаверномауабольныхаса тяжелымиаи,аваособенности,афармакорезистентнымиаформамиаэпилепсии.а Валитературеапоказанааэффективностьаметодикиа амигдалогиппокампэктомииауабольныхасакаверномамиависочнойалокализации,а сопровождающейсяаэпилептическимиаприпадкамиа[Paoliliа2006].аВанашейасерииа уа5абольныхасанеокортикальнойависочнойалокализациейакаверномыаееа удалениеадополненоаамигдалогиппокампэктомией.аВоавсеханаблюденияха подтвержденоаналичиеапатологическойаэпилептиформнойаактивностиаса областиамедиальныхависочныхаструктур.аНеврологическихаосложненийапослеа операциианеабыло.аВоавсехаслучаяхазафиксированаположительныйаэффектава леченииаэпилепсии:ауатрехабольныхаприступовапослеаоперациианеа наблюдалось,ауадвухаЦачастотааэпилептическихапароксизмовасущественноа снизилась.аЭтаанебольшаяасерияанаблюденийаподтверждаетавысокуюа эффективностьаметодикиаамигдалогиппокампэктомииадляалеченияаэпилепсии,а связаннойасаналичиемакаверномыависочнойалокализации.а 20а Выводыа 1. Наиболееачастымаклиническимасимптомомаприакаверномаха полушарийабольшогоамозгааявляютсяаэпилептическиеаприпадкиа(74,8%).аУа подавляющегоабольшинстваабольныханаблюдаютсяаприступыасагенерализациейа (79,6%).аКакаправило,асатечениемавременианаблюдаетсяаучащениеаприпадкова и/илиаутяжелениеаихахарактераа(34,5%).а 2. Основнымафакторомарискаахирургическогоавмешательствааявляетсяа локализацияамальформации.аПоастепениарискаакаверномыамогутабытьа разделеныанаа4агруппы:а1)акаверномыаповерхностнойалокализацииавнеа функциональноаважныхацентрова(рисказначимогоаневрологическогоадефицитаава ближайшемапериодеапослеаоперацииаЦа3%);а2)аглубинноарасположенныеа каверномы,анеасвязанныеасавысокоафункциональноазначимымиазонамиа(рискаЦа 8,5%);а3)аповерхностноарасположенныеакаверномы,анаходящиесяаваодномаиза корковыхафункциональноазначимыхацентрова(рискаЦа24%);а4)аглубинноа расположенныеакаверномы,анаходящиесяававысокоафункциональноазначимойа зонеа(рискаЦаболееа50%).а 3. Учитываяадоброкачественныйахарактератеченияазаболеванияаприа каверномахаполушарийабольшогоамозга,аудалениеакаверномыапоказаноава случаеаповерхностноаилиаглубинноарасположеннойамальформации,а находящейсяавнеафункциональноазначимыхазон,априаналичииаваанамнезеа клиническихапроявленийаи/илиакровоизлияний.аХирургическоеалечениеанеа показаноаваследующихаслучаях:априаповерхностнойабессимптомнойакаверноме,а расположеннойавапределахафункциональноазначимойазоны,аиаприаглубинноа расположеннойабессимптомнойакаверномеавнеазависимостиаоталокализацииапоа отношениюакафункциональноазначимымазонам.аВапрочихаслучаяхапоказанияака операцииаотносительныаиаопределяютсяабольшимаколичествомафакторов.а 4. Дляапланированияакраниотомииаиадоступаакакаверномамава ситуацииаотсутствияачеткихаанатомическихаориентирова(поапричинеа 21а локализацииаилиаразмера)ацелесообразноарутинноеаиспользованиеасистема навигации:абезрамочнойанейронавигации,аУЗсканирования.а 5. Удалениеакаверномаявляетсяаэффективнымаметодомалеченияа эпилептическихаприпадков,асвязанныхасакаверномамиаполушарийабольшогоа мозга.аЭЭГ,акакаметодикаапредоперационногоаобследованияасацельюа определенияапоказанийакаоперации,аимеетавспомогательноеазначение.а Улучшениеаватеченииаэпилепсиианаблюдалосьауа78,2%апациентов,ава62,3%а случаеваэпилептическиеаприпадкианеаповторялись.аДлительныйаанамнеза эпилепсии,абольшоеаколичествоаприпадковаваанамнезеаианаличиеа фармакорезистентныхаприпадковаухудшаетапрогнозалеченияаэпилепсииаприа удаленииакаверном.аВаслучаеаналичияаэтихафактороварекомендуетсяа рассматриватьаиспользованиеадополнительныхахирургическихаопций:арезекцииа функциональноаизмененнойакорыаподаконтролемаЭКоГ,а амигдалогиппокампэктомииа(васлучаеадоказаннойаэпилептическойаактивностиа вамедиальныхаотделахависочнойадоли).а Практическиеарекомендацииа 1. Всемабольнымасаподозрениеманаакаверномуаполушарийабольшогоа мозгаадолжнаабытьавыполненааМРТавастандартныхарежимах.аДляаболееаточнойа диагностики,аопределенияапрогнозааиадальнейшейатактикиаведенияабольногоа желательноадополнятьаисследованиеарежимомаТ2*а(GRE).а 2. Васвязиасазависимостьюаисходовалеченияаэпилепсииаота длительностиаанамнезааболезни,абольнойасаподозрениеманаакаверномуа полушарийабольшогоамозгаадолженабытьаобследованаиаконсультированава специализированномамедицинскомаучрежденииаваближайшееавремяапослеа манифестацииазаболевания.а 3. Васвязиасаотносительнымиапоказаниямиакахирургическомуалечениюа кавернозныхаангиомавоамногихаслучаяхабольнойадолженабытьаполностьюа 22а информированаоавариантахатеченияаболезниаиавозможныхарискаха хирургическогоалечения.а 4. Васлучаеаналичияафакторов,аухудшающихапрогнозалеченияа эпилепсии,арекомендуетсяарассматриватьаиспользованиеадополнительныха хирургическихаопций:арезекцииафункциональноаизмененнойакорыапода контролемаЭКоГ,аваслучаеаналичияадоказаннойаэпилептическойаактивностиава медиальныхаотделахависочнойадолиаЦаамигдалогиппокампэктомии.а 5. Васвязиаособенностямиаэпилептическогоасиндромааприакаверномаха головногоамозга,асрокапослеоперационногоанаблюденияадляаоценкиа результатовалеченияаэпилепсииадолженабытьанеаменееа2алетасамоментаа операции.а Списокапубликацийапоатемеадиссертацииа 1. БелоусовааО.аБ.,аКоноваловаА.аН.,аОкишеваД.аН.,аСазоновааО.аБ.аНаслед ственныеакаверномыаголовногоамозга:адиагностикааиалечение.а МатериалыафорумааСосудистаяанейрохирургия.аЦаЕкатеринбург,а2011. - С.а74.а 2. БелоусовааО.аБ.,аКоноваловаА.аН.,аОкишеваД.аН.,аСазоновааО.аБ.,аШамоваА.аЮ.а Наследственныеакаверномыаголовногоамозга:аанализа12асемейа//аЖурнала Вопросыанейрохирургииаим.аакад.аН.Н.аБурденко.аЦаМ.,а2009.аЦа№а4.аЦа С.а34Ц47.а 3. БуклинааС.аБ.,аГаврюшинаА.аВ.,аОкишеваД.аН.аКлиниконейропсихоло гическоеаисследованиеабольныхасагематомами,акаверномамиаиаартерио венознымиамальформациямиастволааголовногоамозгаа//аЖурнала неврологииаиапсихиатрииаим.аС.С.аКорсакова.а - М., 2009.а - №а3.а - С.а8 - 14.а 23а 4. БуклинааС.аБ.,аЯковлеваС.аБ.,аБухаринаЕ.аЮ.,аХейреддинаА.аС.,аБочароваА.аВ.,а СазоноваИ.аА.,аОкишеваД.аН.аКогнитивныеанарушенияауабольныхаса артериовенознымиамальформациями,акаверномамиаиагематомамиа мозжечкаа//аЖурналаневрологииаиапсихиатрииаим.аС.С.аКорсакова.а - М., 2009. Ца№а6.а - С.а15Ц23.а 5. ОкишеваД.аН.,аБелоусовааО.аБ.,аЭлиавааШ.аШ.,аФилатоваЮ.аМ.аХирургичес коеалечениеакаверномабольшихаполушарийаголовногоамозга.аМатериалыа форумааСосудистаяанейрохирургия.аЦаЕкатеринбург,а2011.а - С.а78Ц79.а 6. ОкишеваД.аН.,аЭлиавааШ.аШ.,аБелоусовааО.аБ.аПрименениеасовременныха интраоперационныхавспомогательныхаметодикавахирургииабольшиха полушарийаголовногоамозга.аСборникаматериаловаIXаВсероссийскойа научнопрактическойаконференцииаПоленовскиеачтения.аЦаСанкт Петербург,а2010.аЦаС.а210.а 7. OkishevаD.аN.,аBelousovaаO.аB.,аEliavaаS.аS.,аShekhtmanаO.аD.аImmediateаandа longtermаresultsаofаsurgicalаtreatment,аofаhemisphericаcavernomas:аseriesаofа 302аpatients.а - ActaаNeurochirа(2011)а153:а1833Ц1905.а 24а    Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине