заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский Официальные оппоненты:

директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО УМосковская медицинская академия им. И.М. СеченоваФ доктор медицинских наук, профессор О. В. Шарапова профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО УРоссийский Государственный медицинский университетФ доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ДПО УРоссийская медицинская академия постдипломного образованияФ Росздрава, г. Москва доктор медицинских наук, профессор Н.М. Подзолкова Ведущая организация: ГОУ ВПО УМосковский государственный медикостоматологический университетФ.

Защита диссертации состоится л 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 Российского университета дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул.

Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д. 6) Автореферат разослан л 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Поиск резервов снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности немыслим без решения двух глобальных проблем - акушерских кровотечений и фетоплацентарной недостаточности, так как именно эти осложнения являются определяющими в структуре причин материнской (акушерские кровотечения) и перинатальной (фетоплацентарная недостаточность) смертности (В.Н. Серов, 2008).

Действительно, на фоне снижения показателей материнской смертности в последнее десятилетие, доля кровотечений в структуре непосредственных причин остается на одном уровне (18-15%) (МЗСР, 2007). В это же время такие проявления хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), как недонашивание беременности и задержка развития плода (ЗРП), определяют более 60-87% перинатальной смертности (Савельева Г.М., 2001; Andersen F., Merkate I, 2000), хотя частота преждевременных родов составляет около 6,011,0%, а декомпенсированной формы ХФПН (ЗРП) - 3,0-17,6% от всех беременностей (Курбанова Ф.А., 2003; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).

Глобальность данных вопросов обусловлена еще и тем, что как кровотечения, так и плацентарная недостаточность патогенетически связаны с целым рядом важнейших проблем акушерства и перинатологии - гестоз, аномалии родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания беременной, Уакушерская агрессияФ и качество ведения беременности и родов (Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2005; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2006; Sibai B.M., 2004).

Поэтому решение столь глобальных вопросов требует обязательных организационных мер, и в первую очередь - устранения разобщенности между различными звеньями в структуре родовспоможения, которая, по мнению ряда авторов, является основной причиной неблагоприятных материнских и перинатальных исходов родов (Фролова О.Г., 2008; Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2008).

Так, вопросы своевременности начала лечебных и профилактических мероприятий при ведении пациенток с ХФПН, выбора срока и метода родоразрешения, оценки влияния лечения на состояние детей, маловесных при рождении, возможно решить только при соблюдении принципа преемственности в сфере всех звеньев репродуктивной медицины.

Вопросы междисциплинарной преемственности тесно связаны с оптимизацией тактики лечения акушерских кровотечений. Ведь успешному исходу борьбы с акушерскими кровотечениями, как считает большинство авторов, мешает отсутствие четкого алгоритма действий, требующего содружественной работы акушеров, анестезиологов-реаниматологов, хирургов в оказании помощи при кровотечениях, начиная от профилактики и заканчивая запоздалым переходом на хирургический этап лечения, отказ от органосохраняющих операций, неверная тактика восполнения кровопотери (Кулаков В.И., 1999; Курцер М.А., 2007; Радзинский В.Е., 2006; Репина М.А., 2005).

Однако, предложенные с целью решения проблемы преемственности проекты, как правило, не рассматривают многокомпонентность системы родовспоможения (родильные отделения многопрофильных больниц), а также не всегда полноценно (охватывая периоды беременности, родов, послеродового периода) позволяют решить проблему междисциплинарной разобщенности, особенно остро стоящую на фоне роста частоты экстрагенитальных заболеваний женщин репродуктивного возраста.

Все вышеуказанное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в акушерских отделениях многопрофильных больниц.

Задачи исследования.

1. Разработать организационные методы, позволяющие осуществлять принцип преемственности в оказании акушерско-гинекологической и неонатальной помощи в условиях многопрофильной больницы.

2. Разработать организационно-методические принципы оптимизации прогнозирования, раннего выявления осложнений беременности и постнатального развития новорожденного на доклиническом этапе в условиях амбулаторного звена.

3. Разработать организационно-методические подходы, позволяющие оптимизировать тактику ведения пациенток с хронической фетоплацентарной недостаточностью, включая отбор показаний к госпитализации, методы лечения, сроки и методы родоразрешения.

4. На основании анализа причин (анте- и интранатальные факторы) тяжелого состояния недоношенных новорожденных разработать и внедрить оптимизированную акушерскую тактику дифференцированного выбора времени и метода родоразрешения женщин с преждевременными родами.

5. Разработать и внедрить стандартизованные подходы профилактики рождения доношенных новорожденных в тяжелом состоянии.

6. Определить перспективные пути, повышающие эффективность профилактики акушерских кровотечений.

7. Разработать лечебно-методические и организационные подходы, повышающие эффективность оказания помощи при акушерских кровотечениях.

Научная новизна.

1. Расширены представления об иммунных механизмах развития ХФПН и ЗРП: обоснована возможность прогнозирования нарушений гестации и их доклинической диагностики с ранних сроков и до родов путем комплексного исследования иммунных детерминант, динамической фето- и допплерометрии (оценка маточно-плацентарного кровотока) определения риск-факторов для выбора оптимального срока и метода родоразрешения.

2. Впервые разработаны принципы оптимизации преемственности между различными звеньями в структуре оказания акушерско-гинекологической помощи на уровне Уфункциональной единицы родовспоможенияФ - родильного отделения городской многопрофильной больницы.

3. Впервые в рамках протокола борьбы с массивными акушерскими кровотечениями, основанного на строгой этапности профилактических и лечебных мероприятий, разработана методика применения внутриматочного баллонного катетера и оценена ее эффективность.

4. Впервые оценена эффективность лечения ХФПН в зависимости от срока гестации, определены предикторы низкой эффективности терапии по пролонгированию беременности в I-II триместрах, риска маловесности при рождении. Разработаны методические принципы ведения и родоразрешения в зависимости от срока гестации пациенток с декомпенсированной формой ХФПН - ЗРП, недонашиванием беременности и их сочетанием.

5. Впервые, на основании данных из нескольких регионов России, показана роль ятрогенных факторов в генезе осложнений беременности и тяжелого состояния доношенных и недоношенных новорожденных и расширено представление о патогенезе наиболее частых нарушений состояния доношенных и недоношенных новорожденных.

Практическая значимость.

1. Организация при родильных отделениях городских многопрофильных больниц амбулаторно-поликлинических подразделений с использованием уже существующих ресурсов больницы, в том числе кадровых (наличие высококвалифицированных специалистов различных специальностей) позволит с минимальными затратами решить проблему разобщенности различных звеньев службы родовспоможения, усовершенствовать отбор контингента беременных, нуждающихся в совместном ведении акушерами и врачами других профилей.

2. Предложенная методика строгой этапности профилактических и лечебных мероприятий в организации борьбы с акушерскими кровотечениями, включающая: 1)профилактический этап, 2)организационный, 3)консервативный, 4)промежуточный (использование внутриматочного гемостатического баллонна), 5)хирургический этап (приоритет органосохраняющих операций), - является залогом уменьшения числа послеродовых кровотечений, материнских смертей и частоты гистерэктомий.

3. Использование в акушерско-гинекологической практике внедренных методик (ЭЛИ-П-Тест, тщательная ранняя фетометрия, допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока) позволят своевременно выявлять и своевременно начинать лечение ХФПН.

4. Применение разработанного алгоритма тактики родоразрешения пациенток с недонашиванием беременности и/или ЗРП позволит улучшить перинатальные исходы родов.

5. Показанная высокая значимость ошибочной и/или агрессивной тактики ведения родов в генезе тяжелого состояния доношенных и недоношенных новорожденных позволит в повседневной работе родовспомогательного учреждения любого уровня оптимизировать тактику родоразрешения с позиций концепции риска.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности родильного отделения ГКБ № 29, родильного дома № 25 г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДН, курсантами ФПКМР РУДН. Получены патенты на изобретение УСпособ лечения гестозаФ № 2179847 от 27.02.2002 г, УСпособ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточностиФ № 2192234 от 10.10.2002 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 41 работа, отражающая основные положения диссертации, в том числе 14 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 20 декабря 2007г. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 г. Москвы (2002-2007 гг), III международной научно-практической конференции Здоровье и Образование в XXI веке (Москва, 2002), I международной конференции УРанние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективыФ (Москва, 2002), VIII и IX Всероссийских научных форумах УМать и дитяФ (Москва 2006, 2007 гг).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, содержит таблицы и 115 рисунков.

Диссертация построена по монографическому принципу, состоит из введения, характеристики базы и программы исследования, четырех глав (каждая из которых включает обзор литературы, результаты собственных исследований, их обсуждение), главы-обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего источников, из которых 160 - на русском и 67 - на других языках.

Положения, выносимые на защиту.

1. Резервом повышения качества акушерско-гинекологической и неонатальной помощи является организация на базе акушерского отделения городской многопрофильной больницы амбулаторно-поликлинического подразделения, позволяющего:

осуществлять принцип преемственности на всех этапах от планирования беременности до катамнестического наблюдения родильниц и детей;

оказывать консультативную и лечебную помощь пациенткам с экстрагенитальными заболеваниями;

реализовывать принцип максимально раннего выявления осложнений беременности, пуэрперия, отклонений в постнатальном развитии новорожденных;

снижать количество госпитализаций в акушерский стационар и их продолжительность.

2. Ранняя диагностика, своевременность начала профилактических и лечебных мероприятий, соблюдение преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями родовспоможения, строгий отбор показаний для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар, родоразрешение в акушерском стационаре многопрофильной больницы, дифференцированный подход к выбору тактики родоразрешения беременных с ХФПН позволяют снизить уровень перинатальной смертности недоношенных новорожденных в 1,5 раза, доношенных новорожденных с ЗРП - в 2,8 раза.

3. Отказ от анте- и интранатального токолиза, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, непонимание стратегии перинатального риска, элементы Уакушерской агрессииФ при родоразрешения - основные причины тяжелого состояния при рождении недоношенных детей.

4. Недоучет степени перинатального риска и отсутствие его интранатальной переоценки, особенно в сочетании с ятрогенными элементами Уакушерской агрессииФ являются одной из основных причин тяжелого состояния при рождении доношенных детей.

5. Эффективность профилактики акушерских кровотечений зависит от эффективности лечения аномалий родовой деятельности, патогенетически обоснованного лечения гестоза, отказа от элементов Уакушерской агрессииФ:

необоснованных родовозбуждений, амниотомий, стимуляций сократительной деятельности матки, УвыдавливанияФ плода (неверно называемого Уметодом КристеллераФ).

6. Разработанный алгоритм лечения гипотонических кровотечений в послеродовом периоде, включающий консервативный, промежуточный (внутриматочная баллонная тампонада) и хирургический (органосохраняющий принцип) этапы позволяет нивелировать материнскую смертность и избежать гистерэктомии у 87,5% родильниц с массивной кровопотерей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.