На правах рукописи

ЗДИРУК Сергей Васильевич ВЛИЯНИЕ ОБЩЕЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ НА СИСТЕМУ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Эстрин Владимир Владимирович, доктор медицинских наук Ушакова Наталья Дмитриевна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Защита состоится л2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер.

Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л _ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Шовкун В.А.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы наметился неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П. и соавт., 1998). В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50% женщин с сохранённой менструальной функцией (Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и соавт., 2006; Haney A.F., 1991). Он приводит к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Попов А.А., Горский С.Л., 2000;

Ищенко А.И. и соавт., 2002). Это Унеобычное заболеваниеФ, по образному выражению J. Molitor (1971), остается одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на более чем столетний период с момента появления первых сообщений об эндометриозе (Van Rokitansky, 1860), этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом споров и научных исследований. D. Barlow (1996) в своей статье "Происхождение эндометриоза - все еще загадка" отметил, что сущность заболевания выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения часто не обеспечивают длительного эффекта, а основной нерешенной проблемой являются рецидивы эндометриоза.

Современные принципы лечения генитального эндометриоза основаны на представлении об этом заболевании как гормонозависимом, развивающемся на фоне нарушенного иммунного гомеостаза. Задача лечения заключается не только в подавлении клинической активности этого патологического процесса гормональными препаратами или удалении его субстрата хирургическим путем, но и в устранении психоневрологических проявлений и последствий этого заболевания, что имеет значение в реабилитации больных, а также нивелировании осложнений, часто сопутствующих этому заболеванию (Баскаков В.П., 1990).

Длительное время хирургический метод являлся единственным видом лечебного воздействия при генитальном эндометриозе (Баскаков В.П., 1990). И в настоящее время хирургическому лечению отводится ведущая роль в комплексной терапии больных эндометриозом. Сущность хирургического метода лечения заключается в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей тремя общепринятыми доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с вышеуказанными методами (Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и соавт., 2006).

Несмотря на достижения современной гинекологии и анестезиологии, частота возникновения осложнений при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде у больных эндометриозом остаётся высокой (Баскаков В.П., 1998). Это связано с исходно изменённым гомеостазом и сопутствующими заболеваниями у оперируемых женщин. Со стороны системы гемостаза наиболее часто встречаются такие заболевания, как хроническая постгеморрагическая анемия, хронический ДВС - синдром. Эндокринные нарушения, сопутствующие этой патологии, представлены полинейроэндокринопатиями, ожирением, заболеваниями щитовидной железы, а дисгормональные нарушения у этих пациенток приводят к патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертонической болезни), варикозной болезни нижних конечностей (ХВН 2-3 степени), вторичным иммунодефицитам (Buyalos R.P., Agarwal S.K., 2000). Все эти нарушения являются следствием как самого эндометриоза, так и лечения этого заболевания гормональными препаратами (Баскаков В.П. и соавт., 1998).

Несомненно, одним из факторов, определяющих эффективность оперативного лечения и частоту развития интра- и послеоперационных осложнений, является выбор способа и тактики анестезиологического пособия.

Опыт практической анестезиологии показывает, что любой отдельно взятый анестетик не удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к анестезии, но и нередко обладает побочными эффектами. Эмпирические попытки УулучшитьФ анестезию без теоретического понимания механизмов взаимодействия применяемых препаратов и влияния анестетиков на цитокиновый баланс, перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему едва ли могут способствовать скорейшему решению этой проблемы при хирургических вмешательствах у больных с эндометриозом (Федоровский Н.М. и соавт., 2002;

Женило В.М. и соавт., 2003). В настоящее время продолжается поиск таких вариантов анестезиологического пособия, которые позволили бы не только сохранить, но и усилить компенсаторные и защитные реакции организма (Женило В.М. и соавт., 1998). Учитывая тот факт, что общая и местная анестезия существенно влияют на иммунную систему, приводя к усугублению иммунных нарушений (Гришина Т.И., 2000; McBride W.T., Armstrong M.A. et al. 1996; Salo M., 1996; Wierusz-Wysocka B., et al., 1998), имеющих место у больных эндометриозом (Баскаков В.П., 1990), целесообразно изучение влияния анестезии на систему цитокинов, во многом определяющих адаптационные иммунные реакции больных на заболевание и хирургический стресс.

Всё вышеизложенное определяет актуальность и клиническую востребованность проведения исследований по оптимизации анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах у больных эндометриоидной болезнью.

Цель исследования - разработать оптимальные варианты анестезиологического пособия на основе изучения влияния общей и спинномозговой анестезии на систему цитокинов, фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) и антиоксидантную защиту у больных эндометриозом.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние ПОЛ, АОС, кровообращения и вегетативной нервной системы, а также цитокинового статуса и ФАЛ у женщин с эндометриозом при хирургических вмешательствах под тотальной внутривенной анестезией.

2. Выснить закономерности в изменении цитокинового обмена, фагоцитоза, активности ПОЛ и антиоксидантной защиты, а также в системной гемодинамике и тонусе вегетативной нервной системы при операциях у женщин с эндометриозом под спинномозговой анестезией.

3. Оценить влияние иммуномодулятора галавита и антиоксиданта антигипоксанта цитофлавина на некоторые показатели гомеостаза при операциях у больных эндометриозом под ТВА.

4. Установить влияние галавита и цитофлавина на некоторые показатели гомеостаза при хирургических вмешательствах у пациенток с эндометриозом под спинномозговой анестезией.

5. Разработать оптимальные варианты обезболивания при операциях у больных эндометриозом.

Научная новизна исследования 1. Установлено, что у больных эндометриозом на фоне развития окислительного стресса, дисбаланса в цитокиновом каскаде адаптационные возможности снижены. Это требует дополнительного назначения в пред- и послеоперационном периоде антиоксидантов и иммуномодуляторов.

2. Доказано, что применение УтрадиционногоФ варианта общей анестезии не обеспечивает адекватной защиты больных от операционной агрессии, привнося еще больший дисбаланс в систему цитокиновой регуляции и приводя к срыву механизмов адаптации, развитию окислительного стресса и возможных гнойно-воспалительных осложнений.

3. На основе комплексного анализа данных цитокинового статуса, ФАЛ, антиоксидантной защиты, состояния системной гемодинамики и вегетативной нервной системы установлено, что разработанный вариант тотальной внутривенной анестезии, включающий иммуномодулятор галавит и антиоксидант-антигипоксант цитофлавин, позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии, разрешить дисбаланс в системах ПОЛ, АО, цитокинов и сохранить защитно-приспособительные реакции во время хирургических вмешательств и послеоперационном периоде.

4. Впервые установлено, что спинномозговая анестезия в УтрадиционномУ варианте существенно не влияет на цитокиновый каскад, ФАЛ, но и не обеспечивает адекватной защиты мембран от повреждающего действия активных форм кислорода и радикалов вследствие чрезмерной активации ПОЛ и истощения АОС у больных эндометриозом.

5. Установлено, что любой вид обезболивания должен включать метаболический компонент с применением иммуномодулятора галавита и антиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина на всех этапах хирургического лечения больных эндометриозом.

Практическая значимость работы 1. Полученные факты углубляют представление об адекватном течении регионарной и общей анестезии на уровне цитокинового статуса, состояния клеточных мембран и адаптации организма женщин, больных эндометриозом, на всех этапах анестезии, хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

2. Результаты работы могут служить базой для дальнейших исследований в области практической анестезиологии, позволяют осуществлять качественный подход к профилактике гнойно-воспалительных осложнений, нарушений на уровне мембран, метаболизма и адаптации у больных эндометриозом женщин.

3. Для практической анестезиологии разработаны два варианта оптимального анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах у женщин с эндометриозом, обеспечивающие адекватный уровень анестезии, системной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы и метаболизма.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Особенности течения адаптационных процессов у больных эндометриозом по данным цитокинового статуса, состояния системной гемодинамики, вегетативной нервной системы, антиоксидантной и фагоцитарной активности.

2. Влияние традиционных вариантов регионарной и общей анестезии на адаптацию больных эндометриозом при различных этапах хирургического лечения.

3. Оптимизация анестезиологического пособия на основе мониторинга процессов метаболизма с использованием иммуномодулятора галавита и антиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина.

Апробация работы и публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения доложены и обсуждены на Всероссийском научном симпозиуме УЦитокины, стволовая клетка, иммунитетФ (Новосибирск, 19-21 июля 2005г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции по анестезиологии и реаниматологии УСтандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапииФ (Анапа, 2005), Десятом съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), на I съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), на IV Межвузовской международной конференции УОбмен веществ при адаптации и поврежденииФ (Ростов-на-Дону, 2005), III съезде анестезиологов - реаниматологов ЮФО (Волгоград, 2007), на межкафедральной конференции анестезиологов - реаниматологов РостГМУ (2006).

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии РОУ ВПО УРостовский государственный медицинский университетФ и МЛПУЗ УБольница скорой медицинской помощи №2Ф (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V курса и учебными ординаторами курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии РостГМУ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы УМатериал и методы исследованияФ, трех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 20 таблиц. В библиографическом указателе приведено 193 отечественных и 70 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Исследования проведены в условиях рандомизации у 104 больных с одинаковой хирургической патологией. Все пациенты находились в гинекологическом отделении клиники РостГМУ с диагнозом: аденомиоз, осложнённый выраженным болевым синдромом. В плановом порядке у них была произведена лапаротомическим способом экстирпации матки с придатками. Возраст больных колебался от 34 до 50 лет, оперативное вмешательство длилось от 2 ч 10 мин до 2ч 40 мин ( в среднем 2 ч 25 мин).

У 52 больных из 104 выявлены сопутствующие заболевания:

артериальная гипертензия I-II стадии - 22, ожирение II-III степени - 16, варикозная болезнь нижних конечностей - 14. Данные больные были в равном количестве распределены по группам исследования.

В зависимости от метода анестезии больные были разделены на две группы: в 1-ю вошли 54 пациентки, оперированные под тотальной внутривенной анестезией с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); во 2-й группе применялась спинномозговая анестезия (СМА) (человек). В свою очередь группы 1 и 2 были подразделены на подгруппы А и В соответственно без иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии и с ее применением. В исследование не включались пациентки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и перенесшие более 3-х оперативных вмешательств за последние 5 лет, а также те больные, у которых медикаментозное обеспечение в раннем послеоперационном периоде было отличным от такового от других. Все пациентки соответствовали II-III группе анестезиологического риска по классификации ASA. Характер групп и подгрупп отражены в таблице 1.