Книги, научные публикации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Н.Е. ЧЕРНЕХОВСКАЯ, Д.П. ЧЕРЕПЯНЦЕВ, Р.Э. КУЗНЕЦОВ, Ю.Ш. РОЗИКОВ, Н.Е.НИКИШИНА, И.Ю. КОРЖЕВА, О.Ю. РОЗИКОВА
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В УРГЕНТНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Учебное пособие Москва, 2002 Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Кузнецов Р.Э., Розиков Ю.Ш., Никишина Н.Е., Коржева И.Ю., Розикова О.Ю.
Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии: Учебное пособие М.: Российская медицинская академия последипломного образования. 2002. - 32 с.
ISBN 5-7249-0747-Х Работа написана доктором мед. наук, проф. кафедры энн доскопии РМАПО Чернеховской Н.Е., канд. мед. наук Черепян цевым Д.П., канд. мед. наук Кузнецовым Р.Э., доктором мед.
наук, проф. кафедры общей хирургии РМАПО Розиковым Ю.Ш., канд. мед. наук Коржевой И.Ю., Розиковой О.Ю.
В учебном пособии рассмотрены вопросы эндоскопин ческой диагностики острых воспалительных заболеваний орн ганов малого таза и способы операции через лапароскоп.
Печатается по решению редакционно-издательского совета РМАПО.
Введение Дифференциальная диагностика острых воспалительн ных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной пон лости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего врен мени остается актуальной проблемой. Сходство клиничесн кой картины и отсутствие четких диагностических критен риев приводит к диагностическим ошибкам и необоснон ванной лапаротомии. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата про грессированием заболевания и развитием тяжелых осложн нений, нередко приводящих к летальному исходу.
В связи с этим важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароскон пия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки опреден лить характер патологического процесса и решить вопн рос о лечебной тактике. Однако, несомненно, диагностин ка острых воспалительных процессов внутренних полон вых органов должна основываться на сопоставлении данн ных анамнеза, клинических симптомов, данных лаборан торных исследований и эндоскопической картины.
Краткая история развития лапароскопии в гинекологии Русский гинеколог Д.О. Отт в 1901г. впервые выполн нил осмотр органов брюшной полости через кольпотом ное отверстие. Для этого он использовал налобный реф лектор и лампу, поместив пациентку в глубокое положен ние Тренделенбурга.
Лапароскопию в условиях пневмоперитонеума с исн пользованием цистоскопа впервые выполнил Г. Келлинг в 1901 г., в эксперименте на собаках.
С 1911г. появляются публикации о новых методах лан пароскопии, создании игл для пневмоперитонеума, разран ботках новых оптических приборов. Свой вклад в развин тие лапароскопии внесли Якобеус, Бермингем, Розенталь.
Огромный вклад в развитие лапароскопии внес X.
Кальк. Модифицированный лапароскоп Калька испольн зуется и в настоящее время. Места введения троакаров стали классическими - точки Калька.
Широкое применение диагностическая лапароскопия получила благодаря работам Р. Пальмера во Франции (40 50 г.г.) и Д. Франгеймера в США (60 гг.) В 1962г. Р. Паль мер выполнил коагуляцию маточных труб - первая лапан роскопическая операция стерилизации.
Революционные преобразования в оперативной лапан роскопии в гинекологии осуществил руководитель гинен кологической клиники в г. Киле, профессор Курт Земм.
В 1975г. он опубликовал руководство, где описал цен лый ряд лапароскопических операций на придатках матн ки. Практически все известные лапароскопические инстн рументы разработаны К. Земмом. Им же разработаны методики эндошва. Многие аппараты для эндохирургии также разработаны и внедрены в практику К. Земмом (терн мокоагулятор, механический и ручной литотрипторы, пельвеотренажер и др.). В 1983 г. К. Земм впервые выполн нил лапароскопическую аппендэктомию.
С внедрением в практику эндоскопических видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и ле чебно-оперативным методом. Более 90% операций в гин некологии выполняются лапароскопическим доступом. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт выполнения лапароскопических операций, который пон казал, что лапароскопическая хирургия малотравматичн на, безопасна и экономически выгодна.
Показания к экстренной лапароскопии 1. Невозможность исключить острые хирургические заболевания (острый аппендицит, некроз жировой подвески, болезнь Крона).
2. Подозрение на гнойный сальпингит, перфорацию пи осальпинкса, тубовариального образования воспалин тельной этиологии.
3. Подозрение на апоплексию яичника.
4. Подозрение на перфорацию кисты яичника.
5. Подозрение на перекрут ножки кисты или опухоли яичн ника.
6. Острые трофические нарушения в миоматозных узлах (отек, некроз узла миомы, перекрут ножки миоматоз ного узла).
7. Подозрение на трубную беременность, особенно прон грессирующую или нарушенную по типу трубного аборта.
8. Подозрение на перфорацию матки.
9. Подозрение на непроникающий разрыв матки после родов.
10. Отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии больных с острым воспалением придатков матки в течении 12-48 час, или нарастание местных и общих симптомов воспаления.
Противопоказания Противопоказания к экстренной лапароскопии всегда относительны. Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику вен дения больной, и лечение остается консервативным.
Абсолютные противопоказания 1. Геморрагический шок 2. Острый инфаркт миокарда 3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Значительные размеры патологического образования внутренних половых органов (более 15 см в диаметн ре).
5. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенн сации.
6. Острая печеночно-почечная недостаточность.
7. Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
8. Диафрагмальные грыжи.
Относительные противопоказания 1. Ожирение 3-4 степени.
2. Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости.
3. Значительное количество крови в брюшной полости (более 1 литра).
Методика лапароскопии Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров В настоящее время троакар для лапароскопа и иглу для наложения пневмоперитонеума вводят в брюшную пон лость из одной точки. Как правило, это параумбиликаль ный разрез Ч продольный или поперечный, ниже или выше пупка. Не надо забывать и об общепринятых, класн сических местах введения первого троакара - верхние и нижние точки Калька. Часто оптимальную точку на брюшной стенке для введения первого троакара или иглы Вереша приходится выбирать с учетом размеров патолон гических образований и увеличенных органов, топогран фии сосудов передней брюшной стенки и наличия послен операционных рубцов.
После рассечения кожи переднюю брюшную стенку приподнимают рукой или бельевыми зажимами за кожн ную складку. Высоко приподнимать брюшную стенку не следует, т.к. игла Вереша при введении может луйти пан раллельно брюшине в предбрюшинную клетчатку. Иглу вводят под небольшим углом в сторону полости таза.
После ощущения провала иглы в свободную брюшную полость, с целью контроля выполняется воздушная прон ба, которая заключается в следующем: к игле подсоедин няют шприц без поршня. Жидкость, залитая в шприц, долн жна свободно уходить по игле. При введении иглы Верен ша с подключенным инсуфлятором, при попадании в свон бодную брюшную полость высвечиваются цифры отрин цательного давления. После наложения пневмоперитоне ума вводят троакар для лапароскопа. Дополнительные троакары вводят в брюшную полость под контролем зрен ния (монитора).
Пневмоперитонеум При выполнении лапароскопии и лапароскопических операций давление газа в брюшной полости устанавлин вают в пределах 12-14 мм рт. ст.
К наиболее грозным осложнениям, связанным с ввен дением троакаров и наложением пневмоперитонеума, отн носятся:
1. Ранение крупных сосудов передней брюшной стенки.
2. Ранение сосудов брыжейки кишки.
3. Ранение брюшного отдела аорты и нижней пон лой вены.
4. Ранение внутренних подвздошных сосудов.
5. Перфорация полого органа.
6. Подкожная эмфизема со сдавлением органов средостения.
7. Газовая эмболия.
8. Пневмоторакс.
Эндоскопическая картина и способы лечения Внематочная беременность Во время лапароскопии при нарушенной внематочной беременности в брюшной полости определяется жидкая кровь со сгустками.
Матка обычно несколько увеличена в размерах, тес товатой консистенции, серозный покров ее с цианотич ным оттенком. Венозная сеть внутренних половых орган нов более выражена на стороне поражения.
При трубной беременности пораженная маточная трун ба багрово-синюшного цвета, имеет веретенообразную форму, Если трубная беременность локализуется в интерсти циальном отделе маточной трубы, то выбухание напомин нает субсерозный миоматозный узел с цианозом.
При нарушенной трубной беременности по типу трубн ного аборта, обычно имеется фиксированный к ампуляр ному отделу рыхлый сгусток крови, иногда образуется перитубарная гематома.
При нарушенной трубной беременности по типу разн рыва трубы четко определяется дефект стенки в зоне лон кализации плодного яйца с активным продолжающимся кровотечением и образованием сгустков крови.
Операцию необходимо начинать с ревизии органов ман лого таза, выявления зоны кровотечения и определения его интенсивности. При наличии перитубарных спаек, посн ледние разделяют тупым путем или пересекают электрон хирургическими ножницами с целью мобилизации поран женной трубы. Наличие в брюшной полости большого кон личества крови и сгустков, значительно затрудняющее проведение манипуляций, диктует необходимость перехон да на лапаротомию.
Проведение органосохраняющих операций при трубн ной беременности возможно при отсутствии кровотечен ния и резко выраженных анатомических изменений со стон роны трубы. Целесообразность их выполнения с учетом частоты рецидивов и широкого внедрения методов экстн ракорпорального оплодотворения (ЭКО) в настоящее время дискутабельно.
Сальпингоэктомия может быть выполнена различнын ми способами.
1. Лигатурным по К. Zemm При лигатурном способе чен рез самозатягивающуюся петлю проводят маточную трубу и ме зосальпинкс. Используя толкан тель узла петля затягивается макн симально близко к трубному углу матки (рис. 1). Маточную трубу отсекают ножницами над лигатурой ближе к стенке маточной трубы. Для надежнон сти гемостаза лигатурную петлю дублируют или примен няют дополнительно электрокоагуляцию культи мезосаль пинкса.
При использовании электрохирургического зажима брын жейку маточной трубы коагулируют на всем протяжении до угла матки в биполярном или монополярном режимах.
2. С использованием электрохирургических и лан зерных технологий.
Мезосальпинкс пересекают электрохирургическими ножнин цами ближе к стенке маточной трубы, в режиме щадящей коагун ляции (рис. 2). При отсечении трубы необходимо стремиться к максимально полному ее удален нию на границе истмического и интегхггициальных отделов.
При выполнении органосох раняющей операции серозу ман точной трубы коагулируют бин полярным зажимом в наиболее отдаленном от мезосальпинкса месте по линии предполагаемого разреза (рис.З).
С помощью ножниц или игольчатого электрода вын полняется сальпингостомия над плодным яйцом (рис. 4).
Последнее удаляется ложкообразными щипцами. Ман точная труба тщательно промывается изотоническим ран створом с аспирацией всех фрагментов плодного яйца и восстановлением стенки трубы отдельными серо-серознын ми швами (рис. 5). Сальпинготомический разрез можно не ушивать, а оставить для заживления вторичным натян жением, предварительно выполнив коагуляцию кровотон чащих сосудов зажимом-пинцетом в биполярном режиме.
В случае локализации плодного яйца в ампулярном отден ле следует попытаться выдан вить последнее, не нарушая стенку маточной трубы. Для этого двумя атравматичными зажимами, друг за другом, в направлении к фимбриям смен щают плодное яйцо (рис. 6).
Если при этом приходится прилагать значительные усин лия, то данную манипуляцию следует прекратить. Лапароскопия завершается туалетом полости малого таза изотоническим раствором с подводн ным контролем гемостаза. Дренаж не оставляют.
Катаральный сальпингит При катаральном сальпингите маточные трубы утолн щены, отечны, сероза обеих маточных труб гиперемиро вана, блестящая. Сосудистый рисунок усилен.
Лапароскопия может заканчиваться дренированием полости малого таза с целью введения антибиотиков или антисептиков.
Катаральный сальпингит с пельвиоперитонитом Для катарального сальпингита, осложненного пельвин оперитонитом, характерно следующее: брюшина малого таза тусклая, отечна, гиперемирована, с точечными крон воизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы ги перемированы, отечны, часто с четкообразными утолщен ниями по типу нодозного сальпингита, что указывает на обострение хронического воспалительного процесса.
Фимбрии свободны, с точечными геморрагиями, отделян емого из фимбриальных отделов нет. Лапароскопия зан канчивается дренированием полости малого таза и однон моментным введением антибиотиков.
Гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом При гнойном сальпингите брюшина малого таза тускн лая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В по задиматочном пространстве виден мутный, гноевидный выпот, указьшающий, как правило, на специфическую этин ологию воспаления. При распространении выпота по лан теральным каналам отмечается отек и гиперемия прилежан щих к малому тазу органов (гиперемия серозы петель кин шечника, последние умеренно вздуты, перистальтика снин жена). Маточные трубы утолщены, сероза их гиперемирон вана, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть тон чечные кровоизлияния и наложения фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной.
При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбрин альных отделов маточных труб.
Лапароскопия заканчивается санацией полости малон го таза и подведением двух дренажей из подвздошно-па ховых областей для введения анетибиотиков.
Пиосалышнкс Пиосалышнкс - это отграниченная сформированная полость с гнойным содержимым в замкнутом пространн стве маточной трубы, которое образовано за счет слипан ния ампулярного отдела последней.
При пиосальпинксе сероза маточной трубы грязно-сен рого, багрово-красного цвета с точечными геморрагия ми и нитями фибрина серого цвета.
Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампуляр ный отдел воронкообразно расширен, иногда достигая 6 8 см в диаметре. Обычно маточная труба подвернута кзан ди, фиксирована плоскостными спайками.
В позадиматочном пространстве и в подвздошных обн ластях определяется жидкий выпот, часто с геморрагичесн ким оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и висн церальной брюшины малого таза усилен, могут быть тон чечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен. При явлениях пельвио перитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выран женной контактной кровоточивостью. Наблюдаются явн ления слипчивого процесса, в который вовлекаются петн ли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На сен розном покрове органов видны нити фибрина.
Оперативное лечение может быть как органосохраня ющим, так и направленным на полное удаление гнойного очага. У женщин молодого возраста и у нерожавших, нен обходимо стремиться к реконструктивно-пластическим операциям.
Операция начинается с эвакуации патологического вын пота. В работе используют только атравматичные зажин мы. Маточную трубу легче подхватить в области угла матки. Ножницами рассекают спайки, используя малую мощность электрохирургического аппарата- Когда маточн ная труба освобождена от спаек и свободно выводится в брюшную полость, осматривают ее фимбриальный отдел.
Фимбрии могут визуализироваться в виде участка маточн ной трубы с более интенсивным окрашиванием, напомин ная куст скошенной травы. В данной ситуации в центр фимн брии вводят зажим с тонкими длинными брашнами и выполн няют фимбриолизис или саль пингонеостомию (рис. 7).
Санирующим раствором ретроградно промывают ман точную трубу. Затем биполярн ным зажимом выполняют тон чечную коагуляцию серозы маточной трубы в направлен нии от фимбрий к углу матки, протяженностью до 0,5 см по окружности трубы, что приводит к рубцовому сморн щиванию серозы, и за счет этого фимбриальный отдел ман точной трубы частично выворачивается.
Если вместо фимбрий имеется неправильной формы белесоватый рубец, то выполняют операцию сальпинго неостомии, которая заключается в следующем.
Зажимом с закругленными браншами или пуговчатым электродом коагулируют ампулярный отдел маточной трубы в виде креста (рис. 8). Затем игольчатым электрон дом или сомкнутыми браншами ножниц ампулярный отн дел маточной трубы вскрывают по линии предварительн ной коагуляции. Просвет трубы санируют, ампулярный отдел выворачивают биполярной коагуляцией (рис. 9).
Между листками широкой связки матки одномоментно вводят раствор антибиотика.
Хронический рецидивирующий сальпингоофорит с формированием длительно существующего пиосальпин кса вызывают необратимые изменения эндосальпинкса с развитием эндосальпингоза, что требует выполнения саль пингоэктомии.
Наиболее распространены два способа сальпингоэк томии.
Первый способ Ч по К. Zemm.
После санации органов малого таза и сальпинголизи са, измененная маточная труба проводится через эндопет лю с затягиванием узла в области угла матки. Маточную трубу отсекают ножницами. На культю мезосалышнкса дополнительно накладывают страхующие лигатуры.
Второй способ Ч с использованием биполярной либо монополярной коагуляции. Маточную трубу коагулирун ют у маточного угла и отсекают. Мезосальпинкс лучше пересекать ножницами в режиме коагуляции. Отсеченную маточную трубу погружают в контейнер и извлекают нан ружу. Операцию заканчивают санацией брюшной полосн ти, подведением дренажа и введением антибиотика.
При явлениях пельвиоперитонита и слипчивом процесн се в работе используют только атравматичные зажимы.
Разделение рыхлых сращений между тканями производят тупо, без усилий, используя трубку аквапуратора, постон янно эвакуируя содержимое. Плотные сращения пересен кают ножницами в режиме малой мощности коагуляции.
Прежде чем подойти к маточной трубе, часто приходится отделять сальник, затем петли тонкой кишки, купол слен пой и сигмовидную кишку. Во время работы отмечается контактная кровоточивость тканей, которая затрудняет осмотр. Маточная труба, как правило, подвернута кзади и фиксирована к задней поверхности матки и широкой связн ке. Если маточная труба поддается и ее можно вывести, то при отсутствии деструктивных изменений выполняют сальпингостому, либо маточную трубу удаляют. Если ам пулярный отдел вывести не удается, то можно удалить ман точную трубу от угла матки, спускаясь по мезосальпинксу.
Не рекомендуется пунктировать маточную трубу пен ред ее отсечением. При спавшейся маточной трубе грани цы между органами в условиях пельвеоперитонита станон вятся практически не различимыми.
Операцию заканчивают санацией полости малого таза антисептическим раствором. Проводят дополнительный гемостаз путем коагуляции в биполярном или монополярн ном режимах. В полость малого таза устанавливают дрен нажи с таким расчетом, чтобы в послеоперационном пен риоде можно было наладить систему санации и подведен ния антибиотиков.
Если во время операции возникает риск перфорации полого органа или врач теряет анатомическую ориентин ровку из-за воспалительно измененных тканей, то целесон образно тут же перейти на лапаротомию.
Перекрут ножки кисты яичника При перекруте ножки кисты яичника во время лапан роскопии в полости малого таза определяется округлой формы, багрово-синюшного цвета образование, вокруг которого видны следы жидкого геморрагического выпон та. Если с момента перекрута прошло достаточно больн шое количество времени, развиваются необратимые нен кротические изменения и капсула имеет черный цвет. Обн разование легко смещается, и обнаружить ножку кисты, как правило, труда не составляет.
Хирургическая ножка кисты бывает различной длины, а диаметр составляет в среднем 1-1,5 см. Часто в зону пен рекрута вовлекаются угол маточной трубы собственная и воронко-тазовая связка яичника. В данной ситуации вын полняют аднексэктомию.
Операцию можно производить двумя способами: с пон мощью биполярной электрокоагуляции, когда ножку кин сты на протяжении коагулируют биполярным зажимом и отсекают ножницами, и лигатурным методом., При лигатурном методе самозатягивающуюся петлю накидывают на образование, толкатель петли устанавлин вают у трубного угла с захватом ножки кисты и петлю затягиван ют (рис. 13). С учетом анатомин ческих осон бенностей вен малого таза и тромбооб разованием:
выше зоны перекрута категорически запрещаетн ся раскручивание хирургической ножн ки из-за высокого риска эмболии.
Необходимо следить за тем, чтобы в петлю не попали прилежащие органы. Ножку пересекают ножницами у трубного угла с удалением зоны перекрута. На культю необходимо накинуть и затянуть дополнительную лиган туру с целью более надежного гемостаза.
Диаметр кисты не всегда позволяет накинуть петлю. Если киста по размен ру больше, чем петля, то кисту пунктин руют иглой и аспирируют содержимое (рис. 14). После этого зан жимом, который проведен через петлю, захватывают кисту и лигатуру низводят к месту предполагаемого лигирования. Ножку пересекают ножницами. Для извлечения удаленн ные ткани погружают в контейнер и удаляют через 10-ти мм троакар.
Если размеры удаленного образования позволяют изн влечь его наружу, то предварительно расширяют троакар ную рану. Для этого желательно иметь эндоскопические расширители ран или морцеляторы, которые позволяют удалить орган фрагментами (рис. 16).
Удаление гидатиды Гидатида - это тонкостенное, жидкостное образован ние на стенке маточной трубы. При лапароскопии опрен деляется, как правило, несколько гидатид, на ножке.
Округлой формы, с четкой сосун дистой сетью на поверхности, на ножке, до 2 см в диаметре, они сон держат прозрачную жидкость. Удан ление гидатиды особых трудностей не представляет. Захватив гидати ду зажимом и оттянув ее от стенки маточной трубы, ножницами в рен жиме щадящей коагуляции пересекают ножку гидатиды и извлекают ее через тубус троакара (рис. 17).
Перекрут ножки субсерозной миомы матки При перекруте ножки субсерозной миомы матки во время лапароскопии на поверхности матки видна плотная опухоль различн ных размеров, от багрового до багн рово-синюшного цвета с признаками нарушения трофики.
Пересечение ножки миоматозного узла и удаление миомы выполняется так же, как и при перекруте ножки кисты яичника (рис. 18).
" Перфорация матки при малых гинекологических операциях Перфорацию матки во время лапароскопии диагносн тируют на основании следующих признаков. В полости малого таза видна малоизмененная кровь и сгустки. На серозном покрон ве матки визуализируется дефект с подтеканием крови из него в свободн ную брюшную полость. Перфорацин онное отверстие, как правило, имен ет небольшой размер, который сон ответствует размерам кюретки или зонда (рис. 19). После удаления крови и сгустков из брюшной полости провон дят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения уте ротонических препаратов. Ушивание перфорационного отверстия выполняют колющей иглой малого диаметра через все слои, используя экстракорпоральную технику затягивания узлов. Если перфорация произошла по ребн ру матки, то эндоскопический шов накладывают с особой осторожн ностью ввиду близости маточных сосудов.
После окончательной санации брюшной полости и контроля ген мостаза операцию заканчивают, не оставляя дренажей (рис. 20).
Апоплексия яичника При апоплексии яичника во время лапароскопии в пон лости малого таза определяется жидкая кровь и сгустки в различном количестве. После санации полости малого таза находят источник кровотечения.
При стигме овуляции на поверхности яичника виден дефект ткани размером до 1,0 см в диаметре, края дефекта втянуты внутрь. Часто разрыв белочной оболочн ки яичника прикрыт фиксированным сгун стком - болевая форма, что не требует проведения каких либо манипуляций.
При выявлении кровотечения из дефекта (анемическая форма) требуется проведен ние гемостаза (рис. 21).
В данной ситуации выполняют коагун ляцию места разрыва с помощью биполярн ных щипцов, пуговчатого монополярного зажима или монополярного зажима с закн ругленными браншами (рис. 22).
При разрыве кисты яичника, наряду с кровью и сгустками, могут определяться различные включения - капельки жира (при зрелой тератоме), хлопья бурого цвета на серозном покрове прилежащих органов и на брюшине (при разрыве эндометриоидной кисты). Часто при разрыве эн дометриоидной кисты в брюшной полости виден вязкий секрет бурого цвета (разрыв шоколадной кисты).
При разрыве кисты выполняют резекцию яичника в прен делах неизмененных тканей с помощью электрохирургичесн ких ножниц, или производят вылущивание кисты. Дефект яичника можно ушить кетгутовыми узловыми швами (рис.
23-25), или осуществить гемостаз путем коагуляции.
Необходимо соблюдать осторожность при работе вблизи ворот яичника, из-за возможности возникновения кровотечения.
При кровотечении в ткань яичника последний увелин чен в размерах, напряжен, серо-синюшного цвета. В данн ной ситуации выполняют овариоэктомию, которую такн же можно выполнить двумя методами: с помощью электн рокоагуляции и лигатурным способом. При электрокоан гуляции лучше использовать биполярный зажим, чередуя его с ножницами. Коагуляцию и пересечение связок яичн ника желательно ден лать ближе к ткани яичника.
Лигатурный способ выполняется так же, как описано выше (рис. 26,27).
Дифференциальная диагностика между острой гинеколон гической патологией и острым аппендицитом Червеобразный отросток может быть любой формы и длины и занимать любое положение в брюшной полости.
Поиски червеобразного отростка целесообразно начинать с места слияния трех тений толстой кишки - здесь нахо дится основание отростка. В норме червеобразный отросн ток с гладкой, блестящей поверхностью, верхушка закругн лена. При пальпации отросток легко смещается, мягкий.
При деструктивных формах червеобразный отросток утолщен, сероза его багрового цвета с налетом фибрина. При пальпации отросток ригидный, при смещении Ч пружинит.
При вторичных изменениях червеобразного отростка, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе, когда отросток отечен, гиперемирован, с усин лением сосудистого рисунка, он остается мягким и легко смещаемым, отсутствует ригидность.
Лапароскопическая аппендэктомия При методике лапароскопической аппендэктомии, предложенной F. Gotz и соав. в 1991 г, троакары для лан пароскопа и инструментов вводят следующим образом.
Параумбиликальный троакар вводят выше или ниже пупка, 5-ти мм троакар Ч в левой подвздошно-паховой области, 11-ти мм троакар Ч над куполом слепой кишки.
Червеобразный отросток захватывают за верхушку зан жимом, введенным через 11-ти мм троакар, подтягивают или втягивают в гильзу троакара так, чтобы четко была видна брыжейка отростка.
Инструментами, введенными через 5-ти мм троакар, поочередно, работая зажимом для биполярной коагулян ции и ножницами, пересекают брыжейку отростка как можно ближе к его стенке, пока червеобразный отросток не будет полностью скелетирован.
Самозатягивающуюся петлю вводят через 5 мм троан кар, через неё протягивается червеобразный отросток, и петлю затягивают непосредственно у основания. Затем, на 3-4 мм выше первой лигатуры, затягивают вторую лиган туру. Отступя не менее чем на 5 мм выше второй лигатун ры, червеобразный отросток коагулируют биполярным зан жимом и пересекают ножницами. Отросток извлекают наружу через 11-ти мм троакар, культю отростн ка обрабатывают тупфе ром с йодом. Операцию заканчивают санацией брюшной полости. Для лигирования червеобразн ного отростка использун ют хромированный кетн гут (рис. 28).
При методике лапан роскопической аппен дэктомии, с использован нием сшивающих аппан ратов, троакары для лан пароскопа и инструменн тов вводят следующим образом.
Параумбиликальный троакар вводят выше пупка, 5-ти мм троакар по срединной линии над лоном, 12-ти мм троакар - в правой мезогастраль ной области.
Червеобразный отросток захватывают за верхушку зан жимом, введенным через 5-ти мм троакар, подтягивают или втягивают в гильзу троакара так, чтобы четко была видна брыжейка отростка. Диссектором делается окно в брыжейке отростка, ближе к основанию последнего. В окно проводится сшивающий аппарат с кишечными скрепн ками и червеобразный отросток отсекается. На брыжейн ку отростка можно наложить клипсы и отсечь ее, или пен ресечь с помощью сшивающего аппарата с сосудистыми скрепками. Культя червеобразного отростка обработы вается тупфером с йодом (рис. 29).
Способы извлечения отсеченных тканей 1. Извлечение отсеченных тканей через троакар. Чен рез него извлекают небольшие кусочки тканей, тан кие как гидатиты, небольшие кисты яичника, отн дельные фрагменты.
Извлечение отсеченных тканей за троакаром. Зубан стым зажимом захватывают, например, маточную трубу с плодным яйцом, подтягивают к троакару и за троакаром извлекают наружу. Наружу выходит небольшая часть маточной трубы, которую захван тывают хирургическими зажимами. Кожный разрез продлевают, операционную рану расширяют и трун бу извлекают наружу. За троакаром удаляют маточн ные трубы, кисты яичников.
Извлечение отсеченных тканей с помощью эвакуатон ра (или ранорасширителя). Ранорасширители имеют диаметр от 10 до 24 мм. В комплект ранорасширителя входят направляющий проводник, троакар и тубус вставка с конусообразным сужением на конце, где имеется резьба для удобства проведения его через ткан ни. Извлекают ткани, соответствующие диаметру ран норасширителя, или более крупныеЧлза троакаром.
Извлечение отсеченных тканей с помощью эвакуан тора, в качестве которого используют специальный контейнер или хирургическую перчатку. В брюшн ную полость проводят перчатку, в которую погрун жают отсеченную ткань. Затем контейнер или перн чатку захватывают зубастым зажимом, подтягиван ют к троакару и за троакаром извлекают наружу.
Выведенную наружу часть эвакуатора захватывают хирургическими зажимами и фиксируют. Внутрь эвакуатора заводят хирургические ножницы и разн рушают ткань. Осуществляют контроль через лапан роскоп со стороны брюшной пблости. Таким спон собом можно извлекать пиосальпинкс, дермоидные и эндометриоидные кисты, кистомы яичника с цен лью соблюдения абластичности процесса, пиовар.
5. Извлечение отсеченных тканей через задний свод влагалища. Для этого необходимо иметь троакар для вскрытия заднего свода. Со стороны брюшной полости, по троакару, введеному во влагалище, вскрывают задний свод с помощью электрохирурн гического крючка, игольчатого электрода или ножн ниц. Используют монополярную коагуляцию. Посн ле вскрытия заднего свода, через влагалищный трон акар проводят зубчатый зажим и захватывают отн сеченную ткань, которую извлекают наружу. Затем выполняют тугую тампонаду влагалища салфеткан ми и ушивают рану под контролем лапароскопа, используя технику экстракорпорального шва. Чен рез задний свод влагалища можно извлекать мион мы матки (до 12 недель беременности), дермоидные и эндометриоидные кисты, пиосалышнкс и т.д.
6. Извлечение отсеченных тканей с помощью морце лятора. Различают ручные и электромеханические морцеляторы. С их помощью разрушают миоматоз ные узлы (рис.30,31).
Способы гемостаза 1. Монополярная коагуляция. Электрический ток расн пространяется от активного электрода, в данном случае, ножниц, зажима, или электрохирургическон го крючка, к пассивному электроду. Пути распросн транения электрического тока в организме пациенн та окончательно не изучены. Пассивный электрод стараются фиксировать ближе к месту предполаган емого вмешательства (на ягодице или на бедре). При монополярной коагуляции существует опасность возникновения шальных токов (передаточной коагуляции с повреждением соседних органов).
2. Биполярная коагуляция. Электрический ток распрон страняется между браншами зажима, образуя глун бокий коагуляционньга некроз и стойкий гемостаз.
При биполярной коагуляции необходимо часто мен нять инструменты: коагуляция зажимом - рассечен ние ножницами, коагуляция - рассечение и т.д. Сун ществуют биполярные ножницы, которые заметно облегчают работу хирурга.
3. Петля Роэдера, которая представляет собой самон затягивающуюся петлю из различных шовных ман териалов. Петля дает возможность лигировать крупн ное образование, например, ножку кисты, но иногн да требуется дополнительный троакар или инструн мент.
Виды эндоскопических швов Из эндоскопических швов наиболее распространены экстракорпоральный и интракорпоральный швы (рис.32,33).
К экстракорпоральному шву относят:
1. Петлю Роэдера. После прошивания краев раны, нить вместе с иглой выводят наружу через троан кар. Формируют самозатягиваюшийся узел, котон рый с помощью проводника спускают к ране и зан тягивают. Существует опасность прорезывания нити через ткань при затягивании узла. Чтобы изн бежать прорезывания ткани, необходимо контрон лировать и помогать зажимом проведению нити.
2. Обычный узел. После прошивания краев раны нить вместе с иглой выводят наружу через троан кар и формируют обычный хирургический узел.
Фиксируя оба конца нити в одной руке, специальн ным толкателем или зажимом узел опускают в брюшную полость и затягивают. При данном спон собе происходит большой расход шовного матен риала.
Экстракорпоральный шов Интракорпоральный узел.
Для удобства в работе, при наложении отдельных узлон вых швов нить с иглой должны иметь длину не более 20 см.
Литература 1. Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В. Корнин лов Ю.М., Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии.
М.: Медицина. 1983.
2. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. Практическое руководство. М. 1993.
3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Красников Д.Г., Слобо дянюк А.И. Лапароскопическая гистерэктомия. Метон дическое пособие. М.: Медицина. 1999.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А.
Гнойные воспалительные заболевания придатков матн ки. М.: МЕДпресс.1999.
5. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев СИ. Диагностин ческая и хирургическая лапароскопия в гинекологии.
Методические рекомендации. М. 1997.
6. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И., Оперативная гинекология. М.: Медицина. 1990.
7. Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинен кологии. М.: ГЭОТАР Медицина. 2000.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапаросн копия в гинекологии. М.: Медицина. 1995.
Учебное издание Н.Е. Чернеховская, Д.П. Черепянцев, Р.Э. Кузнецов, Ю.Ш. Розиков, Н.Е. Никишина, И.Ю. Коржева, О.Ю. Розикова Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии Издательство ООО "Экономика и информатика" 119619, Москва, Боровский пр., 6/36.
Подписано в печать 19.11.2002. Формат 60x90/ Бумага офсетная. Усл. печ. л. Тираж 500 экз. Заказ №
Книги, научные публикации