Книги, научные публикации
Всероссийское научное общество кардиологов Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации Разработаны Комитетом экспертов
Всероссийского научного общества кардиологов* Секция атеросклероза ВНОК Москва 2004 * Ч составлены с учетом Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике. Eur Heart J 2003;
24: 1601 1610.
Список сокращений........................................................................................................4 1. Введение....................................................................................................................5 1.1. Эпидемиология сердечно сосудистых заболеваний в России................................5 2. Липиды и липопротеиды............................................................................................5 2.1. Холестерин...................................................................................................... 2.2. Триглицериды.................................................................................................. 2.3. Жирные кислоты............................................................................................ 2.4. Фосфолипиды.................................................................................................. 2.5. Липопротеиды................................................................................................ 2.5.1. Хиломикроны......................................................... 2.5.2. Липопротеиды очень низкой плотности................................... 2.5.3. Липопротеиды промежуточной плотности............................... 2.5.4. Липопротеиды низкой плотности........................................ 2.5.5. Липопротеиды высокой плотности...................................... 2.5.6. Липопротеид(а)....................................................... 3. Классификация дислипидемий.................................................................................... 4. Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией.......................... 4.1. Внешние проявления дислипидемии.................................................................... 4.2. Выявление факторов риска сердечно сосудистых заболеваний.......................... 4.3. Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена.................................. 4.4. Приоритетные группы для профилактики ССЗ и оценка риска из развития.......... 4.5. Подходы к гиполипидемической терапии в зависимости от степени риска развития и прогрессирования ССЗ.............................................. 4.6. Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ.... 5. Терапия дислипидемии.............................................................................................. 5.1. Немедикаментозная терапия........................................................................ 5.2. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена................................ 5.2.1. Статины Ч ингибиторы фермента гидроксиметил глутарил коэнзим А редуктазы................................. 5.2.2. Фибраты Ч производные фиброевой кислоты............................. 5.2.3. Никотиновая кислота................................................ 5.2.4. Секвестранты желчных кислот........................................ 5.2.5. Другие препараты.................................................... 5.2.6. Экстракорпоральные методы лечения................................... 5.3. Особенности коррекции нарушений липидного обмена в отдельных популяционных группах...................................................................... 5.3.1. Женщины........................................................... 5.2.2. Пожилые больные.................................................... 5.2.3. Дети и подростки.................................................... 5.2.4. Больные с сахарным диабетом и метаболическим синдромом................ 5.2.5. Больные с острым коронарным синдромом................................ Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ 5.2.6. Наследственные нарушения липидного обмена............................ 5.2.7. Общие принципы дифференциальной диагностики первичной и вторичной дислипидемий......................................... 6. Заключение.............................................................................................................. 7. Рекомендуемая литература........................................................................................ 8. Приложения 7.1. Приложение 1. Диета, выбор продуктов, физические нагрузки........................ 7.2. Приложение 2. Основные многоцентровые исследования гиполипидемических препаратов.......................................................................................................... 7.3. Приложение 3............................................................................................... 9. Список членов группы экспертов.............................................................................. Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях ГТП Ч гамма глутарилтранспептидаза ЛПНП Ч липопротеиды низкой плотности АГ Ч артериальная гипертония ЛПОНП Ч липопротеиды очень низкой плотности АЛТ Ч аланиновая трансаминаза ЛППП Ч липопротеиды промежуточной плотности Апо А Ч аполипопротеид А МИ Ч мозговой инсульт Апо В Ч аполипопротеид В МН ЖК Ч мононенасыщенные жирные кислоты Апо Е Ч аполипопротеид Е МС Ч метаболический синдром Апо С Ч аполипопротеид С НЖК Ч насыщенные жирые кислоты АСТ Ч аспарагиновая трансаминаза ОКС Ч острый коронарный синдром ГЛП Ч гиперлипидемия ОТ Ч окружность талии ГМГ КоА Ч гидроксиметил глутарил коэнзим А ОХС Ч общий холестерин ГТГ Ч гипертриглицеридемия ПН ЖК Ч полиненасыщенные жирные кислоты ГХС Ч гиперхолестеринемия САД Ч систоличнское артериальное давление ДЛП Ч дислипидемия СД Ч сахарный диабет ЖК Ч жирные кислоты ССЗ Ч сердечно сосудистые заболевания ИБС Ч ишемическая болезнь сердца ТГ Ч триглицериды ИМ Ч инфаркт миокарда ФР Ч факторы риска ИМТ Ч индекс массы тела ХМ Ч хиломикроны КФК Ч креатинфосфокиназа ХС Ч холестерин ЛП Ч липопротеиды ЧСС Ч частота сердечных сокращений Лп(а) липопротеид (а) ЛПВП Ч липопротеиды высокой плотности Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ в течение 5 6 лет уменьшал число смертельных ис 1. Введение ходов от ИБС на 24 42%, снижалась смертность и от всех других причин.
1.1. Эпидемиология сердечно сосудистых забо К сожалению, в России в настоящее время си леваний в России туация складывается не лучшим образом: во многих Ежегодно в России от ССЗ умирает более клиниках липидный профиль не определяется, а миллиона человек (примерно 700 человек на там, где это делается, врачи плохо ориентируются в тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, полученных результатах и не назначают адекватную чем в развитых странах Европы, США и Японии.
терапию. По данным Российского исследования, Среди ССЗ ведущее место занимают ИБС (51%) и проведенного по программе аналогичной иссле МИ (27%), которые обусловлены атеросклероти дованию GRACE (приложение 2), лишь 2,3% 3,0% ческим поражением коронарных и мозговых арте больных ОКС принимали статины;
при выписке их рий. Атеросклероз Ч заболевание сосудов, которое назначали в 12,3% случаев после ИМ и в 15,1% слу сопровождается их уплотнением и стенозировани чаев при нестабильной стенокардии. Врачи практи ем просвета. Развитие атеросклероза ведет к обра чески не используют другие гиполипидемические зованию в интиме сосуда липидно фиброзных бля препараты: фибраты, никотиновую кислоту, в ре шек, которые уменьшают просвет и ограничивают зультате последние практически исчезли с фарма кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, ниж кологического рынка России.
ним конечностям. При разрыве покрышки атеро Цель настоящих рекомендаций Ч ознакомить склеротической бляшки в просвете сосуда образу врачей с основными видами нарушений липидного ется тромб, что ведет к внезапному прекращению обмена, их распространенностью, клиническими кровотока в жизненно важных органах и сопровож последствиями, сочетаниями с другими ФР;
осве дается развитием либо ИМ, либо МИ, либо острой тить вопросы диагностики, немедикаментозной и ишемии нижних конечностей.
медикаментозной терапии ДЛП у больных ССЗ, а Недавно завершившиеся по программе ВОЗ, также у лиц, предрасположенных к ним.
сравнительные, патоморфологические исследова Рекомендации предназначены для врачей пер ния показали, что в России атеросклероз развива вичного звена здравоохранения, терапевтов, кардио ется в молодом возрасте, протекает более тяжело, логов, неврологов, организаторов здравоохранения, вызывая ИМ или МИ у лиц моложе 50 55 лет. В на а также для других специалистов, интересующихся иболее крупных эпидемиологических исследова проблемами нарушений липидного обмена в разви ниях: Фремингемское, MRFIT, 7 стран (приложе тии атеросклероза.
ние 2) была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией ХС в крови и уровнем 2. Липиды и липопротеиды смертности от ИБС (рисунок 1). Дальнейшие ис К липидам плазмы относят ХС, ТГ и фосфолипиды.
следования показали, что не только ГХС, но и дру 2.1. Холестерин выполняет важные биохими гие нарушения липидного обмена играют важную ческие функции в человеческом организме. Он не роль в развитии атеросклероза.
обходим для синтеза стероидных и половых гормо Рандомизированные, клинические исследо нов, образования желчи. Он входит в состав всех вания с применением гиполипидемических пре клеточных мембран организма.
паратов, статинов, представили дополнительные ХС синтезируется главным образом в печени из аргументы, свидетельствующие о роли ГЛП в раз ацетата. Важным этапом синтеза ХС является прев витии атеросклероза. Регулярный прием статинов Рис. 1 Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС. Данные исследования MRFIT, которое включало 356 222 человек.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ ращение 3 гидрокси 3метилглютарил коэнзима А 2.4. Фосфолипиды являются важным структур (ГМГ КоА) в мевалоновую кислоту при участии ным компонентом клеточных мембран, однако их фермента ГМГ КоА редуктазы. Помимо печени, содержание в крови никак не связано с риском ХС в меньших количествах синтезируется во многих ИБС, поэтому при назначении гиполипидемичес других органах. 20 30% ХС поступает в организм с кой терапии, концентрация фосфолипидов в плаз пищей. ХС, поступивший в просвет тонкого кишеч ме крови не при нимается во внимание.
ника в составе желчных кислот, подвергается обрат 2.5. Липопротеиды ному всасыванию и вновь поступает в печень (энте ропеченочный путь обмена ХС). ХС бывает свобод Липиды транспортируются в крови в составе ным и этерифицированным. Свободный ХС мета сложных надмолекулярных комплексов Ч ЛП. ЛП болически активен, в то время как эфиры ХС представляют собой водорастворимые липидно являются его транспортируемой и депонируемой белковые глобулярные структуры, в состав которых формой. Этерифицированный ХС преобладает в входят молекулы белков, свободного ХС, эфиров составе коры надпочечников, в плазме, в атероскле ХС и фосфолипидов. Белки, входящие в состав ЛП ротических бляшках. В составе клеточных мембран частиц, называют аполипопротеинами или апобел ХС находится в свободном состоянии.
ками. Апобелки выполняют структурную и адрес ную функции. Благодаря высокоспецифичному 2.2. Триглицериды взаимодействию между апобелками ЛП и белками ТГ Ч это эфиры ЖК и спирта глицерина, ко Ч рецепторами на клеточной мембране, осущес торые входят в состав различных ЛП, постоянно твляется рецепторопосредованное связывание ЛП подвергаясь гидролизу под действием липопроте с клетками. Полярные части молекул апобелков, идлипазы плазмы крови. ТГ входят в состав прак фосфолипидов и свободного ХС образуют внеш тически всех ЛП, преобладают в хиломикронах и ний, гидрофильный слой ЛП частиц, в то время как ЛПОНП. После приема жирной пищи концентра эфиры ХС и ТГ составляют их гидрофобное ядро.
ция ТГ в крови быстро повышается, но в норме Основными ЛП в зависимости от их плотнос через 10 12 часов возвращается к исходному уров ти, размеров и состава входящих липидов и апобел ню. В настоящее время для оценки нарушения об ков являются: ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, мена ТГ предложены тесты с пищевой нагрузкой ЛПВП. Физико химические характеристики ЛП жиром (сливочное масло, сметана). У больных представлены на рисунке 2.
СД, МС, ожирением концентрация ТГ длитель 2.5.1. Хиломикроны ное время (более 12 часов) не приходит к норме.
Этот феномен в мировой литературе обозначается ХМ Ч наиболее крупные и наиболее легкие ЛП термином постпрандиальная ДЛП. Больные с частицы. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ постпрандиальной ДЛП предрасположены к раз синтезируются в эпителиальных клетках тонкого витию атеросклероза.
кишечника из липидов экзогенного (пищевого) про исхождения;
через систему лимфатических сосудов 2.3. Жирные кислоты ХМ поступают в грудной лимфатический проток и ЖК синтезируются в организме из продуктов оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под распада углеводов и поступают с пищей. Часть ЖК действием липопротеидлипазы плазмы. В состав постоянно образуется в результате липолиза ТГ в ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфиры ХС, жировой ткани. ЖК используются организмом в фосфолипиды и апобелки. В результате липолиза качестве источника энергии, которая образуется ХМ теряют значительную часть ТГ и превращаются при их окислении. В состоянии основного обмена в ремнанты (остатки) ХМ. Основными белками рем окисление ЖК происходит в миокарде, печени и нант ХМ являются апобелки: апоВ 48, апоЕ и апоС;
диафрагме, а во время физической нагрузки в ске благодаря апоЕ ремнанты связываются с рецептора летной мускулатуре. ми печени. Изолированная гиперхиломикронемия ЖК играют важную роль в липидном обмене, встречается редко и обычно свидетельствует о насле этерифицируя ХС и глицерин;
выделяют НЖК дственном дефекте липопротеидлипазы. Гиперхило (пальмитиновая, стеариновая), МН ЖК (олеино микронемия не является биохимическим маркером вая) и ПН ЖК (линолевая, арахидоновая, эйкоза атеросклероза, но сопутствующая ей ГТГ может пентаеновая, докозагексаеновая). Насыщенность спровоцировать развитие острого панкреатита.
зависит от числа двойных связей в составе ЖК. Ли 2.5.2. Липопротеиды очень низкой плотности нолевая кислота является незаменимой ЖК, так как она не синтезируется в организме человека и долж ЛПОНП синтезируются в печени. Их плот на поступать в составе пищевых продуктов. НЖК ность варьирует от 0,95 до1,006 г/мл. Основные преобладают в жирах животного происхождения, структурно функциональные белки ЛПОНП Ч МН и ПН Ч в растительных маслах и рыбьем жире.
апоВ 100, апоЕ и апоС I, C II, C III. ЛПОНП в ос Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ () 2 (/) <0,95 <1,006 1,006-1,019 1,019-1,063 1,050-1,090 1,063-1,125 1,125-1, () 80-120 30-80 23-35 18-25 21-26 5- - % :
2% 10% 18% 25% 30% 55% (B48;
E;
C2;
C3;
(B100;
E;
(B100;
E) (B100) [()-B100] (A1;
A2;
C3;
E) A1;
A2) C2;
C3) 85% 50% 26% 10% 6% 4% () 1% 7% 12% 8% 8% 2% 3% 13% 22% 37% 36% 15% 9% 20% 22% 20% 20% 24% Рис. 2 Физико химическая характеристика основных классов липопротеидов новном состоят из эндогенных ТГ и в меньшей сте должны подвергнуться модификации. Причиной пени из эфиров ХС, поэтому их повышенное со модификации чаще всего служит процесс перекис держание в плазме крови проявляется ГТГ. ГТГ ного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изме часто диагностируется у больных с инсулин неза няют свои свойства в двух направлениях: сначала, висимым СД, гипотиреозом, ожирением. ГТГ в со нарушается их взаимодействие с рецепторами пече четании с низким уровнем ЛПВП служит ФР раз ни, потом они становятся активными хемоатрактан вития атеросклероза. тами (раздражителями) для моноцитов. Активиро ЛПОНП подвергаются липолизу в плазме и ванные моноциты крови проникают в субэндотели превращаются в ЛППП. альное пространство сосуда, превращаясь в макро фаги, которые фагоцитируют модифицированные 2.5.3. Липопротеиды промежуточной плотности ЛПНП и превращаются в пенистые клетки, т.е. клет ки, переполненные эфирами ХС. Активированные ЛППП содержат в своем составе больше эфи макрофаги и пенистые клетки высвобождают биоло ров ХС, нежели ЛПОНП. Основные транспортные гически активные вещества: факторы роста, провос и функциональные белки ЛППП Ч апоВ 100 и палительные цитокины, молекулы адгезии. В ре апоЕ. Благодаря этим белкам ЛППП связываются зультате в большей мере усиливаются процессы про с соответствующими рецепторами печени. Плот ницаемости эндотелия и роста атеросклеротической ность ЛППП Ч 1,006 1,019 г/мл. Повышенная бляшки, что в конечном итоге ведет к сужению концентрация в крови ЛППП проявляется ГХС и просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с об ГТГ. Довольно редко в клинической практике разованием внутрисосудистого тромба. Именно ХС встречается изолированное повышение ЛППП, ЛПНП, учитывая его важную роль в формировании которое связано с наследственным дефектом пече атеросклеротической бляшки, является главной ми ночной липопротеидлипазы и сопровождается шенью гиполипидемической терапии.
прогрессирующим атеросклерозом. В норме часть ЛППП захватывается рецепторами печени, а часть 2.5.5. Липопротеиды высокой плотности гидролизуется и превращается в ЛПНП.
ЛПВП Ч антиатерогенные ЛП частицы, кото 2.5.4. Липопротеиды низкой плотности рые осуществляют обратный транспорт ХС из сосу Удельная плотность ЛПНП составляет 1,019 дистой стенки и макрофагов в печень, откуда он вы 1,063 г/мл. Они состоят в основном из эфиров ХС, водится из организма в составе желчных кислот.
их функциональным апопротеином является белок Выделяют два подкласса ЛПВП: ЛПВП 2 и ЛПВП апоВ 100. Повышенное содержание в плазме ЛПНП 3. ЛПВП 3 имеют дискоидную форму, и как раз они отчетливо связано с развитием коронарного, каро начинают активный захват ХС из периферических тидного и периферического атеросклероза. Однако клеток и макрофагов, превращаясь в ЛПВП 2 Ч для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они сферические частицы, богатые эфирами ХС и фос Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ фолипидами. Апобелки апоА 1 и апоА 2 популяции и тесно связан с развитием коронарного представляют собой основные белкми ЛПВП, пос атеросклероза. При наследственных нарушениях редством которых ЛПВП связываются с рецептора липидного обмена IIa фенотип диагностируется у ми печени и клетками сосудистой стенки. больных с семейной и полигенной ГХС.
Уровень ХС ЛПВП в плазме имеет обратную При IIb фенотипе повышены концентрации зависимость с развитием атеросклероза;
чем ниже ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со IIb фенотипом содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность раз имеет место комбинированная ГЛП, так как, повы вития атеросклероза. шены концентрации ОХС и ТГ. Это распростра ненный и атерогенный тип ДЛП. В случаях первич 2.5.6. Липопротеид(а) ной ГЛП, IIb фенотип наблюдается чаще у больных с семейной комбинированной ГЛП. Нередко Лп(а) Ч это атерогенная ЛП частица с плот комбинированная ГЛП служит проявлением вто ностью 1,051 1,082 г/мл, со средним диаметром ричных нарушений липидного обмена.
нм. Лп(а) представляет собой частицу, похожую на III фенотип проявляется повышением ЛППП и, ЛПНП;
основным отличием между ними служит как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид на наличие в составе Лп(а) молекулы уникального рушений липидного обмена, он часто ассоциируется апобелка апо(а), ковалентно связанной с молеку с фенотипом Е2/2 апобелка Е, при котором рецепто лой апо В 100. Показано, что первичная структура ры печени хуже, нежели при других фенотипах апоЕ, активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с связывают ЛППП. III фенотип обычно встречается молекулой плазминогена. Это структурное сход при определенных метаболических нарушениях, в ство обеспечивает участие Лп(а) в процессах ате частности, у больных с МС и СД. При подозрении ротромбогенеза путем прикрепления тромба в на III фенотип существенным подспорьем в диаг участках сосудистой стенки, богатых Лп(а). Конце ностике является электрофорез сыворотки крови в нтрация Лп(а) в крови человека напрямую зависит агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае от тяжести атеросклеротических поражений коро появляется характерная широкая бета полоса, от нарных, каротидных и периферических артерий. В ражающая высокое содержание в крови ЛППП. Но настоящее время Лп(а) рассматривается как неза сители III фенотипа, страдающие вышеуказанными висимый биохимический маркер атеросклероза.
метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза.
3. Классификация гиперлипидемий Для IV фенотипа характерны повышенная Термин ГЛП означает любое повышение уров концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распростра ня липидов и ЛП в плазме. Для характеристики ненный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с ГЛП, пользуются классификацией ВОЗ (таблица 1).
нарушениями липидного обмена. IV фенотип мо I фенотип характеризуется изолированным по жет быть отражением семейной ГТГ, а также час вышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно по тым проявлением вторичных нарушений липид вышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко и ного обмена. В комбинации с низкой концентра обычно не ассоциируется с развитием атеросклеро цией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой за. Однако ремнанты, образующиеся в процессе атерогенностью.
гидролиза ХМ, могут быть атерогенными.
V фенотип встречается редко. Он характеризует Для IIa фенотипа характерно повышение кон ся одновременным повышением концентрации ХМ центрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ находятся в преде и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увеличением лах нормы. Этот фенотип довольно распространен в Таблица Классификация гиперлипидемий ВОЗ I II a II b III IV V Примечание: Ч повышение концентрации.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ содержания ХС. Обычно нет четкой связи между V не только количественный, но и качественный ха фенотипом и развитием атеросклероза. Однако вы рактер. Так, например, у больных СД, а нередко и у раженная ГТГ, которая сопутствует этому фенотипу, больных ИБС, при нормальном значении ХС опасна развитием острого панкреатита. ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для легче окисляются и мигрируют в субэндотелиаль которого характерно избирательное снижение ХС ное пространство, инициируя образование атеро ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). Этот фенотип склеротических бляшек.
чаще наблюдается у мужчин и сопровождается пора Для оценки липидного профиля определяют жением коронарных и церебральных сосудов. ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП;
последний рассчи Важно отметить, что приведенная классифика тывается по формуле Фридвалда при концентрации ция не дает возможности поставить диагноз заболе ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл):
вания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет врачу ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП+ (ТГ/2,2)} в ммоль/л.
установить степень ее атерогенности. ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП+(ТГ/5)} в мг/дл.
При более высокой концентрации ТГ ХС ЛПНП определяется методом препаративного 4. Клиническое и лабораторное обследование ультрацентрифугирования. В сомнительных и не больных с дислипидемией совсем ясных случаях для уточнения фенотипа ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки.
4.1. Внешние проявления дислипидемии В соответствии с третьим пересмотром Евро Внешние признаки ДЛП: ксантелазмы на веках пейских рекомендаций по профилактике ССЗ в кли (рисунок 3, приложение 3), липоидная дуга рогови нической практике следующие значения липидов и цы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгиба ЛП считаются нормальными (таблица 3, вкладыш).
тельных поверхностях кистей, локтевых и коленных У больных ИБС и ее эквивалентами (перифери суставов, ахилловых сухожилий, чаще наблюдаются у ческий атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, больных с семейной ГХС или другими наследствен аневризма брюшного отдела аорты, СД) ОХС должен ными нарушениями липидного обмена (рисунки 4 7, быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2, приложение 3). Желтоватое окрашивание ладонного ммоль/л (100 мг/дл). Отношение (ОХС Ч ХС ЛПВП) рисунка характерно для больных с ГЛП III типа, а / ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н.Климо эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, ти вым 1995, является чувствительным показателем на пичны для больных с комбинированной ГЛП (ри личия и прогрессирования атеросклероза, а также сунки 8, 9, приложение 3). Однако, у большинства адекватно проводимой гиполипидемической тера больных с умеренной ГЛП внешние признаки нару пии. Это отношение у больных или у лиц, предраспо шений липидного обмена отсутствуют.
ложенных к ССЗ, не должно превышать 4.
ХС ЛПВП считается отрицательным ФР. Нор 4.2. Выявление факторов риска сердечно мы этого показателя разнятся для мужчин и жен сосудистых заболеваний щин. У мужчин этот показатель должен быть равен Во время обследования пациента важно выя или лучше превышать 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у вить сопутствующие, нелипидные ФР ССЗ. Соче женщин Ч 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).
тание нескольких ФР существенно увеличивает Оптимальная концентрация ТГ составляет 1, опасность развития ССЗ. Выделяют модифицируе ммоль/л (155 мг/дл).
мые и немодифицируемые ФР. К первым относят Нормальным уровнем Лп(а) в крови человека курение, АГ, избыточный вес, низкую физическую считается концентрация < 30мг/дл. В настоящее активность. Немодифицируемыми ФР являются время отсутствуют медикаментозные средства, возраст, пол, отягощенная наследственность: нача эффективно снижающие содержание Лп(а), вмес ло ИБС среди ближайших родственников мужчин те с тем, известен синергизм атерогенного моложе 55 лет, женщин моложе 65 лет. СД 2 типа действия ЛПНП и Лп(а). Поэтому в случаях повы рассматривается как равноценное с ИБС заболева шенного содержания Лп(а) в крови, рекомендует ние, при котором риск развития сосудистых ослож ся гиполипидемическая медикаментозная терапия нений чрезвычайно высок (таблица 2, вкладыш). вне зависимости от уровня ХС ЛПНП.
4.3. Лабораторная диагностика нарушений 4.4. Приоритетные группы для профилактики липидного обмена сердечно сосудистых заболеваний и оценка риска их развития Нарушения липидного обмена проявляются изменениями основных липидных параметров в После клинического обследования, определе крови. Наиболее частые из них: ГХС, ГТГ, высокая ния содержания липидов и фенотипа ГЛП врач оце концентрация ХС ЛПНП, пониженное содержание нивает риск развития ССЗ. В соответствии с Евро ХС ЛПВП. Изменения липидных параметров носят пейскими рекомендациями выделяют 3 группы лиц, Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Таблица Разграничение больных по категориям риска развития ССЗ 1,,,.
2,, :
), SCORE 10 5%;
) : 8 / (320 /), 6 / (240 /), 180/110 mm Hg;
) 2 1.
3 : 55, - 65.
Примечание: Источник "European Guidelines on CVD Prevention" у которых риск возникновения ССЗ рассматривает чаи, диагностика которых существенно отличается ся как высокий (таблица 4). В первую очередь это в различных странах и популяциях. В связи с этим, больные с установленной ИБС и/или клиническим она оказалась неприменимой для ряда Европейских проявлениями атеросклероза другой локализации. стран и существенно завышала риск развития ИБС.
Они в наибольшей степени нуждаются в активных Новая модель разработана на основе крупнома мерах по вторичной профилактике, включая неме сштабных, популяционных, проспективных иссле дикаментозные и медикаментозные методы. дований, проведенных в 12 странах Европы, в том Во вторую очередь, речь идет о лицах без кли числе и России (в Государственном научно исследо нических проявлений ИБС и ее эквивалентов, но вательском центре профилактической медицины).
с наличием нескольких ФР, у которых риск разви Принципиальным отличием этой модели от тия ССЗ в течение 10 лет составляет 5% и выше. фремингемской является то, что в ней Естественно, такие люди нуждаются в активных устанавливается риск развития не только ИБС, но и профилактических мероприятиях: диета, прекра всех заболеваний, связанных с атеросклерозом.
щение курения, повышение физической актив При этом учитываются только смертельные случаи, ности, коррекция веса. что существенно повышает объективность оцени Опасность развития сосудистых осложнений ваемого риска. Таким образом, новая модель при также высока у лиц со значительным повышением менима для определения риска развития ССЗ в ев хотя бы одного из ФР;
это может быть изолирован ропейских популяциях, поскольку она была ная ГХС, или выраженная АГ, или СД. Такие боль построена с учетом национальной статистики ные нуждаются в терапии, направленной на кор смертности каждой из европейских стран.
рекцию выявленных нарушений. По созданным таблицам можно оценить 10 лет Наконец, к третьей категории больных с повы ний риск смерти от заболеваний, связанных с атеро шенным риском развития ССЗ относятся те, у кото склерозом. Для определения риска используется рых среди ближайших родственников (родители, следующие факторы: пол, возраст, курение, САД и братья или сестры) было отмечено раннее начало ХС (рисунок 10, вкладыш). По системе SCORE кри ИБС или других сосудистых заболеваний (таблица 4). терием высокого риска развития фатальных ССЗ Сводные данные по стратификации риска и служит величина "5% и выше", тогда как в раннее ис выбора лечения нарушений липидного обмена пользуемой американской модели высокий риск представлены в таблицах 4 и 5. был определен величиной "20% и выше".
Для оценки риска фатального развития ССЗ Очень скоро в распоряжении врачей появится предложена новая европейская модель, разрабо также электронная версия системы SCORE Ч танная в рамках проекта SCORE (вкладыш). SCORECARD. Эта интерактивная система позво Предпосылкой для разработки новой модели ляет наглядно продемонстрировать пациенту его оценки риска явился ряд важнейших обстоятельств: настоящий риск, дать конкретные рекомендации во первых, американская модель, которая базиро по здоровому образу жизни или медикаментозному валась на результатах Фремингемского исследова вмешательству, а также проиллюстрировать благоп ния (приложение 2) долгое время использовалась во риятное изменение риска после вмешательства.
всем мире, оценивала риск развития только ИБС. Апробация этой системы в Центре профилактичес При этом ИБС включала в себя и нефатальные слу кой медицины показала, что с ее помощью удается Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Таблица Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (Первичная профилактика) < 5%;
> 5% ? 5 / (190 /). > 5 / (190 /).
:,.
.
;
- < 5 /, < 3 / (115 /).. - 1 5..
< 5 / (190 /), < 3 / (115 /).
> 5 / (190 /), > 3 / (115 /).
> 5 %, ;
- < 4,5 / (175/) *.
< 2,6 / (100 /) > 1,0 / (40/).
Примечание: провести оценку фатального риска ССЗ по карте SCORE;
при оценке нарушений липидного обмена ориентироваться на уровень ОХС;
* Ч препаратами выбора в данной ситуации являются статины;
контроль липидных параметров и уровней ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) осуществляется в течение первого полугода один раз в 1,5 3 меся ца, далее с интервалом в 6 месяцев;
источник "European Guidelines on CVD Prevention" повысить мотивацию больного к выполнению ре ный 10 летний риск по шкале SCORE > 5%, назна комендаций по здоровому образу жизни. чают медикаментозную терапию (таблицы 5 и 6).
Вы сможете найти веб страницу этой инте Для третьей категории больных, в семьях кото рактивной системы, начиная со второго полугодия рых наблюдались случаи раннего развития ИБС 2004 г. Адрес ее будет опубликован дополнительно или других сосудистых заболеваний, целесообразно в одном из ближайших номеров журнала УКарди дать рекомендации по изменению образа жизни и оваскулярная терапия и профилактикаФ. наблюдать их с интервалом в 1 год. Однако, если у них 10 летний риск фатальных осложнений ССЗ по 4.5. Подходы к гиполипидемической терапии в шкале SCORE > 5% им следует назначить гиполи зависимости от степени риска развития и прог пидемическую терапию.
рессирования ССЗ У всех перечисленных больных необходимо стремиться снизить уровень ХС ЛПНП до значе Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и пе ний, которые представлены в таблице 6. Особенно риферических артерий, аневризмой брюшного от важно достигнуть рекомендуемых параметров у дела аорты, СД 2 типа имеют наибольший риск раз больных ИБС и при ее эквивалентах, а именно, вития сердечно сосудистых осложнений и нужда снизить ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ются в безотлагательном назначении гиполипиде ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). При выраженной мической терапии. Это положение не исключает ГХС, когда использование максимальных доз ста необходимости рекомендаций немедикаментозных тинов не позволяет достичь оптимальных значени мероприятий, направленных на изменение образа ий ХС ЛПНП, следует снизить уровень ХС ЛПНП жизни и отказ от вредных привычек.
на 40 45% от исходного;
по имеющимся данным та У пациентов без клинических проявлений ССЗ, кое снижение ХС ЛПНП ведет к замедлению или но с несколькими или одним выраженным ФР их стабилизации атеросклеротического процесса. Еще развития, начинают с назначения немедикаментоз раз важно подчеркнуть, что практика доказатель ных методов лечения, и если в течение 3 месяцев с их ной медицины указывает на необходимость с само помощью не удается достигнуть целевых уровней по го начала использовать комбинацию немедикамен нормализации липидного профиля или если фаталь тозной и медикаментозной липид нормализующей Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Таблица Целевые уровни ХС ЛПНП. Значения ХС ЛПНП для начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ K / (/) *,, 10 < 2,5 (100) > 2,5 (100) > 3,0 (116) (SCORE) > 5% 2 ( < 3,0 (115) > 3,0 (115) > 3,5 (135) (SCORE) < 5%) 0-1 < 3,0 > 3,5 (135) > 4,0 (155) Примечание: * Если в течение 3 х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора Ч статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию. Значения ХС ЛПНП даны в ммоль/л (мг/дл).
терапии у больных ИБС и атеросклерозом. Такое начать немедикаментозную терапию: диета, сочетание приводит к более быстрой коррекции коррекция веса, повышение физической ак уровней ХС и ХС ЛПНП. Ниже приводится алго тивности, прекращение курения;
ритм обследования больных с риском развития и если в течение 8 12 недель не удается достичь прогрессирования ИБС и атеросклероза. намеченной цели, сохраняя все предыдущие условия начать медикаментозное гиполипиде 4.6. Алгоритм обследования больных с риском мическое лечение. Если у больных с установ развития и прогрессирования ССЗ ленной ИБС или ее эквивалентами уровень ОХС > 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП > 2, У каждого человека старше 20 лет при обраще ммоль/л, медикаментозную терапию необ нии в медицинское учереждение необходимо опре ходимо начать одновременно с мероприятими делить ОХС и ТГ (таблица 7);
при дальнейшем обс по немедикаментозной профилактике ИБС;
ледовании врач должен:
контролировать липидные параметры, печеноч собрать анамнез, провести клиническое обсле ные и мышечные ферменты: АЛТ, АСТ, КФК дование;
раз в три месяца в течение первого года терапии, определить развернутый липидный профиль в последующем не реже одного раза в 6 месяцев.
плазмы: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;
у пациентов без клинических признаков ИБС 5. Терапия дислипидемии и атеросклероза другой локализации оценить по карте SCORE фатальный 10 летний риск Терапия ДЛП включает в себя немедикаментоз ССЗ (рисунок 10, вкладыш);
ные мероприятия по профилактике атеросклероза и наметить цели гиполипидемической терапии:
назначение гиполипидемических препаратов. Ос снижение ХС ЛПНП, затем повышение ХС новная цель этих воздействий Ч достижение опти ЛПВП, и, наконец, снижение ТГ;
мальных параметров липидного спектра пациента.
Таблица Категории лиц, подлежащих лабораторному скринингу в зависимости от степени риска ССЗ >,,, -,,, ( > 5%).
Примечание: у любого пациента 20 лет и старше, обратившегося в лечебное учреждение необходимо определить пока затели ОХС и ТГ. Если у обследуемого ГХС и/или ГТГ (натощак), необходимо определить полный липидный профиль (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП), натощак. Рекомендуется рассчитать индекс атерогенности Ч (ОХС ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП, важный показатель наличия и прогрессирования атеросклероза.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ ниже, нежели в странах, где предпочтение от 5.1. Немедикаментозная терапия дают крепким спиртным напиткам или пиву.
Немедикаментозная терапия предусматривает назначение диеты, коррекцию веса, повышение 5.2. Медикаментозная терапия нарушений физической активности, прекращение курения.
липидного обмена Основные требования липидонормализующей К гиполипидемическим средствам относятся диеты: снизить потребление жира до 30% от общего статины (ингибиторы синтеза ХС), фибраты, ни количества потребляемых калорий (2000 калорий);
котиновая кислота, секвестранты желчных кислот, соотношение полиненасыщенных жиров к насы 3 ПН ЖК, антиоксиданты.
щенным должно составлять 1,5;
потребление ХС менее 300 мг/день;
повысить потребление раствори 5.2.1. Статины (ингибиторы фермента 3 гид мых волокон до 10 25 г в день, растительных стеро рокси 3 метилглутарил коэнзима А редуктазы) лов/станолов до 2 г в день. Следует настоятельно ре Статины являются основными препаратами в комендовать больным включать в диету больше лечении ГЛП. В рандомизированных, клинических морской рыбы, в жире которой содержатся много исследованиях 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, 3 и 6 ПН ЖК, овощей и фруктов, богатых есте AF/Tex CAPS, HPS (приложение 2) была продемо ственными антиоксидантами и витаминами.
нстрирована их высокая эффективность по сниже Подробные рекомендации по диетической те нию ОХС и ХС ЛПНП. В этих же исследованиях рапии атеросклероза содержатся в Приложении 1.
наблюдали снижение частоты повторных осложне Больному рекомендуется:
ний ИБС Ч ИМ, нестабильной стенокардии, вне снизить вес до оптимального: для оценки оп запной смерти более чем на 25 40%. Снижалась тимального веса можно пользоваться показате смертность и от всех других причин.
лем ИМТ = вес в кг/рост в м2). Нормальный В настоящее время в России используются сле ИМТ находится в пределах 18,5 24,9 кг/м2. В дующие препараты группы статинов: ловастатин настоящее время для оценки избыточного веса (Mevacor), симвастатин (Zocor), правастатин или ожирения прибегают к измерению ОТ. В (Lipostat), аторвастатин (Liprimar), флувастатин норме у мужчин ОТ не должна превышать (Lescol). Первые статины (ловастатин, симвастатин см, у женщин 80 см. Превышение ОТ у мужчин и правастатин) были выделены из культуры пеницил свыше 102 см, у женщин 88 см Ч показатель линовых грибов и грибов Aspergillus terrens, флуваста абдоминального ожирения;
тин и аторвастатин Ч синтетические препараты. Ста повысить физическую активность: 3 5 раз в не тины различаются по своим физико химическим и делю совершать пешие прогулки в темпе, позво фармакологическим свойствам: симвастатин и ловас ляющем достичь ЧСС до 60 70% от максималь татин более липофильны, в то время как аторвастатин но допустимой для данной возрастной группы;
и правастатин более гидрофильны, а флувастатин от прекратить курение: врач должен убедить боль носительно гидрофилен. Эти свойства обеспечивают ного прекратить курение, используя для этого различную проходимость препаратов через клеточ все необходимые аргументы;
ные мембраны, в частности печеночных клеток. Ло часто обсуждается вопрос о влиянии алкоголя вастатин и симвастатин поступают в печень в виде на липидный профиль и возможности его наз закрытых лактоновых форм и только после первого начения с целью коррекции нарушений ли прохождения превращаются в активную форму отк пидного обмена. В России нецелесообразно рытой кислоты, которая действует как ингибитор рекомендовать потребление даже умеренных ГМГ КоА редуктазы. Все другие препараты поступа доз алкоголя, несмотря на то, что умеренные ют в организм непосредственно в виде формы откры дозы могут благоприятно повлиять на уровень той кислоты. Период полувыведения статинов не липидов, в виду высокой распространенности превышает 2 часов, за исключением аторвастатина, злоупотребления алкогольными напитками;
период полувыведения которого превышает 12 часов, конечно, многое зависит от пациента, уровня с чем, вероятно, связано его более интенсивное влия его интеллекта и отношения к своему здо ние на снижение ХС и ХС ЛПНП.
ровью. Если у врача есть уверенность, что пациент будет строго следовать его назначени 5.2.1.1. Механизм действия статинов ям, то он может рекомендовать больному при Статины являются ингибиторами фермента нимать алкоголь в следующих дозах: водка, ГМГ КоА редуктазы, одного из ключевых фермен или коньяк, или виски Ч 45 50 мл в день, ви тов синтеза ХС. В результате снижения внутрикле но столовое красное или белое Ч 150 мл в точного содержания ХС, печеночная клетка увели день. Из перечисленных напитков вино пред чивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП почтительнее, поскольку исследования пока на своей поверхности;
последние распознают, свя зали, что в странах, где население потребляет в зывают и выводят из кровотока атерогенные части основном красное вино, смертность от ССЗ Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ цы ЛПНП, таким образом снижая концентрацию но повышая ее до той, при которой удается достичь ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действи целевого уровня ХС ЛПНП. Средняя терапевтичес ем, статины обладают плейотропными эффектами, кая доза для большинства статинов составляет не связанными только с гиполипидемической ак 40 мг в сутки. К назначению максимальной суточ тивностью. Показано положительное влияние ста ной дозы статинов обычно прибегают в случаях вы тинов на функцию эндотелия, на снижение С реак соких значений ХС, главным образом, у больных с тивного белка Ч маркера воспалительной реакции в семейной ГХС, в виду того, что прием повышенной сосудистой стенке, на подавление агрегации тром дозы статина опасен развитием серьезных побоч боцитов, на пролиферативную активность и др. ных эффектов: миопатии, рабдомиолиза.
Статины снижают ХС ЛПНП на 20 60%, ТГ на 5.2.1.2. Дозировка статинов 10 40% и повышают уровень ХС ЛВП на 5 15%.
Длительное применение статинов, не менее 5 лет, Как правило, статины назначают однократно, снижает частоту смертельных исходов от ИБС и в вечернее время, после ужина, ввиду того, что син других ССЗ на 25 40%.
тез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Дозировка статинов, порядок их назначения 5.2.1.3. Статины Ч генерики и ожидаемый эффект представлены в таблице 8.
Лечение начинают с небольшой дозы любого При назначении статинов приходиться учиты из перечисленных препаратов (5 10 мг), постепен вать стоимость лечения. Оригинальные статины Ч Таблица Эффективность ингибиторов ГМГ КоА редутазы (статинов)* %.
, ( ) 10 x 1/ 6 -39 +6 - () 20 x 1/ 6 -43 +9 - 40 x 1/ 6 -50 +6 - 80 x 1/ 6 -60 +5 - 10 6 -21 +5 - () 20 6 -27 +6 - 40 6 -31 +5 - 20 2 6 -32 +2 - 40 2 12 -40 +10 - 10 8 -22 +7 - () 20 8 -32 +2 - 40 8 -34 +12 - 5 6 -26 +10 - () 10 6 -30 +12 - 20 6 -38 +8 - 40 18-24 -41 +9 - 80 18-24 -47 +8 - 20 9 - () 40 4 - 40 2 4-8 - XL 80 4 -36 +21 - Примечание: Все приведенные препараты зарегистрированы и разрешены к применению Фармкомитетом МЗ РФ.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Таблица 9 вастатина. Эти препараты зарегистрированы в Рос Генерики статинов сии, прошли пострегистрационные испытания и на фармацевтическом рынке России разрешены Фармакологическим комитетом к кли ническому применению. Назначаются они в дозах ( ) 20 40 мг в день (таблица 9).
20- 5.2.1.4. Побочные эффекты (таблица 10) 20- Статины хорошо переносятся, однако их прием может сопровождаться побочными реакциями в ви 20- де болей в животе, метеоризма, запоров. Повышение 20- уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, ГТП 20-80 наблюдается у 0,5 1,5% больных при приеме ста тинов. Если уровень хотя бы одного из перечислен 20- ных ферментов при двух последовательных измере 20- ниях превышает в 3 раза верхние пределы нормаль ных значений, прием статина следует прекратить. В 20- случаях более умеренного повышения ферментов 20- достаточно ограничиться снижением дозы препара та. Обычно в течение короткого времени показатели - 20- ферментов возвращаются к норме, и лечение можно Примечание: генерики статинов назначаются по тем же возобновить либо тем же препаратом в меньшей до показаниям, что и оригинальные статины, при ГЛП зе, либо другим статином, например, вместо атор IIa, IIb III типов. Большинство генериков назначается вастатина назначить флувастатин или правастатин.
в дозах 20 40мг.
Редко (0,1 0,5%) при приеме статинов наблю дорогостоящие препараты и многим больным они даются миопатия и миалгия, которые проявляются недоступны по цене. Перечень льготных категорий болью и слабостью в мышцах, сопровождаются по лиц весьма ограничен и включает в себя далеко не вышением уровня КФК более чем в 5 раз и требуют всех больных, нуждающихся в приеме статинов.
отмены препарата. Наиболее опасное осложнение Стоимость генериков статинов существенно ниже терапии статинами Ч рабдомиолиз или распад мы оригинальных препаратов. В настоящее время в шечной ткани с возможным повреждением почеч России имеются следующие генерики статинов:
ных канальцев. Осложнение сопровождается повы Холетар, Медостатин, Ровакор, Ловастерол Ч гене шением уровня КФК более чем в 10 раз и потемне рики ловастатина;
Вазилип, Симгал, Симвор, Сим нием цвета мочи из за миоглобинурии. При разви ло, Симвакард, Веросимвастатин Ч генерики сим тии рабдомиолиза прием статинов необходимо не Таблица Побочные эффекты гиполипидемических препаратов,,,,,,, 3,, KK 5,. - KK 10,,.
, -,, (), ().
,,,,, (), (),.
Примечание: Гиполипидемические препараты обычно хорошо переносятся. Осложнения со стороны желудочно кишечного тракта наблюдаются у 5 10% больных и носят преходящий характер, в большинстве случаев не требуя отмены терапии. Более серьезные побочные эффекты (нарушения функции печени, миопатии), которые наблюдаются с частотой 0,1% требуют от врача постоянного наблюдения за больным: на первом году терапии не реже одного раза в 3 месяца, впоследствии не реже 1 раза в течение полугода. В отдельных редких случаях гиполипидемическая терапия не показана (таблица 11).
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Таблица Противопоказания к назначению гиполипидемической терапии Гиполипидемическую терапию не рекомендуется проводить в следующих случаях:
у детей до 12 лет*;
у беременных и кормящих женщин;
у пожилых больных с тяжелыми нарушениями когнитивной функции, когда контроль со стороны родственников или медицинского персонала за адекватным приемом препарата невозможен;
в случаях индивидуальной непереносимости (тяжелые кожные реакции, упорные нарушения функ ции желудочно кишечного тракта);
активные воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени, сопровождающиеся повыше нием печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 2 раза выше верхнего предела нормы;
тяжелые миопатии с повышением уровня КФК более 5 верхних пределов нормы;
фибраты противопоказаны больным с клиническими проявлениями желчно каменной болезни и на рушением функции почек (креатинин > 300 моль/л);
никотиновая кислота противопоказана у больных СД и подагрой.
Примечание: * Ч в случаях, когда речь идет о тяжелых формах наследственной ГЛП, терапия проводится после консультации ребенка в липидной клинике.
медленно прекратить. В особо тяжелых случаях раб ратами сопровождается отчетливым повышением домиолиза с развитием почечной недостаточности содержания ХС ЛПВП вследствие усиления синте для его лечения применяют экстракорпоральные за апопротеинов А I и А II.
методы очистки крови: плазмаферез и гемодиализ. В рандомизированных, клинических исследо Рабдомиолиз чаще развивается при одновременном ваниях (HHS, VaHIT, приложение 2) по первичной и назначении статинов с фибратами, цитостатиками, вторичной профилактике фибраты снижали смерт антибиотиками макролидами;
в этих случаях боль ность от ССЗ. В исследовании VaHIT принимали ные должны находиться под более тщательным наб участие больные с низким уровнем ХС ЛПВП и людением врача с контролем всех перечисленных практически нормальным значением ХС ЛПНП. В ферментов не реже 1 раза в месяц. результате трехлетнего приема гемфиброзила умень шилось число смертельных и несмертельных исхо 5.2.2. Фибраты Ч производные фиброевой дов ИБС на 22% на фоне повышения концентрации кислоты ХС ЛПВП на 6% и снижения ТГ на 31%;
содержание ХС ЛПНП практически не менялось. Интерес К фибратам относятся клофибрат (Atromid), представляет исследование DAIS (приложение 2), в гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат (Липанор) котором оценивали влияние фенофибрата (Липан и фенофибрат (Липантил 200 М) (таблица 12). Кло тила) на состояние коронарных артерий у больных фибрат, первый препарат этого ряда, в настоящее СД 2 типа. В исследование были включены 418 муж время не применяется из за часто возникавших при чин и женщин, оно длилось 5 лет. Состояние ко его приеме осложнений, в частности холелитиаза.
ронарного русла изучалось по данным селективной Другие препараты имеются в аптечной сети.
количественной коронарографии. Помимо этого 5.2.2.1. Механизм действия были проанализированы результаты по конечным точкам (внезапная смерть, ИМ, МИ, необходимость Недавно стал понятен механизм действия фиб хирургического вмешательства или баллонной анги ратов на клеточном уровне. Они являются агонис опластики). Лечение фенофибратом замедляло тами подкласса ядерных рецепторов Ч пролифера прогрессирование коронарного атеросклероза и торов пироксисом (РРАRs), внутриклеточных ком снижало частоту перечисленных осложнений на понентов, содержащих набор ферментов, актива 23%. Это исследование показало возможность при ция которых интенсифицирует процессы в ядре менения фенофибрата у больных СД 2 типа с целью клетки, регулирующие метаболизм ЛП, синтез апо профилактики сосудистых осложнений. В настоя белков, окисление ЖК. Реализация этих механиз щее время организованы исследования с большим мов приводит к активации липопротеидлипаз плаз числом больных, чтобы получить дополнительные мы и печени, ферментов, регулирующих гидролиз сведения об эффективности применения фибратов у ХМ, ЛПОНП, ЛППП, что, в свою очередь, ведет к больных не только СД, но и с МС.
снижению их уровня в плазме крови. Терапия фиб Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ 5.2.2.2. Влияние фибратов на липидный спектр, 5.2.3.1. Механизм действия дозировка, побочные эффекты Никотиновая кислота снижает синтез ЛПОНП в печени и частично блокирует высво Фибраты применяют в следующих дозах: гем бождение ЖК из жировой ткани, таким образом фиброзил 600 мг 2 раза в день, безафибрат 200 мг 2 создавая их дефицит в плазме. В России раза в день, ципрофибрат 100 мг и фенофибрат М распространена пролонгированная форма нико 200 мг 1 раз в день. Фибраты назначают одновремен тиновой кислоты Ч эндурацин, в которой актив но с утренним приемом пищи, так как синтез ЛП бо ное вещество фиксировано на восковой матрице, гатых ТГ происходит более интенсивно в утренние обеспечивающей медленное высвобождение пре часы (таблица 12).
парата в кровь. В большом исследовании CDP Фибраты снижают уровни ТГ на 30 50%, ХС (приложение 2) показано, что в группе больных, ЛПНП на 10 15% и повышают концентрацию ХС принимавших никотиновую кислоту, в отдален ЛПВП на 10 20%.
ном периоде смертность от всех причин была на Таким образом, фибраты целесообразно наз 11% ниже (статистически достоверный результат) начать больным с изолированной ГТГ (фенотип по сравнению с группой плацебо.
IV) в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП, а также при комбинированной ГЛП (фенотипы IIb, 5.2.3.2. Эффекты никотиновой кислоты III). Как статины, фибраты обладают плейотроп Никотиновая кислота назначается в дозе 2 4 г в ным действием, в частности они подавляют агре день в 2 3 приема;
снижает уровни ТГ на 20 40%, гацию тромбоцитов, улучшают функцию эндоте ХС ЛНП на 10 20%, повышает ХС ЛВП на 15 30%.
лия, снижают содержание фибриногена. Показа Эндурацин используют в дозе 1,5 г в день в три при но, что фенофибрат может умеренно уменьшать ема. Основное показание для назначения никоти концентрацию мочевой кислоты.
новой кислоты Ч комбинированная ГЛП (фенотип Фибраты хорошо переносятся, однако у 5 10% IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержани больных возможны побочные эффекты в виде бо ем ХС ЛПВП.
лей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы (таблица 5.2.3.3. Побочные эффекты никотиновой кисло 10). Эти явления, как правило, не носят тяжелого ты (таблица 10) характера и не требуют прекращения терапии.
Фибраты при длительном приеме могут повышать Применение никотиновой кислоты часто соп литогенность желчи, поэтому их не рекомендуется ровождается побочными явлениями в виде резкого назначать больным с желчно каменной болезнью.
покраснения лица и верхней половины туловища с Возможно повышение печеночных ферментов, од чувством жара и приливов. Реакция обусловлена ак нако щелочная фосфатаза нередко снижается. При тивным высвобождением простагландинов под вли сочетании фибратов со статинами возрастает риск янием никотиновой кислоты. Побочные эффекты повышения печеночных ферментов, развития ми могут быть существенно ослаблены назначением алгии и миопатии. В этом случае необходимо конт 0,5г аспирина за полчаса до приема никотиновой ролировать показатели этих ферментов и КФК не кислоты и постепенным титрованием ее дозы. При реже 1 раза в месяц.
нимать никотиновую кислоту рекомендуется од новременно с приемом пищи. При применении эн 5.2.3. Никотиновая кислота дурацина подобные реакции возникают реже. Из Никотиновая кислота (ниацин) относится к ви других побочных явлений возможны боли в животе, таминам группы В, однако в повышенных дозах (3 на которые жалуются до 5% больных и которые мо г в день) она обладает гиполипидемическим действи гут быть связаны с обострением гастрита. Однако ем, уменьшая в равной степени содержание ХС и ТГ.
наиболее грозным, но редким осложнением, явля Таблица Производные фиброевой кислоты (фибраты) / /, 200 2-3 / 400 ( ) 600 2 / 900-1500 / / 100 1-2 / 200 / / 200 1/ 200 - 1 / Примечание: фибраты назначают при I, IV, V типах ГЛП, то есть в случаях выраженной ГТГ;
фибраты принимают во время приема пищи.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Таблица Основные факторы риска развития и прогрессирования ИБС > > 55 < 55, < K > 140/90 mm Hg > 5/ (200/), > 3,0 / (115/) > 1,7 / (180/),, < 0,9 / (35 /) 2 > 7 / (125 /) > 102, > Таблица Оптимальные значения липидных параметров плазмы (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.) / / * < 5,0 < * < 3,0 < > 1,0 (.);
1,2 (.) > 40 (.);
46 (.) < 1,77 < (- )/ Примечание: * Ч у больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также СД 2 типа Ч уровни ОХС, ХС ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л (175мг/дл), 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Рис. 10 Таблица оценки 10 летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС, и статуса курения. (SCORE).
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ ется развитие печеночной недостаточности. Пече ваются из кишечника в кровь. Однако они нередко ночная недостаточность проявляется внезапным вызывают запоры, метеоризм и диспепсию;
многие падением уровня ХС, выраженным повышением больные отказываются их принимать из за неприят печеночных ферментов и клиникой печеночной ко ных вкусовых ощущений. Если пациенты принимают мы. Лучшая профилактика печеночной недостаточ дигоксин, варфарин, тиазидные диуретики и бета ности Ч периодический контроль ферментов АЛТ, блокаторы, ионнообменные смолы назначают за 1 АСТ и ГТП. Не рекомендуется без перерыва пе часа до или 4 часа после приема перечисленных ле реходить с кристаллической формы никотиновой карств, чтобы избежать снижения их всасывания.
кислоты на форму замедленного высвобождения и 5.2.5. Другие препараты наоборот. Следует соблюдать особую осторожность при комбинировании никотиновой кислоты со ста Для лечения атеросклероза испытывали целый тинами или фибратами. У 5 10% больных СД и по ряд средств, в числе которых были антиоксиданты:
дагрой возможно обострение основного заболева витамины Е, А, С, пробукол;
препараты, содержа ния, поэтому у таких больных следует избегать наз щие 3 ПН ЖК (максепа, эйконол);
гормонально начения любых форм никотиновой кислоты.
заместительные препараты (эстрогены);
ряд пище вых добавок (чеснок). В настоящее время по дан 5.2.4. Секвестранты желчных кислот ным больших, рандомизированных, клинических Секвестранты желчных кислот (ионообменные исследований ожидаемой пользы от большинства смолы) применяют в качестве гиполипидемических из перечисленных препаратов не получено. Вместе средств более 30 лет. В клинических исследованиях с тем, в ряде случаев применение некоторых из пе была доказана их эффективность по снижению ко речисленных средств оправдано. 3 ПН ЖК в ронарных осложнений и смертельных случаев от больших дозах назначают для лечения выраженной ИМ. Наиболее распространненными представите ГТГ (V фенотип). В 1999 г были опубликованы ре лями смол являются холестирамин и колестипол. зультаты многоцентрового исследования GISSI Ч Prevenzione (приложение 2), в котором сравнивали 5.2.4.1. Механизм действия применение рыбьего жира, витамина Е или обоих Ионнообменные смолы связывают желчные препаратов вместе у больных с недавно перенесен кислоты в просвете тонкого кишечника и усилива ным ИМ. В исследование были включены свыше ют их экскрецию с фекалиями. В результате сни тыс. пациентов. Результаты показали, что примене жения всасываемости желчных кислот из кишеч ние рыбьего жира сопровождалось уменьшением ника в печени для восполнения дефицита холесте концентрации ТГ на 3,4% и снижением риска рина синтезируются дополнительные апо В Е ре смерти, несмертельного ИМ и МИ на 15% по срав цепторы, что ведет к снижению содержания ХС в нению с группой контроля.
плазме крови. Ионообменные смолы назначают Пробукол назначают в комбинации со стати больным со IIа типом ГЛП, но их не рекомендует нами для лечения больных с тяжелыми формами ся использовать у больных с ГТГ, так как они мо семейной гетеро и гомозиготной ГХС, у которых гут повысить уровень ТГ. препарат способствует регрессии туберозных ксантом. Однако применять пробукол в других 5.2.4.2. Дозировка случаях ГЛП не рекомендуется ввиду возможного снижения ХС ЛПВП, а также удлинения интерва Холестирамин назначают в дозе 8 24 г в день, ла QT на электрокардиограмме.
колестипол Ч 5 30 г в день в виде порошка, кото рый растворяют в жидкости (чай, кисель). В этих 5.2.6. Экстракорпоральные методы лечения дозах секвестранты снижают уровни ОХС и ХС ЛПНП на 15 30% и повышают концентрацию ХС В случаях, когда гиполипидемическая лекар ЛВП на 5%. Секвестранты абсолютно противопо ственная терапия недостаточно эффективна и/или казаны при III типе семейной ГЛП, когда концент не может быть применена, встает вопрос об ис рация ТГ > 500 мг/дл (5,6 ммоль/л). пользовании инвазивных способов коррекции на В связи с появлением более эффективных ги рушений липидного обмена. К ним относятся ме полипидемических средств, секвестранты желчных тоды терапевтического афереза: плазмаферез и кислот в настоящее время не применяются для мо ЛПНП аферез. ЛПНП аферез Ч это совокупность нотерапии и в основном используются как допол экстракорпоральных способов лечения: каскадная нительные средства к основному лечению в случаях плазмофильтрация, осаждение гепарином, плазмо тяжелой ГХС, например, при семейной ГХС. и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах. ЛПНП аферез показан больным гомози 5.2.4.3. Побочные эффекты готной и тяжелыми гетерозиготными формами нас ледственной ГЛП IIа типа, больным, резистентным Секвестранты желчных кислот считаются наи к лекарственной гиполипидемической терапии, а более безопасными препаратами, поскольку не всасы Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим опе зуспешности перечисленных мероприятий, исполь рацию реваскуляризации миокарда или ангиоплас зуемых, по крайней мере, в течение 3 месяцев. При тику с целью предотвращения образования ресте наличии показаний назначать препараты следует с нозов, связанных с повторным образованием ли минимальной дозы, увеличивая ее постепенно, пидных бляшек. контролируя показатели печеночных ферментов не реже одного раза в месяц.
5.3. Особенности коррекции нарушений липид 5.3.3. Дети и подростки ного обмена у отдельных групп населения Целесообразно соблюдать следующие правила Этот раздел посвящен особенностям гиполи при коррекции нарушений липидного обмена у де пидемической терапии у женщин, пожилых людей, тей и подростков:
детей и подростков, больных СД и с МС, ОКС и с определять липидный профиль детей и наследственными нарушениями липидного обмена.
подростков, у родителей которых ИБС разви 5.3.1. Женщины лась в возрасте 45 55 лет или которые страдают наследственными нарушениями липидного об До 45 50 лет женщины имеют значительно мена: дети больные СД;
дети с подозрением на меньший риск развития атеросклероза по сравне семейную ГХС;
другие врожденные нарушения нию с мужчинами, что во многом обусловлено за липидного обмена;
щитными свойствами эстрогенов, поддерживающих не начинать ни диетической, ни лекарственной концентрацию липидов в пределах оптимальных терапии у детей моложе 2 лет;
детям старше значений. Однако, у молодых женщин, страдающих лет, в случае высокой концентрации ХС, назна семейной ГХС или другими заболеваниями, веду чается диета с умеренным ограничением жи щими к нарушению липидного обмена, гиполипи вотных жиров, однако при этом потребление демическая терапия необходима. Следует помнить, жира не рекомендуется снижать менее 20% от что статины не рекомендуется назначать женщинам, необходимого количества для данной возраст планирующим рождение ребенка, а в случае бере ной группы;
в любом случае гиполипидемичес менности немедленно прекратить их прием, пос кая терапия у ребенка должна быть согласована кольку влияние статинов на формирование плода не со специалистом педиатром липидологом изучено. В период постменопаузы терапия ГЛП у (Институт педиатрии РАМН);
женщин не отличается от таковой у мужчин. Из ре в случаях выраженной семейной ГХС, высокого зультатов исследования 4S известно, что у женщин риска развития ИБС (ранние признаки атероск профилактический эффект от применения статинов лероза устья аорты, других сосудистых облас лучше, чем у мужчин. В настоящее время отсутству тей) решение о медикаментозной терапии при ют убедительные данные о пользе гормональной за нимается после обследования ребенка в специа местительной терапии с использованием эстрогенов лизированной клинике с выполнением генети для профилактики ИБС и ее осложнений. Об этом ческого анализа;
оптимальными препаратами свидетельствуют результаты больших клинических для коррекции ГЛП у детей до настоящего вре исследований HERS, NHS, ERA (приложение 2).
мени остаются секвестранты желчных кислот и Гормональная заместительная терапия чревата таки никотиновая кислота. В последнее время появ ми осложнениями, как рак матки и грудной железы, ляется все больше аргументов, свидетельствую тромбоэмболия легочной артерии.
щих о возможности в случаях выраженной ГХС 5.3.2. Пожилые больные (старше 70 лет) назначения статинов.
При отсутствии эффекта медикаментозной те Закончившееся в 2002 году клиническое иссле рапии у детей старше 8 лет с семейной ГХС была дование PROSPER (приложение 2) показало, что доказана эффективность периодического, с интер применение правастатина в дозе 40 мг/день в тече валом 3 4 недели, плазмафереза или афереза ние 3,2 лет у пожилых больных (70 82 года) снижа ЛПНП в комбинации с приемом статинов.
ло смертность от ИБС на 24% по сравнению с груп пой плацебо. Число случаев смерти от всех других 5.3.4. Больные сахарным диабетом и с причин также было меньше в основной группе.
метаболическим синдромом Необходимо отметить, что пожилые больные Больные СД и с МС представляют собой груп подвержены большему риску побочных явлений при пу высокого риска развития ИБС и других сосу приеме гиполипидемических средств, поэтому кор дистых осложнений. МС проявляется инсулино рекцию нарушений липидного обмена у них следует резистенстностью тканей, умеренной гиперглике начинать с немедикаментозных мер, уделив особое мией, ГТГ, низкой концентрацией ХС ЛПВП, аб внимание диете, рациональной физической актив доминальным ожирением, АГ (таблица 13). Часто ности, коррекции других ФР. Назначение гиполипи этот синдром переходит в СД 2 типа.
демических препаратов показано только в случае бе Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Нередко у больных СД отсутствует выраженная Таблица ГХС, но их ЛПНП по сравнению с нормой более Критерии метаболического синдрома атерогенны, имеют меньший размер, большую плот Лица с МС подвержены высокому риску развития ИБС и ность, легче подвергаются перекисному окислению.
других сосудистых осложнений. Диагноз МС ставится Такие частицы интенсивнее захватываются макро при наличии трех из перечисленных в таблице признаков фагами в сосудистой стенке, что ведет к более быст согласно рекомендаций Национальной образовательной рому формированию атеросклеротической бляшки. программы США по снижению холестерина.
Другая особенность нарушений липидного об * мена у больных СД 2 типа состоит в преобладании ( > 102, > 88 ) ГТГ. Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют более интенсивному образованию в 1,7 / (150 %) печени ЛПОНП и накоплению в плазме крови сво бодных ЖК. Повышение концентрации ЛП с высо (< 1,0 /, < 1,3 / ) ким содержанием ТГ снижает уровень защитного ХС ЛПВП. Все перечисленные нарушения липид > 130/85..
ного обмена способствуют формированию атеро > 6,1 / (110 %) генного потенциала плазмы. В ряде исследований показано, что контроль у больных СД 2 типа только Примечание: * Рекомендуется оценивать ОТ, поскольку гипергликемии предупреждает развитие в основ абдоминальное ожирение более тесно ассоциируется с ном микрососудистых осложнений и мало влияет МС, чем ИМТ. Источник - European Guidelines on CVD Prevention Executiv Summary p. на предупреждение макрососудистых: ИМ, МИ, за болевания периферических артерий. Чтобы предо твратить развитие последних, врач должен адекват 5.3.5. Больные с острым коронарным синдромом но лечить ГЛП и АГ. Выбор гиполипидемических У больных, поступивших в клинику с ОКС, препаратов зависит от конкретной ситуации. В уровни липидов и ЛП нужно определять в течение большинстве случаев показана терапия статинами в первых 24 часов. Если концентрация ХС ЛПНП > силу убедительных фактов по снижению смертнос 3,0 ммоль/л (116 мг/дл) пациенту целесообразно ти от ИБС у больных СД, полученных в крупных назначить терапию одним из статинов. Следует клинических исследованиях: 4S, HPS. Фибраты це помнить, что в остром периоде ИМ снижается лесообразно назначать в случаях выраженной ГТГ обычная для больного концентрация ХС, и это (> 400 мг/дл) в сочетании с низким уровнем ХС снижение может длиться 2 3 недели. Этот факт не ЛПВП (< 35 мг/дл). Фибраты эффективно снижают должен смущать врача;
больному необходимо на концентрацию ТГ и повышают содержание ХС чать гиполипидемическую терапию в стационаре.
ЛПВП, а также способствуют стабилизации атеро Доза препарата в дальнейшем адаптируется к реаль склеротического процесса в коронарных артериях, ным цифрам ХС ЛПНП и других липидных пара что убедительно показано в исследовании DAIS метров. Такая тактика оправдана, т.к. именно в ста (приложение 2). Контроль гипергликемии, ГЛП, ционаре у больного появляется наибольшая мо АД Ч важнейшие составляющие лечения СД для тивация придерживаться назначенной терапии.
профилактики сосудистых осложнений.
Таблица Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от вида ГЛП K, + * + K, + Ж + З +, + Примечание: * Ч комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии;
Ж Ч комбинация статинов с эндураци ном повышает риск миопатии и печеночной недостаточности;
З Ч комбинация фибрата и эндурацина может вызвать выраженное нарушение печеночной функции;
комбинированная терапия требует от врача повышенного внимания к пациенту и более частого контроля основных ферментов: АСТ, АЛТ, КФК;
при повышенном уровне печеночных фер ментов и КФК комбинированная терапия не показана.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ ноценным", частицы ЛПНП плохо связываются со 5.3.6. Наследственные нарушения липидного ответствующими рецепторами печеночной клетки и обмена накапливаются в крови. По своему фенотипическо К наиболее распространенным наследственным му проявлению это ГЛП IIа типа, т.е. изолированная нарушениям липидного обмена относятся: семейная ГХС. Точный диагноз выставляется на основании ГХС, полигенная ГХС, семейная комбинированная генетического анализа. В отличие от классической ГЛП, семейная ГТГ, ГЛП III фенотипа, гипоальфа семейной ГХС прогноз при наследственном дефекте липопротеидемия.
апоВ 100 более благоприятный, и заболевание легче Как правило, при наследственных ДЛП наруше поддается терапии статинами.
ния липидного обмена носят выраженный характер, 5.3.6.2. Полигенная гиперхолестеринемия и для их коррекции требуется комбинированная ги полипидемическая терапия (таблица 14). Ниже рас Полигенная ГХС относится к фенотипу IIa.
сматриваются наиболее часто встречающиеся насле Способ наследования и характер мутации генов дственные ДЛП.
не установлены. Этот вид ДЛП довольно распро странен, и, в отличие от семейной ГХС, характе 5.3.6.1. Семейная гиперхолестеринемия ризуется умеренным повышением концентрации Многие формы нарушений липидного обмена ХС. Терапия заключается в назначении диеты и носят наследственный характер. Наиболее хорошо одного из статинов.
изучена семейная ГХС. Это моногенное заболевание 5.3.6.3. Семейная комбинированная с аутосомно доминантным типом наследования, оно не связано с полом и проявляется в любом слу гиперлипидемия чае при получении дефектного гена. В основе забо Семейная комбинированная ГЛП проявляется левания лежит мутация гена, кодирующего синтез различными фенотипами, которые определяются у рецепторов к ЛПНП. Выделяют гомозиготную и ге членов семьи обследуемого больного. Полагают, терозиготную формы заболевания. При первой ре что наследственный дефект связан с повышенной цепторы практически полностью не функциониру продукцией белка апоВ 100. Заболевание, в отли ют, и уровень ХС в 4 5 раз превышает норму ( чие от полигенной ГХС, редко начинается в детс 1000 мг/дл, 20 26 ммоль/л);
при гетерозиготной ком возрасте или может проявиться изолированной форме функционирует примерно половина рецепто ГТГ. Диагноз ставится на основании выявления у ров, соответственно, концентрация ХС превышает членов семьи больного различных фенотипов ДЛП:
норму в 2 раза (350 400 мг/дл или 9 11 ммоль/л). У IIa, IIb, IV. Распространенность семейной комби гомозиготных больных уже в раннем возрасте появ нированной ГЛП в популяции составляет 1 случай ляются клинические признаки атеросклероза (ате на 100 200 человек. Терапия зависит от фенотипа росклеротический стеноз устья аорты) и ИБС. Мно ГЛП;
при IIa, IIb типах назначают статины, при IV гие из них умирают не достигнув 20 30 летнего воз типе фибраты или никотиновую кислоту.
раста, если не получают адекватной терапии. У боль ных с гетерозиготной формой ГХС ИБС развивается 5.3.6.4. Семейная гипертриглицеридемия в 4 5 декаде жизни. При осмотре больного обращают Семейная ГТГ чаще проявляется как IV фено на себя внимание туберозные (бугорчатые) и сухо тип, гораздо реже как V. Тип наследования Ч домина жильные ксантомы, которые локализуются в облас нтный. Характер генетической мутации не установ ти разгибательных поверхностей тыла кисти, локте лен, хотя существуют указания на дефект гена белка вых и коленных суставов (рисунки 3 5, приложение апоС II, который активирует липопротеидлипазу.
3), ягодиц и ахилловых сухожилий (рисунок 7, При IV типе семейной ГТГ концентрация ТГ колеб приложение 3). Предварительный диагноз ставится лется в пределах 2,3 5,6 ммоль/л (200 500 мг/дл), в то на основании обнаружения ксантом, высокого уров время как при V типе может достигать 11,3 ммоль/л ня ХС, отягощенного семейного анамнеза Ч преж (1000мг/дл). Семейная ГТГ в одних семьях сопровож девременного развития ИБС у ближайших дается развитием ИБС, в других Ч нет. Выраженная родственников. К окончательному диагнозу прихо изолированная ГТГ опасна развитием острого панк дят после генетического анализа, который прово реатита. Терапия ГТГ проводится фибратами и/или дится в специализированных клиниках, где также никотиновой кислотой (таблица 15). При крайне вы подбирается терапия с назначением статинов, плаз соких значениях ТГ назначают плазмаферез.
мафереза или иммуносорбции ЛПНП. Прогноз при своевременно начатой и регулярно проводимой те 5.3.6.5. III фенотип гиперлипидемии рапии в большинстве случаев благоприятный, а раз Для III фенотипа ГЛП характерно повышение витие атеросклероза существенно задерживается.
ХС и ТГ. Аномалия наследуется по аутосомно ре Вариантом семейной ГХС считается наслед цессивному типу, и, как правило, для клинической ственный дефект гена, кодирующего белок апоВ манифестации дефекта требуются другие метабо 100. Поскольку белок апоВ 100 становится "непол Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Таблица Коррекция гипертриглицеридемии немедикаментозными и медикаментозными средствами K / (%) / (%) < 1,7 (150) : < 1,7 (150) 1,7- 2,3 (150-199) - - - - (< 60% ) -.
, :
- - - - < 1,7 (150) > 2,3-5,5 (200-499) + * + < 1,7 (150) > 5,5 (500) 15% +.
Примечание: * Ч препаратами выбора для коррекции ГТГ являются фибраты: фенофибрат Ч 200 мг 1 раз в день, ципрофибрат Ч 100 200 мг 1 раз в день, гемфиброзил Ч 600 мг 2 раза в день.
лические нарушения, например, наличие СД, ожи 5.3.6.6. Гипоальфалипопротеидемия рения или гипотиреоза. Чаще III тип ГЛП обнару Для этого вида наследственной ДЛП характерно живают у больных с Е2/2 фенотипом апопротеина снижение ЛПВП. Генетический дефект не установ Е. У лиц с фенотипом Е2/2 рецепторное связыва лен. Наследование происходит по доминантному ние ЛП частиц с рецепторами печени затруднено, типу. Гипоальфалипопротеидемия Ч редкое заболе что ведет к развитию выраженной ГЛП. Заболева вание, но приводит к раннему развитию коронарно ние проявляется с частотой 1 случай на 5000 чело го атеросклероза, иногда к помутнению роговицы.
век. В диагностике существенную помощь оказы Из за нарушенного процесса обратного транспорта вает электрофорез сыворотки крови в агарозном ге ХС последний интенсивно откладывается в ретику ле. На электрофореграмме III тип проявляется ши ло эндотелиальной ткани и проявляется увеличени рокой полосой в зоне ЛП. III тип ГЛП следует за ем миндалин, гепатоспленомегалией, нейропатией, подозрить у больных с концентрацией ХС > 7, амилоидозом. Терапия гипоальфалипопротеидемии 15,5 ммоль/л (300 600 мг/дл) и ТГ > 4,5 9,0 ммоль/л ограничена и мало эффективна. Повышению ХС (400 800 мг/дл), наличием желтоватого окрашива ЛПВП способствуют регулярно выполняемые аэ ния пальмарных стрий, туберозно эруптивных робные физические упражнения в течение 45 минут ксантом различной локализации (рисунки 7,8, Ч 1 часа 3 4 раза в неделю. Из препаратов целесооб приложение 3) и одного из перечисленных выше разно использовать никотиновую кислоту (Эндура метаболических нарушений. Нередко III тип ГЛП цин по 0,5 г 3 раза в день) или фибраты.
сочетается с другим генетическим дефектом липид ного обмена, например, с семейной ГХС. Лечение:
5.3.7. Общие принципы дифференциальной диаг диетотерапия с низким содержанием насыщенных ностики первичной и вторичной гиперлипидемий жиров, коррекция веса, назначение фибратов или Существуют общие принципы дифференци статинов (фенофибрат, аторвастатин), коррекция альной диагностики первичной и вторичной ГЛП.
гипергликемии, других метаболических аномалий.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Наиболее распространенными первичными го липидного профиля, оценка сопутствующих ФР ГЛП являются: семейная комбинированная ГЛП, ССЗ Ч необходимые условия для организации ра полигенная ГХС, семейная ГХС, семейная ГТГ. циональной профилактики основных ССЗ.
Главные и частые причины вторичной ГЛП: Объектом особого внимания служат больные диетические погрешности с избыточным потреб ИБС с атеросклерозом мозговых и периферических лением насыщенных жиров и/или алкоголя, ожи артерий. У таких пациентов необходимо добивать рение, СД 2 типа, гипотиреоз, хроническая почеч ся оптимизации липидных параметров, в первую ная недостаточность, нефротический синдром, очередь ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, затем ТГ. У этой системная красная волчанка, ВИЧ инфекция;
ле категории больных не имеет смысла ограничивать чение некоторыми медикаментами, например, ся только немедикаментозным лечением и в кортикостероидами, цитостатиками, длительный большинстве случаев сразу необходимо назначить прием тиазидных диуретиков и неселективных бе гиполипидемические средства. Препаратами выбо та блокаторов (таблица 16). ра являются статины. Цель терапии снизить уро Если при медикаментозной терапии ГЛП вень ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) и повы имеет место рефрактерность, стоит заподозрить ее сить ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и первичный характер. Во всех сомнительных случа > 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин. Концентрация ях необходимо обследовать ближайших родствен ТГ рассматривается оптимальной во всех случаях < ников больного Ч обнаружение у них различных 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
вариантов ГЛП свидетельствует в пользу наслед У больных СД 2 типа риск развития сосудис ственного характера нарушений липидного обме тых осложнений сопоставим с таковым при ИБС, на у обследуемого пациента. поэтому они также в подавляющем большинстве случаев требуют безотлагательной терапии по кор рекции липидного профиля. В этом случае стати 6. Заключение ны являются препаратами выбора, поскольку су Нарушения липидного обмена являются важ ществует большая доказательная база их эффек ным ФР развития и прогрессирования различных тивности в плане снижения частоты различных ССЗ, в первую очередь ИБС. Своевременные, пра сердечно сосудистых осложнений. Вместе с тем, в вильные диагностика и интерпретация измененно случаях выраженной ГТГ и гипоальфалипопротеи Таблица Вторичные гиперлипидемии (заболевания, тип гиперлипидемии), (), 1. 1..
.
2.. 2..
3.. 3..
4.. 4..
5.. 5. 2.
6.. 6..
7.. 7..
8. -K. 8..
9.. 9..
10.. 10..
11. Anorexia nervosa. 11..
- (), 12.
.
,, 13.
.
Примечание: Источник Ч ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice 2000: 2nd Edition p 53.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ демии препаратами выбора могут быть фибраты, Больные с семейной ГТГ подвержены риску не эффективность которых была доказана в послед только сосудистых осложнений, но и опасности нее время у больных СД 2 типа. Важным аспектом острого панкреатита, почему у них важна терапия, профилактики ССЗ и атеросклероза служит выяв направленная на нормализацию концентрации ТГ.
ление лиц с нарушенным липидным обменом без Женщины в период менопаузы, пожилые лю клинических признаков ИБС. У этих больных для ди, больные с МС и вторичными ГЛП представля оценки суммарного риска необходимо пользовать ют большую группу населения, в которой часто не ся таблицей SCORE (рисунок 10, вкладыш). В этой дооценивается необходимость адекватной гиполи когорте больных также могут оказаться лица с се пидемической терапии. Сегодня существуют убе мейными нарушениями липидного обмена. дительные данные доказательной медицины о не Семейная ГХС характеризуется быстрым прогрес обходимости целенаправленного лечения этих ка сированием сосудистых осложнений, такие боль тегорий населения. Проводя гиполипидемическую ные нуждаются в постоянной, часто комбиниро терапию ни в коей мере нельзя забывать о коррек ванной гиполипидемической терапии с привлече ции всех других ФР: прекращение курения, опти нием экстракорпоральных методов. Важным мизация веса и АД, нормализация уровня глюкозы, моментом в диагностике семейной ГХС достаточная физическая активность Ч все это обя рассматривается генетический анализ, который зательные и необходимые компоненты современ помогает более четко определить прогноз заболе ной терапии, направленной на снижение риска и вания и сделать выбор рациональной терапии. предупреждение развития основных ССЗ.
Рекомендуемая литература 1. Аронов Д.М. "Профилактика и лечение атероскле 12. Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по роза". Москва "Триада Х" 2000. профилактике сердечно сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Кардиология 2004;
2. Волкова Э.Г. Руководство по коррекции липидных 1: 76 82.
нарушений и атеросклероза у больных сахарным ди абетом. 1995. 13. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. и др. Ме таболический синдром: патогенетические связи и 3. Дудко В.А., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов серд направления коррекции. Кардиология 2001;
3: 4 9.
ца и головного мозга. Монография. Томск 2003.
14. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. Москва "Ме 4. Жданов В.С., Вихерт А.М., Стернби Н.Г. Эволюция дицина" 2002.
и патология атеросклероза у человека. Москва "Три ада Х" 2002. 15. Сусеков А.В. Комбинированная гиполипидемичес кая терапия. Сердце 2002;
1: 3(2): 119 22.
5. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и ли попротеидов и его нарушения. Руководство для вра 16. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD чей. Санкт Петербург 1999. 1991.
6. Кухарчук В.В., Бубнова М.Г., Кательницкая Л.И. и 17. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статины ингиби др. (от имени 5 исследовательских центров). Эффек торы ГМГ КоА редуктазы. Москва "Рефарм" 2003.
тивность и безопасность симвастатина у пациентов 18. European guidelines on cardiovascular disease preven с гиперхолестеринемией (результаты многоцентро tion in clinical practice. Third Joint Task Force of вого клинического исследования). Кардиология European and other Societies on Cardiovascular Disease 2003;
5 :42 7.
Prevention in Clinical Practice (constituted by represen 7. Кухарчук В.В. Атеросклероз. Актуальные вопросы tatives of eight societies and invited experts). Eur Heart J профилактики и терапии. Кардиоваск тер профил 2003;
24: 1601 10.
2003;
6: 80 5.
19. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment 8. Лечение острого коронарного синдрома без стойких of High Blood Cholesterol in Adults: Executive подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские Рекомен Summary of the Third Report of the National дации (под редакцией проф. Н.А.Грацианского). Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel Кардиология 2001;
10 Приложение. on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
9. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология.
JAMA 2001;
285: 2486 97.
Санкт Петербург "Наука" 2000.
20. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. Blood 10. Новые Европейские рекомендации по профилакти Lipids and Coronary Heart Disease. Second Edition ке и лечению сердечно сосудистых заболеваний.
New York 2000.
Доказательная кардиология 2003;
2: 34 6.
21. Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hyperc 11. Оганов Р.Г, Масленникова Г.Я. Смертность от сер holesterolaemia. Eur Heart J Suppl 2001;
3(Suppl E): E2 5.
дечно сосудистых и других хронических неинфек ционных заболеваний среди трудоспособного насе ления России. Кардиоваск тер профил 2002;
3: 4 8.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Приложение Диета, выбор продуктов, физические нагрузки Состав основных пищевых ингредиентов (в % от общей калорийности пищевого рациона) в антиатеросклеротической диете* I II ( ) ( ), : 30% 30% - K 8-10% 7% - 7-10% - 10-15% 300 / 200 / 50-60% ( 55%) 10-20% ( 15%) Примечание: * рекомендации NCEP (National Cholesterol Education Program expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 1993;
269: 3015 23);
AHA (American Heart Association. Grundy et al.
Circulation 1997;
95: 2329 31).
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Содержание холестерина (в мг) и различных жирных кислот (в г) в отдельных пищевых продуктах на единицу веса или объема* K K K K (), 100 94 6,7 6,6 0,8, 100 89,2 4,3 5,8 1,, 100 98 10,4 9,4 1,5 K ( ), 78,8 1,0 1,0 0,8 89,2 1,8 2,1 1,6 ( ), 100 90,8 15,7 22,7 1,9 ( ), 100 90,8 11,8 21,8 3,5 K, 100 59,6 6,8 8,7 1,8 1 - 25 14,9 1,7 2,2 0,5 K, 100 60 10,1 13.4 3,1 1 - 25 15 2,5 3,4 0,8 K, 100 112,4 14,9 19,2 4,0 1 - 5 5,6 0,8 1,0 0,2 ( 2 % ), 100 64,8 0,5 0,3 0,9 ( 8%), 100 87,6 3,0 6,1 4,4 3%, 200 28,8 4,0 1,8 0,2 30%, 1 / - 11 10,1 2,1 1,0 0,1 20%, 1 / - 5 3,2 0,6 0,3 0.04 18%,100 57,3 10,9 5,5 0,7 9%, 100 32 5,4 2,8 0,3,100 8,7 0,3 0,1 - ( 30% ), 1 - 25 22,7 4,8 2,2 0,2, 100 62,8 12,8 5,8 0,48,100 34,6 6,3 2,9 0,4,1 - 25 - 0,1 0,1 0,2 - 1 - 25 - 0,11 0,3 0,5 1 / - 10 - 0,7 1,0 4,2 Примечание: * Ч по данным таблиц "Химический состав продуктов питания". Халтаев Н.Г., МРЖ, 1978, раздел VII, № 5, публ. 1308.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Рекомендации по изменению питания больных атеросклерозом Нерекомендуемые продукты:
,,, (30% ),,,, K,,,,,,,,,, K,,,,,,,,,,,, K,,,,, Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве:
,,, (, 1%), (1-2 I 1-2 II ),,,,,,, (1-2, 150 I 90 II ), 2 ( ) I II :,,,, 2-2,5. I 2-4. II *,,,,,,,, - 1.
,,,, Примечание: * Ч речь идет о вариантах диеты, рекомендуемой Американской национальной программой по снижению холестерина (NCEP). Подробно об этой диете можно прочитать в пособии Г.Томпсона.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Рекомендуемые продукты:
,,,, () 0,5% ( 2- ), (20%) (1 - 3 ),,,,, :,,,,,,,.. 2-3,,,,,, 180 I 90 2 II, (,, ),,,,,,,,,,,,,,,,, Примечание: рекомендуемые продукты содержат мало холестерина, жиров и много клетчатки, они должны использо ваться регулярно;
продукты, потребляемые в умеренном количестве, содержат ненасыщенные жиры и небольшое ко личество насыщенных жиров, их рекомендуется потреблять не чаще 1 2 раза в неделю;
нерекомендуемые продукты со держат много холестерина, насыщенных жиров и их следует исключить из пищевого рациона.
Дневное количество потребляемых продуктов, рекомендуемое ЕОА* при липид снижающей диете сниженной калорийности (в мл или г готового продукта) Бобовые: 100 мл (100 г, 1/2 чашки) 3 4 раза в неделю (чечевица, горох, бобы, фасоль).
Зерновые: 1 кусок хлеба из муки грубого помола, или 1 чашка (200 мл, 200 г) каши на завтрак, 1/ чашки (100 г, 100 мл) макаронных изделий, риса, 1 средняя вареная или печеная картофелина.
Рыба, курица, индейка, очень постное мясо: 100 г в день.
Молочные продукты: 1 чашка (200 мл) снятого (обезжиренного) молока или обезжиренных кисломо лочных продуктов, 30 г творога или сыра со сниженным количеством жира, 1 2 яйца в неделю.
Жиры: 10 г (2 3 ч л) в день ненасыщенных растительных масел или маргарина.
Свежие фрукты: 4 фрукта среднего размера (яблоко, банан, персик, груша, апельсин), или 8 15 штук фруктов маленького размера (клубника, слива), или 2 стакана (400 мл) фруктового сока.
Овощи: 2 чашки (400 г) нелиственных вареных или свежих овощей, 4 чашки (800 г) свежих зеле ных лиственных овощей.
Сладкое: 1 ст.л сахара, джема или варенья, 1/2 чашка (100 г) фруктового мороженного.
Алкоголь: менее 30 г чистого спирта (50 мл крепких напитков, или 150 г сухого вина, или 380 г пива).
Примечание: * ЕОА Ч Европейское общество по изучению атеросклероза.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Общие рекомендации по питанию Включать в рацион разнообразные продукты для обеспечения потребностей организма в энергии, белках, витаминах, минеральных веществах и волокнах (клетчатке), необходимых для сохранения здоровья.
Поддерживать нормальную МТ, чтобы уменьшить риск развития повышенного АД, ИБС, МИ, раз личных видов рака и СД.
Отдать предпочтение диете с низким содержанием жира, насыщенного жира и ХС, чтобы снизить риск развития ИБС и различных типов рака. Помните о том, что жир содержит в 2 раза больше кало рий, чем равное количество углеводов или белка, а также о том, что диета с низким содержанием жи ра поможет в сохранении нормального веса.
Отдайте предпочтение диете с достаточным количеством овощей, фруктов и зерновых продуктов, кото рые обеспечат организм необходимыми витаминами, минеральными веществами, волокнами (клетчат кой) и сложными углеводами и помогут уменьшить потребление жира.
Используйте сахар только в умеренных количествах. Диета с большим содержанием сахара содержит очень много калорий, мало питательных веществ и может способствовать развитию кариеса.
Употреблять соль только в умеренных количествах (до 5 г/сут), чтобы снизить риск повышения АД.
Употреблять алкогольные напитки только в умеренных количествах (до 30 г/сут чистого алкоголя).
Помните о том, что алкогольные напитки являются дополнительным источником калорий, но не со держат практически никаких питательных веществ.
Опробовать новые способы приготовления пищи с низким содержанием насыщенного жира.
Сочетать рекомендуемую диету с систематическими физическими тренировками или нагрузками бы тового характера.
Рекомендации по физическим нагрузкам для профилактики атеросклеротических заболеваний Тип нагрузки динамическая нагрузка - велотренажер, тредмил, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки.
Интенсивность аэробная нагрузка Ч 60% от максимальной ЧСС Продолжительность и частота 30 40 мин 4 5 раз в неделю 45 60 мин до 3 х раз в неделю Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Приложение Перечень основных многоцентровых исследований по изучению гиполипидемических препаратов с целью профилактики ССЗ и других исследований, цитируемых в Рекомендациях I. Статины. Первичная профилактика WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention Study). Западно Шотландское исследование было первым исследованием по первичной профилактике ИБС у мужчин среднего возраста с высоким риском коронар ного атеросклероза (исходный уровень ХС ЛПНП превышал 5 ммоль/л). Правастатин в дозе 40 мг в день сравнивали с плацебо. Исследование длилось 5 лет и включало в себя 6595 человек. В процессе исследова ния уровень ХС ЛПНП был снижен на 26%, наряду с этим на 31% снизилась частота смертельных исходов и ИМ, на 37% необходимость в аортокоронарном шунтировании в группе, принимавшей правастатин.
AF/Tex CAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Sudy). Исследование по первичной профи лактике ИБС, проведенное в США с использованием ловастатина в дозе 20 40 мг. В исследовании приня ли участие 6605 человек, в том числе значительную часть участников составили женщины и лица пожило го возраста. В отличие от Западно Шотландского исследования уровень исходного ХС ЛПНП не был столь высок и составлял 3,8 ммоль/л. Исследование было прерванно досрочно в связи со значимым снижением случаев острого ИМ и смерти от ИБС (на 25%) в основной группе по сравнению с плацебо.
II. Статины. Вторичная профилактика 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study). Скандинавское исследование было первым длительным (5 лет) исследованием статинов, в которое было вовлечено 4444 больных ИБС. Оценивался симвастатин в дозе 40 мг в день по влиянию на основные конечные точки (смерть от всех причин, коронарная смерть, несмер тельный ИМ). ХС ЛПНП снизился на 36%. В результате смертность от сердечно сосудистых осложнений уменьшилась на 42%, от всех других причин на 30%. Это исследование во многом развеяло сомнения о не обходимости гиполипидемической терапии у больных ИБС с целью профилактики ее осложнений и смер тельных исходов.
СARE (Cholesterol and Recurrent Events trial). В 5 летнем исследовании доказана эффективность правастати на в дозе 40 мг предупреждать возникновение новых осложнений ИБС у 4159 больных, страдавших ИБС и имевших сравнительно невысокий исходный уровень ХС ЛПНП (3,6 ммоль/л). Снижение ХС ЛПНП в про цессе исследования составило 28%. Исследование стимулировало изучение плейотропных свойств статинов.
LIPID (Long Ч term Intervention with Pravastatin in Ischemic Desease trial). Это одно из крупных исследова ний, проведенных в Австралии, в которое были вовлечены почти 18 тысяч мужчин и женщин с ИБС или ИМ в анамнезе. Исследование длилось более 6 лет. Больные получали правастатин в дозе 40 мг/день. ХС ЛПНП в основной группе уменьшился на 25%. Частота смертельных исходов от ИБС снизилась на 24% по сравнению с группой плацебо.
HPS (Heart Protection Study). Кембриджское исследование симвастатина и витаминов антиоксидантов у 20536 больных ИБС или высоким риском ее развития. Cамое крупное исследование последнего времени, показавшее, что применение симвастатина в дозе 40 мг снижает частоту всех проявлений ИБС на 24% вне зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП, возраста, пола, наличия или отсутствия АГ, СД. Одновремен но уменьшилось число МИ и вмешательств с целью реваскуляризации на коронарных артериях. Смерт ность от всех других причин снизилась на 13%. В тоже время витамины антиоксиданты (Е, С, бета каро тин) не оказывали никакого влияния на развитие новых эпизодов ССЗ и показатели смертности от них.
III. Фибраты HHS (Helsinki Heart Study). Финское исследование статинов, одно из наиболее ранних, современных иссле дований по первичной профилактике ИБС с применением гемфиброзила в дозе 1,2 грамма в день. В иссле дование, которое длилось 5 лет, были включены свыше 4 тысяч мужчин среднего возраста (40 55 лет). В ре зультате авторы наблюдали снижение числа случаев несмертельного и смертельного ИМ на 34%. Особо хо Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ рошие результаты наблюдались в группах больных со IIb и IV фенотипами ГЛП. Однако отсутствие статис тически достоверной разницы между сравниваемыми группами по общей смертности давало повод для критической оценки широкого применения гиполипидемической терапии.
VaHIT (Veterans Affairs Cooperative Studies Program High Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial).
Первое исследование, в котором было показано значение повышения ХС ЛПВП в предупреждении коро нарных осложнений при назначении гемфиброзила. Смертельные случаи, связанные с ИБС, снижались на 22%, от других причин Ч на 11%.
DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study). Исследование, в котором оценивалась терапия фенофиб ратом (Липантил) на состояние коронарных артерий у больных СД 2 типа. В исследование были включены 418 мужчин и женщин. Длительность исследования составила 5 лет. Состояние коронарного русла оцени валось по данным селективной количественной коронарной ангиографии. По окончании исследования также были оценены результаты по конечным точкам (внезапная смерть, ИМ, МИ, необходимость хирур гического вмешательства или баллонной ангиопластики). В результате было показано, что лечение фено фибратом замедляло прогрессирование коронарного атеросклероза и вело к снижению частоты сердечно сосудистых осложнений на 23% в группе больных СД 2 типа.
IV. Никотиновая кислота CDP (Coronary Drug Project). Одно из ранних сравнительных исследований нескольких гиполипидемичес ких средств, в том числе клофибрата и никотиновой кислоты, с целью изучить их влияние на отдаленные результаты липид снижающей терапии. Никотиновая кислота оказалась единственным препаратом, кото рый в отдаленном периоде, 9 лет спустя, по окончании исследования, снижал смертность не только от ССЗ, но и от всех других причин.
V. Другие исследования CDP Ч Coronary Drug Project.
ERA Ч The Estrogen Replacement and Atherosclerosis.
Framingham Study.
GISSI Prevenzione Ч Gruppo Italiono per lo Studio DellaSopravvivenza nell' infarto miocardico Prevenzione.
GRACE Ч Global Registry of Acute Coronary Events.
HERS Ч Heart and estrogen/progestin Replacement Study.
MRFIT Ч Multiple Risk Factor Intervention Trial.
NHS Ч Nurses' Health Study.
PROSPER Ч Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease.
SCORE Ч Systematic Coronary Risk Evaluation.
SCS Ч Seven Countries Study.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Приложение Рис. 3 Ксантелазмы век у больного с гипер холестеринемией.
Рис. 7 Туберозные ксантомы ахилловых сухожи лий у больной с семейной гиперхолесте ринемией.
Рис. 4 Туберозные ксантомы кистей при семей ной гиперхолестеринемии.
Рис. 8 Окрашивание ладонного рисунка и эруптивный ксантоматоз у больной с III типом гиперлипидемии.
Рис. 5 Эруптивно туберозные ксантомы локте вого сустава при семейной гиперхолесте ринемии.
Рис. 9 Эруптивные ксантомы ног у больного III Рис. 6 Изолированные кожные ксантомы колен типом гиперлипидемии.
ного сустава у больного c семейной гипер холестеринемией.
Приложение к журналу УКардиоваскулярная терапия и профилактикаФ Список экспертов, принявших участие в составлении документа Российских рекомендаций "Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза" 1. Председатель комитета экспертов Кухарчук В.В Ч д.м.н., профессор,член корр. РАМН за меститель директора РК НПК МЗ РФ, руководитель отдела НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ. Москва.
2. Аронов Д.М. Ч д.м.н., профессор, руководитель отдела реабилитации и вторичной профи лактики ССЗ в ГНИ - профилактической медицины МЗ РФ. Москва.
3. Бубнова М.Г. Ч д.м.н., ведущий научный сотрудник ГНИ - профилактической медицины МЗ РФ. Москва.
4. Волкова Э.Г. Ч д.м.н., профессор, проректор по науке УГМАДО. Челябинск.
5. Грацианский Н.А. Ч д.м.н., профессор, руководитель Центра атеросклероза НИИ физико химической медицины. Москва.
6. Довгалевский П.Я. Ч д.м.н., профессор. Директор Саратовского НИИ кардиологии МЗ РФ.
Саратов.
7. Кательницкая Л.И. Ч д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней № ФПК и ППС РостГМУ, вице президент ВНОК, председатель РРНОК. Ростов на Дону.
8. Климов А.Н. Ч д.м.н., академик РАМН, ИЭМ им. И.П.Павлова. Санкт Петербург.
9. Липовецкий Б.М. Ч д.м.н., профессор. Санкт Петербург.
10. Лякишев А.А. Ч к.м.н., ведущий нучный сотрудник отдела атеросклероза РК НПК МЗ РФ.
Москва.
11. Небиеридзе Д.В. Ч д.м.н., профессор, руководитель лаборатории патологии обмена веществ ГНИ - профилактической медицины МЗ РФ. Москва.
12. Никитин Ю.П. Ч д.м.н., академик РАМН. НИИ терапии. Новосибирск.
13. Ольбинская Л.И. Ч д.м.н., академик РАМН, заведующая кафедрой госпитальной терапии ММА им. И.М.Сеченова. Москва.
14. Перова Н.В. Ч д.м.н., профессор, академик РАЕН, заведующая лабораторией дисли попротеидемий в ГНИ - профилактической медицины МЗ РФ. Москва.
15. Покровский С.Н. Ч к.м.н., руководитель группы аффинных сорбентов для медицины НИИ ЭК РК НПК МЗ РФ. Москва.
16. Соколов Е.И. Ч д.м.н., академик РАМН, заведующий кафедрой МГМСУ. Москва.
17. Сусеков А.В. Ч к.м.н., старший научный сотрудник РК НПК МЗ РФ. Москва 18. Сыркин А.Л. Ч д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ММА им. И.М.Сеченова МЗ РФ.
Москва.
19. Титов В.Н. Ч д.м.н., профессор, заведующий лабораторией биохимии РК НПК МЗ РФ.
Москва.
20. Шалаев С.В. Ч д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ТНИИК. Тюмень.
21. Шальнова С.А. Ч д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ГНИ - про филактической медицины МЗ РФ. Москва.
Книги, научные публикации