Книги, научные публикации
Глава X ПОЛОСТЬ РТА И ЧЕЛЮСТИ Рентгеноанатомия Полость рта является начальным отделом пищеварительной системы. В нее открываются протоки трех пар слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и
подъязычной (рис. 304).
Околоушная железа лежит на наружной поверхности ветви нижней челюсти и жевательной мышцы, ее выводной проток идет почти горизонтально (параллельн но скуловой дуге) и открывается в преддверии рта сосочком на слизистой обон лочке щеки на уровне II большого коренного зуба. Иногда имеется дополнительн ная околоушная железа.
Поднижнечелюстная железа располагается в поднижнечелюстной треугольнин ке, ее выводной проток направляется вперед и вверх вдоль внутренней поверхн ности подъязычной железы и открывается подъязычным сосочком.
Подъязычная железа лежит непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта и дает многочисленные малые подъязычные протоки, а иногда обран зует большой подъязычный проток.
Собственно полость рта ограничена костными стенками сверху, спереди и с боков.
Верхняя выпуклая стенка образована костным нёбом. Посредством срединнон го нёбного шва соединяются горизонтальные пластинки нёбных костей и нёбн ные отростки верхних челюстей. Поперечный нёбный шов соединяет нёбные отростки с горизонтальными пластинками нёбных костей. На переднем крае срен динного нёбного шва находится резцовое отверстие, ведущее в одноименный канал, который открывается в полость носа. В задненаружном отделе твердого нёба расположены парные большие и малые нёбные отверстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы.
Переднюю и боковую стенки полости рта образуют альвеолярные дуги верхн них и нижней челюстей с верхним и нижним рядами зубов, а также тело нижней челюсти.
Нижняя челюсть формируется из двух половин, срастающихся по средней лин нии на первом году жизни, и состоит из тела и двух ветвей. В теле различают нижн ний (основание) и верхний (альвеолярную часть, заканчивающуюся альвеолярной дугой) края. На внутренней поверхности тела нижней челюсти (вблизи срединн ной линии) располагается одинарная или двойная подбородочная ость Ч место прикрепления подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц, образун ющих дно полости рта.
Ветви нижней челюсти расположены под углом к телу. Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками Ч остроконечным венечным и мыщелковым, имеющим головку и шейку. Между отростками расположена вырезка нижней челюсти.
По середине внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется отверстие, ведущее в нижнечелюстной канал. На передней поверхности тела (на уровне IЧII премоляра) он открывается подбородочным отверстием (диаметром 3Ч5 мм).
Ширина нижнечелюстного канала у взрослого равна 3Ч4 мм. Через канал прон ходят одноименные сосуды и нерв.
Рис. 304. Схема слюнных желез и их протон ков:
1 Ч околоушная железа;
2 Ч дополнительн ная околоушная железа;
3 Ч околоушной проток;
4 Ч сосочек околоушной железы;
5 Ч поднижнечелюстная железа;
в Ч под нижнечелюстной проток;
7 Ч подъязычный сосочек;
8 Ч подъязычная железа;
9 Ч больн шой подъязычный проток;
10 Ч малые подън язычные протоки;
11 Ч нижняя челюсть;
12 Ч преддверие рта;
13 Ч верхняя губа;
14 Ч нижняя губа;
15 Ч верхняя челюсть Височно-нижнечелюстные суставы парные анатомически обособленные, функционируют, как одно образование.
Головкой сустава служит овальной формы головка нижней челюсти, распон ложенная на мыщелковом отростке. Суставной впадиной являются нижнечелюстн ная ямка и суставной бугорок, залегающие на горизонтальной пластинке чешуйн чатой части височной кости. Суставные поверхности височно-нижнечелюст ного сустава покрыты волокнистым хрящом, причем суставная впадина Ч лишь в переднем отделе, так как задний ее отдел лежит вне полости сустава.
Суставная капсула охватывает суставной бугорок, передний отдел сун ставной впадины и крепится по шейке нижней челюсти. При этом почти вся шейка находится в полости сустава. Конгруэнтность суставных поверхностей ви сочно-нижнечелюстного сустава достигается с помощью расположенного в полости сустава межсуставного диска. Диск по краю сращен с капсулой сустава и делит его полость на две части. Эти анатомические особенности обеспечивают возможн ность перемещения суставных головок по отношению к впадинам.
На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой и аксиальной проекциях определяются обе верхние и нижняя челюсти, нёбные кости, образуюн щие костные стенки полости рта. Для детального анализа ряда анатомических образований применяются специальные прицельные снимки.
Прицельная рентгенография производится интраорально и экстраорально.
Интраоральные снимки с пленкой вприкус применяются для изучения костного нёба и альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участн ков верхней и нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные снимки производятся для изучения структуры верхней, нижней челюстей, височно-ниж нечелюстного сустава, а также больших слюнных желез.
Верхняя челюсть в прямой передней проекции (рис. 305) прослеживается от подглазничного края до альвеолярного отростка. Она проекционно укорочена.
В латеральных отделах тело верхней челюсти ограничено четким вогнутым конн туром, плавно переходящим кнаружи и кверху в скуловую кость. Над костным нёбом срединно располагается носовая полость, а латерально в телах верхнечен люстных костей Ч одноименные пазухи.
В носо-подбородочной проекции (см. рис. 261) искажения тела верхней челюн сти меньшие, чем в передней обзорной. !
В боковой проекции (рис. 306) правая и левая верхние челюсти проекционн но суммируются. Костное нёбо представлено интенсивной линейной тенью, простирающейся до переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
На этом уровне она раздваивается. Одна из линий, продолжаясь горизонтально кпереди, является дном носовой полости, а вторая, дугообразно отклоняющаяся книзу, образована сводом ротовой полости. Альвеолы и зубы четко не диффен ренцируются вследствие суммации.
Интраоральная рентгенография костного нёба производится в аксиальной подбородочной укладке. Центральный рентгеновский луч направляется сверху Рис. 307. Интраоральная рентн генограмма костного нёба.
Срединный нёбный шов обознан чен двойной стрелкой, резцовое отверстие Ч одинарной вниз на кончик носа под угн лом к пленке 75, открытым Рис. 305. Рентгенограмма черепа в прямой передней кпереди.
проекции:
62 Ч тело верхней челюсти;
62а Ч верхнечелюстная пан Костное нёбо на интрао зуха;
б2в Ч альвеолярный отросток верхней челюсти;
ральной рентгенограмме опрен 64 Ч подглазничный край;
69 Ч дно носовой полости;
77 Ч тело нижней челюсти;
77а Ч основание;
776 Ч деляется в виде неправильнон альвеолярная дуга;
77г Ч мыщелковый отросток;
77д Ч.
венечный отросток;
77е Ч угол;
78а Ч головка нижней го прямоугольника с передним челюсти закругленным контуром (рис.
307). Задний контур его не изображается из-за невозможн ности ввести пленку в полость рта на необходимую глубину.
Передний и боковой контуры костного нёба окаймлены альн веолярной дугой с располон женными на ней зубами.
Структура костного нёба мелн копетлистая, с овальной или круглой формы альвеолярнын ми лакунами размером 3Ч 5 мм, расположенными у резн цов в толще губчатого вещен ства. В сагиттальной плоскон сти прослеживается срединн ный нёбный шов. Резцовое отверстие дает просветление овальной формы, продолжаюн щееся в узкий щелевидный резцовый канал, расположенн ный параллельно или под угн Рис. 306. Рентгенограмма черепа в боковой проекн лом к срединному нёбному ции:
шву. При проекционном совн б2в Ч альвеолярный отросток верхней челюсти;
69 Ч дно носовой полости;
76 Ч костное нёбо;
77 Ч тело падении резцового отверстия с нижней челюсти;
77а Ч основание;
776 Ч альвеолярн верхушкой корня резца оно ная дуга;
77в Ч ветвь;
77г Ч мыщелковый отросток;
77д Ч венечный отросток;
77е Ч угол;
77ж. Ч вырезка;
напоминает гранулему. В отн 78а Ч головка;
786 Ч суставная впадина виеочно-ниж личие от гранулемы, резцовое нечелюстного сустава. Канал нижней челюсти обознан чен двойными стрелками отверстие, проецирующееся на корень зуба, проекционно перен мещается относительно его корн ня на повторных рентгенограмн мах, произведенных с измененин ем центрации пучка лучей. При этом зуб и периодонтальная щель не изменены.
Нижнюю челюсть также исн следуют на обзорных и прицельн ных рентгенограммах.
На обзорных рентгенограмн мах костей лица в передней и носо-подбородочной проекциях тело челюсти проецируется в вин Рис. 308. Рентгенограмма нижней челюсти в бокон де неправильного четырехугольн вой проекции:
ника с выпуклым нижним контун 77 Ч тело;
77а Ч основание;
77в Ч ветвь;
77г Ч мыщелковый отросток;
77д Ч венечный отросток;
ром, переходящим в области угла 77е Ч угол;
77ж Ч вырезка;
77и Ч осевая проекция в ее ветви. Основание нижней чен тела нижней челюсти. Канал нижней челюсти обо з 1ачен двойными стрелками, корень зуба Ч тройной люсти представлено четкой шин рокой (до 2Ч4 мм) полоской корн тикального слоя. Верхний конн тур обусловлен альвеолярной дугой нижней челюсти и заканчин вается альвеолами с располон женными в них зубами. На рентн генограмме в носо-подбородочн ной проекции хорошо определян ются впадины и головки височ но-нижнечелюстного сустава с расположенными между ними сун ставными щелями, а также шейн ки нижней челюсти, что дает возн Рис. 309. Прицельная рентгенограмма подбородочн можность их оценить в сравнен ной области (а).
Подбородочный бугор обозначен стрелками. нии. Венечный и мыщелковый Интраоральная рентгенограмма дна полости отростки проекционно совпадают.
рта (б).
На рентгенограмме в аксин Подбородочная ость обозначена двойной стрелкой альной проекции нижняя чен люсть проецируется на среднюю черепную ямку и дает выпуклую подковообн разной формы тень, обусловленную телом и проекционно укороченными ветвями нижней челюсти. Мыщелковые отростки заканчиваются поперечно ориентирон ванными овалами головок нижней челюсти. Венечные отростки выявляются в виде треугольных остроконечных образований кнутри от мыщелковых.
Боковая обзорная рентгенограмма черепа может быть использована лишь для выявления грубых травматических повреждений, а также для изучения вырезки нижней челюсти. i Прицельная рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции выполняется раздельн но для каждой половины.
Кассета располагается на столе под углом в 30, открытым каудально. Исследуемая стон рона лица прилежит к кассете. При этом противоположная половина нижней челюсн ти отводится краниально. Центральный луч направляется краниально на середину исслен дуемой половины нижней челюсти под углом 70 к плоскости стола.
На прицельной боковой рентгенограмме нижней челюсти (рис. 308) опрен деляются те же детали, что и на обзорной, но без значительного проекционного наслоения. Четко прослеживается исследуемая половина тела нижней челюсти и ее ветвь с венечным и мыщелковым отростками и расположенной между ними вын резкой. Передний отдел тела, ориентированный ортоградно по ходу центральн ного луча, образует просветление овальной формы с четкими интенсивными конн турами. Кортикальный слой основания нижней челюсти достигает у взросн лого 3Ч4 мм.
Альвеолярная дуга нижней челюсти не имеет проекционных наслоений до уровня премоляров;
медиальнее перекрыта противоположной стороной ее тела.
Структура губчатого вещества широкопетлистая. В теле и нижней части ветви прослеживается нижнечелюстной канал Ч линейное просветление с плотными стенками. В месте перехода тела в ветвь расположен дугообразный или тупой угол нижней челюсти. Венечный отросток четко контурируется, верхушка его может проекционно совпадать с углом противоположной стороны нижней челюсти, реже Ч с бугром верхней челюсти, а мыщелковый Ч с изображением шейных позвонков.
Рентгенография подбородочной области нижней челюсти производится в сидячем положен нии больного (рис. 309, а).
Нижняя челюсть выдвигается максимально вперед и располагается на кассете, которую больной удерживает под подбородком в горизонтальной плоскости большими пальцами. Во избежание проекционной суммации с верхней челюстью больному предлагают открыть рот.
Центральный луч направляют сверху и спереди на середину подбородочной области под углом 20 к плоскости кассеты. На снимках в краеобразующий отдел выходит подбородочн ный выступ. Четко определяются передний и задний контуры тела нижней челюсти. Альвен олярная дуга при этом проекционно смещается кзади, в силу чего нижние резцы и клыки проекционно удлинены.
Интраоральный снимок дна полости рта (рис. 309, б) производится в сидячем или лежан чем положении больного. Пленка укладывается в прикус. Центральный луч направляется на дно полости рта по срединной плоскости перпендикулярно пленке.
Дно полости рта изображается в аксиальной проекции. Оно ограничено телом нижней челюсти. Передний и заднйй его контуры представлены четким корковым слоем. По заднему контуру срединно располагается одиночная или двойная шиловидная тень подбородочной озти. На фоне тела нижней челюсти проецируются укороченные зубы.
Данную проекцию используют для выявления камней слюнных желез и ее протоков, а также деструктивных изменений коркового слоя передней и задн ней поверхностей тела нижней челюсти.
Височно-нижнечелюстные суставы на обзорных рентгенограммах нельзя изучить детально.
Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции производится преимущественно при вертикальном положении больного. Кассета расположена вертикальн но вплотную к исследуемому суставу. Сагиттальная плоскость черепа параллельна кассете.
Центральный луч направляется перпендикулярно к ней на исследуемый височно-нижнече люстной сустав через противоположную сторону (при закрытом рте). Снимок выполняется без тубуса при минимальном фокусном расстоянии, поэтому изображение отдаленного от пленки сустава нечеткое. Для изучения головки сустава рентгенографию производят при максимально открытом рте.
На рентгенограмме (рис. 310) четко определяется дно суставной впадины.
Кпереди от нее располагается суставной бугорок височной кости, продолжан ющийся в основание скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму упн лощенного полуовала и плавно переходит в мыщелковый отросток челюсти.
Головка покрыта тонким корковым слоем, который значительно утолщаетн ся в области шейки. Суставная щель расширена в центральном отделе соотн ветственно углублению дна суставной впадины.
При правильном соотношении в височно-нижнечелюстном суставе на снимн ках, выполненных при закрытом рте, головки обоих суставов будут расположен ны за бугорками в суставных впадинах височных костей. На рентгенограммах, произведенных при открытом рте, головки перемещаются кпереди на нижний край бугорков височной кости. При этом суставные ямки освобождаются от них, что не является свидетельством нарушения соотношений в суставе. В этой Рис. 310. Прицельная рентгенограмма вин сочно-нижнечелюстного сустава в бокон вой проекции:
44 Ч рентгеновская суставная щель;
68 Ч скуловая дуга;
77г Ч мыщелковый отросток нижней челюсти;
78а Ч головка нижней чен люсти;
786 Ч суставная впадина височно нижнечелюстного сустава. Суставной бугон рок обозначен двойной стрелкой Рис. 311. Прицельная рентгенограмма височ но-нижнечелюстного сустава в боковой проекции.
Положение головки при закрытом (а) и отн крытом (б) рте: 33 Ч пирамида;
44 Ч рентген новская суставная щель;
77г Ч мыщелковый отросток нижней челюсти;
786 Ч суставная впадина височно-нижнечелюстного сустава.
Суставной бугорок отмечен двойной стрелкой проекции хорошо прослеживаются также передний и задний края ветвей нижней челюсти (рис. 311).
На косом снимке височной кости по Шюллеру (см. рис. 274) височно-ниж нечелюстной сустав проецируется под нижним контуром височной кости 'кпен реди от пирамиды. В этой проекции отчетливо дифференцируются бугорок височной кости, суставная впадина и уплощенная в передне-заднем направлении головка височно-нижнечелюстного сустава с расположенной между ними суставн ной щелью. О правильности соотношений в суставе судят по признакам, укан занным при рентгенологическом анализе прицельной рентгенограммы височно нижнечелюстного сустава в боковой проекции. Шейка нижней челюсти проек ционно укорочена.
Панорамная томография позволяет получить развернутое изображение челюстей без проекционных наслоений. В связи с этим одновременно можно изучить состояние зубов и периодонтальных щелей верхней и нижней челюстей, а также проанализировать состояние обоих височно-нижнечелюстных суставов и мыщелковых отростков нижней челюсти.
Заболевания зубов и челюстей В зубах и челюстях нередко наблюдаются нарушения развития, воспалин тельные и дистрофические процессы. К заболеваниям челюстей также относятся пародонтоз и одонтогенные опухоли. В диагностике этих патологических прон цессов ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования.
Рис. 312. Рентгенограмма верхней челюсти вприкус (а) и панорамная томограмма челюстей (б).
Ретинированные и сверхкомплектные зубы обозначены стрелками Рис. 313. Рентгенограмма нижней челюсти в бон Рис. 314. Прицельная интрао ковой проекции. ральная рентгенограмма Кариес. Очаг деструкции в коронке II моляра на верхней челюсти.
уровне цементно-эмалевой границы обозначен Конкрементозный пульпит.
стрелкой Конкремент в пульповой полости II моляра обознан чен стрелкой Нарушения развития зубов и челюстей. Задержка прорезывания зубов (рен тенция) может быть обусловлена дистопией зубного зачатка вследствие нан рушения эмбрионального развития, а также избыточного роста челюстей при разнообразных патологических процессах. Чаще ретенция протекает бессимпн томно. Исчерпывающие сведения о состоянии челюстей и зубов можно полун чить при помощи рентгенологического исследования (рис. 312).
Наиболее часто ретинированными бывают клыки верхней челюсти, нередн ко Ч с обеих сторон, несколько реже Ч нижние зубы мудрости, затем верхн ние и, наконец, премоляры. Ретинированный зуб может полностью находиться в толще челюсти либо выступать на альвеолярном отростке в виде ограниченн ного выпячивания. Случайно обнаруженный на рентгенограмме ретинированн ный зуб удалению не подлежит. Удаление производится, если он поражается кариесом, вызывает воспаление мягких тканей или травматический периодонн тит смежного интактного зуба. Исключительно редко ретинированный зуб мон жет стать источником симптоматической невралгии тройничного нерва. Рентн генодиагностика ретинированных зубов нетрудна. Обычно в альвеолярном отростке или в теле челюсти на контактном внутриротовом рентгеновском снимке или снимке вприкус отчетливо виден полностью сформированный зуб, расположенный атипично по отношению к остальным зубам. Ретинированными могут быть сверхкомплектные зубы, чаще центральные резцы.
Кариес зубов Ч одно из наиболее распространенных заболеваний. Он прон является разрушением твердых тканей зуба Ч эмали, дентина, цемента. Рентн генологически кариес удается обнаружить в тех случаях, когда деструкция тканей зуба определяется макроскопически. Очаг разрушения окружен деми нирализованным дентином в виде каймы просветления шириной до 1 мм, интенн сивность разрежения которой уменьшается от центра к периферии (рис. 313).
Кариозная полость обычно доступна визуальному, а также инструментальнон му исследованию. И только у больных с ретинированными или полуретинирон ванными нижними, реже верхними зубами мудрости, коронка которых упираетн ся во второй моляр, деструкция твердых тканей зуба может быть выявлена с помощью рентгенографии. Рентгенологическое исследование помогает уточн нить локализацию кариозной полости и ее размеры в тех случаях, когда кариен сом поражены боковые контактные поверхности коронок зубов пришеечной области, а также выявить кариозную полость под пломбой и под искусственной коронкой.
Пульпит Ч воспаление мягких тканей зуба. Рентгенологически не опреден ляется. Косвенно о его наличии можно судить только по обширности деструкн ции дентина в кариозной полости, иногда достигающей свода пульповой камеры.
На внутриротовых рентгеновских снимках в коронке зуба виден очаг деструкн ции с нечеткими контурами. Между очагом деструкции и пульповой камерой дентин отсутствует. В зубах с частичной минерализацией пульпы образуется дентиноподобное вещество. Это может привести к возникновению конкремен тозного пульпита. Конкремент выглядит на рентгеновском снимке как округн лая интенсивная четкая гомогенная тень, не соприкасающаяся со стенками пульн повой камеры (рис. 314). Реже конкременты обнаруживаются внутри корнен вого канала. Внутрикорневая гранулема при хроническом пульпите приводит к рассасыванию дентина в корне зуба, что проявляется дефектом округлой форн мы с четкими контурами.
Периодонтит Ч воспаление тканей периодонта. Является осложнением пульпита. В острый период патологический процесс не вызывает деструктивных изменений в кости, а поэтому рентгенологически не выявляется. Острый пен риодонтит без лечения обычно принимает хронический характер. Периодонт замещается грануляционной тканью, преимущественно у верхушки корня зуба. Постепенно разрушается стенка альвеолы и резорбируется верхушка корня зуба. В зависимости от характера течения хронического периодонтита, патоморфологических изменений кости, окружающей верхушку корня зуба, различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтит.
Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспален ния, характеризующуюся частыми обострениями. Обычно на альвеолярных отростках челюстей удается обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым.
Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, пастозна. В проекции верхушки корня зуба прощупывается болезненный инфильтрат. Периодически свищ закрын вается и процесс обостряется. Для определения состояния периодонта обычн но производят внутриротовые рентгеновские снимки, а для зубов нижней челюсти Ч еще и внеротовые в боковой проекции. При гранулирующем перион донтите на внутриротовых рентгенограммах (независимо от степени обостн рения) в кости у верхушки корня зуба различают участок резорбции костной ткани с неровными нечеткими контурами. Иногда обнаруживается частичная резорбция корня зуба (рис. 315, а). Деструкция костной ткани иногда распростн раняется на альвеолы соседних зубов. Периодонтит многокорневых зубов прин водит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенон граммах корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани без четн ких границ. Хронический периодонтит центральных резцов нижней челюсти, особенно травматический, сопровождается разрежением кости вокруг их корней и по размерам и форме напоминает околокорневую кисту. Окончательный диаг ноз устанавливают после пато гистологического исследования удаленных тканей.
Гранулематозный периодонтит (гранулема) длительное время протекает бессимптомно. Разрун шая кость, грануляционная ткань распространяется под надкостнин цу. В проекции верхушки корня Рис. 315. Прицельная (я) и обзорная (б) рентген зуба гранулема пальпируется в вин нограммы челюстей.
де четко отграниченного плотного Периодонтит (а). Разрежение костной ткани в обн малоболезненного образования с ласти корня II премоляра верхней челюсти с часн тичной резорбцией его верхушки (указано стрелн гладкой поверхностью. При обон кой).
стрении протекает как гранулирун Гранулематозный периодонтит (б). Участок разн режения костной ткани округлой формы у верн ющий периодонтит.
хушки медиального корня VI зуба нижней челюн сти указан одинарной стрелкой, ретинированный На внутриротовых рентгеновсн VIII зуб Ч двойной ких снимках у верхушки корня зун ба обнаруживают очаг деструкн ции округлой формы с четкими ровными контурами (рис. 315, б).
Гранулема может локализоватьн ся строго у верхушки корня зун ба Ч апикальная гранулема. При ее расположении сбоку от верхушн ки (вследствие дельтовидного разн ветвления корневого канала) форн мируются апико-латеральная и лан теральная гранулемы. Верхушки корней зубов, обращенных в гран нулему, нередко резорбированы.
Рис. 316. Рентгенограмма нижней челюсти в бон Только гистологическое исследон ковой проекции.
Остеомиелит, хроническая фаза. Полость с секн вание позволяет отличить эпитен вестрами обозначена стрелками лиальную гранулему от простой.
Обострение гранулематозного периодонтита рентгенологически не выявляется.
У детей в период формирования верхушки корней зубов на рентгенограммах могут быть ошибочно приняты за гранулему, особенно если в коронке зуба обн наружена кариозная полость.
При гранулеме замыкающая пластинка альвеолы частично разрушена, а в растущих зубах в стадии незакрытой верхушки она сохранена. В стадии не сформированной верхушки корень тонкий, с широким каналом, расширяющимся к ростковой зоне. Последняя определяется у верхушки корня в виде очага прон светления, окруженного четкой замыкающей пластинкой.
Фиброзный периодонтит протекает бессимптомно. По существу он является исходом воспалительного процесса.
На рентгенограмме периодонтальная щель у пораженного зуба на большем протяжении расширена, местами резко сужена. Если периодонт в результате воспаления подвергся оссификации, периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует.
Периостит. Обострение хронического периодонтита приводит к возникнон вению острого периостита челюстей, который протекает более агрессивно, чем периодонтит, и, как правило, сопровождается поднадкостничными абсцесн сами. Он может стать причиной таких осложнений, как аденофлегмона, флебит лица, медиастенит и сепсис.
По рентгенологическим признакам острый периостит неотличим от периодонн тита в период обострения, а при хроническом течении может давать рентгеноло гические изменения. На нижней челюсти возникает муфтообразное плотное ман лоболезненное образование. Поверхность его гладкая, границы нечеткие. На рентгенограммах в прикус обнаруживается мягкотканная тень инфильтрирон ванной надкостницы. Хронический оссифицирующий периостит выявляется по наружной поверхности нижней челюсти в виде линейной тени или полусфен рического костного образования, уступающего по интенсивности структуре коркового вещества челюсти.
Остеомиелит челюсти Ч гнойное воспаление кости, костного мозга, надкостн ницы и окружающих мягких тканей. Возникает обычно вследствие обострения хронического периодонтита, на фоне сенсибилизации организма, реже Ч пан родонтоза и нагноения одонтогенных кист челюстей. Возбудителем остеомиелита является гноеродная кокковая микрофлора, в частности стафилококк. По клин ническому течению острый остеомиелит челюстей нередко напоминает острый периостит. Поэтому в раннюю стадию дифференциальная диагностика этих зан болеваний затруднена, а порой и невозможна.
Рентгенологически острый остеомиелит челюсти от периостита в острую стадию отличить невозможно, так как явления деструкции еще отчетливо не выражены.
Некроз кости наступает на 3Ч4-е сутки, но первые признаки поражения костной ткани на рентгенограммах удается обнаружить только к концу 2Ч3-й недели. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью структуры, а в дальн нейшем появляются очаги остеолиза и некроза. В подострую фазу постепенно вокруг них возникает зона склеротического отграничения, отчетливее выран женная в нижней челюсти. В верхней челюсти спустя 5Ч6 нед, а в нижней Ч 6Ч7 нед рентгенологически отчетливо определяются полости, содержащие костн ные секвестры, более плотные, чем окружающая их костная ткань. Края секн вестров неровные, зазубренные (рис. 316). Между ними и жизнеспособной костью выявляется зона просветления, обусловленная гноем и грануляциями. В'хрони ческую фазу по мере развития склероза формируются секвестральные полости.
Вокруг них на нижней челюсти в результате поднадкостничного костеобра зования формируется секвестральная капсула, отчетливо различимая на рентн генограмме.
Появление секвестральной капсулы наряду с полным отторжением секвестн ров служит показанием к секвестрэктомии. На верхней челюсти секвестральн ная капсула не образуется. Регенерация кости выражена значительно слабее, чем на нижней.
Показанием к секвестрэктомии на верхней челюсти является полное отторн жение секвестров, на всем протяжении отграниченных зоной просветления от окружающей кости.
Хронический одонтогенный остеомиелит после удаления отторгнувшихся костных секвестров завершается репаративными процессами.
При распространенном остеомиелите нижней челюсти с секвестрацией ее тела рентгенологически необходимо исключить патологический перелом, так как клинически он может протекать без смещения отломков, а следовательно, и без нарушения прикуса, характерных для перелома. Несвоевременная иммон билизация костных отломков приводит к возникновению ложного сустава. При рентгенологическом обследовании больных с хроническим остеомиелитом верхн ней челюсти необходимо обращать внимание на состояние верхнечелюстных пазух, так как остеомиелит верхней челюсти обычно осложняется синуитом.
После секвестрэктомии рентгенологический контроль необходим для определения эффективности хирургического лечения и выявления регенерации кости.
Перикоронарит Ч воспаление мягких тканей, возникающее при затрудненн ном прорезывании преимущественно нижнего зуба мудрости. В начале заболен вания появляется боль в области зуба мудрости. Открывание рта становится Рис. 317. Рентгенограмма нижней челюн сти в боковой проекции.
Пародонтоз. Резорбция костной ткани (обозначена стрелками). Полуретинирон ванный зуб мудрости, расположенный в инклюзии, обозначен двойной стрелкой Рис. 318. Рентгенограммы нижней челюн сти в боковой проекции.
Радикулярная киста у корня молочного (о) и постоянного (б) зубов, резидуальная киста нижней челюсти (в) ебозначены стрелками болезненным и ограниченным. Мягкие ткани, покрывающие коронку зуба или только ее дистальные бугры, резко гиперемированы, отечны, нередко изъязвн лены из-за травматизации зубами верхней челюсти.
На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции зуб мудрости выявн ляется в неправильном положении по отношению к нижней челюсти и другим зубам. Он наклонен коронкой вперед (и упирается в зуб, стоящий впереди) или назад (и упирается в передний край ветви нижней челюсти). При строго вертикальном положении зуб находится в инклюзии. При повторных обострен ниях на рентгеновском снимке в боковой проекции можно обнаружить резорбн цию костной ткани между II и III молярами или позади коронки зуба мудрости в переднем крае ветви нижней челюсти. Указанные изменения наряду с харакн терными клиническими признаками позволяют установить диагноз с максимальн ной достоверностью. Рентгенологически важно обнаружить изменения в тверн дых тканях впередистоящего зуба и в костной ткани, окружающей коронку зуба мудрости с дистальной стороны. Рентгенологическая картина этого забон левания определяет хирургическую тактику врача.
Пародонтоз Ч дистрофический воспалительный процесс. Протекает в прен делах альвеолярного отростка при интактных зубах. Вначале пародонтоз разн вивается бессимптомно. Позже появляются чувство дискомфорта в полости рта, зуд, болезненность во время жевания, неприятный запах изо рта. В дальнейн шем отмечается подвижность зубов, появляется гнойное отделяемое из десневых карманов, иногда бывает кровоточивость десен. Шейки зубов обнажаются, нарушается прикус. Зубы расшатываются и выпадают. После полной потери зубов патологический процесс прекращается.
Рентгенологическое исследование тканей альвеолярного отростка является ранним методом диагностики этого заболевания, а в дальнейшем служит осн новным методом определения характера течения процесса, эффективности его лечения. На внутриротовых рентгеновских снимках, а также на внеротовых в боковой проекции наблюдается убыль костного вещества межзубных и межкорн невых перегородок (рис. 317). Различают горизонтальную и вертикальную резорбцию кости. В первом случае убыль кости происходит равномерно вдоль всего альвеолярного отростка, в результате чего постепенно обнажаются корни зубов. При вертикальной резорбции образуются глубокие костные карманы, иногда вплоть до верхушки корней. Процесс протекает неравномерно, степень убыли костной ткани в различных участках альвеолярного отростка не одинан кова. Выделяют 4 степени резорбции кости: I Ч обнажение /3 корня, II Ч 1 /2, III Ч свыше /2 и IV Ч полное разрушение стенок альвеолы. У многон корневых зубов различают три степени обнажения бифуркации корня: I Ч до начала бифуркации, II Ч обнажение бифуркации на /3, III Ч до верхушек корней. У одного и того же больного указанные степени резорбции кости мон гут быть неодинаковыми у различных групп зубов. Рентгенография при парон донтозе помогает выбрать оптимальный способ лечения и в дальнейшем наблюн дать за его эффективностью. Для общей оценки состояния периодонта верхней и нижней челюстей следует прибегнуть к панорамной томографии.
Одонтогенный гайморит является осложнением хронического периодонтита, периостита, остеомиелита и нагноившихся зубных кист. Как правило, он бын вает односторонним, нередко ограниченным, часто протекает бессимптомно.
Обнаруживают это заболевание во время удаления зубов, то есть при вскрытии верхнечелюстной пазухи. Рентгенография в носо-подбородочной проекции подтверждает диагноз. Если во время операции корень зуба протолкнули в верхнечелюстную пазуху, то на снимке в носо-подбородочной проекции его обнаружить не удается. Для его выявления производят внутриротовой контактн ный снимок.
Кисты челюстей Ч доброкачественные образования, состоящие из замкнун той оболочки с жидкостью. Различают околокорневые (радикулярные), около коронковые (фолликулярные) и периодонтальные кисты.
Околокорневые (радикулярные) кисты встречаются наиболее часто (80Ч 90 %). Возникают при заболеваниях как молочных, так и постоянных зубов.
Длительное время протекают бессимптомно. Иногда на челюстях случайно обн наруживают безболезненное выпячивание с четкими границами и гладкой пон верхностью. При истончении костной стенки кисты пальпацией можно обнарун жить пергаментный хруст. После полной резорбции костной стенки ощущается флюктуация кисты, выпячивающейся в костный дефект.
С целью выявления кисты обычно производят внутриротовые контактные рентгенограммы. При больших размерах кист прибегают к внеротовым снимкам (для нижней челюсти Ч в боковой и передней носо-лобной проекциях, а для верхней Ч в носо-подбородочной или передней полуаксиальной).
Киста на рентгеног) аммах дает гомогенное четко очерченное просветление округлой формы. В полость кисты обращены корни молочного (рис. 318, а) или постоянного зуба (рис. 318, б). Корни рядом стоящих зубов раздвинуты растущей кистой. Резидуальная киста корня зуба не содержит, так как остается и продолжает увеличиваться после удаления зуба. Нагноившаяся киста проявн ляется болью, припухлостью мягких тканей, гиперемией и отеком слизистой оболочки. Нередко развивается регионарный лимфаденит, повышается темперан тура тела. Рентгенологически признаки острого воспаления кисты обнаружить не удается. При хронически протекающем нагноении с наличием свищей спустя несколько месяцев киста на рентгенограмме имеет нечеткие границы и неоднон родную структуру полости.
Околокоронковые, или фолликулярные, кисты являются следствием патон логии развития зубного фолликула. Редко они развиваются из сверхкомплектн ных фолликулов. Чаще фолликулярные кисты локализуются вокруг коронки непрорезавшегося постоянного зуба, которого при осмотре не находят в зубном ряду. Другие признаки такие же, как при околокорневых кистах. Рентгенолон гически (рис. 319) определяется округлая полость с четкими ровными краями.
В отличие от радикулярной в полость фолликулярной кисты обязательно обран щена коронка ретинированного зуба, который находится в атипичном положен нии по отношению к другим зубам. Корни этого зуба всегда расположены за пределами кистозной полости. Иногда в ней находится коронка неполностью Рис. 319. Рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.
Фолликулярная киста с полностью (а) и не полностью (б) сформированными зубами, а также пе риодонтальная киста, расположенная позади зуба мудрости (в), указаны стрелками Рис. 320. Варианты расположения периодонтальных кист Рис. 321. Рентгенограмма твердого нёба вприкус.
Киста резцового канала обозначена стрелками сформированного зуба. При нагноении фолликулярной кисты клинические прон явления такие же, как и при нагноившихся радикулярных кистах.
Периодонтальные, или парадентальные, кисты, как правило, обусловлены патологией прорезывания нижнего зуба мудрости. Развиваются они за его кон ронкой, а затем распространяются в область угла нижней челюсти или в сторону ее ветви, а нередко и на тело нижней челюсти. Распознают их поздно (при больн ших размерах), так как в этой области кость окружена мощным мышечно-фас циальным влагалищем. Чаще они являются случайной находкой при рентгенон графии зубов. Типичная локализация этих кист схематически представлена на рис. 320. Целенаправленное рентгенологическое исследование нижней челюсти для выявления периодонтальных кист проводят в боковой и носо-лобной проекн циях.
Киста резцового канала относится к врожденным и располагается в области резцового отверстия верхней челюсти. На рентгенограмме верхней челюсти, вын полненной вприкус строго по срединной плоскости, определяется полость овальн ной формы, с четкими ровными стенками (рис. 321), на которую нередко проецин руются корни интактных резцов. Поэтому иногда ее принимают за радикуляр ную. При нагноении кисты прибегают к оперативному лечению.
Одонтогенные опухоли (адамантинома, одонтома, эпулид) возникают в чен люстях.
Рис. 322. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой (а) и боковой (б) проекциях Адамантинома указана стрелками Адамантинома бывает кистозная и солидная. Развивается из эмалевого орн гана зубного зачатка вследствие нарушения его развития. Поражает в основном лиц зрелого возраста. Локализуется чаще в области угла и ветви нижней челюн сти, распространяясь и на тело в пределах моляров, реже наблюдается в верхн ней челюсти. Растет чрезвычайно медленно и бессимптомно, сопровождаясь незначительным вздутием челюсти и истончением костной стенки, ограничиваюн щей опухоль. При пальпации опухоль безболезненна, истонченная кость пружин нит. Иногда ощущается симптом пергаментного хруста или флюктуация, что характерно и для челюстных кист. Регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются, метастазов опухоль не дает. После нерадикального хирургин ческого лечения возникают рецидивы. При нагноении адамантинома по течению напоминает нагноившуюся одонтогенную кисту.
G целью диагностики адамантиномы выполняют рентгенологическое исслен дование в боковой и носо-лобной проекции Ч для нижней челюсти и носо-под бородочной, полуаксиальной и вприкус Ч для верхней.
При поликистозной форме адамантиномы рентгенологически (рис. 322) опрен деляются крупные кистозные полости различной величины и формы с четкими, фестончатыми контурами и плотными, неравномерными перегородками. В пон лость кистозной опухоли иногда обращены корни зубов, верхушки которых мон гут быть частично резорбированы. У края адамантиномы иногда располагается вполне сформированный ретинированный зуб. Периостальная реакция отсутстн вует. Поликистозную адамантиному дифференцируют с остеобластокластомой и эпидермоидной кистой челюсти.
В отличие от остеобластокластомы при поликистозной адамантиноме не набн людается резкого вздутия, мелкой равномерной ячеистости с тонкими перегон родками. В пределах остеобластокластомы не залегают ретинированные зубы.
Эпидермоидная киста редко локализуется в челюсти, представлена обычно один ночным четко очерченным просветлением правильной округлой формы, на уровн не которого обнаруживается мягкотканное образование.
Монокистозная форма адамантиномы на рентгенограмме представлена пон лостью округлой формы с четкими фестончатыми контурами. Иногда в костную полость обращены коронки и корни интактных, реже ретинированных зубов.
Эту форму адамантиномы необходимо дифференцировать со всеми видами челюстн ных кист и остеобластокластомой. Распознавание адамантином и кист затруднен но не только в связи со сходными рентгенологическими признаками, но и из-за однотипного пунктата. При солидных формах адамантиномы образуются участки разрежения кости с полицикличным четким контуром. Отличают их от кистоз ных форм только после гистологического исследования.
Одонтомы Ч редковстречающиеся опухоли. Возникают в процессе наруше Рис. 323. Рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.
Одиночная одонтома над ретинированным зубом (а) и дольчатая одонтома (б), граничащая с двумя ретинированными зубами, обозначены стрелками ния развития одного или нескольких зубных зачатков. Они состоят из беспон рядочно расположенных всех тканей зуба, а иногда Ч только цемента корня.
Такую одонтому называют цементомой.
Одонтомы обычно располагаются в области нижних моляров, растут медн ленно. Рост их прекращается после формирования постоянного прикуса. При осмотре обращают внимание на отсутствие одного или нескольких зубов, чаще Ч моляров нижней челюсти. В результате травматизации десны зубами верхней челюсти и инфицирования образуются пролежневые язвы и свищи. Альвеолярн ный отросток в области одонтомы утолщен, уплотнен, при воспалении болезнен.
Рентгенологически на фоне губчатой костной ткани определяется интенсивное затенение округлой или неправильной формы, иногда дольчатого характера.
Края опухоли неровные с множеством небольших зубчатых выступов (рис. 323, а, б). Цементомы образуют бесформенный нарост на корне зуба. Одонн тома может сочетаться с ретенцией сформированного зуба. По периферии одонн томы располагается узкая полоса просветления, соответствующая капсуле опун холи. Возникает она, по-видимому, из остатков зубного мешочка.
Эпулид, или наддесневик,Ч доброкачественная опухоль, исходящая из тканей пародонта. Различают гигантоклеточные и фиброзные эпулиды.
Гигантоклеточный эпулид образует полусферическое, четко отграниченное выпячивание с бугристой поверхностью бурого цвета. Опухоль подвижна, при малейшей травме кровоточит. Зубы в пределах опухоли подвижны, шейки их обнажены. На внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается четко очерн ченный участок резорбции альвеолярного отростка и межзубных перегородок в пределах 1Ч3 зубов. Смежные зубы смещены. Диагноз устанавливают на осн новании клинических данных, а в дальнейшем Ч результатов патоморфологи ческого исследования. Фиброзные и ложные эпулиды не сопровождаются измен нениями в костной ткани.
Заболевания больших слюнных желез Большие слюнные железы поражаются воспалительными процессами (сиало дениты), слюннокаменной болезнью, различными доброкачественными и злокан чественными новообразованиями, кистами и сиалозом. Иногда наблюдается аутоиммунная агрессия.
В диагностике заболеваний больших слюнных желез (особенно околоушных) решающая роль принадлежит контрастной сиалографии, с применением маслян ных и водорастворимых рентгеноконтрастных веществ. Йодированные масла (йодолипол, йодипин, липиодол, этиодол) обладают хорошей рентгеноконтраст ностью, а их высокая вязкость позволяет производить снимки даже через некон торое время после извлечения канюли из выводного протока слюнной железы.
Рис. 324. Сиалограмма правой (а, в, г) и левой (б) поднижнечелюстпых желез.
Фазы контрастирования в норме: а, б Ч заполнение протоков;
в Ч контрастирование паренхин мы;
г Ч рассасывание Их вводят в проток слюнной железы с помощью шприца с металлической канюн лей. Для заполнения протоков подпижнечелюстной и околоушной слюнных желез обычно достаточно 1Ч2 мл рентгеноконтрастного вещества. Однако его количество может значительно варьировать в зависимости от характера патон логического процесса. Критерием заполнения слюнных протоков служит появн ление у пациента болевых ощущений в области исследуемой железы, порог кон торых подвержен значительным индивидуальным колебаниям.
Данная методика не позволяет объективно оценить давление вводимого рентгеноконтрастного вещества, что небезразлично для ткани железы. Введение масляных рентгеноконтрастных веществ при нарушении секреторной функции железы нередко сопровождается неблагоприятным течением воспалительного процесса. На повторных рентгенограммах масляное контрастное вещество обн наруживается через месяцы и годы после введения.
В последнее время при сиалографии стали применять водные растворы трийодированных органических соединений Ч трийотраст, вазотраст, уротраст, верографин, урографин (70Ч76 %) и др. Они малотоксичны, достаточно рентге ноконтрастны, легко всасываются и не задерживаются в железе даже при знан чительном нарушении ее функции, хорошо переносятся больными.
Разработанная нами методика позволяет с помощью сконструированного устройства вводить в железу подогретое до температуры тела рентгеноконтраст ное вещество под контролем давления с одновременным выполнением серийной Рис. 326. Сиалограмма.
Рис. 325. Интраоральная рентн генограмма дна полости Неконтрастный камень протока поднижнечелюстно:
слюнной железы. Участок скопления рентгеноконтраст рта.
ного вещества на уровне выхода главного проток Рентгеноконтрастный слюнн указан стрелкой ной камень поднижнечелюст ного протока указан стрелн кой рентгенографии (В. С. Колесов, А. М. Солнцев, 1979). Создаваемое давление безвредно, так как железа при нем не теряет способности к активной секреции.
Первый рентгеновский снимок в боковой проекции производят через 15 с с мон мента подачи рентгеноконтрастного вещества в железу. В фазе заполнения опн ределяются особенности ветвления протоков железы (рис. 324, а, б).
Второй рентгеновский снимок в этой же проекции выполняют через 1 мин с момента введения рентгеноконтрастного вещества. Это паренхиматозная фаза, позволяющая определить равномерность контрастирования паренхимы железы (рис. 324, в). Третий рентгеновский снимок производят через 2 мин после удан ления катетера из протока. Фаза рассасывания и опорожнения позволяет судить о функциональной способности железы, так как в норме в данный промежуток времени водорастворимое вещество резорбируется и выводится из железы (рис. 324, г). При выявлении на сиалограмме патологических изменений рентген нографию выполняют не только в боковой, но и носо-лобной или передней пон луаксиальной проекциях.
Методика сиалографии водорастворимыми рентгеноконтрастными веществан ми дает возможность судить не только о строении протоков и паренхимы желен зы, но и ее функциональной способности. Благодаря быстрому выведению водон растворимых рентгеноконтрастных веществ из железы ее можно применять при патологических процессах, приводящих к резкому нарушению функции слюнон отделения. Описанная методика имеет значительные преимущества по сравнению с контрастированием йодированными маслами.
Слюннокаменная болезнь Ч частое заболевание больших слюнных желез.
Основным проявлением данной патологии является образование конкрементов в протоках и в паренхиме слюнных желез, что препятствует оттоку слюны.
Слюнные камни, воздействуя на стенки протоков слюнных желез, вызывают воспаление в протоке и паренхиме железы. Воспалительный процесс быстро распространяется на окружающие мягкие ткани. В результате воспаления мон жет возникнуть прободение стенки протока камнем с последующим развитием Рубцовых изменений. Чаще всего слюнные камни образуются в поднижнече люстных железах и в выводных протоках, очень редко Ч в окон лоушных. В подъязычных слюнн ных железах камни не образуютн ся. Клинически длительное врен мя слюнные камни могут себя ничем не проявлять. Затрудняя отток слюны во время еды, они иногда вызывают увеличение сон ответствующей слюнной железы, что обычно сопровождается так называемой слюнной коликой.
Рентгеноконтрастный слюнн ной камень можно обнаружить в паренхиме поднижнечелюст ной и околоушной слюнных жен лез с помощью рентгенографии в боковой проекции. При локалин зации камня в выводном протоке поднижнечелюстной слюнной Рис. 327. Сиалограмма.
железы (рис. 325) производят Оттеснение опухолью ткани поднижнечелюстной рентгенографию вприкус в аксин слюнной железы (обозначено стрелкой) альной и косой проекциях.
Однако при малой рентгено контрастности камня, который проецируется на тело нижней челюсти, или при неконтрастном слюнном камне не удается опрен делить его локализацию без си алографии. На сиалограмме определяется скопление рентге ноконтрастного вещества в расн ширенном протоке за камнем.
При обтекании камня выявлян ются неравномерно расширенн ные внутрижелезистые протоки I, II и III порядка. Паренхима железы не полностью контрасти руется вследствие частичной ее гибели, обусловленной воспален Рис. 328. Сиалограмма.
Аутоиммунная агрессия (синдром Шегрина) нием (рис. 326).
Рецидивирующая слюннокаменная болезнь приводит к резким функциональн ным и морфологическим изменениям в пораженной слюнной железе. В этих слун чаях удаление слюнного камня с сохранением слюнной железы не приводит к выздоровлению. Решить вопрос о необходимости удаления слюнной железы помогает серийная контрастная сиалография водорастворимыми контрастными веществами, позволяющая изучить морфологию и функцию железы.
Опухоли слюнных желез. Контрастную сиалографию применяют при диагн ностике доброкачественных опухолей слюнных желез. При помощи этого метода можно не только диагностировать опухоль, но и установить ее локализацию.
На сиалограммах при наличии доброкачественной опухоли определяется неполн ное контрастирование паренхимы железы. Неконтрастированный участок (лден фект заполнения) четко отграничен от контрастированной паренхимы и соотн ветствует размеру опухоли. Выводные протоки железы не изменены и заполнены контрастным веществом на всем протяжении. Иногда вследствие сдавления тка ни опухолью слюнная железа атрофируется и на сиалограммах видны лишь небольшие ее участки (рис. 327).
Для злокачественных опухолей характерна полная деструкция железы.
На рентгенограммах видно, как контрастное вещество выходит за пределы разн рушенных протоков и паренхимы железы. Местами оно скапливается в паренн химе в виде участков неправильной формы. Контуры железы четко не опреден ляются.
Сиалоаденит в хронической фазе диагностируют с помощью контрастной сиалографии. Характерным рентгенологическим проявлением сиалоаденита является неравномерность ширины выводных протоков железы и значительное объединение их ветвления. В случае абсцедирования в проекции железы опрен деляется выполненная контрастным веществом полость неправильной овальной формы с четкими, но неровными контурами.
Аутоиммунная агрессия, или синдром Шегрина, сопровождается недостаточн ностью функций всех экскреторных желез. Наиболее выраженными симптомами данной патологии являются сухость во рту, увеличение больших слюнных желез, сухой кератоконъюнктивит, хроническое воспаление суставов по типу полиартн рита. При детальном исследовании отмечают понижение кислотности желун дочного сока, недостаточную экскреторную функцию поджелудочной железы, диспротеинемию, пониженное содержание железа в крови, гипохромную анен мию. Диагностика этого заболевания затруднена. Контрастная рентгенография околоушных слюнных желез позволяет поставить правильный диагноз на осн новании характерных рентгенологических признаков. Контрастное вещество зан полняет неизмененный выводной проток, протоки I и II порядков, а протоки III и IV порядков не заполняются. Контрастное вещество скапливается в паренхиме всей железы в виде множественных однотипных образований округлой формы диаметром до 2 мм (рис. 328).
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава в острую стадию сопровождаются болью и нарушением функции, повышением местной температуры, отеком мягких тканей. Появляются выпот в суставе, а затем ден струкция суставных хрящей.
О характере изменений в суставе можно судить только при анализе сравнин тельных рентгенограмм, выполненных в строго идентичных условиях. Без сон поставления можно распознать только грубые патологические изменения. Крон ме рентгенографии, представление о состоянии височно-нижнечелюстного сустан ва дает послойная и панорамная томография, при которых одновременно изобн ражаются оба сустава.
На рентгеновских снимках исключительно редко наблюдается расширение суставной щели височно-нижнечелюстных суставов, обусловленное выпотом.
Чаще выявляется сужение рентгеновской суставной щели, отражающее степень повреждения хрящевой ткани. Прогрессирование деструкции при гнойной инфекции может привести к полному расплавлению хряща и поверхностной узу рации кости вначале у места прикрепления суставной капсулы, а затем и замын кающей пластинки сустава. Рентгеновская суставная щель при этом неравнон мерно суживается, а затем перестает дифференцироваться. Развивается фибн розный, а позже и костный анкилоз. Частичное повреждение суставного хряща приводит к артрозу или деформирующему артрозу.
Вторичные артриты височно-нижнечелюстного сустава у детей возникают вследствие отита. При них рано развиваются в суставной головке деструктивные изменения и неравномерное сужение суставной щели с последующим фиброзн ным и костным анкилозом.
Вторичный артрит, развившийся на почве остеомиелита нижней челюсти, приводит к быстро прогрессирующей деструкции шейки и суставной головки.
Возникают одиночные или множественные очаги остеолиза, некроза;
позже формируются мелкие секвестры. Хрящевые элементы сустава гибнут, и обнан женная кость суставной головки и суставной впадины срастается вызывая полн ную неподвижность в суставе. Рентгенологически при фиброзном анкилозе рентн геновская суставная щель едва различима, суставная головка уплощена, шейка утолщена. Костный анкилоз проявляется полным исчезновением суставной щели, костным сращением головки и суставной впадины (а иногда и скуловой дуги) с образованием костного конгломерата. Шейка нижней челюсти утолщена и укорочена. Укорочение шейки возникает при повреждении зоны роста нижней челюсти (приобретенная односторонняя микрогения), что приводит к деформан ции лица.
Артроз височно-нижнечелюстного сустава часто возникает вследствие нарун шения прикуса Ч как врожденного, так и приобретенного. Проявляется щелканием и болью в суставе во время движения нижней челюстью. Иногда боль носит характер невралгии с иррадиацией в ухо, висок и затылок. Рентген нологически суставная щель сужена, замыкающая пластинка суставной головки уплотнена. При деформирующем артрозе суставная головка деформирована, нередко значительно увеличена за счет краевых костных разрастаний и не соотн ветствует суставной ямке. Суставная щель сужена, суставная ямка иногда упн лощена.