Книги, научные публикации
Глава IX ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА Рентгеноанатомия Орган зрения состоит из глазного яблока, зрительного нерва и вспомоган тельных органов (веки, слезный аппарат, мышцы глазного яблока, сосуды и нервы).
Глазное яблоко имеет неправильную шаровидную форму, залегает в глазн нице (рис. 286). В нем различают передний (расположенный по центру роговин цы) и задний (наиболее выступающая точка кнаружи от выхода зрительного нерва) полюсы. Линия, соединяющая оба полюса, называется геометрической осью глаза. Наибольшая окружность глаза во фронтальной плоскости назын вается экватором, а параллельная ей окружность по краю роговицы Ч лимбом.
Меридианы, соединяющие противоположные полосы глазного яблока и прон ходящие в вертикальной и горизонтальной плоскостях перпендикулярно друг другу делят глазное яблоко на квадранты.
Глазное яблоко имеет наружную фиброзную (склеру), среднюю (сосудистую) и внутреннюю (сетчатую) оболочки.
Передний (меньший) прозрачный отдел фиброзной оболочки представлен линзообразно выпукло-вогнутой роговицей. Толщина ее центрального отдела достигает 1Ч1,2 мм, а периферического Ч 0,8Ч0,9 мм. Горизонтальный диаметр роговицы составляет 11Ч12 мм, вертикальный Ч 10,5 Ч11 мм. Задний (больший) непрозрачный отдел, то есть склера, является непосредственным продолжен нием роговицы. Между ними расположен полупрозрачный край роговицы, или лимб. Толщина склеры у экватора равна 0,4 Ч0,5 мм, а в окружности зрительн ного нерва достигает 1Ч1,5 мм.
В состав внутреннего ядра (прозрачного содержимого) глазного яблока вхон дят водянистая влага передней и задней камер глаза, стекловидное тело и хрусталик с его связочным аппаратом.
Глазница имеет форму усеченной пирамиды с широким входом;
ограничена верхней, нижней, медиальной и латеральной стенками. Оси глазниц слегка конн вергируют кзади, перекрещиваясь в области турецкого седла.
У вершины глазницы в верхней ее стенке расположен зрительный канал, через который проходит зрительный нерв (II пара). Между верхней и латеральн ной стенками глазницы сзади располагается верхняя глазничная щель, через которую из черепа выходят глазодвигательный (III пара), отводящий (IV), блон ковой (VI пара) и глазной (ветвь V пары) черепные нервы. Нижняя и латеральн ( ная стенки глазницы сзади разделены нижней глазничной щелью, через которую из крыловидной ямки в полость глазницы входит подглазничный нерв Ч ветвь верхнечелюстного нерва (V пара). Залегая в подглазничной борозде и канале на нижней стенке глазницы, он выходит на лицо через одноименное отверстие подглазничного края.
Глазница выполнена жировым телом, мышцами глаза, глазным яблоком, к которому в сопровождении глазничной артерии и вены подходит зрительный нерв. Четыре прямые мышцы глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, форн мируют мышечный конус. Он прикрепляется к кости вокруг отверстия зрительн ного канала при помощи сухожильного кольца.
Рис. 286. Схема глазного яблока и глазницы:
1 Ч глазное яблоко;
2 Ч роговица;
3 Ч зрительный нерв;
4 Ч оболочки глазного яблока;
5 Ч передняя камен ра глаза;
в Ч стекловидное тело;
7 Ч хрусталик;
8 Ч лимб;
9 Ч зрин тельный канал;
10 Ч подглазничный канал;
11 Ч подглазничная борозда;
12Ч жировое тело;
13 Ч мышцы глан за;
14 Ч слезная железа;
15 Ч носо слезный проток;
16 Ч верхний слезный каналец;
17 Ч нижний;
18 Ч лобная пазуха;
19 Ч верхнечелюстная пазуха:
20 Ч крыша глазницы Рис. 287. Обзорная рентгенограмма глазницы в носо-подбородочной проекции (угол наклона Ч 70):
1 Ч клиновидное возвышение;
5 Ч глазничная часть лобной кости;
в Ч малое крыло клиновидной кости;
7 Ч передний отдел верхней стенки глазнин цы;
7а Ч надглазничный край;
76 Ч скуловой отросток лобной кости;
7в Ч носовая часть лобной кости;
28 Ч верхняя глазничная щель;
29 Ч глазн ничная поверхность большого крыла клиновидной кости;
29а Ч скуловой край большого крыла;
30 Ч круглое отверстие;
61 Ч скуловая кость;
61а Ч лобный отросток скуловой кости;
616 Ч височный отросток скуловой кости;
62 Ч тело верхней челюсти;
62а Ч верхнечелюстная пазуха;
63 Ч латеральный край входа в глазницу;
64 Ч подглазничный край;
65 Ч медин альный край входа в глазницу;
66 Ч лобная пазуха: 67 Ч решетчатый лан биринт В верхне-латеральном углу глазницы за надглазничным краем в одноименн ной ямке залегает слезная железа, а в нижне-медиальном в одноименной ямке располагается слезный мешок, открывающийся в носо-слезный проток.
Глазничная артерия, снабжающая кровью анатомические образования глаза и глазницы, является ветвью внутренней сонной артерии. Отток венозной крови из глазницы происходит по глазничной вене непосредственно в пещеристый син нус.
Из-за тесной анатомической и физиологической связи глазницы с полостью черепа их необходимо изучать одновременно при клинических проявлениях заболеваний головного мозга, черепа и глазницы.
С целью исследования костных стенок глазницы, определения в ней и в глазном яблоке кальцинатов и инородных тел, а также для анализа окружаюн щих анатомических образований пользуются обзорными и прицельными снимн ками.
Передний обзорный снимок глазницы производят при носо-подбородочной укладке с наклоном плоскости физиологической горизонтали к плоскости стола на 60 (угол открыт каудально).
Центральный рентгеновский луч направляется срединно к сагиттальной плоскости черепа на уровень нижнего края глазницы, а для локализации инон родных тел Ч на середину нижнего края исследуемой глазницы. Для лучшего обзора верхнеглазничной щели лоб приближают к пленке, увеличивая угол наклона плоскости физиологической горизонтали до 70Ч75 (рис. 287). Для получения развернутого изображения верхней стенки глазницы при этой же укладке увеличивают расстояние между бом и кассетой, уменьшая угол накн лона плоскости физиологической горизонтали до 50Ч55е. На рентгенограмме в этой проекции отчетливо определяются округлой формы вход в глазницу и верхняя и наружная стенки. Массивный дугообразно изогнутый надглазничн ный край латерально переходит в скуловой отросток лобной кости, который, соединяясь посредством лобно-скулового шва с лобным отростком скуловой кости, образует латеральный край глазницы. Латеральная поверхность указанн ных отростков переходит в наружный контур скуловой кости. Подглазничный край образован телом скуловой кости и только в медиальном участке Ч телом верхней челюсти. Нижняя стенка глазницы проекционно совпадает с подн глазничным краем. Местами в результате неполного совпадения определяется раздвоение контура, нередко его сопровождает нежная лентовидная тень мягн ких тканей щеки. Медиальный край глазницы образован носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, которые проекционно суммируютн ся с внутренней стенкой глазницы, представленной слезной костью, глазничной поверхностью решетчатой кости и участком тела клиновидной кости, раздельно не дифференцирующихся. При выраженной пневматизации решетчатого лабин ринта изображение медиального края входа в глазницу в значительной мере ослаблено проекцией ячеек решетчатого лабиринта. Верхняя стенка проецин руется в верхне-медиальном, а наружная Ч в иижне-латеральном отделах входа в глазницу.
Структура переднего отдела верхней стенки глазницы неоднородна, что обусловлено пальцевидными вдавлениями мозговой поверхности глазничной части лобной кости. Задний ее отдел, соответствующий малому крылу клинон видной кости, и наружная стенка глазницы, образованная глазничной частью большого крыла клиновидной кости, дают однородную тень. Верхний контур малого крыла медиально плавно переходит в клиновидное возвышение. В наружн ном отделе глазницы изображение большого крыла клиновидной кости пересен кает линейная интенсивная тень, получившая название скулового края. Верхн няя глазничная щель образует косо расположенное треугольное просветление на границе верхней и наружной стенок глазницы.
На фоне входа в глазницу иногда определяются тень глазного яблока, окаймленная дугообразной выпуклой линией, и тонкое линейное просветление, обусловленное краями сомкнутых век.
Кроме анатомических образований глазницы, могут быть исследованы лобн ная чешуя с залегающей в ней пазухой, решетчатый лабиринт и носовые кости, верхнечелюстные пазухи, круглое отверстие, а также скуловая кость.
При боковом снимке глазницы производят такую же укладку, как и при бон ковом обзорном снимке черепа. Исследуемая глазница располагается ближе к пленке. Сагиттальная плоскость черепа параллельна столу. Центральный рентн геновский луч направляется на наружный край входа в глазницу перпендикун лярно к кассете.
На снимке в боковой проекции совпадают анатомические образования обеих глазниц (рис. 288). Четко дифференцируются верхняя и нижняя стенки прилен жащей глазницы. Глазничная часть лобной и малое крыло клиновидной костей одновременно образуют верхнюю стенку глазницы и боковой отдел дна передней черепной ямки. Лобная пазуха может иметь дополнительный карман, разден ляющий мозговую и глазничную пластинки лобной кости. Основание переднен го клиновидного отростка служит ориентиром для определения проекции кан нала зрительного нерва и вершины глазницы. Нижняя стенка глазницы в переднем отделе представлена суммарным изображением глазничной поверхн ности тела верхней челюсти и скуловой кости. На фоне глазницы проецируются Рис. 288. Прицельная рентгенограмн ма глазницы в боковой проекн ции:
Рис. 289. Рентгенограмма черепа в аксиальпои 5 Ч глазничная часть лобной кон проекции:
сти;
6 Ч малое крыло клиновидной кости;
7 Ч верхняя стенка глазнин 7а Ч надглазничный край;
13 Ч мозговая поверхн цы;
7бЧ скуловой отросток лобн ность большого крыла клиновидной кости;
29 Ч ной кости;
8 Ч передний клиновидн глазничная поверхность большого крыла клинон ный отросток;
61 Ч тело скуловой видной кости;
34 Ч клиновидная пазуха;
61 Ч кости;
61а Ч лобный отросток скун скуловая кость;
62 Ч верхнечелюстная пазуха;
ловой кости;
62 Ч верхнечелюстн 64 Ч подглазничный край;
67 Ч решетчатый лан ная пазуха (стрелки);
626 Ч нижн биринт;
68 Ч скуловая дуга;
73 Ч глазница;
няя стенка глазницы;
63 Ч латен 74 Ч нижняя глазничная щель;
75 Ч крыловидн ральный край входа в глазницу;
ная ямка;
77 Ч тело нижней челюсти;
77а Ч вен 66 Ч лобная пазуха. Двойные нечный отросток;
78 Ч головка. Крыловидный стрелки Ч предперекрестная бон отросток клиновидной кости обозначен двойной розда стрелкой клетки решетчатого лабиринта, лобный отросток скуловой и скуловой отросток лобной костей, образующие латеральный край входа в глазницу. Под ней находится верхнечелюстная пазуха, а позади Ч клиновидная.
Аксиальный снимок глазницы (рис. 289) аналогичен аксиальному снимку черепа. Его можно выполнить в подбородочной укладке с центрацией пучка рентгеновских лучей в срединной сагиттальной плоскости черепа на уровне нижнего края входа в глазницу.
На рентгенограмме в аксиальной проекции глазницы в значительной мере совпадают с верхнечелюстными пазухами. Рентгеноанатомическому анализу подлежат медиальная и латеральная стенки, а также вход в глазницу. Надн глазничный край проецируется кпереди от подглазничного края верхней чен люсти. Внутренняя стенка глазницы, располагаясь почти в сагиттальной плосн кости,;
проекционно совпадает с наружной стенкой решетчатого лабиринта и медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Латеральная стенка глазницы Рис. 290. Прицельные рентген нограммы глазницы в косой передней проекн ции для зрительного кан нала (по Резе):
1 Ч клиновидное возвышен ние;
6 Ч мозговая поверхн ность малого крыла;
8 Ч передний клиновидный отн росток. Стрелкой обозначено неизмененное отверстие зрин тельного канала образована глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости.
Она обычно проекционно пересекается с задне-латеральной стенкой верхнечен люстной пазухи, которая плавно переходит на заднюю поверхность скуловой кости и ее дугу. При нестрого аксиальной укладке указанные контуры могут проецироваться раздельно, окаймляя нижнюю глазничную щель и крыловидн ную ямку. Кзади от ямки проецируется дугообразная тень мозговой поверхности большого крыла клиновидной кости.
Снимок зрительного канала по Резе производится раздельно для каждой глазницы. Больной лежит вниз животом, голова наклонена в исследуемую стон рону так, что больной опирается на кассету кончиком носа, надбровной дугой и скуловой костью. Сагиттальная плоскость черепа образует с плоскостью стола угол в 60 (при некоторых анатомических вариантах глазницы Ч или 65). Центральный луч направляется перпендикулярно к кассете на подн глазничный край через теменной бугор противоположной стороны.
Прицельный снимок по Резе позволяет определить размеры и контуры отн верстия зрительного канала (рис. 290). На фоне входа в глазницу четко диффен ренцируется малое крыло клиновидной кости, мозговая поверхность которого плавно переходит в клиновидное возвышение. В нем у основания переднего клиновидного отростка располагается четко очерченное круглое или овальное просветление отверстия зрительного канала. Размеры оптических отверстий отличаются индивидуальной вариабельностью, что требует сравнительного изучения каналов правой и левой сторон. Форма их симметрична. Допустин мая асимметрия размеровЧ1 мм. Диаметр в норме не превышает 5Ч6 мм.
Заболевания глазницы и методы локализации инородных тел глаза Аномалии развития глазницы выражаются в уменьшении или увеличении ее размеров, в изменении формы. Размер глазницы зависит от возраста. В детском возрасте размеры входа в глазницу относительно велики, преобладает вертин кальный. Форма входа зависит от строения черепа: у длиннолицых Ч высокая, а у широколицых Ч низкая глазница.
- Асимметрия величины и формы глазниц свидетельствует о патологии и обусн ловлена изменением объема их содержимого в период роста. Отставание глазн ницы в росте, сужение верхней глазничной щели и уменьшение отверстия зрительного канала связаны с атрофией глазного яблока, анофтальмом и мик рофтальмом. Последние могут сочетаться с кистой нижнего века. У больных, перенесших в раннем возрасте энуклеацию или экзентерацию орбиты, без посн ледующего протезирования возможно уменьшение размеров глазницы. Увелин чение ее размеров наблюдается при опухоли, гидрофтальме, врожденной высон кой миопии. Изменение формы и глубины глазницы наблюдается также при кра ниостенозе. Так называемый анизоорбитальный симптом, то есть различная величина глазниц, бывает при врожденном токсоплазмозе. Величина глазных яблок при этой аномалии внешне одинакова.
Выявление и локализация внутриглазных инородных тел. Прободные ранен ния глаз вызываются небольшими осколками металла, камня, стекла и других материалов. Иногда бывают сквозные ранения. Внутриглазные осколки находят у 25Ч80 % больных с прободными ранениями глаз, вызванными промышленн ными травмами, и у 31Ч37 % больных с боевыми ранениями.
Часто (50 % случаев) поражается передняя половина глаза.
Инородные тела, располагающиеся в заднем отделе глаза, из-за внутриглазн ных кровоизлияний или помутнения оптических сред удается выявить клинин ческими методами только у 10Ч15 % больных.
По данным Е. С. Вайнштейна (1962), П. И. Лебехова (1974), у 15 Ч 17 % больн ных внутриглазные инородные тела обнаруживаются при исследовании по пон воду катаракты, сидероза, халькоза, а у 10,6 % их выявляют случайно.
Наиболее часто находят внутриглазные осколки при рентгенографии глазн ницы в передней носо-подбородочной и боковых проекциях. При необходимости применяют более сложные методики исследования.
При мелких осколках используют бесскелетную рентгенографию переднего отдела глаза. Осколки величиной до 1 мм по бесскелетным снимкам определяютн ся почти в 4 раза чаще, чем при обычной методике исследования.
Локализация осколков по методу Комберга Ч Балтина осуществляется при помощи маркировки алюминиевым протезом Ч индикатором переднего отдела исследуемого глаза. Протез представляет собой часть поверхности сферического сегмента. Набор состоит из трех протезов с различным радиусом кривизны, соответствующим радиусу кривизны (12, 13, 15 мм) глазного яблока. В центре протеза есть отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края этого отн верстия впаяны 4 свинцовые метки диаметром 0,5 мм (каждая на двух главных меридианах в 90 друг от друга). К набору прилагают схемы-измерители.
Протез на рентгенограмме дает тень, не перекрывающую инородные тела.
По этой тени можно судить о правильности положения глазного яблока во время снимка. На снимке ширина кольца протеза во всех направлениях должна быть одинаковой.
После предварительной эпибульбарной анестезии глаза (трехкратного закапывания 0,25 % раствора дикаина за веки) вводят протез, отверстие которого должно соответствовать роговице. С помощью стеклянной палочки с закругленным концом протезу придают правильн ное положение. Метки протеза нужно установить на 12Ч6 и 3Ч9 ч.
При рентгенографии по Валтину фокусное расстояние на обоих снимках равно 60 см.
Кассета с рентгеновской пленкой помещается на штативе (съемочном столе, без отсеивающей решетки).
Первый снимок производят в передней полуаксиальной проекции. Центральный рентн геновский луч должен совпадать с анатомической осью глаза. Для этого на штативе под вын ходным отверстием трубки устанавливают черную метку на белом фоне или карманное зеркальце. Больной лежит на животе. Укладка носо-подбородочная. Голова больного располон жена так, чтобы раненый глаз находился над меткой, то есть фиксировался во время исслен дования.
Второй боковой снимок производят аналогично обзорному боковому снимку глазницы.
Во время снимка больной смотрит вперед.
Если больного нельзя уложить лицом вниз, можно производить исследование при положен нии его на спине. В таких случаях фокусное расстояние следует увеличить до 1 м. Недостатн ком этого способа является нечеткость контуров глазницы на снимке и более низкая вероятн ность выявления мелких инородных тел.
На снимке в носо-подбородочной проекции определяется меридиан (час) залегания инон родного тела и отстояние его от анатомической оси глаза. Для этой цели на рентгенограмме проводят линию, соединяющую лобно-скуловые швы (анатомическую горизонталь), затем двумя линиями соединяют противоположные метки протеза. Место их пересечения соответн ствует проекции анатомической оси глаза. После этого проводят прямую линию, соединяющую проекцию оси глаза с тенью инородного тела, оценивая положение этой линии как стрелку часов.
По снимку в боковой проекции можно определить глубину залегания инородного тела, то есть отстояние от плоскости лимба. Для этого соединяют крайние метки протеза, соответн ствующие 6 и 12 ч, и намечают плоскость лимба. Метки, соответствующие 3 и 9 ч, на рентген нограмме должны совпадать. От плоскости лимба ставят перпендикуляр к тени инородного тела.
Положение осколка вычисляют по специальным шаблонам-измерителям, представляюн щим собой схемы фронтального и сагиттального сечения глаза, нанесенные на прозрачную пленку (рис. 291). На шаблонах расстояние между окружностями фронтального сечения и вен личина сторон квадрантов сагиттального сечения глаза соответствуют 1 мм. Рентгенограмму нужно рассматривать так, чтобы изображения правой и левой глазниц соответствовали однон именным глазам больного при взгляде на него спереди;
Локализацию инородных тел в глазу рассчитывают следующим образом. На рентгенон грамму глазницы в носо-подбородочной проекции накладывают схему фронтального сечения глаза таким образом, чтобы центр схемы совпал с проекцией анатомической оси глаза (место перекреста). При этом горизонтальный диаметр схемы должен быть установлен строго па Рис. 291. Схемы шаблонов для определения локализации инородных тел по Комбергу Ч Балтину раллельно анатомической горизонтали на снимке. По линии, соединяющей проекцию анатон мической оси глаза и тень инородного тела, можно определить меридиан, где находится инон родное тело. Путем подсчета числа промежутков между окружностями определяют "расстоян ние от анатомической оси глаза, на котором находится инородное тело.
Вторую схему с изображением сагиттального разреза глаза накладывают на боковой снимок таким образом, чтобы линия 0Ч0, соответствующая на схеме лимбу, совпадала с лин нией, соединяющей на рентгенограмме верхнюю и нижнюю точки протеза. Средняя горизонн тальная линия схемы должна пройти через центр тени протеза и совпасть с анатомической осью глаза. Отсчитывается отстояние осколка от плоскости лимба по квадрантам и определян ется глубина его залегания.
Погрешность этого метода при расположении осколка в переднем отделе глаза не превын шает 1 мм, а в заднем Ч 1Ч2 мм.
В настоящее время при использовании мощных рентгеновских аппаратов с отсеивающими решетками расстояние от исследуемого глаза до пленки увеличин лось в носо-подбородочной проекции в среднем на 15 см, а в боковой Ч на 10 см.
В связи с этим потребовался пересмотр размеров шаблонов-измерителей Балти на. Были произведены расчеты проекционного увеличения схематического глаза диаметром 24 мм при рентгенографии с отсеивающей решеткой при станн дартном фокусном расстоянии в 1 м и предложены увеличенные шаблоны измерители диаметром 28,6 мм (вместо 26,4 мм) для рентгенограмметрии в пен редней и 26,4 мм (вместо 25,2 мм) Ч в боковой проекции. Использование этих схем позволяет избежать ошибок при локализации осколков на рентгеновских снимках, произведенных с использованием отсеивающей решетки (В. А. Рогон жин, 1977).
Бесскелетную рентгенографию по Фогту применяют при травме глаза, когда на обычных снимках осколки не обнаруживаются, и при попадании в глаз множества неметаллических осколков.
Нами модифицирована бесскелетная рентгенография в аксиальной и боковой проекцин ях. При этом используется кассета (рис. 292) с закругленными краями (толщина алюмин ния Ч 0,5 мм, размеры Ч 2X4,5 см, радиус кривизны поверхности Ч 12 мм) с зазором в 2Ч2,5 мм для вкладывания двойной рентгеновской пленки. На открытый край кассеты надеты плотная эбонитовая насадка, предохраняющая ее от сплющивания, и металлический колпак, закрывающий кассету. Тень кассеты не перекрывает тени инородных тел. Кассету Рис.292. Кассета для бесскелетной рентгеногран фии переднего отдела глаза и рентгенохи рургического исследования Рис. 294. Схемы для определения глун бины залегания инородного тела на бесскелетных рентгенограммах переднего отдела глаза.
Аксиальная проекция (а): Л Ч нан Рис. 293. Протез-индикатор ружная сторона;
М Ч внутренняя.
Боковая проекция (б): Н Ч низ;
В Ч верх перед применением протирают 96 % спиртом.
В конъюнктивальный мешок закапывают 0,5 % раствор дикаина. Во время рентгенографии кассету держит сам больной. Пользуясь касн сетой, на рентгенограмме можно получить тень глаза на глубину до 13Ч15 мм.
При отсутствии кассеты двойную рентген новскую пленку размером 2 X 5 см с закругн ленными краями заворачивают в светонепронин цаемую, а затем в вощаную бумагу или помен щают в резиновый напальчник. Двойную рентгеновскую пленку применяют для исклюн чения артефактов, напоминающих инородные тела глаза.
При производстве аксиального снимка рентгеновскую пленку или кассету с пленн кой вводят в нижний конъюнктивальный свод.
Центральный рентгеновский луч направляют перпендикулярно к пленке на передний отдел глазного яблока.
При рентгенографии в боковой проекн ции положение головы больного не меняетн ся. Пленку вводят с внутренней стороны исн следуемой глазницы между разведенными Рис. 295. Схема для определения меридиан веками и глазным яблоком. Центральный рентн на залегания инородного тела (по геновский луч направляют с височной сторон Е. С. Вайнштейну, 1962) ны исследуемой глазницы через передний от дел глаза перпендикулярно пленке. Рентгенографию следует производить узким тубун сом (диаметром 1,5Ч2,0 см) при фокусном расстоянии 30 см, предпочтительно денн тальным аппаратом.
Для определения плоскости лимба мы предложили набор протезов-индикаторов из полупрозрачной пластмассы, аналогичных по форме протезам Балтина. В центре протезов располагается отверстие диаметром 11 мм, а в желобки по экватору вставлены свинцовые проволочки толщиной 0,2 мм, отстоящие на 0,5 мм от наружного и внутреннего краев прон теза (рис. 293). Таким образом, между внутренними краями проволочек сохраняется расн стояние в 12 мм, то есть равное диаметру роговицы схематического глаза. В зависимости от величины глазного яблока можно применять протезы с различными радиусами кривизны сферической поверхности.
При рентгенографии в аксиальной проекции протез на глазу располагается таким обн разом, чтобы проволочки маркировали 3 и 9 ч, а в боковой проекции Ч соответственно 6 и 12 ч. Расчеты на бескостном снимке производят при помощи миллиметровой линейки.
Перед проявлением снимков обязательно маркируют наружную сторону рентгенограммы в аксиальной проекции и верхнюю Ч в боковой. Эта маркировка необходима при расчетах местоположения осколка (рис. 294).
На сухих рентгенограммах, кроме паспортных данных больного, даты производства снимка и проекции (аксиальная и боковая), указывают сторону (наружная и внутренняя Ч для аксиальной проекции и верхняя и нижняя Ч для боковой).
На рентгенограммах соединяют тени концов проволочек и таким образом определяют плоскость лимба глаза. От нее восстанавливают перпендикуляр к тени инородного тела и измеряют глубину отстояния осколка. При правильн ном положении глаза и протеза расстояние между концами проволочек должн но быть 11Ч12 мм, а отстояние тени инородного тела от плоскости лимба на рентгенограммах в аксиальной и боковой проекцияхЧравно. Если они разн личны, исследование повторяют Для определения расположения инородного тела в вертикальной и горизонн тальной плоскостях глазного яблока на снимках в аксиальной и боковой проекн циях от средней точки лимба восстанавливают перпендикуляр Ч проекцию анатомической оси глаза.
Меридиан (час) залегания инородного тела определяют по схеме Е. С. В айн штейна (рис. 295), на которую переносят полученные данные о его расположении относительно оптической оси глаза. Одна сторона клеточки на схеме соответствун ет \ мм.
Отстояние инородного тела от анатомической оси глаза определяют по данн ным, приведенным в табл. 8.
Отстояние осколка от горизонтальной плоскости определяют по боковому снимку, от вертикальной плоскости Ч по аксиальному.
Таблица 8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТСТОЯНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ОТ АНАТОМИЧЕСКОЙ ОСИ, ММ На месте пересечения соответствующих строчек табл. 8 находится цифра, которая указывает отстояние осколка от анатомической оси глаза (Е. С. Вайп штейн, 1962).
Предлагаемую кассету можно использовать для изолированного исследован ния верхнего века с целью исключения расположения в нем осколков. Для этого выпуклую (нижнюю) поверхность кассеты подводят под верхнее веко.
Центральный рентгеновский луч направляют перпендикулярно кассете.
Определить, где локализуется инородное тело (внутри глаза или за его прен делами), трудно при расположении осколка у оболочек глазного яблока, то есть в пограничной зоне глаза. На обычных рентгенограммах контуры глазного яблока обычно не видны, поэтому при рентгенолокализации инородных тел расчеты ведутся по схематическому глазу с размером оптической оси в 24 мм.
Трудность диагностики инородных тел, расположенных в пограничной зон не глаза, заключается прежде всего в том, что размеры глазного яблока (даже с эмметропической рефракцией) варьируют в широких пределах.
Исследования многих авторов показали, что размеры глаза варьируют от 21,3 до 31,0 мм, то есть ширина так называемой пограничной зоны составляет около 10 мм. Такие большие колебания размеров глаз могут стать причиной ошибок при рентгенолокализации инородных тел, расположенных в заднем отделе глазного яблока у его оболочек.
В Одесском НИИГБТТ им. В. П. Филатова для локализации инородных тел в пограничной зоне глаза используется предложенный С. А. Любарским (1965) комплексный метод Ч комбинаций рентгенографии глаза по Комбергу Ч Бал тину с определением передне-заднего размера по оси глазного яблока при пон мощи ультразвука. Точность ультразвукового измерения глазного яблока дон стигает 0,1Ч0,2 мм. Однако при этом не учитывается толщина оболочек, в частности склеры, которая может варьировать в значительных пределах и у задн него полюса составлять от 0,5Ч0,8 мм до 1,23 мм в здоровых глазах и достигать 1,61 мм Ч в патологически измененных.
Таким образом, истинный размер глаза можно определить только после изн мерения толщины оболочек у заднего полюса глаза. Поскольку имеющимися в настоящее время аппаратами это сделать пока невозможно, мы произвольно к полученному размеру добавляем 1,0 мм.
Установив положение инородного тела по схемам Балтина, нужно уточнить его локализацию, исходя из индивидуальных размеров глаза данного больного, определенных при помощи ультразвука. С. А. Любарским (1968) предложена, а В. А. Рогожиным (1977) исправлена таблица определения радиуса глаза на люн бом уровне от лимба (табл. 9). Диаметр по экватору Ч 22Ч28 мм.
Определив координаты залегания инородного тела и передне-задний размер травмированного глаза, по табл. 9 можно найти радиус плоскости сечения данного глазного яблока на уровне отстояния осколка от плоскости лимба. По расстоянию осколка от анатомической оси глаза можно судить о его полон жении (внутри- или внеглазное).
У части больных провести измерение травмированного глазного яблока нен возможно из-за обширности свежего поражения или рубцовых изменений.
Некоторые авторы рекомендуют в таких случаях ориентироваться на данн ные ультразвуковой биометрии второго (здорового) глаза. Однако результаты такого расчета могут быть неправильными из-за разной величины глазных ябн лок у одного человека. Кроме того, раненый глаз может быть уменьшен при развитии атрофического процесса.
При локализации погранично расположенных инородных тел в заднем отн деле глаза применяется также рентгенохирургический метод, разработанный в Одесском НИИГБТТ им. В. II. Филатова И. Я. Шитовой (1965).
Рентгенохирургический метод состоит из комбинации исследования глаза по Комбергу Ч Балтину, индивидуального измерения передне-заднего размера глазного яблока ультразвуком и производства на операционном столе последуюн щей задней бескостной рентгенографии почти всего глазного яблока после вскн рытия конъюнктивы и тщательного освобождения его от прилегающих к склере мягких тканей.
Используется кассета для бесскелетной рентгенографии, в которой рабочая часть удлин нена до 7 см. В алюминиевую кассету закладывается двойная рентгеновская пленка.
Часть кассеты, которую вводят в операционную рану за глазное яблоко, стерилизуют многократным обтиранием 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а затем 96 % спиртом. На нерабочую часть кассеты, служащую для удержания ее, надевают стерильн ный матерчатый чехол. При отсутствии кассеты используют пленку, завернутую в светонен проницаемую бумагу и помещенную в стерильный резиновый напальчник.
После обычной предоперационной подготовки глаза и анестезии в меридиане залегания инородного тела у лимба разрезают конъюнктиву и глубоко отсепаровывают.
Успех диагностики зависит от тщательности освобождения склеры от прилегающих мягн ких тканей. Берут на лигатуру и при необходимости отсекают соответствующие прямые мышн цы. Производят тщательный осмотр склеры. В меридиане залегания инородного тела на сон ответствующем расстоянии от плоскости лимба (координаты определяют по Комбергу Ч Бал тину) делают отметку бриллиантовым зеленым для последующего диасклерального разреза или эписклерально пришивают маленькую металлическую метку. По склере под контролем глаза вводят кассету. Необходимо следить за тем, чтобы между ней и глазным яблоком но ущемились мягкие ткани. Рентгеновский снимок делают перпендикулярным к плоскости кассеты лучом через все глазное яблоко. Так, если осколок находится на 11ч, луч направн ляется с отметки 5 ч.
Для рентгенографии глаза на операционном столе используется рентгеновский аппарат, в том числе и дентальный, дающий возможность устанавливать рентгеновскую трубку под нужным углом к исследуемому объекту (с узким тубусом длиной до 20 см и диафрагмой 3 см).
При получении изображения осколка на пленке можно с уверенностью говон рить о его расположении в оболочках или в глазу. Инородное тело, расположенн ное за глазом, не дает тени на пленке.
Не рекомендуется проведение рентгенодиагностической операции больным, у которых инородные тела локализованы дальше 20 мм от плоскости лимба и в 1Ч3 мм от анатомической оси глаза. В этих случах при введении кассеты за глазн ное яблоко можно повредить зрительный нерв.
С помощью рентгеноскопии орбит с электроннооптическим усилителем (при наличии инородных тел величиной не менее 3Ч5 мм) можно определить внутри или внеглазное расположение осколка Ч путем изучения его перемещения при рентгенофункциональных пробах.
Большие перспективы открываются в связи с возможностью применения акн сиальной компьютерной томографии. Этот метод позволяет изучить глазницу, глазн ное яблоко, зрительный нерв, мышцы, выявить опухоли и их соотношения со стенками и содержимым глазницы, а также малоконтрастные инородные тела.
Без дополнительных расчетов можно определить, где расположено инородное тен ло Ч в глазу, глазнице или пограничной зоне. При этом удается обнаружить дан же щепки дерева, которые обычными методами рентгенографии не определяются (С. К. Терновой, Г. В. Панфилова, В. А. Рогожин, 1979).
Воспалительные заболевания глазницы. Причиной воспаления тканей глазн ницы бывает остеомиелит стенок, значительно режеЧтуберкулез и сифилис.
Чаще процесс распространяется на орбиту из околоносовых пазух. Флегмона глазницы обычно обусловлена нагноением в околоносовых пазухах, особенно в в решетчатом лабиринте. Это связано с тем, что внутренняя стенка глазницы очень тонкая, является наружной стенкой решетчатого лабиринта и имеет много отн верстий.
При воспалении тканей, выполняющих глазницу, нередко развивается экзофн тальм. При этом иногда наблюдаются такие же рентгенологические симптомы, как и при новообразованиях.
На рентгенограмме в передней полуаксиальной проекции при флегмоне глазн ницы наблюдается интенсивное затенение ее структуры, обусловленное отечными мягкими тканями. Могут быть выявлены тени венных камней вследствие тромн бофлебита. При остеомиелите глазницы, протекающем подостро или хронически, выявляются склероз и гиперостоз ее стенок, тени секвестров и затенение прилен жащей околоносовой пазухи.
Заболевания слезовыводящих путей. К слезному аппарату относятся слезные железы и слезовыводящие пути (слезный каналец, слезный мешок и носослез ный проток).
На обзорных рентгенограммах слезовыводящие пути не видны. Для их вин зуализации используется контрастирование.
В качестве контрастных веществ применяют 40 % раствор липоидола, 20 % раствор йодипина, 30 % раствор йодолипола и др. Их вводят с помощью 1Ч2-граммового шприца и тонкой тупой иглы для промывания слезовыводящих путей в нижний или верхний слезный каналец (соответственно через нижнюю пли верхнюю слезные точки) после предварительного их расширения. По канальцам контрастное вещество поступает в слезный мешок. Предван рительно в конъюнктивальную полость 3 раза закапывают 0,25 % раствор дикаина.
В норме начальная горизонтальная часть слезных канальцев ампуловидно расширяется, а затем, постепенно суживаясь, переходит в вертикальную часть,, Рис. 296. Дакриоцисгограммы в прямой (а, б) и боковой (в) проекциях.
Неизмененные слезовыводящие пути (а). Расширенный, неправильной формы слезный мешок (в, в) открывающуюся в слезный мешок. Длина горизонтальной части равна 6Ч7 мм, вертикальной Ч 1,5Ч2 мм. Протоки, раздельно или предварительно слившись, открываются в слезный мешок, который имеет веретенообразную форму с более закругленным верхним слепым концом (сводом) и заостренным нижним, без резн кой границы переходящим в носо-слезный проток (рис. 296, а). При нарушении проходимости контрастная масса задерживается в слезных путях.
На рентгенограмме в передней носо-подбородочной и боковой проекциях слезн ный мешок может быть расширенным, неправильной формы, многокамерным (рис. 296, б, в).
Врожденные передние мозговые грыжи назоорбитальной локализации нен редко сопровождаются гнойным дакриоциститом. Такие больные нуждаются в хирургическом вмешательстве. При нераспознанной мозговой грыже операция может привести к очень тяжелым осложнениям. Грыжевой мешок ошибочно мон жет быть принят за слезный. Поэтому у детей с гнойным дакриоциститом перед операцией должно быть проведено тщательное рентгенологическое исследование.
В случае выявления мозговой грыжи слезный мешок перед операцией наполняетн ся 1 % раствором метиленового синего, чтобы по цвету он отличался от грыжевого.
Токсоплазмоз Ч широко распространенное протозойное заболевание. Может быть врожденным и приобретенным. Врожденный токсоплазмоз нередко является причиной различного вида пороков и аномалий развития. Дети с врожденным ток соплазмозом или инфицированные сразу после рождения отстают в физическом и умственном развитии. Основными симптомами врожденного токсоплазмоза являются поражения глаз, гидроцефалия и образование кальцификатов в мозге.
Поражения органа зрения проявляются наиболее часто в виде анофтальма, мик рофтальма, псевдоколобомы желтого пятна, колобомы сосудистой оболочки и ран дужки, врожденной катаракты, атрофии зрительного нерва, увеита и др. У 80Ч 92 % больных отмечается хориоретинит.
Многообразие и неспецифичность клинических проявлений токсоплазмоза затрудняют диагностику этого заболевания.
Существенную роль в выявлении врожденного токсоплазмоза играет рентген нологическое исследование. Наиболее характерным симптомом является обнарун жение кальцинатов в полушариях и желудочках мозга. Кальцинаты в глазу выявн ляются чрезвычайно редко (Г. В. Панфилова, Н. И. Шпак, 1966).
Большое значение при рентгенодиагностике токсоплазмоза имеет анизоор битальный симптом Ч разная величина глазниц при одинаковом размере глазн ных яблок. Могут наблюдаться рентгенологические признаки гидроцефалии.
Сравнительно часто встречаются четко очерченные врожденные костные дефекты черепа с излюбленной локализацией в лобной и затылочной костях.
Достоверных рентгенологических признаков приобретенного токсоплазмоза пока не выявлено. При нем обнаруживали внутричерепные кальцинаты, но, по видимому, это были случаи позднего рецидива врожденного заболевания.
Следует с осторожностью подходить к оценке рентгенологической симптоман тики врожденного токсоплазмоза и учитывать ее в комплексе с данными клиничен ского и серологического исследований.
Опухоли и кисты. В глазнице наблюдаются доброкачественные и злокачен ственные новообразования. Среди злокачественных опухолей встречаются перн вичные и вторичные (инфильтрирующие и метастатические).
Основным клиническим признаком новообразований глазницы является экн зофтальм. Однако он не является специфическим, так как может быть признаком внутричерепной опухоли, новообразований околоносовых пазух, а также восн палительных процессов в этих областях и ряда других заболеваний организма.
Вместе с тем экзофтальма может не быть при опухолях глазницы, локализующихся в ее переднем отделе: дермоидах, опухолях слезной железы, при поверхностно расположенных гемангиомах. При раке, прорастающем в орбиту с кожи, может наблюдаться энофтальм.
Офтальмологу необходимо определить причину неправильного положения глан за в глазнице. Для этого нужно дополнительно обследовать больного у невропатон лога, нейрохирурга, отоларинголога, онколога, эндокринолога и рентгенолога.
Для рентгенодиагностики опухолей глазницы, помимо обзорной рентгеногран фии, выполняют томографию, орбитальную флебографию, а также компьюн терную томографию, позволяющую визуализировать опухоль без дополнительнон го контрастирования.
Орбитография может быть произведена при помощи ретробульбарного введения воздуха, однако при этом не исключена возможность эмболии. Поэтому чаще в качестве рентгеноконтрастных веществ используют липоидол, йодипин, 18Ч 25 % растворы кардиотраста, триотраста, диодона.
Контрастное вещество разводят перед исследованием 2 или 4 % раствором новокаина с добавлением 64 ед. лидазы, ускоряющей абсорбцию, и вводят ретробульбарно в мышечную воронку путем однократной чрескожной или чресконъюнктивальной инъекции. Пункцию, как правило, производят в нижне-наружном отделе глазницы на глубину не более 3,5Ч4 см.
Для заполнения мышечной воронки требуется не более 4,5 мл контрастного вещества.
На рентгенограмме в носо-подбородочной проекции мышечная воронка в норн ме имеет вид четырехугольника с закругленными углами, в нижне-внутреннем отделе которого проецируется овальный участок просветления на месте располон жения зрительного нерва. На рентгенограмме в боковой проекции мышечная вон ронка проекционно приобретает форму конуса, вогнутое основание которого соотн ветствует задней поверхности глазного яблока, а тупая вершина Чфиброзному кольцу мышечной воронки. При наличии ретробульбарной опухоли контрастн ное вещество, обтекая ее, позволяет судить о размерах и форме новообразования.
Для диагностики новообразований глазницы применяют каротидную артерио графию и орбитальную флебографию. Однако достоверность артериографии не очень высокая, поскольку ход глазничной артерии отличается большой вариан бельностью. Венозная система глазницы имеет более постоянные анатомотопо графические соотношения.
Для орбитальной флебографии можно использовать методики открытой катен теризации угловой и передней лицевой вен, а также пункцию угловой и лобной вен. Разработан также способ перкутанного введения контрастного вещества в лобн ную вену. При наличии опухоли отмечаются смещение сосудов глазницы и конн трастирование новообразованных сосудов опухоли.
Общими рентгенологическими признаками доброкачественных опухолей глазн ницы являются равномерное увеличение, истончение и атрофия стенок, а также ее затенение. Помимо этого, каждому виду опухолей свойственны свои особенности.
Рис. 297. Обзорная рентгенон грамма глазниц в пен редней проекции.
Изменение правой глазнин цы при нейрофиброматозе Глиома зрительного нерн ва составляет /3 всех перн вичных опухолей зрительн ного нерва. Рост ее вызын вает экзофтальм. Проникая из глазницы в полость чен репа, она может поражать перекрест зрительных нерн вов (21 %) и переходить на другой зрительный нерв.
Поскольку глиома разн вивается в различных отн делах зрительного нерва (внутри глазничном, внутн ричерепном) и в перекресте, необходимо выяснить ее связь с полостью черепа.
При локализации опухоли в зрительном канале наступает равномерное его расширение с истончением, но без разрушения стенок. Этот признак патогномони чен для глиомы зрительного нерва. Диаметр зрительного канала может достигн нуть 7Ч14 мм (при норме до 6 мм).
Расширение зрительного канала отчетливо выявляется на рентгенограммах по Резе (см. рис. 246).
В связи со значительной индивидуальной вариабельностью размеров в норме (от 3 до 6 мм) при исследовании зрительных каналов производится двусторонняя рентгенография. Различие размеров каналов, не превышающее 1Ч2 мм, наблюн дается у 20 % здоровых людей. Следовательно, относительное расширение зрин тельного канала с одной стороны не всегда свидетельствует о наличии опухоли.
Вместе с тем, по нашим данным, канал, расширенный всего на 1Ч2 мм (плюс вариант нормы), выявлялся у ряда больных на стороне опухоли. Поэтому слен дует обращать внимание и на небольшие увеличения. При длительном существон вании глиомы равномерно увеличивается глазница, истончаются ее стенки и зан теняется структура.
При связи опухоли с полостью черепа наблюдаются признаки внутричерепн ной гипертензии.
Небольшое расширение зрительного канала на 2Ч3 мм без признаков внун тричерепной гипертензии еще не является признаком прорастания опухоли за пределы глазницы. Малая давность экзофтальма (до 5 мес), гипертензионный синн дром при резком расширении зрительного канала (до 13Ч14 мм) и неизмененной глазнице заставляют думать о первоначальном росте опухоли со стороны интра краниального отдела зрительного нерва.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) сопровождается изменением косн тей черепа. При этом заболевании часто бывает асимметрия черепа, особенно области лица. Глазница на рентгенограмме увеличена (больше в вертикальном разн мере), дно передней черепной ямки поднято. Латеральная стенка глазницы смен щена кнаружи. Зрительный канал может быть не только расширен, но и разрун шен (рис. 297). При распространении нейрофибромы в полость черепа может пон вышаться внутричерепное давление. На фоне глазницы нередко видны плотные тени узлов нейрофибром. Для подтверждения диагноза анализируют состояние других отделов скелета. В костях свода и основания черепа при данном заболеван нии выявляют дефекты, узуры, эрозии, атрофические участки и патологические сообщения между соседними полостями. При наблюдении в динамике до 10 лет отмечено прогрессирование изменений в костях черепа.
При исследовании скелета выясняют степень распространения процесса.
Эти сведения помогают отдифференцировать нейрофиброматоз от лимфангиомы, диффузной фибромы век, простого птоза, поражающих только веко.
Менингеома Ч опухоль оболочек зрительного нерва. Может проникать в пон лость черепа, вызывать головную боль, обусловленную внутричерепной гипертен зией, и отличается более тяжелым течением, чем глиома.
Исключительно редко (при псаммомной менингиоме зрительного нерва) отмен чается глыбчатое отложение извести в опухоли. Менингиома может вызывать нен равномерное расширение и истончение стенок зрительного канала, реже Ч гиперо стоз. При больших опухолях увеличивается глазница и атрофируются ее стенки.
Затенение структуры глазницы бывает равномерным и в виде отдельных более интенсивных очагов в месте расположения узлов опухоли.
Расширение зрительного канала может наблюдаться при опухолях зрительн ного нерва, его оболочек, нейрофиброматозе, редко Ч при повышении внутрин черепного и внутриглазничного давления. Кажущееся расширение зрительного канала одной глазницы может наблюдаться при наличии микрофтальма во второй.
Все это нужно учитывать при определении величины зрительного канала.
Опухоли зрительного нерва могут быть выявлены при ретробульбарном контрастировании глазницы. При этом изменяется конфигурация тени контн растного вещества в результате обтекания дополнительного объемного образон вания или увеличения зрительного нерва.
Ангиография при этих опухолях не информативна.
Гемангиома (гемангиоматоз) глазницы Ч доброкачественный врожденн ный патологический процесс. Развивается из расширенных капилляров. Разн личают простое, капиллярное и (чаще) пещеристое строение гемангиоматозных узлов. Гемангиоматоз глазницы проявляется на первом году жизни, в пубертатный период, а нередко Ч с самого рождения. Узлы растут медленно и период развития может длиться 20Ч50 лет. Изредка гемангиома растет очень быстро. Диагноз поставить нетрудно, если одновременно с гемангиоматозом глазницы поражаются веки и кожа лица. Для гемангиоматоза глазницы хан рактерно увеличение экзофтальма при наклоне головы, крике, напряжении и небольшое затруднение репозиции глазного яблока.
На рентгенограммах глазниц, выполненных при носо-подбородочной укладн ке, при гемангиоматозе отмечаются такие же изменения, как и при экспансивно растущей опухоли. Глазница равномерно увеличена, округлена;
костные стенки иногда значительно атрофированы. В некоторых случаях атрофия кости мон жет привести к образованию дефекта и к резкому истончению участка кости.
При образовании дефекта в верхней стенке глазницы наблюдается пульсан ция глазного яблока вследствие передаточной пульсации мозга. Гемангиоматоз ные узлы могут пульсировать и сами по себе, передавая пульсацию на глазное яблоко. Диагностика облегчается, если рентгенологически на фоне увеличенной глазницы видны тени опухолевидных узлов, расширение верхней глазничной щели на стороне гемангиоматозных узлов и небольшое расширение зрительн ного канала. Расширение естественных отверстий глазницы чаще всего связано со значительным повышением внутриорбитального давления, а не с распростран нением процесса в полость черепа.
Наиболее патогномоничным признаком является обнаружение на обзорных рентгенограммах глазницы округлых теней ангиолитов, которые образуются при отложении извести в тромбозированных сосудах. Ценную информацию при сосудистых новообразованиях дает ангиография глазницы. Орбитальная венография позволяет выявить извитые аневризматические расширенные глазн ничные вены, изменение топографии венозной системы, новообразованные сон суды.
Лимфангиома глазницы встречается исключительно редко. Как клинически, так и рентгенологически, ее невозможно отличить от гемангиомы. Диагноз ставят на основании данных биопсии. Лимфангиома чаще бывает двусторонней.
На рентгенограммах отмечаются увеличение глазницы, истончение ее стенок и затенение структуры (без теней ангиолитов).
Кровяные кисты глазницы образуются в результате травмы представляют поднадкостничную гематому, соединяющуюся соустьем с венозными сосун дами. Клинически их обычно принимают за опухоль глазницы, и только на операционном столе определяют истинный характер опухолевидного образон вания.
При рентгенологическом исследовании могут определяться увеличение глазн ницы, затенение ее структуры, атрофия и узурация костей, а при травме видны линии перелома и костные отломки. Целесообразно применить флебографию для контрастирования полости кровяной кисты и подходящих к ней сосудов.
Глазницу поражают несколько видов врожденных кист: врожденные с мик рофтальмом или анофтальмом, эпидермоидные, дермоидные и тератомы.
Врожденные кисты с микро- или анофтальмом образуются вследствие кистен видного перерождения рудиментарного глазного яблока. Они могут быть отшну рованными от него или связаны посредством зародышевой ткани сетчатки и сосудистой оболочки.
Ретробульбарные кисты исходят из нижней поверхности глазного яблока, где нерв входит в склеру. Нередко можно прощупать недоразвитый глаз в виде кистевидной опухоли в толще нижнего века. Иногда глаз бывает закрыт кожн ной перепонкой, прикрепляющейся по краю глазницы. На рентгенограмме глазн ница с микрофтальмом уменьшена зрительный канал сужен.
Дермоидная киста Ч дизонтогенетическая врожденная опухоль, в больн шинстве случаев доброкачественная. Относительно часто она локализуется в орбитальной и периорбитальной областях (60 % дермоидных кист головы и 7 % всех дермоидных кист).
При поверхностном расположении у глазничного края опухоль определяется визуально и пальпаторно, а при глубоком залегании проявляется экзофтальмом и смещением глазного яблока. Образование дефекта в верхне-медиальной стенн ке глазницы характеризуется передаточной пульсацией головного мозга, в связи с чем возникает необходимость в дифференциальной диагностике с врожн денной передней мозговой грыжей. Диагноз между дермоидной кистой, другой опухолью глазницы и мозговой грыжей без рент.геноконтрастного исследования до операции невозможен.
Рентгенологически можно выявить атрофию всех стенок глазницы Ч глон бальную атрофию. Соответственно локализации опухоли обнаруживают лон кальное углубление в кости, которое может выглядеть как дефект. Однако в отличие от последнего корковый слой кости остается неповрежденным. Наблюн даются также сквозные дефекты с четким ровным или зазубренным, иногда уплотненным краем.
Тератома Ч врожденная дизонтогенетическая опухоль, является разновидн ностью дермоидной кисты, но содержит, кроме элементов дермы, и другие ткани.
В частности, в ней наблюдают плотные включения: хрящевые, костные элементы и зачатки зубов. Эти прямые признаки опухоли можно выявить при рентгенолон гическом исследовании.
Эпчдермоид или истинная холестеатома,Ч одиночное поражение кости.
Растет очень медленно, без клинических признаков и может достигнуть довольн но больших размеров. Эпидермоид чаще возникает вблизи околоносовых пазух, врастая в глазницу. Изредка он развивается в глазнице, вызывая односторонн ний экзофтальм. Глазное яблоко чаще всего смещено медиально и книзу.
Располагаясь вблизи кости, эпидермоид образует в ней вдавление. Атрон фия постепенно захватывает крышу глазницы, иногда полностью ее разрушает.
Рис. 298. Обзорная рентгенон грамма глазниц в передн ней проекции.
Эпидермоид правой глазнин цы указан стрелками Рентгенологически обн наруживается дефект костн ной ткани, дающий прон светление с резко очерченн ными, уплотненными, гладн кими краями (рис. 298).
Локализуясь чаще всего вблизи лобных пазух, эпин дермоид может симулирон вать асимметрию их развин тия, в связи с чем поздно распознается.
Эпидермоид иногда трудно клинически отлин чить от эозинофильной гранулемы, ксантоматоза, внутрикостной гемангио мы, гемангиоматоза, мие ломы и метастазов рака.
В этих случаях диагноз ставят на основании данн ных рентгенографии. Эози нофильная гранулема, ксантома, миелома и метан стазы рака выглядят на рентгенограммах как костн ные дефекты без замыкаюн Рис. 299. Обзорная рентгенограмма глазниц в передней щей пластинки и склеротин проекции.
ческого ограничения. Эпин Рак левой глазницы (участки деструкции обозначены стрелн дермоид глазницы имен ками) ет четко определяемый плотный край. В отличие от внутрикостной геман гиомы и гемангиоматоза при эпидермоиде отсутстн вует ячеистая структура.
В области глазницы могут развиваться и злон качественные опухоли.
Различают первичные злон качественные опухоли глазницы и вторичные, расн пространяющиеся на глазн ницу инфильтративным и метастатическим путями.
Рак глазницы первично возникает очень редко.
Рис. 300. Обзорная рентгенограмма глазниц в передней Вторичный инфильтрирун проекции ющий рак глазницы наибон Саркома левой глазницы (участок деструкции обозначен лее часто берет начало из стрелками) кожи век, переносицы, конъюнктивы, желез конъюнктивы и слезного аппарата.
Реже рак распространяется в глазницу из околоносовых полостей (верхнечен люстной, лобной) и метастазирует из других органов.
Экзофтальм может быть первым и единственным симптомом врастания в глазн ницу опухоли из околоносовой пазухи и мягких тканей. Веки утрачивают свою подвижность. Под ними появляется плотный инфильтрат, уходящий в глубину глазницы. В дальнейшем, независимо от исходного места развития, опухоль прорастает в глазное яблоко. Распространяясь по стенкам глазницы, она разрушает их, может проникнуть в полость носа и черепа. Репозиция глазного яблока становится резко затрудненной и даже невозможной. В запущенных слун чаях при обширной деструкции стенок глазницы может отсутствовать основной симптом опухоли глазницы (экзофтальм) и даже появляется энофтальм.
При инфильтрирующем раке кожи век и конъюнктивы в начале прорастания опухоли в глазницу на рентгенограммах глазницы могут отсутствовать заметн ные патологические изменения, кроме снижения ее прозрачности. В дальнейн шем в зависимости от давности процесса и тяжести заболевания наблюдаются изъеденность (краевая узурация) и разрушение костей, затенение структуры глазницы и прилежащих околоносовых пазух. При значительном распростран нении новообразования отмечаются дефекты не только в костях глазницы, но и в лобной чешуе (рис. 299). Поэтому рентгенологическому обследованию подн лежит не только глазница, но и череп в целом. Затенение околоносовых пазух при раке глазницы не всегда свидетельствует о прорастании в них опухоли, так как могут отмечаться реактивное набухание слизистой оболочки и сопутствун ющий воспалительный процесс.
Метастазы в кости черепа (лобную, височную, скуловую, клиновидную) с разрушением их нередко наблюдаются при распространенном процессе. Метан стазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы встречаются редко. Описанные изменения преобладают при плоскоклеточном орогове вающем раке кожи.
Таким образом, рентгенологическое исследование при раке глазницы помон гает установить распространенность новообразования, степень и протяженн ность разрушения костей глазницы, наличие метастазов в кости' черепа.
Отсутствие рентгенологических признаков еще не является доказательством отсутствия прорастания опухоли кожи или конъюнктивы в глазницу. Здесь большое значение приобретают осмотр и пальпация опухоли. Увеличение ее размеров, уплотнение, уменьшение подвижности, спаянность с подлежащими тканями свидетельствуют о начале прорастания опухоли в полость глазницы.
Прорастание в глазницу рака слизистой оболочки околоносовой (обычно верхнечелюстной) пазухи наблюдается редко и характеризуется теми же признан ками. Однако в данном случае на первое место выходят деструктивные изменения стенок пораженной пазухи.
Обнаружение этих данных имеет большое диагностическое и прогностическое значение и во многих случаях может влиять на вид лечения."
Саркома Ч одна из наиболее часто встречающихся опухолей глазницы.
Описаны случаи двусторонней саркомы. Относительно часто в глазницу мен тастазирует саркома из других органов. В свою очередь и саркома глазницы дает метастазы. Поэтому в некоторых случаях трудно определить, какая это саркома Ч вторичная или первичная. Каких-либо четких патогномоничных рентгенологических признаков, характерных для саркомы определенного клен точного строения, также не выявлено.
При небольшой давности заболевания у детей младшего возраста на рентген нограммах, как правило, отмечается незначительное увеличение глазницы и ее сравнительно небольшое и равномерное затенение. На основании такой рентн геновской картины без дополнительных клинических данных можно предполан гать доброкачественный характер опухоли. Однако быстрое ухудшение общего состояния, нарастание экзофтальн ма, резко ограниченные подвижн ность и репозиции глазного яблон ка в сочетании с небольшими рентн генологическими признаками позн воляют заподозрить саркому.
У взрослых саркома глазницы протекает медленнее. Опухоль вын зывает значительно большие измен нения в костях (рис. 300).
Отмечаются увеличение и ден формация глазницы, затенение структуры глазницы и околоносон вых пазух, узурация и дефекты ее краев и стенок. Возможны неравн номерное уплотнение краев, расн ширение и деформация верхнеглаз пичной щели и зрительного канан ла, появление признаков внутрин черепной гипертензии.
Опухоли слезной железы составн ляют 15Ч20 % новообразований глазницы (Godtfredsen, 1948).
Разнообразие" названий опухон лей слезной железы (аденокарци нома, смешанная эндотелиома, аден нома, миксома, хондрома и т. д.) обусловлено полиморфизмом их гистологической структуры.
Мы выделили три стадии течен ния опухолей слезной железы:
I (начальная) стадия наблюдан ется как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях слезной железы. Клинически не определяется прорастания опухон Рис. 301. Обзорные рентгенограммы глазниц в ли в кость. На рентгенограмме передней проекции.
отмечается истончение и отдавли Аденокарцинома слезной железы справа: а Ч вание верхненаружного угла глазн стадия;
б Ч II;
в Ч III. Зоны деструкции обознан чены стрелками ницы кверху и кнаружи (рис.
301, а);
II (развитая) стадия бывает только при злокачественно протекающей смешанн ной опухоли и аденокарциноме. Помимо смещения верхненаружного угла глазн ницы появляются мелкоочаговая деструкция и неровность края кости, свиден тельствующие о прорастании опухоли в глазницу (рис. 301, б). Затенение около посовых пазух в этой стадии не связано с прорастанием в них опухоли;
III (далеко зашедшая) стадия характеризуется обширным разрушением кости, встречающимся и при других злокачественных новообразованиях глазн ницы (рис. 301, в).
Первичная меланобластома глазницы встречается редко. Чаще наблюдается вторичная меланобластома, проросшая в глазницу из глазного яблока. Рентген нологически при меланомах наблюдаются увеличение, деформация глазницы, затенение ее структуры и прилежащих околоносовых пазух, истончение и даже дефекты стенок глазницы, расширение верхнеглазничной щели. Затенение околоносовых пазух не всегда означает врастание в них опухоли, так как может Рис. 302. Рентгенограмма эну- Рис. 303. Обзорная рентгенограмма глазниц в пен клеированного глаза с редней проекции.
ретинобластомой и учан Мукоцеле левой лобной и решетчатой пазух (обозн начено стрелками) стками обызвествления быть вызвано сопутствующим синуитом. В далекозашедших случаях могут быть метастазы в легкие и печень.
Ретинобластома относится к внутриглазным опухолям, наблюдается преимун щественно в раннем детском возрасте. При рентгенологическом исследовании можно определить степень прорастания опухоли из глаза в глазницу и объем изменений в костных стенках, а позже и в других костях.
Рентгенодиагностика ретинобластомы основана на том, что в участках расн пада опухоли откладываются соли кальция. Поскольку зернистые тени каль цинатов очень мелкие, нежные, их не всегда можно получить на обзорных рентн генограммах в передней полуаксиальной проекции. Чаще их выявляют в более поздние стадии заболевания.
На рентгенограммах знуклеированных глаз кальцинаты выявляют постоянн но (независимо от стадии заболевания) в виде четких зернистых теней размен рами 0,5Ч3 мм (рис. 302). Трудность диагностики ретинобластом заставляет искать дополнительные методы исследования. Мы предложили производить трансконъюнктивальную диагностику этих опухолей аналогично рентгенохи рургическому вмешательству при расположении осколков в пограничной зоне глаза.
Очаги кальцинации при ретинобластоме не похожи на участки обызвествлен ния в субатрофичных и атрофичных глазах после перенесенного увеита, а также при врожденном токсоплазмозе.
При ретинобластоме кальцинаты более нежны и зернисты, а после увеита выглядят массивными, плотными, бесструктурными. Кальцинаты при врожденн ном токсоплазмозе более грубые и плотные, чем при ретинобластоме, и выявн ляются чрезвычайно редко.
Помимо кальцинатов у больных с прорастанием ретинобластомы в глазницу (в IV стадии) могут быть выявлены ее увеличение, истончение стенок и затенен ние структуры, а также расширение зрительного канала.
При компьютерной аксиальной томографии без дополнительного контрастин рования отчетливо определяется тень как первичной опухоли глаза и глазницы, так и вторично инфильтрирующей, а при ретинобластоме видны и кальцин наты.
Изменения глазниц при некоторых заболеваниях околоносовых пазух, симун лирующих опухоли глазницы. Остеома и остеохондрома не являются первичн ными опухолями глазницы. Остеома исходит чаще из лобной пазухи, а остеон хондрома Ч из решетчатой кости. Изредка они могут вторично врастать в глазницу, вызывая смещение глазного яблока.
Рентгенологически можно уточнить характер опухоли, определить ее форн му, величину, степень проникновения в глазницу и вовлечения в процесс около носовых полостей, а также прорастания ее в полость черепа. Это имеет большое значение для выбора метода и доступа оперативного вмешательства.
Воспалительные кисты околоносовых пазух (муко- и пиоцеле). Около 60 % воспалительных процессов глазницы связаны с околоносовыми пазухами.
Поэтому необходимо рентгенологически исследовать не только глазницу, но и околоносовые пазухи.
В лобной пазухе чаще, чем в других полостях, вследствие закупорки выводн ного отверстия образуется своеобразная кистоподобная опухоль Ч мукоцеле.
При этом особенно выпячивается дно лобной пазухи, то есть верхнемедиальная стенка глазницы. Процесс развивается медленно, без воспаления. Появляющиен ся при этом экзофтальм и смещение глазного яблока заставляют больного обран титься к врачу. Нередко ошибочно ставят диагноз опухоли глазницы.
Рентгенологически отмечают расширение, нерезкое затенение пазухи, выпян чивание ее дна в полость глазницы. Стенки пазухи и глазницы снановятся остео поротичными (рис. 303). В результате атрофии от давления в области верхнемен диальной стенки глазницы может образоваться дефект костной ткани.
Несколько реже наблюдается мукоцеле решетчатого лабиринта с выпячиван нием медиальной стенки глазницы, которое клинически проявляется экзофтальн мом и смещением глазного яблока кнаружи.
Описаны случаи мукоцеле верхнечелюстной пазухи с соответствующим вын пячиванием нижней стенки глазницы кверху. Может быть множественное поражен ние пазух. В офтальмологии обычно наблюдается лобно-решетчатое мукоцеле.
Книги, научные публикации