Книги, научные публикации
Глава VIII УХО И ВИСОЧНАЯ КОСТЬ Рентгеноанатомия Преддверно-улитковый орган Ч орган слуха и статического чувства, регун лирующий равновесие тела и ориентацию в пространстве. Различают наружное, среднее
и внутреннее ухо.
ХНаружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.
В наружном слуховом проходе выделяют хрящевой и костный слуховые прон ходы, наружное слуховое отверстие и барабанную перепонку (рис. 273). Последн няя разграничивает наружное и среднее ухо.
Среднее и внутреннее ухо залегают в каменистой части височной кости. Бан рабанная полость, входящая в состав среднего уха, представляет собой щеле видное образование размерами 6x3x4 мм, имеющее шесть стенок и выстланное слизистой оболочкой, которая распространяется кзади на воздухоносные ячейн ки сосцевидного отростка, а кпереди Ч на слуховую трубу. Наружная перен пончатая стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и дон полняющей ее стенкой костного слухового прохода. Внутренняя (лабиринтная) стенка одновременно является наружной стенкой преддверия внутреннего уха.
На ней расположены два отверстия, соответственно залегающие в одноименных ямках: вверху Ч окно преддверия (овальное отверстие), внизу и сзади Ч окно улитки (круглое отверстие). Окно преддверия имеет размер 4x2 или 5x2 мм (А. И. Коломийченко, 1962). Прикрыто основанием стремени, с котон рым связано плотной кольцевидной связкой, а окно улитки Ч вторичной баран банной перепонкой. Между ямками окна преддверия и окна улитки расположен костный выступ завитка улитки Ч мыс. Вверху расположена покрышечная стенка барабанной полости. Нижняя яремная стенка (дно) барабанной полости участвует в формировании яремной ямки. Задняя (сосцевидная) стенка имеет отверстие Ч вход в сосцевидную пещеру (антрум), сообщающее барабанную пон лость с сосцевидными ячейками. На медиальной стенке барабанной полости у входа в пещеру расположены два дугообразных выступа;
верхний образован боковым полукружным каналом, а нижний Ч лицевым. Передняя (сонная) стенка в нижнем отделе образована сонным каналом, над которым располан гается барабанное отверстие слуховой трубы, на остальном протяжении Ч барабанные ячейки.
Проведя две параллельные горизонтальные плоскости через верхний и нижн ний края барабанной перепонки, можно условно разделить барабанную полость на верхний (epitympanum), средний (mesotympanum) и нижний (hypotympa num) отделы.
В барабанной полости между наружной и внутренней стенками располагаютн ся молоточек, наковальня и стремя. Молоточек прикрепляется своей рукоятн кой к пупку барабанной перепонки. Стремя основанием прикрывает окно предн дверья. Расположенная между молоточком и стременем наковальня соедин няется с ними истинными суставами. Кинематическая цепь слуховых косточек передает колебание барабанной перепонки на эндолимфу внутреннего уха.
Внутреннее ухо состоит из перепончатого и костного вестибулярного и улиткового лабиринтов.
Рис. 273. Строение костной части наружн ного, среднего и внутреннего уха:
I Ч наружный слун ховой проход;
2 Ч барабанная перепонн ка;
3 Ч барабанная полость;
4 Ч слухон вая труба;
5 Ч овальное отверстие;
6 Ч круглое отверн стие;
7 Ч молоточек;
8 Ч наковальня;
9 Ч стремя;
10 Ч мыс;
II Ч крыша баран банной полости;
12 Ч яремная ямка;
13 Ч сосцевидная пещера;
14 Ч сосцен видные ячейки;
1В Ч лицевой канал;
16 Ч сонный канал;
17 Ч преддверье;
18 Ч улитка;
19 Ч полун окружные каналы:
20 Ч внутренний слуховой проход Рентгенологически можно исследовать только костный лабиринт. Он состоит из средней (преддверие), передней (улитка) и задней, образованной тремя полун кружными каналами, частей.
Преддверие Ч овальной формы полость размерами 6x3, 5x4,5 мм. Распон ложена между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Разден лена небольшим костным выступом на две плоских ямки, одна из которых предназначена для сферического мешочка (sacculus) перепончатого лабиринта, соединяющегося с основанием улитки. Во втором, большем, углублении распон лагается эллиптический мешочек (utriculus), в который открываются каналы перепончатого лабиринта. Наружная стенка преддверия является внутренней стенкой среднего уха. В ней находятся окно преддверия и окно улитки. Внутн ренняя стенка преддверия формирует дно внутреннего слухового прохода, в котором залегают лицевой и преддверно-улитковый нервы. Длина внутреннего слухового прохода Ч 7-Ч10 мм, ширина Ч 3Ч5 мм.
Костные полукружные каналы представляют собой три дугообразно изогнун тых трубки, расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях, и зан нимают задне-нижний отдел лабиринта. Полукружные каналы открываются в преддверие пятью отверстиями. Это обусловлено слиянием двух простых нон жек переднего и заднего каналов в одну общую костную. Просвет полукружных каналов неравномерный (0,5Ч1,0 мм) в связи с образованием ампулярных расн ширений ножек. Длина каналов колеблется от 14Ч16 до 20Ч22 мм (Р. Д. Син нельников, 1974).
Улитка начинается от наружной стенки преддверья в области мыса. Спин ральный канал улитки, изгибаясь, образует 2,5Ч2,75 завитка. Основание улитн ки обращено медиально к наружному слуховому проходу, слепой конец канала заканчивается у верхушки пирамиды. Просвет спирального канала улитки постепенно суживается до 2 мм;
длина его достигает 28Ч30 мм.
Рентгеноанатомический анализ пирамид и сосцевидных отростков височн ных костей может быть произведен на обзорных снимках черепа в прямой, зан тылочной, аксиальной проекциях. Однако для детального изучения височной кости используются различные специальные укладки и томографию их выполнян ют по клиническим показаниям после анализа обзорных рентгенограмм.
Наиболее распространены три прицельных снимка: косой Ч по Шюллеру, поперечный Ч по Стенверсу и продольный Ч по Майеру. Прицельные снимки производят без отсеивающей решетки раздельно для правой и левой височных костей.
Рис. 274. Рентгенограмма (б) в косой проекции (по Шюллеру) и схема (а) височной кости:
15 Ч каменистая часть (пирамида);
16 Ч угол Чителли;
19 Ч наружное и внутреннее слуховые отверстия;
20 Ч задняя поверхность пирамиды (дно борозды сигмовидного синуса);
21 Ч сосцевидн ный отросток;
44 Ч височно-нижнечелюстной сустав;
45 Ч ядро костного лабиринта;
46 Ч верн хушка пирамиды;
47 Ч сосцевидная пещера;
48 Ч сосцевидные ячейки Рис. 275. Рентгенограммы височной кости в косой проекции (по Шюллеру).
Варианты пневматизации сосцевидного отростка: а Ч пневматизированный;
б Ч частично пневмати зированный;
в Ч не пневматизированный (компактный). Одинарной стрелкой указано дугообразн ное возвышение, двойными Ч барабанная крыша.
Варианты положения борозды сигмовидного синуса и луковицы яремной вены: г Ч предлежание синуса;
д Ч латеропозиция синуса;
е Ч высокое стояние луковицы яремной вены. Стрелками указано расстояние между наружным слуховым отверстием и передним контуром борозды сигмон видного синуса, тройной стрелкой Ч канал сосцевидной вены-выпускника, тремя стрелками Ч яремная ямка Для облегчения прицельной рентгенографии рекомендуется на съемочном столе располон жить размеченную кассету и с учетом возможного проекционного смещения исследуемого объекта направить к ней под нужным углом пучок рентгеновских лучей. Голову больного укладывают с помощью угломера со строгим соблюдением необходимых углов наклона анатомических плоскостей черепа. Анатомический ориентир совмещают с точкой центрации пучка рентгеновских лучей на кассете.
Косой снимок височной кости по Шюллеру применяется для изучения средн него уха и венозных коллекторов черепа.
Больного укладывают на живот, голову поворачивают на бок. Подбородок опускают так, чтобы сагиттальная плоскость образовала с плоскостью стола угол в 10, открытый кра ниально, и 5, открытый кзади. Центральный пучок лучей направляется каудально под углом в 15 на наружный слуховой проход исследуемой стороны, расположенный в центре испольн зуемой половины кассеты.
На снимке по Шюллеру (рис. 274) дифференцируется треугольной формы основание проекционно укороченной пирамиды исследуемой височной кости. В месте перехода переднен го выпуклого контура в задний вогнутый образуется острый угол, являющийся проекцией наружного отдела верхнего края пирамиды (угол Чителли).
Центральный отдел каменистой части височной кости дает очень интенсивную тень, обусловленную компактным костным веществом, окружающим элементы внутреннего уха и получившим название ядра лабиринта. При правильной укладке в центре основания пиран миды располагается круглой формы яркое просветление Ч суммарное изображение наружнон го и внутреннего слуховых проходов, а также барабанной полости. Вокруг них определяетн ся плотное вещество ядра лабиринта. В верхне-заднем отделе пирамиды проецируются ее пневматические клетки, наиболее крупная из них (антральная) лежит непосредственно за ядром лабиринта. Кзади и книзу от ядра лабиринта располагается сосцевидный отросток с его ячейками. Верхушка пирамиды проекционно совпадает с изображением височно-нижне челюстного сустава.
Передний выпуклый контур каменистой части соответственно дугообразн ному возвышению проекционно совпадает с крышей барабанной полости. При значительном развитии дугообразное возвышение образует дополнительный параллельный контур над крышей барабанной полости (рис. 275). В норме расн стояние между крышей барабанной полости и верхнем краем наружного слун хового прохода составляет 4Ч5 мм. Уменьшение или увеличение его учитывают при составлении плана оперативного вмешательства.
Задняя вогнутая поверхность пирамиды всегда четко контурируется. В лан теральном отделе она является дном борозды сигмовидного синуса. При глубон кой борозде на фоне пирамиды может определяться дополнительный скобкооб разный передний контур ее дна. Минимальное расстояние между задним конн туром барабанной полости (проекционно совпадающей с наружным слуховым проходом) и передним близлежащим участком дна борозды обычно достигает 12Ч14 мм. При расстоянии в 10 мм и меньше говорят о предлежании синуса.
Это необходимо учитывать из-за опасности повреждения сигмовидного синуса при операции и возможности распространения инфекции со среднего уха, прин водящего к развитию синус-тромбоза. Значительное внедрение борозды сигмон видного синуса в боковую стенку черепа именуют латеропозицией. Ее рентгенон логическое распознавание затруднено. Глубокая борозда в рентгеновском изобн ражении дает более отчетливое лентовидное просветление шириной 8Ч10 мм.
Яркость просветления глубокой борозды может быть уменьшена из-за ее сумма ции с резко пневматизированным сосцевидным отростком височной кости.
Клиническое и анатомо-рентгенологическое понятия латеропозиции совпан дают не полностью. Клиницисты под латеропозицией борозды подразумевают два варианта: 1 Ч в кости достаточной толщины залегает глубокая борозда;
2 - плоская борозда, расположенная на тонкой кости, приводит к значительн ному истончению ее дна. Поэтому при операции возникает опасность пробон дения дна борозды. Из этих вариантов только первый рассматривается анатон мами и рентгенологами как латеропозиция.
Сосцевидный выпускник образует изогнутое лентовидное просветление с интенсивными контурами. Внутреннее его отверстие обычно открывается в средн ней трети борозды сигмовидного, реже Ч у поперечного синуса. Это необхон димо учитывать при планировании операций, так как высоко расположенный сосцевидный выпускник может попасть в операционное поле. Наружное от верстие, открывающееся у основания сосцевидного отростка или в области затылочно-сосцевидного шва, на рентн генограммах видно менее четко. Яремн ная ямка имеет вид скобкообразной тени, обращенной выпуклостью вверх. Имен ет значение высокое стояние луковицы яремной вены.
В этой же проекции отчетливо дифн ференцируется височно-нижнечелюст ной сустав.
Поперечный снимок височной кости по Стенверсу применяют для изучения внутреннего уха.
Больного укладывают вниз лицом так, чтобы к кассете прилежали верхний край глазн ницы и скуловая кость снимаемой стороны. Сан гиттальная плоскость головы образует с плон скостью стола угол в 45. Плоскость физиолон гической горизонтали перпендикулярна столу.
Центральный пучок лучей направлен крани ально под углом 10Ч12 на середину расстоян ния между наружным краем глазницы и нан ружным слуховым проходом исследуемой стороны (соответственно центру экспонируемой половины кассеты).
Поперечный снимок позволяет избен жать проекционного укорочения и сум мации пирамиды с глазницей (рис. 276).
Так как пучок лучей направлен перпенн Рис. 276. Рентгенограмма (б) и схема (а) дикулярно к длинной оси, пирамида височной кости в поперечной проекн видна на всем протяжении. Отчетливо ции ( по Стенверсу):
прослеживается верхний ее край, на 21 Ч сосцевидный отросток;
24 Ч внутренн котором определяются уплощенная ний слуховой проход;
46 Ч верхушка пин рамиды;
47 Ч сосцевидная пещера;
55 крыша- барабанной полости, срединно барабанная крыша;
56 Ч дугообразное воз вышение;
57 Ч тройничное вдавление;
дугообразное возвышение, а у верхушн 58а Ч передний полукружный канал;
киЧ тройничное вдавление. Под крын 586 Ч латеральный;
59 Ч улитка;
60 Ч сонный канал. Преддверие обозначено шей барабанной полости видны воздухон двойной стрелкой носные ячейки пирамиды с пещерой, а под затылочной чешуей Ч сосцевидный отросток с его воздухоносными клетками.
Под дугообразным возвышением отчетливо определяется ядро лабиринта, на фоне которого прослеживаются два полукружных канала: передний (вертин кальный) и латеральный (горизонтальный). Они сливаются в области преддвен рия. В этой проекции преддверное окно проекционно совпадает с преддверием.
Книзу и медиальнее от преддверия направляется спиральный завиток улитки, а кверху и медиально Ч внутренний слуховой проход, в котором проходят преддверно-улитковый и лицевой нервы. В области верхушки (ниже внутренн него слухового прохода) расположено менее четкое, но более широкое просветн ление сонного канала.
Прямые передний и задний обзорные снимки черепа позволяют проанализин ровать состояние каменистой части на фоне глазниц в проекции, близкой к поперечной. В этой проекции длинная ось пирамид почти параллельна пленн ке, но проекционно несколько укорочена. Анализ ее элементов затруднен из-за суммации с глазницей.
Рис. 278. Томограммы височных костей во фронн тальной плоскости.
Дисгенезия уха тяжелой степени (а). Правая вин сочная кость гипоплазирована. Правый наружн ный слуховой проход укорочен и сужен (1). Ант рум, барабанная полость и просвет слуховой трун бы справа не определяется (наблюдение Я. А. Фастовского) Гипогенезия левого уха средней степени (б). Отн сутствует просвет левого наружного слухового прохода (1), барабанная полость уменьшена (2), костный отдел слуховой трубы сужен (3). Левое преддверье расширено (4) У детей заднюю обзорную рентгенон грамму применяют для изучения сосцевидн ной пещеры.
Ребенок лежит на спине, подбородок привен ден к груди. Центральный пучок рентгеновских лучей направляется на переносицу под углом 150 краниально. На фоне глазниц изображаютн Рис. 277. Рентгенограмма (б) и схема ся обе пирамиды. Вверху и снаружи располаган (а) височной кости в осевой прон ется сосцевидная пещера, а медиальнее Ч верхн екции (по Майеру):
ний и горизонтальный полукружные каналы, 15 Ч передний контур пирамиды;
20 Ч улитка и внутренний слуховой проход.
задний контур пирамиды;
24 Ч внутн ренний слуховой проход;
46 Ч верхушн ка пирамиды;
47 Ч сосцевидная пещен Продольный снимок височной кости по ра;
54 Ч суммарное изображение нан ружного слухового прохода и барабанн Майеру применяют для изучения полостей ной полости со слуховыми косточкан ми;
60 Ч сонный канал среднего уха.
Бол ьного укладывают на спину. Наружный край кассеты приподнят под углом в 10.
Голова больного наклонена к кассете так, что ее сагиттальная плоскость образует с плосн костью стола угол в 45 (соответственно с плоскостью кассеты в 35). Центральный пучок лучей направлен каудально под углом в 45 на наружный слуховой проход исследуемой стороны.
Наружное слуховое отверстие следует размещать на 2Ч3 см выше центра экспонируемой половины кассеты из-за проекционного смещения пирамиды книзу.
Пирамида проекционно удлинена (рис. 277). Контуры ее дугообразно вогнун ты. Передний контур ограничивает боковой отдел средней, а задний Ч задней черепных ямок и вверху является отображением дна сигмовидной борозды.
Проекционно увеличенная верхушка пирамиды располагается внизу, а основа ние ее Ч вверху, суммируясь с сосцевидным отростком. Ниже ячеек этого отн ростка расположена сосцевидная пещера диаметром около 0,5 мм с нежным фестончатым контуром. Ниже его дифференцируется суммарное четко очерченн ное изображение наружнбго слухового прохода и барабанной полости со слухон выми косточками.
У верхушки пирамиды прослеживаются скобкообразные выпуклые кверху контуры сонного канала и внутреннего слухового прохода.
Сосцевидный отросток формируется внутриутробно. На первом году жизни слизистая оболочка барабанной полости врастает в сосцевидную пещеру (antн rum)1, а затем Ч в костно-мозговые полости губчатого вещества височной кости, превращая их в пневматические клетки. В норме к 5 годам сосцевидный отросток уже пневматизирован. Однако развитие его пневматических полостей продолн жается всю жизнь. Воспалительный процесс среднего уха в раннем детском возн расте тормозит развитие пневматизации сосцевидного отростка и приводит к его склерозированию. Д. Г. Рохлин (1956) различает полностью, частично пнев матизированные (спонгиозированные) и непневматизированные (склерозиро ванные) сосцевидные отростки. В пневматизированных отростках отмечено остн рое течение воспалительных процессов по типу эмпиемы, а в склерозирован ных Ч хроническое. Клиническое значение имеет также пространственное расположение пневматических клеток.
Наиболее мелкие клетки, за исключением сосцевидной пещеры, располон жены в каменистой и чешуйчатой частях височной кости, наиболее крупные Ч по периферии сосцевидного отростка, за бороздой сигмовидного синуса (марн гинальные, или перисинуозные клетки).
На снимках по Шюллеру можно провести сравнительный анализ структуры и воздухоносности клеток обеих височных костей. Однако для сравнительного изучения пневматизации предпочтительно использовать одномоментный снимок в задней полуаксиальной проекции. Дополнительные сведения о строении височн ных костей получают с помощью томографии.
Заболевания уха и сосцевидного отростка Нарушения развития уха проявляются понижением или отсутствием слуха.
Рентгенологическое исследование применяется при костном заращении (атре зии) наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха, отсутствии или деформации слуховых косточек, аплазии лабиринта и других видах нарушения, для решения вопроса о возможности планирования восстановительной хирурн гической операции. Рентгенологически устанавливают наличие просвета костн ной части наружного и внутреннего слуховых проходов, их форму и направлен ние, наличие слуховых косточек, полукружных каналов барабанной полости, состояние пневматизации височной кости. Сложность рентгенодиагностики этих состояний обусловлена часто наблюдающимся нарушением анатомо-топографи ческих соотношений отдельных элементов височной кости, нередко их дефорн мацией, деконфигурацией, иногда полным отсутствием этих элементов.
При пороках развития просвет костной части наружного слухового прохода на рентгенограммах и томограммах обычно не определяется. Иногда выявляется атрезирующий блок Ч плотный костный массив, распространяющийся и на бан рабанную полость, просвет которой не дифференцируется (рис. 278, а). Костн ный массив атрезирующего блока может достигать области преддверия. При аномалиях развития наружный слуховой проход концентрически сужен, иногн да он бывает расположен атипично (например, направлен в сторону височно нижнечелюстного сустава). Барабанная полость уменьшена в размерах или вон все отсутствует, овальное окно не выявляется (рис. 278, б). Нередко это сочетаетн ся с аномалией развития височно-нижнечелюстного сустава (черепно-челюстной дизостоз).
Размеры и конфигурация сосцевидной пещеры могут быть самыми разнообн разными (как и пневматизация сосцевидного отростка). Все же при гипогене зии височной кости обычно отмечается уменьшение или отсутствие пневмати зации. Иногда сосцевидная пещера смещена, что объясняется аномальным, низким расположением дна средней черепной ямки. Овальное окно обычно не опн ределяется: преддверие может быть увеличено, деформировано, иногда разделено на две полости. Вариабельна конфигурация полукружных каналов: они чаще расширены, иногда недоразвиты, вплоть до отсутствия просвета. Деформация (или отсутствие) полукружных каналов может быть изолированной или однон временно определяться в переднем (вертикальном) и латеральном (горизонтальн ном) полукружных каналах. Возможны и деформации улитки Ч увеличение или уменьшение ширины ее просвета, частичное или полное отсутствие витков.
Воспалительные заболевания. Отит Ч острое гнойное воспаление среднего уха наблюдается преимущественно в грудном возрасте, реже Ч в детском и у взрослых. Вызывается различными возбудителями (стрептококк, стафилококк и пневмококк), попадающими через слуховую трубу или гематогенным путем.
Клинические симптомы наиболее выражены вначале заболевания: сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, повышение температуры тела, понижение слуха;
при прободении барабанной перепонки Ч гноетечение из уха. Аллергический острый отит с серозным или слизистым сон держимым протекает без повышения температуры и четко выраженных симпн томов.
При рентгенологическом исследовании в начале заболевания отмечается незначительное снижение прозрачности барабанной полости, что обусловлено гиперемией, утолщением слизистой оболочки и появлением в ней экссудата.
По мере прогрессирования воспалительного процесса понижение пневматизации может распространиться на пещеру, а с нее Ч на клетки сосцевидного отростн ка (небольшую группу клеток или всю пневматическую систему среднего уха;
рис. 279, а).
В процессе выздоровления при рассасывании экссудата и уменьшении отека слизистой оболочки пневматизация клеток сосцевидного отростка и полости среднего уха полностью восстанавливается.
Хронический гнойный средний отит чаще всего является продолжением острого гнойного отита, не поддающегося лечению в течение длительного врен мени. Есть две основные формы хронического гнойного отита Ч мезо- в эпитим панит. Мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением с пролиферацией и серозным пропитыванием слизистой оболочки барабанной полости, неравномерным утолщением подэпителиального слоя, в котором форн мируются многочисленные мелкие кисты. Со временем происходит склерозирон вание, в связи с чем пневматизация отростка отсутствует (рис. 279, б).
Эпитимпанит протекает в более тяжелой форме, сопровождается деструктивн ным поражением костных элементов уха (преимущественно в верхнем отделе бан рабанной полости или аттике). Аттик заполняется грануляциями, а впоследстн вии развиваются полипы и ложная холестеатома.
Общим клиническим симптомом для обеих форм является медленно прон грессирующее понижение слуха и периодическое гноетечение. Хронический гнойный эпитимпанит проявляется также болью в височно-теменной области и ощущением давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя.
Осложнения отита обусловлены распространением деструктивного процесса Рис. 279. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.
Острый средний отит (а). Снижение прозрачности воздухоносных ячеек правой височной кости (указано стрелкой).
Двусторонний эпитимпанит (6). В наружном слуховом проходе справа полипы (1), слева Ч ден фект после радикальной операции (2) на соседние анатомические образования. При распространении деструкции с барабанной полости на пещеру эти основные полости среднего уха сливаются в общую полость с кариозно измененными стенками (рис. 279, б). Кариозный процесс может разрушить слуховые осточки, стенки пещеры, перейти на задн нюю стенку наружного слухового прохода и более отдаленные участки височн ной кости, включая капсулу лабиринта;
приводит к развитию лабиринтита, фистулы полукружных каналов и других осложнений (М. С. Берберян, 1969).
При обширной деструкции возникают секвестры. Как при остром, так и при хроническом отите гнойный процесс, распространяясь из среднего уха на обон лочки мозга и мозг, может вызывать внутричерепные осложнения (отогенный менингит, абсцесс мозга и мозжечка). Возможно развитие субдурального абсн цесса, а при поражении венозных синусов Ч септикопиемических процессов, перисинусного абсцесса.
В рентгенологической картине при хроническом мезотимпаните основным доминирующим симптомом является остеосклероз. Этот признак более выражен при длительном течении процесса. При эпитимпаните для определения степени распространения деструкции и наличия секвестров выполняют рентгенограммы височной кости в косой (по Шюллеру) и продольной (по Майеру) проекциях, а также томограммы, произведенные через пирамиду во фронтальной плоскости.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение в выявлении ложной холестеатомы.
Наиболее частыми осложнениями при отитах являются отоантрит и мастон идит, что связано с переходом воспалительного процесса на воздухоносные ячейн ки и костную ткань сосцевидного отростка.
У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток неразвит. На его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится сосцевидная пен щера. Вследствие этого гной из среднего уха проникает только в нее, и по ее состоянию можно судить о наличии воспалительного процесса. Диагностическое значение рентгенологического исследования при отоантрите у детей грудного возраста особенно велико, так как клиническая симптоматика слабо выражена, а отоскопическая картина нехарактерна (В. Т. Пальчун, Н. А. Преображенский, 1978). Кроме того, нередко наблюдается латентное течение этого заболевания (В. В. Дячук, Б. С. Токарь, 1977).
Рентгенологическая диагностика отоантрита у детей грудного возраста сложн на, так как размеры сосцевидной пещеры не являются постоянными и опреден ленными. Контуры ее и в нормальных условиях могут быть нечеткими. Поэтому для выявления ранних рентгенологических признаков необходим сравнительн ный анализ снимков обеих сторон. Оптимальным является снимок в задней проекции с выведением пирамид на глазницы. Различие пневматизации сосцен видной пещеры, ее размеров и формы, а также односторонняя нечеткость конн туров позволяют установить диагноз. В некоторых случаях для рентгенологин ческой идентификации рекомендуют предварительно вводить в сосцевидную пещеру йодолипол.
Мастоидит может развиться как осложнение отита и возникнуть первично.
При нормальной или повышенной пневматизации воздухоносных ячеек он прон текает по типу эмпиемы, а при отсутствии пневматизации сосцевидного отростка отличается первично хроническим течением.
Мастоидит проявляется общими и местными симптомами. К общим симпн томам относятся недомогание, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повын шенная СОЭ, к местным Ч боль в ухе и сосцевидном отростке, головная боль, шум, понижение слуха. При остром мастоидите серозный или серозно-гнойный экссудат замещает воздух в пневматической системе и происходит утолщение слизистой оболочки, что рентгенологически проявляется снижением прозрачн ности сосцевидных и барабанных ячеек. При хроническом течении патологин ческого процесса экссудат замещается грануляционной тканью, которая заполн няет воздухоносные ячейки. Рентгенологически это проявляется нарастающим затенением сосцевидного отростка. Уменьшение пневматизации начинается с воздухоносных ячеек основания сосцевидного отростка, затем распространяется на все его пневматические элементы и на клетки пирамиды, вызывая гомогенное интенсивное затенение. Характерным рентгенологическим признаком мастоин дита), являются также деминерализация и резорбция кости. Межъячеечные перегородки истончаются, становятся более прозрачными, теряют четкость, прерываются и даже вовсе не прослеживаются (рис. 280, а). Эти изменения можн но наблюдать одновременно на всем протяжении воздухоносной системы височн ной кости, в одной или нескольких группах воздухоносных ячеек. Воспалительн ный процесс, развиваясь в области сосцевидной пещеры, обусловливает нечетн кость и неровность ее контуров, а затем и периантральных воздухоносных чеек.
В дальнейшем в результате разрушения стенок сосцевидной пещеры происходит увеличение и деконфигурация ее полости. Наряду с уменьшением прозрачности и потерей структурности пневматической системы развивается остеопороз пин рамиды. Эти рентгенологические признаки обратимы. По мере выздоровления восстанавливается структура различных групп воздухоносных клеток височной кости.
Рис. 280. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.
Острый правосторонний мастоидит (о). Незначительный остеопороз сосцевидного отростка правой височной кости.
Хронический левосторонний мастоидит (б). Разрушение межъячеечных перегородок и слияние ячен ек сосцевидного отростка правой височной кости в полости (указано стрелками) Рентгенологические симптомы мастоидита обычно появляются позднее, чем клинические. Рентгенологические же проявления, отражающие морфологичен ские изменения, определяются некоторое время и после клинического выздоровн ления. При прогрессирующем развитии патологического процесса ячейки разн рушаются и сливаются в полости (иногда в одну гигантскую) с нечеткими и нен ровными контурами (рис. 280, б).
Деструктивные полости в склерозированном сосцевидном отростке трудно отличить от деформированных воздухоносных ячеек после мастоидита. Хотя бы частичное обнаружение межъячеечных перегородок свидетельствует об исходе мастоидита. Очаги деструкции при мастоидите приходится дифференцировать с ложной холестеатомой и послеоперационным дефектом кости. Для холестеато мы характерны более четкие, склерозированные контуры. Послеоперационный дефект возможно распознать на основании анамнестических данных и резульн татов визуального осмотра. Для зоны хирургического вмешательства характерн ны четкие очертания костного дефекта без зоны склероза. После перенесенного мастоидита пневматические ячейки уменьшены, деформированы, с утолщенными межъячеечными перегородками и последующим развитием остеосклероза. Склерон тический процесс обычно распространяется от сосцевидной пещеры и периантраль ной области на весь сосцевидный отросток. Иногда склеротические изменения Рис. 281. Рентгенограммы височных костей в косой проекции (а, 6, в), ушной раковины (г) Ч в прямой проекции.
Хронический двусторонний отит. Ложная холестеатома правой височной кости (а). Справа Ч холе стеатомная полость (стрелка), слева Ч воздухоносные ячейки не дифференцируются.
Ложная холестеатома правой височной кости (б). Справа Ч обширная холестеатомная полость (указана стрелками), на фоне которой виден завиток улитки и полукружные каналы (указаны двойными стрелками). Ложная холестеатома (в) правой височной кости (указана стрелкой). Частичн ное окостенение (г) правой ушной раковины.
особенно выражены, и воздухоносные ячейки не дифференцируются. Эти изменения необратимы даже в отдаленный период после воспалительного прон цесса. Таким образом, равномерно склерозированный сосцевидный отросток свидетельствует о перенесенном (нередко в раннем детстве) мастоидите, нарун шившем формирование воздухоносных ячеек.
Ложная холестеатома Ч частое осложнение хронического гнойного эпи тимпанита. Развивается в результате врастания эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо через перфоративное отверстие в барабанной перепонке. Холестеатома содержит массы эпидермиса и кристаллы холестерин на, окруженные оболочкой. Клинические проявления такие же, как и при эпитимпаните, но иногда ложная холестеатома протекает без выраженных клинин ческих проявлений. При обследовании, вызванном очередным обострением прон цесса и нагноением, иногда оказывается, что твердая мозговая оболочка непон средственно граничит с очагом воспаления, то есть развивается ограниченный пахименингит.
Рентгенологическое исследование височной кости у больных с подозрением на ложную холестеатому нужно проводить, как минимум, в двух специальных прицельных проекциях (по Шюллеру и Майеру). Наибольшую разрешающую возможность в диагностике холестеатом дает томография пирамид во фронтальн ной плоскости с шагом 1Ч2 мм.
В рентгеновском изображении ложная холестеатома височной кости проявн ляется увеличением полости антральной клетки за счет прилежащих воздухон носных клеток (рис. 281, а). Если пещера достигает высоты в 12Ч15 мм и ширин ны в 7Ч11 мм, следует предполагать холестеатому, так как размеры ее в норме не превышают соответственно 11 X 6 мм. В проекции по Шюллеру на фоне увен личенной в размерах и с повышенной прозрачностью пещеры иногда видны пон лукружные каналы, которые в норме в этой проекции не определяются (рис. 281, б). Контуры полости при ложной холестеатоме четкие, бухтообразные, с характерным склеротическим ободком. На томограммах во фронтальной плосн кости можно иногда определить более отчетливо, чем на обычных рентгенограмн мах, наличие деструкции слуховых косточек, разрушение костных стенок пещен ры. В отличие от подострого остеонекротического процесса, холестеатома имеет четкий, уплотненный контур. Размеры холестеатомной полости могут быть разн личными. Иногда она захватывает весь сосцевидный отросток. Форма полости при ложной холестеатоме чаще правильная (округлая, овальная или трен угольная).
Рентгенологические признаки ложной холестеатомы нужно учитывать тольн ко при наличии клинических проявлений, так как холестеатома не может быть распознана рентгенологически до тех пор, пока нет деструкции костных стенок пещеры. Мощные остеосклеротические изменения, обусловленные предшестн вующим хроническим гнойным отитом среднего уха, могут затруднить распозн навание холестеатомной полости и костный дефект на фоне повышенной пневма тизации кости может быть ошибочно расценен как крупная воздушная клетка или следствие перенесенного оперативного вмешательства.
Мастоидит может осложниться различными заболеваниями. У верхнего края пирамиды, чаще над крышей барабанной полости, могут возникать абсцесн сы. При развитии воспалительного процесса вблизи от сигмовидного синуса возможны синусотромбоз и тромбофлебит. На рентгенограмме верхний контур пирамиды или передней стенки борозды сигмовидного синуса становится нечетн ким, что отражает развитие перисинусного абсцесса (рис. 282). После перенен сенного абсцесса контур борозды нечеткий. Осложнение остеомиелитом пиран миды (петрозит) или ее верхушки (апецит) проявляется очагами деструкции с нечеткими контурами соответствующих анатомических образований.
Из-за прогрессирующей деструкции при мастоидите и возникающих осложн нений больные нуждаются в оперативном вмешательстве. После радикальной Рис. 282. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.
Перисинусный абсцесс и ложная холестеатома правой височной кости (а). Справа нечетко видна передняя стенка сигмовидного синуса (указана стрелкой).
Хронический двусторонний отит (б). Справа Ч неровный, но четкий передний контур борозды сигн мовидного синуса (указан стрелкой) операции нередко бывают осложнения в трепанационных полостях: обильное разрастание грануляций, развитие ложной холестеатомы, кариес костных стен нок послеоперационной полости (И. А. Курилин, Т. Е. Шамрай, 1972). В таких случаях необходимо провести послеоперационный рентгенологический контн роль. Неосложненная послеоперационная полость четко очерчена (рис. 283, а), костный дефект может иметь различную протяженность, капсула лабиринта при этом лобнажена. Нередко ядро лабиринта проецируется на фоне костного ден фекта. При осложнениях в зоне хирургического вмешательства контур полости становится нечетким, размеры увеличиваются, форма ее изменяется в результан те деструкции костных стенок (рис. 283, б). Прозрачность послеоперационного костного дефекта снижается при разрастании грануляций или рецидиве ложной холестеатомы (рис. 283, в).
Лабиринтит возникает как осложнение отита среднего уха при проникнон вении инфекции тематогенно из полости черепа или извне. Различают тимпано генный, или восходящий, менингогенный, или нисходящий, гематогенный и травматический лабиринтит. По течению он бывает острым или хроническим, по протяженности Чдиффузным, захватывающим все внутреннее ухо, или огран ниченным. Ограниченный лабиринтит возникает чаще при хроническом отите среднего уха, вовлекая в воспалительный процесс один из полукружных кан налов. Гнойный лабиринтит, осложненный кариесом или холестеатомой, Рис. 283. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.
Состояние после радикальной операции слева (а). Послеоперационная полость указана одинарной стрелкой, обнаженная капсула лабиринта Ч двойной.
Состояние после двусторонней радикальной операции (б). Справа послеоперационная полость в норн мальном состоянии (указана стрелкой), слева Ч кариес костной стенки послеоперационной полон сти (двойная стрелка).
Состояние после двусторонней радикальной операции по поводу ложных холестеатом. Рецидив процесса с обеих сторон (в). Справа Ч блок лабиринта на фоне костного дефекта (обозначен стрелн кой). Слева Ч неравномерное затенение послеоперационной полости, нечеткость ее контуров (две стрелки) может привести к образованию фистулы. Деструкции чаще подвергается латен ральный полукружный канал, реже повреждается овальное окно. При туберн кулезном и скарлатинозном отите возможно развитие некротического лабирин тита, возникающего в результате тромбоза сосудов и сопровождающегося некро зом, отторжением различных участков лабиринта, образованием костных секн вестров.
Клинические симптомы лабиринтита иногда бывают настолько резко выран жены, что их называют лабиринтной атакой (В. Ф. Ундриц, 1969). К ним отнон сятся головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость положения тела, потеря координации, нистагм. При диффузном гнойном лабиринтите наблюдается полн ная глухота пораженного уха и полное одностороннее выключение вестибулярн ной функции.
При рентгенологическом исследовании можно обнаружить фистулу, а также признаки некротического лабиринтита.
Фистула чаще возникает у ампулы латерального полукружного канала и может быть обнаружена на рентгенограмме височной кости по Стенверсу. В плотн ной кости лабиринтной капсулы, окружающей полукружный канал, опреден ляется участок перерыва контура. Я. А. Фастовский (1975) предостерегает против возможных ошибок в диагностике фистул латерального полукружного канала, связанных с неправильной укладкой и наложением тени внутреннего затылочного гребня. Во избежание этого целесообразно производить ту же укладку, но в положении больного сидя (под контролем экрана), а также вын полнять рентгенограммы височной кости с непосредственным увеличением изобн ражения. М. С. Берберян (1969) выделяет симптом предвестника фистулы Ч истончение плотного вещества вокруг полукружного канала вплоть до полного его обнажения. Фистула чаще развивается в наиболее выступающей или ампу лярной части полукружного канала. Однако одиночная и множественные фисту. лы могут обнаруживаться и в других отделах внутреннего уха. В области фистулы иногда развиваются костные экзофитные разрастания.
Некротический лабиринтит рентгенологически проявляется уплотнением кости в месте поражения и развитием демаркационной зоны остеолиза, что свин детельствует о некрозе и секвестрации части лабиринта.
При облитерации лабиринта в результате развития грануляций и соединин тельной ткани внутреннее ухо в рентгеновском изображении представляется в виде нечетких просветлений, а при обызвествлении контуры лабиринта станон вятся зазубренными. Полукружные каналы приобретают прерывистые очертан ния или вовсе не дифференцируются (Н. Н. Тананыкин, С. Н. Тананыкин, 1971).
Отосклероз. Свыше 1 % жителей земного шара страдают тугоухостью и глухон той отосклеротического происхождения. Обычно отосклероз начинается в молон дом возрасте. Чаще бывает у женщин. Причины его возникновения неясны.
Существует мнение, что это наследственное заболевание.
^атоморфологическим субстратом заболевания является очаговое или дифн фузное изменение структуры и плотности костной капсулй лабиринта за счет уменьшения или увеличения содержания солей кальция. В активную фазу разн вития процесса происходит деминерализация и возникают очаги резорбции в капсуле лабиринта, а в фазу затихания Ч реминерализация с построением внан чале губчатой, а позже и плотной кости. В исходе вокруг лабиринта очагово или диффузно идет построение очень плотной пластинчатой кости. При этом нередко наблюдается окостенение кольцевидной связки подножной пластинки стремени, прикрепляющейся по краю окна преддверия (анкилоз стремени).
Выделяют три формы отосклероза Ч фенестральную (с поражением в области окна преддверия), ретрофенестральную, или кохлеарную (при интактном пред дверном окне с поражением капсулы лабиринта преимущественно в области улитки), и комбинированную (при одновременном поражении окна преддверия и различных отделов капсулы лабиринта).
Больные отосклерозом отмечают прогрессирующие понижение слуха и шум в ушах различной интенсивности. Слух ухудшается при усталости, переутомн лении, в предменструальный период. Процесс обычно двусторонний, но асиммет ричный. Больные могут жаловаться на некоторое нарушение равновесия, ослабн ление памяти, головную боль и снижение работоспособности.
Симптомы нарастают быстро (скоротечная форма), медленно или скачкообн разно. В течении болезни выделяют три периода: начальный, период выраженн ных симптомов и терминальный, когда на первый план выступают грубые функн циональные нарушения. У ряда больных терминальный период не наступает.
Клиническая диагностика отосклероза в значительной мере базируется на данных аудиометрии. Иногда более детальные сведения о состоянии среднен го и внутреннего уха можно получить с помощью рентгенологического исследон вания.
На рентгенограммах в модифицированной укладке по Стенверсу (А. И. Ко ломийченко и П. П. Кениг, 1966) без краниального наклона трубки, то есть с направлением центрального луча перпендикулярно плоскости кассеты, а также на фронтальных томограммах получают изображение полукружных каналов, внутреннего слухового прохода, окна преддверия и области улитки.
Фенестральная форма отосклероза в активную фазу рентгенологически может проявляться ограниченными очагами остеопороза и резорбции в области окна преддверия и каудальнее его (у основания улитки). Размеры очагов рен зорбции составляют от 1Ч2 до 8Ч10 мм, контуры их нечеткие. В фазу затихан ния они претерпевают обратное развитие. По мере восстановления минерального состава постепенно происходит неоднородное уплотнение кости, понижается прозрачность преддверного окна из-за окостенения кольцевидной связки.
При законченной стадии отосклероза в различных отделах капсулы лабиринта на рентгенограммах определяются ограниченные или диффузные очаги склерон за. При локализации процесса в преддверно-улитковой области на рентгенон граммах по краям окна преддверия видны очаги склероза. Иногда наступает полное окостенение преддверия. Описаны сужение просвета, неровность контун ров внутреннего слухового прохода за счет гиперостоза.
Из-за длительности течения процесса (5Ч15 лет и более) проследить смену фаз трудно.
Ретрофенестральная форма отосклероза рентгенологически не всегда расн познается. Однако при помощи томографов, позволяющих производить тонкие (1Ч2 мм) срезы благодаря сложной траекории размазывания (по кругу, эллипсу, синусоиде), удается изучить изменения и при ретрофенестральной лон кализации процесса.
Рентгенологически установлены спонгиозирующее, смешанное и облитери рующее поражения капсулы лабиринта, что соответствует фазам течения (рис. 284). Спонгиозирующее поражение в активную фазу сопровождается остео порозом и резорбцией и характеризуется повышением прозрачности пораженного участка капсулы лабиринта;
смешанное в фазу затихания Ч появлением очан гов склероза в сочетании с участками резорбции. Облитерирующие изменения соответствуют очагам склероза или диффузного склеротического поражения капсулы лабиринта в фазу исхода.
Результаты рентгенологического исследования при отосклерозе лишь уточн няют и дополняют клинические и аудиометрические данные. При несовпадении рентгенологических и аудиологических симптомов диагноз ставят на основании последних (В. В. Щуровский, Л. Г. Розенфельд, 1970).
Дифференциально-диагностические трудности возникают при исследовании в активную фазу процесса, когда остеопороз и резорбция достигают значительн ной степени и протяженности. Следует помнить, что при острой фазе отосклен роза костная ткань вокруг очага резорбции имеет нормальную структуру без наличия реактивного уплотнения. Динамика развития очень медленная в отн личие от быстрого прогрессирования процесса при опухоли.
Радикальным способом лечения отосклероза является хирургическое вмен шательство. Операции заключаются в наложении отверстия на латеральном Рис. 284. Рентгенограмма височных костей больного 3., 16 лет, в модифицированной попен речной проекции (а).
Диагноз: отосклероз, тяжелая смешанная тугоухость.
Рентгенограмма больного Н., 44 года, в той же проекции (б).
Диагноз: смешанная форма отосклероза с преобладанием кохлеарного компонента. Внутренние слуховые проходы указаны стрелкой, контуры левого преддверья нечеткие, указаны двойной стрелн кой. Уплотненная капсула передних полукружных каналов указана тройной стрелкой. Зона рен зорбции обозначена точкой полукружном канале, (фенестрация), то есть в формировании нового окна, мобин лизации стремени, в частичном или полном удалении стремени (стапедэктомия) и в использовании для его замены различных трансплантатов и протезов (разн личные варианты стапедопластики). Наиболее часто применяют стапедопластику с частичной и полной станедэктомией. Более чем у 80 % больных в отдаленный период после операции на стремени сохраняется улучшение слуха.
Больным ретрофенестральным отосклерозом операция не показана (Causse с соавт., 1974). Они нуждаются в лечении, направленном на инактивацию ото склеротического очага (В. А. Гукович, 1974).
Контролировать эффективность консервативного лечения можно при помощи аудиологических и рентгенологических методов.
Опухоли уха. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли уха.
Из доброкачественных опухолей уха рентгенологически исследуют остеому, невриному и опухоли яремных гломусов.
Остеома Ч редко встречающаяся опухоль наружного слухового прохода, сосцевидного отростка, чешуйчатой части, реже Ч других участков височной кости. При остеоме наружного слухового прохода и сосцевидного отростка рентгенологически трудно определить место исходного роста. Остеома может развиваться из пневматической клетки или плотного вещества стенки одной из полостей височной кости, а в некоторых случаях Ч из коркового слоя сосцен видного отростка. Начинает расти опухоль в период полового созревания.
Рис. 285. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.
Рак правого среднего уха (а). Справа Ч участок остеолитической деструкции (обозначен стрелн кой).
Рак правого среднего уха (б). Левосторонний хронический отит. Зона деструктивных изменений обозначена стрелками Клинические проявления остеомы зависят от ее размеров и локализации. Нен редко остеома височной кости не сопровождается клиническими признаками.
Ее обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании черепа.
Некоторые больные жалуются на головную боль, вестибулярные расстройн ства, чувство тяжести в голове.
На рентгенограмме остеома выглядит как добавочное образование костной плотности и структуры с четкими и ровными контурами (без признаков перифо кальных изменений). Остеома наружного слухового прохода вызывает сужение последнего.
Злокачественные опухоли уха могут быть первичными или вторичными инн фильтрирующими Ч при прорастании новообразования из соседних областей.
Метастазы злокачественных новообразований в височные кости наблюдаются редко, с трудом диагностируются, иногда обнаруживаются одновременно в обеих височных костях (Sienkiewicz, Beresowcki, 1974).
Среди других заболеваний уха первичные злокачественные новообразования имеют незначительный удельный вес. В среднем ухе у взрослых диагностируется преимущественно рак, у детей Ч саркома.
Рак среднего уха обычно возникает между наружным слуховым проходом и барабанной полостью, чаще распространяясь на ее костные стенки.
В начальные стадии заболевания клинические симптомы опухоли нехаракн терны, так как маскируются проявлениями хронического гнойного отита, на фоне которого обычно и развивается неопластический процесс. Рост опухоли в височной кости приводит к присоединению вторичной инфекции с секвестра цией участков кости. При этом появляются зловонные гнойные выделения.
Больные жалуются на постоянную головную боль, боль в глубине уха, иногда сильную. Опухоль может распространяться на основание черепа в заднюю чен репную ямку и шейный отдел позвоночного столба. Нередко единственным прин знаком злокачественного процесса является парез лицевого нерва по перифен рическому типу. Иногда опухоль проявляется бурно растущими грануляциями, заполняющими наружный слуховой проход и выступающими наружу (ушные полипы). Затем присоединяются припухлость в заушной области, головная боль и рвота гипертензионного происхождения, поражаются IX, X, XI пары черепных нервов.
Рентгенологическое распознавание рака среднего уха обычно затруднено из за наличия предшествующего хронического воспалительного процесса. Больн ные поздно обращаются к врачу. Поэтому обычно удается установить только локализацию и степень распространения патологического процесса, нередко без уточнения диагноза заболевания. В начале развития рак среднего уха рентн генологически проявляется различной степени затенением полостей среднего уха без деструктивных изменений. По мере прогрессирования возникают участн ки деструкции кости с нечеткими, неровными контурами (рис. 285), постепенно распространяющиеся на всю височную кость. В этой стадии заболевания дифн ференцируют хронический холестеатомный отит и опухоль яремных гломусов на основании нечеткости, зазубренности контуров очага деструкции (преимун щественно остеолитического типа). Кроме того, рак среднего уха прогрессин рует значительно быстрее, чем хронический воспалительный процесс и гломус ная опухоль. Раковая опухоль изредка может локализоваться и в области вер хушки пирамиды, что рентгенологически проявляется дефектом с нечеткими зазубренными контурами. Злокачественный процесс может распространяться кзади с переходом на яремное отверстие, реже Ч кпереди Ч на пазуху клин новидной кости. При этой локализации злокачественной опухоли наиболее инн формативными являются рентгенография височной кости по Майеру, политомн ная томография, а также артериография (Gacer, 1975).
Саркома височной кости поражает среднее ухо значительно реже, чем рак.
Болеют обычно дети в возрасте до 10 лет. Клиническое проявление такое же, как и острого отита или хронического гнойного отита в стадии обострения.
Лечение неэффективно. Вскоре определяются кровянисто-гнойные выделен ния и опухолевое поражение сосцевидной области. Саркома среднего уха может достигать больших размеров, вовлекая височную кость, ткани шеи, мозговые оболочки. Распространяясь, она может разрушать кости основания черепа и скуловую кость (В. С. Погосов, 1975).
Рентгенологически определяемые деструктивные костные изменения почти идентичны таковым при раке среднего уха. Отличаются иногда лишь большим распространением и особенно быстрым прогрессирующим развитием.