Книги, научные публикации
Глава VII ПОЛОСТЬ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ Рентгеноанатомия Полость носа, являясь начальным отделом дыхательных путей, располаган ется срединно в верхнем отделе лицевого скелета. Различают верхнюю,
нижнюю, две боковые стенки и перегородку, делящую полость носа на правую и левую щелевидные половины.
Костная полость носа открывается сзади хоанами, а впереди Ч грушевидн ным отверстием (рис. 259). На наружной стенке полости носа располагаются верхняя, средняя и нижняя носовые раковины.
Околоносовые пазухи Ч парные, сообщающиеся с полостью носа образован ния. Включают лобные, верхнечелюстные, решетчатые и клиновидные пазухи.
Под решетчатой пластинкой кверху и кзади от верхней носовой раковины в пон лость носа открывается клиновидная пазуха;
в верхний носовой ход Ч задние и средние ячейки решетчатой пазухи, в средний Ч лобная, верхнечелюстная пазухи и передние ячейки решетчатой, в нижний носовой ход Ч носо-слезный канал.
Обзорная рентгенограмма черепа в носо-подбородочной проекции является оптимальной для изучения околоносовых пазух.
Многоплоскостные исследования (носо-лобная, боковая, полуаксиальная, аксиальная, косые проекции), томография и контрастирование производятся по показаниям.
Томография при продольном размазывании (угол поворота трубки Ч 30Ч 45;
шаг 0,5Ч1 см) в носо-лобной и боковой проекциях дает наиболее исчерпын вающие данные об анатомических слоях лицевого скелета. Толщина среза Ч 0,5Ч1 см. Оптимальные срезы представлены в табл. 1.
Зонография является модификацией томографии с углом поворота трубки 8Ч10 и большей толщиной выделяемого слоя. Рекомендуемые срезы Ч через середину пазухи в прямой и боковой проекциях.
Контрастное исследование околоносовых пазух осуществляется путем пунк ционного введения высокоатомного рентгеноконтрастного вещества Ч маслян ного (йодолипол, йодипин или липоидол) или водорастворимого (кардиотраст, урографин). Количество вещества равно 6Ч12 мл. Контрастную рентгеногран фию производят в носо-подбородочной (реже носо-лобной) и боковой проекциях.
Электрорентгенография и флюорография обладают достаточно высокой разн решающей способностью и широко применяются при исследовании околоносон вых пазух.
Перспективно использование компьютерной аксиальной томографии полосн ти носа и околоносовых пазух.
Развитие околоносовых пазух начинается внутриутробно и происходит в результате рассасывания губчатого вещества лобной, клиновидной, решетчан той костей и верхней челюсти с врастанием в них слизистой оболочки, выстин лающей полость носа. Пневматизация наступает после рождения ребенка, когда появляются клетки решетчатого лабиринта, из которых в дальнейшем этот прон цесс распространяется на верхнечелюстные, лобные и клиновидные кости (рис. 260).
Рис. 259. Схема полости носа и околоносовых пазух в боковой проекции:
1 Ч верхняя;
2 Ч средняя;
3 Ч нижняя носовые раковины;
4 Ч носо-слезный канал;
5 Ч лобные пазухи;
6а Ч внутреннее отверстие лобной пан зухи;
вб Ч наружное;
7 Ч решетчатая пластинн ка;
8 Ч отверстие верхнечелюстной пазухи;
9 Ч клиновидная пазуха;
10а Ч внутреннее отверстие;
106 Ч наружное отверстие клиновидной пазухи;
отверстия задних (11) и средних (12) ячеек рен шетчатого лабиринта;
13, 14 Ч отверстия передн них ячеек решетчатого лабиринта;
15 Ч резцовый канал Рис. 260. Фрагменты рентгенограмм черепа в носо-подбородочной и боковом проекциях.
Развитие околоносовых пазух и турецкого седла: а Ч 3 дня;
б, в Ч 2 года;
д Ч 3 года, е Ч 4 года.
У ребенка до года рентгенологически выявляются единичные (3Ч5) мелкие клетки решетчатого лабиринта с толстыми стенками. Затем увеличиваются их размеры и количество, стенки истончаются. Формирование решетчатого лабин ринта заканчивается к 12Ч14 годам.
Ячейки решетчатой кости делят на передние, средние и задние;
размеры их вариабельны. Иногда они значительно развиты и могут сообщаться не только с полостью носа, но и с клиновидной и лобной пазухами.
Верхнечелюстные пазухи у новорожденных имеют треугольную форму, размеры их варьируют (ширина Ч 7Ч14 мм, высота Ч 5Ч10 мм, глубина Ч 3Ч5 мм). К 3Ч4 годам наружные стенки их достигают скулового отростка верхн ней челюсти. После 8 лет дно пазухи распространяется до альвеолярного отростка, располагаясь выше зачатков зубов. Формирование верхнечелюстных пазух заканчивается в 16Ч18 лет.
В верхнечелюстной пазухз могут наблюдаться дополнительные перегородки и выпячивания Ч бухты (скуловая, глазничная, клиновидная и альвеолярная).
Объем пазухи у взрослых составляет 15Ч40 см3.
Лобные пазухи развиваются с 2Ч4 лет. Первые участки пневматизации локализуются в носовой части лобной кости. Преимущественно они увеличиван ются кверху и кнаружи, к 6Ч8 годам проникают между наружной и внутренней пластинками лобной чешуи. Отделены друг от друга широкой прослойкой Рис. 261. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной (б Ч д), прямой (а, е) и боковой (ж) проекциях.
Варианты развития лобных пазух:
а Ч отсутствие лобных пазух;
б Ч односторонняя лобная пазуха;
в Ч малопневматизированная;
г Ч среднепневматизированная трехка мерная;
д Ч значительно пневма тизированная: е, ж Ч надглазничн ный карман Рис. 262. Обзорная рентгенограмн ма черепа в прямой передн ней проекции:
34 Ч клиновидная пазуха;
62а Ч верхнечелюстная пазун ха;
66 Ч лобная пазуха;
67 Ч решетчатый лабиринт;
69 Ч дно носовой полости;
69а Ч носон вая ость;
70 Ч латеральная стенка носовой полости;
70а Ч нижняя носовая раковина;
706 Ч средняя носовая раковин на;
70в Ч верхняя носовая ран ковина;
71 Ч костная перегон родка носа губчатой кости, которая по мен ре развития пазух истончаетн ся. Окончательного развития в ширину лобные пазухи дон стигают к 14Ч15 годам, в глубину Ч к 15Ч16, в вын соту Ч к 20Ч25 годам. При распространении пневмати лации между пластинками глазничной части лобной кон сти формируется надглазнич пый карман.
Лобные пазухи наиболее вариабельны (рис. 261). Отсутствуют они с обеих сторон, по данным А. Е. Рубашевой (1967), у 7 % обследуемых, с одной Ч у 11 %. По распространению пневматизации лобных пазух относительно входа в глазницу выделяют малопневматизированные, достигающие внутренней стенки (встречаются редко);
среднепневматизированные, распространяющиеся до серен дины верхней стенки (наиболее часто встречаемый вариант), и значительно пневматизированные, достигающие наружной стенки глазницы или распростран няющиеся за ее пределы (бывают редко).
Клиновидная пазуха является парным образованием, формируется после 3Ч5 лет, начиная с переднего отдела тела клиновидной кости. По мере развития пазуха распространяется спереди назад, к 16Ч18 годам занимая 2/3 тела кости.
Формирование клиновидной пазухи заканчивается к 20Ч22 годам.
Медиальная костная стенка, являясь межпазушной перегородкой, распон лагается не всегда строго в срединной сагиттальной плоскости, вызывая асимн метрию пазух. Изредка наблюдается дополнительная фронтально расположенн ная перегородка, делящая клиновидные пазухи на переднюю и заднюю камеры.
Очень редко пневматизируются спинка турецкого седла и скат.
Рентгенограмма черепа в прямой передней проекции (рис. 262) позволяет отчетливо определить дно носовой полости, костную перегородку носа, начинан ющуюся от носовой ости, наружные стенки с носовыми раковинами.
Наружные стенки полости носа в нижнем отделе образуют медиальные стенн ки верхнечелюстных пазух. Они выпуклы. В верхнем отделе плохо прослеживан ются на фоне воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта.
Верхняя, средняя и нижняя носовые раковины основанием примыкают к наружной стенке носовой полости. Под каждой из них располагаются соответн ствующие носовые ходы шириной в 2Ч3 мм. Медиально они соединяются с верн тикально расположенным общим носовым ходом, имеющим такую же ширину и примыкающим к костной перегородке носа.
Костную перегородку носа, дно носовой полости и носовые раковины сопн ровождают полутени мягких тканей, толщина которых в норме не превышает 1 мм. Лобные пазухи проекциоинно укорочены;
отчетливо дифференцируется над верхней стенкой глазницы более прозрачный, чем лобная пазуха, четко очерченный надглазничн ный карман. Клиновидная пазуха определяется между глазницами под клиновидным возвышением в виде четырехугольного просветлен ния, на которое проецируются ячейки решетчатого лабиринта.
В носо-подбородочной (рис.
263) и полуаксильной проекциях четко прослеживается верхняя часть грушевидного отверстия, обн разованная носовыми костями, кон торые расположены под острым отн крытым книзу углом. Костная пен регородка носа и боковые стенки носовой полости проекционно укон рочены и представлены интенсивн ными линейными тенями.
Лобные пазухи проецируются на нижне-передние отделы лобной чешуи, наслаиваясь при выраженн ной пневматизации на верхнюю стенку глазниц. Верхний контур лобных пазух четкий, интенсивный, фестончатый. Тонкая межпазушн ная перегородка расположена чаще асимметрично. Возможны дополнин тельные неполные перегородки, а изредка Ч полная дополнительная перегородка, отделяющая третью пазуху. Прозрачность лобных пан зух и глазниц в норме одинакова.
Надглазничный карман дает учан сток значительного просветления на фоне глазницы без четкого изображения его стенок. Часто из-за неравномерной глубины лобн ных пазух и наличия дополнин тельных перегородок прозрачн Рис. 263. Рентгенограмма черепа в носо-подборон ность их неоднородна, что может дочной проекции (а). Рентгенограмма черен быть ошибочно расценено как па в носо-подбородочной проекции с прин патологический процесс. В таких поднятым краниальным краем кассеты (б):
случаях для изучения глубины 34 Ч клиновидная пазуха;
62а Ч верхнечелюстн ная пазуха;
глазничная и скуловая бухта обознан пазух необходима рентгенография чены стрелками;
66 Ч лобная пазуха;
67 Ч рен шетчатый лабиринт в боковой проекции. Отсутствие лобной пазухи (как вариант разн вития) отличается от ее затенения патологическим субстратом. При этом варианте лобная чешуя имеет однородную губчатую структуру и нет контун ров стенок пазухи. За контур лобной пазухи иногда ошибочно принимают канал лобной эмиссарной вены, который в рентгеновском изображении дает узкое, дугообразно изогнутое просветление, ограниченное двумя параллельн ными интенсивными линиями.
Верхнечелюстные пазухи располагаются ниже глазниц в виде просвет лений неправильной трапециевидн ной формы. В оптимальных услон виях для исследования находятн ся передние отделы пазух, прин мыкающие к нижней стенке глазн ницы широким основанием, а задн ниеЧ суммируются с альвеолярн ными отростками верхних чен люстей. Контуры пазух четкие, ровные, а при наличии дополн нительных бухт и перегородок Ч полицикличные. Скуловая бухн та определяется в скуловом отростке верхней челюсти в вин де дугообразно выпуклого нен яркого просветления, располон женного параллельно наружной стенке верхнечелюстной пазухи.
От пристеночного затенения, обун словленного утолщением слизисн той оболочки, отличается отсутстн вием двуконтурности на остальном протяжении пазухи. Альвеолярн ная бухта видна неотчетливо и обусловливает повышение прозн рачности бокового отдела альвен олярного отростка. Глазничная бухта, располагаясь в верхневнун треннем углу верхнечелюстной пазухи, из-за суммационного эфн фекта приводит к повышению его прозрачности. Неоднородность структуры медиального отдела верхнечелюстной пазухи может возникать и при проекционном наслоении клеток решетчатого лан Рис. 264. Прицельные рентгенограммы черепа в боковой проекции:
биринта, реже Ч воздухоносных 34 Ч клиновидная пазуха;
61 Ч скуловая кость бухт клиновидной пазухи. При 62 Ч верхнечелюстная пазуха;
66 Ч лобная пан зуха;
67 Ч решетчатый лабиринт;
75 Ч крылон стандартном однопроекционном видная ямка. Гиперпневматизация клиновидной исследовании это затрудняет расн пазухи (а), асимметричная пневматизация клин новидной кости (б). Стрелкой обозначен задний познавание восйалительных и опун отдел большой пазухи холевых процессов. Перегородки верхнечелюстной пазухи встречаются редко и придают ей ячеистый характер.
Решетчатый лабиринт образует ячеистые просветления, расположенные цепочкой по бокам от носовой полости. Передние его клетки наслаиваются па глазницу, а задние Ч на верхне-внутренние отделы верхнечелюстных пазух. Наружная стенка (глазничная пластинка) решетчатого лабиринта дает ровный или слегка выпуклый контур, внутренняя Ч частично совпадает с наружной стенкой полости носа. Для выявления клиновидных пазух в этой проекции необходимо приподнять краниальный край кассеты на 2 см.
На рентгенограмме в носо-подбородочной проекции с приподнятым кран ниальным краем кассеты на фоне открытого рта обычно прослеживаются лишь задние две трети клиновидных пазух, а передняя треть перекрыта верхними резцами. Латеральные и нижние стенки имеют четкие интенсивные контуры.
Изредка прослеживается вся пазуха.
Рис. 265. Прицельная рентн генограмма НОСОВЫХ костей в боковой прон екции (а, б):
62б Ч лобный отросток верхней челюсти;
72а Ч медиальный отдел носон вой кости;
72б Ч латен ральный отдел носовой кости;
72в Ч- носовая часть лобной кости.
Двойной стрелкой обон значен лобно-носовой шов, тройной Ч носо верхнечелюстной Рис. 266. Рентгенограмма черепа в аксиальной проекции:
17 Ч скат;
34 Ч клинон видная пазуха;
62 Ч верхнечелюстная пазуха;
67 Ч решетчатый лабин ринт. Одинарной стрелн кой указаны бухты крын ловидных отростков, двойной Ч наружная стенка глазницы, тройн ной Ч наружная стенн ка верхнечелюстной пан зухи В боковой проекции (рис. 264) затруднен раздельный анализ околоносоных пазух правой и левой сторон. Однако можно получить представление об их глубине.
Лобные пазухи располагаются над входом в глазницу. Надглазничный карман образует клиновидное просветление между пластинками глазничной части лобной кости (см. рис. 261, ж). Верхнечелюстные пазухи имеют четын рехугольную форму, ограничены ровной нижней и плоской или выпуклой передней и задней стенками. Изображение верхней стенки ослаблено из-за наслоения изображения глазниц и решетчатого лабиринта. На фоне пазух отчетливо прослеживается изображение скуловых костей, имеющее треугольн ную форму. Иногда на уровне VIЧVII зубов видны альвеолярная, а в верх не-заднем углу Ч клиновидная дополнительные бухты с четкими выпуклыми контурами, плавно переходящими в стенки пазухи. Альвеолярную бухту не слен дует принимать за радикулярную зубную кисту.
Между задней стенкой верхней челюсти и передней поверхностью крын ловидного отростка клиновидной кости определяется яркое серповидной формы, суживающееся книзу, просветление Ч изображение крыловидной ямки. Затен нение ее наблюдается при кровоизлияниях, воспалительных и опухолевидных процессах.
Клиновидные пазухи располагаются под клиновидным возвышением и ту редким седлом. Передняя стенка пазухи направлена отвесно, проецируясь кзан ди от большого крыла клиновидной кости. Из-за различной величины правой и левой клиновидных пазух их нижние и задние контуры могут проекционно не совпадать. Это обусловливает меньшую прозрачность заднего отдела большей из пазух. Данный признак не следует трактовать как понижение пневматиза ции. Иногда в пазухе имеются дополнительные перегородки, делящие ее на пен реднюю и заднюю камеры.
Пневматизация клиновидных пазух выражена по-разному. У взрослых пан зухи иногда занимают только переднюю треть клиновидной кости, чаще они расн пространяются на ее передний и средний отделы, реже Ч на все тело клиновидн ной кости и даже дистальную часть ската. При выраженной пневматизации клиновидных пазух может отсутствовать передняя стенка, отделяющая их от решетчатого лабиринта.
Клетки решетчатого лабиринта прослеживаются под решетчатой пластинн кой решетчатой кости, причем его свод расположен парасагиттально на 2Ч3 мм выше центрального отдела. У входа в глазницу проецируются передние, на уровне лобных отростков скуловой кости Ч средние, кзади от них Ч задние клетки решетчатого лабиринта.
Носовые кости в боковой проекции образуют интенсивный треугольник, обращенный узким основанием к носовой части лобной кости, а вершиной книзу (рис. 265). Их латеральный, более тонкий отдел изображается в виде прямон угольной тени малой интенсивности. Они соединены с лобным отростком верхнен челюстной кости гармоническим носо-верхнечелюстным швом, а с лобной кон стью Ч зубчатым носо-лобным швом.
В аксиальной проекции (рис. 266) верхнечелюстные пазухи в передне-бокон вых отделах черепа на фоне глазниц образуют просветления треугольной формы, основанием обращенные кпереди. Передняя стенка верхнечелюстных пазух четкая, ровная или фестончатая, медиальная Ч образует ровную линейн ную тень. Между медиальными стенками обеих верхнечелюстных пазух проецин руются носовая полость и клетки решетчатого лабиринта. Задне-латеральная стенка верхнечелюстной пазухи расположена косо, проекционно пересекает наружную стенку глазницы, которая поворачивает внутрь к входу в глазницу.
Задне-латеральная стенка пазухи поворачивает кнаружи и плавно переходит в заднюю поверхность тела скуловой кости.
В строго аксиальной проекции на верхнечелюстную пазуху наслаивается нижняя челюсть. Для лучшей видимости костных стенок и структуры пазухи следует производить подбородочный аксиальный снимок с наклоном плоскости физиологической горизонтали к кассете под углом в 10Ч15, открытым кзади.
Это приводит к проекционному перемещению нижней челюсти кзади от верхнен челюстных пазух. Передняя стенка не суммируется с надглазничным краем, что позволяет определить переднюю стенку пазухи и переднюю поверхность тела верхней челюсти.
Параллельно подглазничному краю на фоне глазницы определяется лентон видная тень мягких тканей щеки. Объем ее увеличивается при воспалительных и опухолевых процессах.
Решетчатый лабиринт располагается срединно на фоне носовой полости, вписываясь в изображение альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей. Видны передние, средние и (особенно отчетливо) задние клетки. Клиновидные пазухи проецируются в виде просветления с уплощенной передней и закругленными наружной и задней стенками. Они полностью прослеживаются лишь при строго аксиальной укладке. Иногда определяются дополнительные бухты крыловидн ных отростков. Четко прослеживается также и межпазушная перегородка. Она может располагаться срединно, косо или дугообразно, что приводит к асимметн рии пазух. Поперечная дополнительная перегородка изредка выявляется в средн ней трети клиновидных пазух, что необходимо учитывать при пункции пазухи.
Рис. 267. Томограммы околоносовых пазух во фронтальной плоскости, выполненн ные через верхнечелюстные пазухи и передние ячейки решетчатого лабиринта (а), задние ячейки решетчатого лабиринн та (б), клиновидное возвышение и пен редний отдел клиновидных пазух (в), дно турецкого седла и средний отдел клиновидных пазух (г), задний отдел клиновидных пазух (д) Для изучения пазух решетчатой кости Я. А. Фастовский (1958) рекоменн дует, кроме обзорных проекций, прицельные косые (правую и левую). На рентн генограммах в косых проекциях решетчатый лабиринт четко дифференцируется в виде цепочкообразных просветлений на фоне глазницы и верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, рентгенологическое исследование состояния околоносовых пазух следует проводить в оптимальных проекциях. Лобную пазуху изучают на рентгенограммах в носо-подбородочной и боковой, верхнечелюстную Ч в носо-подбородочной, боковой и аксиальной подбородочной проекциях. Для решетчатой пазухи оптимальны носо-подбородочная, боковая и две косые проекции, для клиновидной Ч боковая, носо-лобная и аксиальная теменная проекции. Для детального изучения околоносовых пазух применяется томогран фия во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 267).
Заболевания околоносовых пазух Нарушения развития. Околоносовые пазухи могут отсутствовать, недостаточн но или избыточно пневматизироваться. Дегисценция Ч врожденный дефект одной из стенок, при котором пазуха сообщается с глазницей, черепом или открывается под кожу. В лобной пазухе чаще отсутствует глазничная стенка, в решетчатой Ч глазничная и клиновидная, в клиновидной Ч боковая, обн ращенная в полость черепа. Вследствие этого содержимое пазухи тесно соприн касается с кавернозным синусом, внутренней сонной артерией, зрительным, тройничным, глазодвигательным нервами или другими образованиями полости черепа и глазницы.
Врожденный костный дефект стенки в отличие от ее деструкции имеет четн кие контуры, не сопровождается склеротической реакцией, сохраняет форму и размер.
Пневмоцеле, или воздушная опухоль, образуется при дегисценции, после травматического повреждения стенки пазухи или перенесенного в детстве деструктивного воспалительного процесса в результате поступления воздуха под кожу, надкостницу или под твердую мозговую оболочку. Клинически пневн моцеле обнаруживается только при его наружном расположении под кожей лица или в глазнице. При пневмоцеле на рентгенограмме в мягких тканях лица или полости черепа, чаще в передней черепной ямке, видно четко очерченное просветление.
Пневмосинус обычно возникает в лобной пазухе в результате вентильно клапанного механизма и представляет собой скопление воздуха под повышенным давлением (подвижный полип, отечная или инфильтрированная слизистая обон лочка в области отверстия или канала, сообщающего околоносовую пазуху с носовым ходом). Это приводит к постепенному растяжению пазухи и атрофи ческому истончению ее стенок.
Синуит Ч воспалительный процесс, захватывающий слизистый и подсли зистый слой пазухи, изредка распространяющийся на надкостницу и кости.
Возникает при различных инфекциях. Возбудитель (стрептококк, стафилококк, дифтерийная палочка, вирус гриппа и др.) попадает в пазухи контактным (из полости носа, носовой части глотки, уха или пораженных кариесом зубов) или (реже) гематогенным путем. Наиболее часто поражаются решетчатая и верхнечелюстная пазухи (вследствие плохого оттока их содержимого), реже лобная и клиновидная. Воспалительный процесс может распространяться на все пазухи одной стороны (гемисинуит) или обеих (пансинуит).
При воспалительных заболеваниях околоносовых пазух развивается общая слабость, повышается температура тела до 38Ч39 С, появляются головная боль и заполненность носа, отечность мягких тканей над пораженной пазухой, болезн ненность при пальпации передней стенки пазухи, а иногда Ч у выхода тройн ничного нерва. Возможно снижение обоняния или появление неприятного запаха из носа. При фронтите и этмоидите отмечаются слезотечение и светобоязнь.
По течению синуиты делят на острые, подострые и хронические.
Мы пользуемся модифицированной нами классификацией синуита М. X. Фай зуллина (1969) и В. Т. Пальчуна с соавторами (1982).
Согласно этой классификации выделяют острый, подострый и хронический синуиты.
Острый и подострый синуиты в свою очередь делятся на инфекционный, вазомоторный и алн лергический.
Инфекционный протекает в катаральной, серозной и гнойной форме;
имеет три фазы:
1 Ч набухания или отека слизистой оболочки;
2 Ч экссудации;
3 Ч восстановления. Вазон моторный и аллергический синуиты тоже имеют эти же фазы течения.
Для хронического синуита характерны продуктивная (катарально-отечная, фиброзная, гиперпластическая, полипозная, кистозная), альтеративная (атрофическая, холестеатомная, казеозно-некротическая) и смешанная формы. Имеет две фазы течения Ч обострения (эксн судации) и ремиссии.
Острый синуит. При остром синуи те микроскопически определяются явлен ния экссудации, альтерации и пролин ферации. В начале заболевание протен кает с набуханием или отеком слизистой оболочки. У детей и лиц с аллергичесн ким анамнезом преимущественно бывает ее отек. Разгар болезни характеризуетн ся экссудацией и инфильтрацией поли морфноядерными лейкоцитами. В конце заболевания вновь отмечается набухан ние слизистой оболочки. Острый катан ральный экссудативный синуит сопрон вождается набуханием или отеком слин зистой оболочки и выявляется рентген нологически на 2Ч7-й день от начала заболевания.
Рентгенологически в фазу набухан ния слизистой оболочки (рис. 268, а) определяется пристеночная тень ширин ной 2Ч3 мм (чаще у верхней и наружн ной стенок верхнечелюстной, лобной или клиновидной пазух). Иногда мяг котканная тень окаймляет все стенки пазухи (в норме слизистая оболочка на рентгенограмме не дает тени в связи с ее малой толщиной). В решетчатом лабин ринте возникает однородное затенение.
В фазу отека слизистой оболочки рентгенологически выявляются пристен ночные полуовальной формы тени, шин роким основанием прилегающие к стенн кам пораженной пазухи (рис. 268, б).
Нарастание отека (когда весь просвет пазухи занимает отечная слизистая обон лочка при незначительном количестве выпота) проявляется равномерным ее затенением. Поэтому при пункции пан зухи получают незначительное колин чество экссудата или он отсутствует.
Острое воспаление с одновременн ным набуханием и отеком слизистой оболочки отмечается редко.
Фаза экссудации наблюдается в разн гар заболевания. Экссудат может быть серозным, слизисто-гнойным, гнойным, фибринозно-гнойным и геморрагичен ским. Нередко катаральная форма пен реходит в гнойную. Минимальное ко Рис. 268. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной проекции.
Острый катаральный правосторонний гайморит (а). Фаза набухания. В правой верхнечелюстной пазухе равномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки (обозначено стрелками).
Острый катаральный левосторонний гемисинуит (б). Фаза отека. В левой верхнечелюстной пазухе выпячивания слизистой оболочки полуовальной формы (указаны стрелками). В левых лобной и рен шетчатой пазухах видно равномерное затенение.
Острый катаральный двусторонний гайморит (в). Фаза экссудации. В левой верхнечелюстной пазун хе виден горизонтальный уровень жидкости (указан стрелкой) личество жидкости, выявляемое рентгенологически в верхнечелюстной пазухе на снимках в вертикальном положении, по данным М. X. Файзуллина, А. М. Файзуллина (1976), составляет 3Ч5 мл, а в горизонтальном Ч 10 мл.
Это свидетельствует о необходимости рентгенологического исследования таких больных в вертикальном положении. Уровень экссудата в пазухе горизонтальн ный, доходящий до стенок пазухи. Выявляется при вертикальном положении больного и сообщении пазухи с полостью носа (рис. 268, в). При разобщении пазухи с полостью носа вследствие резкого отека слизистой оболочки и нарун шения дренажной функции уровень жидкости параболический. Остаточный воздух в пазухе частично рассасывается. На рентгенограммах, произведенных в горизонтальном положении больного, выпот в пазухе образует гомогенное затенение, интенсивность которого зависит от количества экссудата.
При накоплении выпота в верхнечелюстной пазухе жидкость выполняет верхне-медиальный ее угол позже, чем другие отделы. При скоплении большого количества жидкости (независимо от положения больного) уровня содержимого не видно, так как в пазухе нет воздуха. При рассасывании экссудата прозрачн ность начинает восстанавливаться с верхне-медиального угла верхнечелюстн ной и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. При полном рассасывании выпота в пазухе вновь определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений толщиной 2Ч3 мм. При разрешении процесса эти изменения исчезают через несколько дней и прозрачность пазухи полностью восстанавливается.
При остром синуите, как и при рините, суживаются носовые ходы за счет утолщения слизистой оболочки. В отличие от ринита слизистая оболочка полости носа прогрессивно утолщается из-за раздражения ее стекающим из пазухи эксн судатом.
Подострый синуит характеризуется теми же рентгенологическими симптон мами, что и острый, но проявляется менее выраженными клиническими симптон мами и более медленным разрешением процесса. Так, фазы экссудации и набухан ния слизистой оболочки, а также фаза восстановления более продолжительн ны (до 8Ч10 нед).
Вазомоторный синуит развивается у лиц с лабильной нервной системой.
Под влиянием отрицательных эмоций расширяются кровеносные сосуды, что ведет к отеку слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.
Аллергический синуит обусловлен гиперергической реакцией слизистой оболочки и сопутствует другим аллергическим заболеваниям (ринит, бронн хиальная астма, крапивница). Возникает внезапно обычно в пазухе с ранее имевшейся гиперплазией слизистой оболочки, и характеризуется быстрой смен ной фаз (в течение нескольких часов и суток). Проявляется чиханием, затрудн нением носового дыхания и истечением большого количества жидкости из носа (особенно в фазу экссудации).
Рентгенологически вазомоторный и аллергический синуиты проявляются теми же симптомами, что и острый синуит. В фазу восстановления полностью возобновляется прозрачность пазухи или сохраняется пристеночное затенение, обусловленное предшествовавшей гиперплазией слизистой оболочки. Длительн ное рецидивирующее течение аллергического синуита может привести к поли позному перерождению слизистой оболочки пазухи. Вторичное инфицин рование способствует переходу в гнойную форму.
Хронический синуит развивается обычно после нелеченого, недолеченного острого или подострого воспаления пазух. При неблагоприятных условиях для оттока экссудата (гипертрофия носовых раковин, искривление носовой пен регородки, утолщение слизистой оболочки носовой полости), а также при конн тактном поражении верхнечелюстной пазухи возникает первично-хронически.
Продуктивная форма встречается наиболее часто: катарально-отечный, гиперпластический, фиброзный, полипозный и кистозный синуиты.
Катарально-отечная форма продукн тивного воспаления характеризуется выраженным утолщением слизистой обон лочки за счет ее отека и набухания.
Рентгенологически на фоне понижения прозрачности пазухи определяется прин стеночное затенение с неровным четн ким контуром шириной 3Ч4 мм (рис. 269, а).
Гиперпластическая форма продукн тивного синуита обусловлена гиперн плазией слизистой оболочки с частичн ными фиброзными изменениями.
Рентгенологически у всех стенок пан зухи определяется равномерное пристен ночное затенение с четкими ровными контурами шириной 3Ч5 мм (рис.
269, б).
Эта форма по рентгенологическому проявлению напоминает острый кан таральный синуит с набуханием слизин стой оболочки. Отличается от него клин нически длительностью течения (до нескольких месяцев), а рентгенологичесн ки Ч большей шириной и интенсивн ностью пристеночного затенения.
Для фиброзной формы характерно фиброзное перерождение слизистой обон лочки пазухи.
Рентгенологически отмечается инн тенсивное неоднородное затенение пан зухи с линейными тенями фиброзных тяжей (рис. 269, в).
Полипозный продуктивный синуит (обычно двусторонний) развивается в результате гиперплазии слизистой обон лочки и серозного пропитывания, котон рые приводят к диффузной гипертрон фии и образованию множественных аде номатозных или грануляционных пон липов.
Полипы рентгенологически распон знаются по наличию интенсивного полин цикличного затенения нижних отделов околоносовых пазух, чаще верхнечен люстных (рис. 270, а). При множественн ных полипах наблюдается интенсивное, Рис. 269. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной проекции.
Хронический продуктивный катарально-отечный левосторонний гайморит (а). Фаза ремиссии.
В левой верхнечелюстной пазухе отмечается неравномерное утолщение слизистой оболочки (обон значено стрелками). Хронический продуктивный гиперпластический двусторонний гайморит (б).
Фаза ремиссии. Равномерное утолщение слизистой оболочки обеих пазух (указано стрелками).
В левой верхнечелюстной пазухе контрастное вещество. Хронический продуктивный фиброзный пансинуит (в). Фаза обострения. В лобных, решетчатых и верхнечелюстных пазухах наблюдаются неравномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки (одинарная стрелка), фиброзные тян жи (двойные стрелки), горизонтальный уровень жидкости в правой лобной пазухе (тройные стрелн ки) Рис. 270. Рентгенограммы черепа (а, г) и контрастные гайморограммы в носо-подбородочной (б, д) и в боковой (в,е) проекциях.
Хронический продуктивный полипозный гайморит. Фаза ремиссии. В левой верхнечелюстной пан зухе (а) наблюдаются неравномерное утолщение слизистой оболочки (обозначено стрелкой), мнон жественные полипы (двойная стрелка). В обеих гайморовых пазухах (б в) видны множественные мелкие дефекты наполнения за счет полипов (указаны стрелками).
Хронический продуктивный кистозный гайморит. Фза ремиссии. В правой верхнечелюстной пазухе (г) определяется киста нижней стенки (двойная стрелка), неравномерное утолщение слизистой оболочки (стрелка). В левой верхнечелюстной пазухе (д,е) виден одиночный дефект наполнения за счет кисты (стрелка).
неоднородное затенение пазухи. Без контрастного исследования полипы распозн нать нелегко. На контрастных гайморограммах определяются множественные мелкие округлые дефекты наполнения, обусловленные полипами (рис. 270, б, в).
В отличие от полипов полипоподобные изменения слизистой оболочки при хрон ническом синуите характеризуются пристеночным затенением пазухи с мелн кими (до 2Ч3 мм) округлыми полутенями.
Кистозный продуктивный синуит встречается реже полипозного и, как пран вило, поражает одну пазуху. Киста обычно бывает одиночной (М. И. Кадымова, 1972). Чаще наблюдаются псевдокисты (телеангиоэктатические), реже Ч истинн ные (ретенционные). Псевдокиста возникает в результате образования выпота в лимфатических щелях, а истинная Ч при сдавлении протоков слизистых жен лез. Рентгенологические изменения при кистах характеризуются сочетанием признаков одной из форм хронического синуита и полуокруглого одиночного объемного образования средней интенсивности с четкими контурами (рис. 270, г).
Так как кисты обычно локализуются на нижне-наружной или нижне-внутренней стенках верхнечелюстной пазухи, то в начале своего развития из-за малой контрастности и величины их нередко не замечают. При увеличении размеров киста может заполнять просвет пазухи и диагностируется по однородному затен нению, увеличению размеров и истончению стенок пазухи.
В отличие от полипов киста, являясь обычно одиночным образованием, на контрастных гайморограммах выглядит как одиночный дефект наполнения пазухи с четким закругленным контуром, локализующийся на нижней (и очень редко на передней) стенке пазухи (рис. 270, д, е). При проколе псевдокисты получают светлую янтарную жидкость, а при истинных кистах Ч светлое, но вязкое содержимое. Томографическое исследование позволяет дифференцин ровать кисты и полипы. На томограммах киста выявляется в виде одиночной тени с четким закругленным контуром, прилежащей к нижней стенке пазухи, а полипы Ч множественных мелких округлых образований с четкими контурами.
При исследовании в динамике через несколько месяцев отмечается увеличен ние размеров кисты, полипы же своих размеров за этот срок не изменяют.
Альтеративная форма синуита встречается значительно реже продуктивной.
Это атрофический, холестеатомный и казеозно-некротический синуиты. Аль теративный атрофический синуит встречается нечасто, является конститун циональным заболеванием. Развивается при нарушении нейротрофики, авитамин нозе, озене, склероме. Слизистая оболочка и слизистые железы OKOJIOHOCOI ых пазух атрофированы.
Рентгенологически определяется гомогенное, обычно слабо выраженное затенение пазухи, иногда сохраняется нормальной прозрачность пазухи в свян зи с атрофией слизистой оболочки. Для выявления атрофии слизистой оболочн ки рекомендуется рентгеноконтрастное исследование, при котором выявляется истончение ее на одной, двух или всех стенках.
Альтеративный холестеатомный синуит (псевдохолестеатома) встречается преимущественно в верхнечелюстной пазухе. Обусловлен предшествующим хроническим гнойным синуитом, метаплазией эпителия слизистой оболочки, образованием клеток эпидермального типа и десквамации их поверхностных слоев. Псевдохолестеатома верхнечелюстных пазух иногда развивается из околокорневой кисты, плоский эпителий которой проникает в пазуху. Больные жалуются на зловонные выделения из носа и головную боль, наблюдаются припухлость щеки, выделения ихорозного гноя из среднего носового хода.
Рентгенологически выявляется интенсивное затенение пазухи. На томограмн мах обнаруживается деструкция костных стенок пазухи (как при злокачественн ных опухолях). Диагноз устанавливают гистологически после операции.
Казеозно-некротическая форма альтеративного воспаления встречается крайне редко (обычно в верхнечелюстной пазухе). Казеоз и некроз слизистой оболочки распространяются и на костн ные стенки пазухи. Клинически и рентн генологически не отличима от холе стеатомной формы. Диагноз устанавлин вают гистологически на основании наличия некроза и казеоза, а также по восстановлению стенок пазухи и ее прон зрачности под влиянием консервативной терапии. При холестеатомной форме и злокачественных опухолях консерван тивное лечение обычно бывает неэффекн тивным.
Смешанная форма хронического си нуита Ч сочетание различных форм продуктивного и альтеративного восн паления. Рентгенологически определян ется интенсивное неоднородное затенен ние пазухи. На контрастной гайморо грамме видны участки атрофии, гиперн плазии и фиброза слизистой оболочки пазухи.
Все хронические формы синуита мон гут обостряться, сопровождаясь экссун дацией.
При обострении хронического синун ита из-за измененной слизистой обон лочки уровень жидкости не доходит до костных стенок. Частые рецидивы син нуита могут привести в дальнейшем к облитерации пазух. При концентрин ческом типе облитерации просвет пазун хи равномерно сужен, в центре Ч остан точная полость. При эксцентрической облитерации пазухи остаточная пон лость располагается у ее медиальной стенки.
Мукоцеле Ч кистовидное растяжение околоносовых пазух. Обычно поражан ются лобная и решетчатая пазухи, рен же Ч верхнечелюстная. При мукоцеле в пазухе скапливается слизистый секрет, при пиоцеле Ч гной. Этиология кистен видного расширения пазух не установн лена. Предполагают, что причиной этон го заболевания являются нарушение оттока и застой секрета в результате Рис. 271. Рентгенограммы черепа в носо закупорки выводного протока пазухи, подбородочной проекции.
вызванной травматическими и воспалин Компактная остеома правой решетчатой пазухи (а), губчатая остеома правой верхн тельными изменениями носа и глазницы.
нечелюстной пазухи (б) и остеохондро ма правой лобной пазухи (в) указаны Мукоцеле развивается в течение нескольн стрелками ких лет, протекает сначала бессимн птомно. Через несколько лет определяется смещение глазного яблока вперед и латерально (при мукоцеле решетчатой пазухи) или книзу и латерально (при мукоцеле лобной пазухи). По мере развития мукоцеле атрофируются костные стенки, а иногда образуется костный дефект. Определяется плотное или эластическое выпячивание тестообразной консистенции. Кожа над ним не изменена или имеет синеватый оттенок.
Рентгенологически при мукоцеле решетчатого лабиринта определяется выпячивание истонченной глазничной пластинки решетчатой кости кнаружи со слабо выраженным понижением прозрачности решетчатых пазух. При мукон целе лобной пазухи выявляется четкая интенсивная верхняя стенка растянун той пазухи и смещенная в глазницу тонкая, едва прослеживаемая нижняя.
Межпазушная перегородка смещена в противоположную сторону. Затенение пораженной пазухи незначительное или вовсе отсутствует, что объясняется исн тончением ее стенок или образованием костного дефекта. От пневмосинуса отн личается наличием жидкого содержимого при пункции.
Опухоли околоносовых пазух. Околоносовые пазухи поражаются как доброн качественными, так и злокачественными опухолями.
Доброкачественные опухоли имеют различное строение. Чаще наблюдаются остеома, остеохондрома и очень редко Ч фиброма, гемангиома. Признаки роста доброкачественных опухолей возникают поздно. Проявляются симптомами, обусловленными поражением глаз (опущение верхнего века, анизокория, экн зофтальм, диплопия, сужение поля зрения, снижение остроты зрения, слезотен чение) или околоносовых пазух (синуит, мукоцеле, пиоцеле, остеомиелит).
Остеома локализуется в лобной, решетчатой, верхнечелюстной (реже) и клиновидной (крайне редко) пазухах. Располагается на широком основании или узкой ножке. В лобной пазухе остеома чаще растет из нижней стенки или исходит из межпазушной перегородки, в верхнечелюстной Ч из нижней стенки.
На рентгенограмме остеома имеет вид дополнительного округлого образон вания однородной компактной (рис. 271, а) или губчатой структуры (рис.
271, б) с четкими ровными контурами. При длительном росте остеома может повторять контур пазухи, а позже Ч вызывать ее деформацию.
Остеохондрома локализуется преимущественно в решетчатых и лобных пазухах.
На рентгенограмме выглядит как дополнительное образование на узкой ножке или широком основании с бугристой верхушкой. Неоднородная структура обусловлена костной и хрящевой тканью (рис. 271, в).
Остеому и остеохондрому необходимо дифференцировать с фиброзной остео дисплазией. В отличие от остеомы и остеохондромы фиброзная остеодисплазия, являясь локальным нарушением остеогенеза, развивается с рождения, не имеет четкого отграничения. Частично локализуется в пазухе, распространяясь на лобную чешую и верхнюю стенку глазницы либо на переднюю, верхнюю или нижнюю стенки верхнечелюстной пазухи. Поражение стенок пазухи приводит к сужению, а иногда к облитерации ее просвета.
Фиброма и гемангиома околоносовых пазух характеризуются очень медленн ным ростом, вызывают деформацию костных стенок пазухи и лица. Сдавливают выводные отверстия, могут привести к развитию мукоцеле. Фиброма чаще локализуется в верхнечелюстной пазухе. Фиброма и гемангиома околоносовых пазух рентгенологически проявляются атрофией и смещением стенок пазухи, увеличением ее размеров, а также затенением за счет заполнения опухолевыми массами. Диагноз устанавливается только на основании данных гистологин ческого исследования.
Злокачественные опухоли (рак, саркома) чаще поражают верхнечелюстные пазухи, реже Ч решетчатый лабиринт и изредка Ч лобные пазухи. В околон носовых пазухах обычно развиваются плоскоклеточный рак, реже Ч цилиндро клеточный или аденокарцинома. Саркомы (фибро-, лимфо-, остеосаркома) образуются исключительно редко из надкостницы или соединительнотканных элементов слизистой оболочки пазухи.
Клинические симптомы зависят от локализации и преимущественного нан правления роста опухоли. Больные жалуются на головную боль, боль в области Рис. 272. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной (а, д), прямой (в), аксиальной (6) проекциях. Прицельная (г) рентгенограмма альвеолярного отростка и томограмма (е) околоносовых пазух во фронтальной плоскости Остеогенная остеолитическая саркома правой верхнечелюстной кости, врастающая в пазуху (а, б).
Мягкотканный компонент опухоли обозначен стрелками.
Остеогенная склерозирующая саркома левой верхнечелюстной кости, врастающая в пазуху (в, г).
Спикулы обозначены стрелками.
Рак правой верхней челюсти (д, е), деструкция наружной, нижней и медиальной стенок правой гайморовой пазухи (обозначена стрелками) щеки, зубов, гнойные или кровянистые выделения из носа. По течению саркома напоминает хронический синуит в фазу обострения. Деформация носа, щечной области и наличие видимой опухоли при риноскопии свидетельствуют о зан пущенности процесса. Опухоли распознаются гистологически и цитологин чески при исследовании носового секрета и промывных вод из пораженной пазухи.
Рентгенологическими признаками злокачественных опухолей является нан личие в пазухе дополнительного образования с неровными и нечеткими конту рами, а также деструкция костных стенок пазухи. При подозрении на злокан чественную опухоль необходимо производить томографию (рис. 272).
Рост сарком в верхнечелюстной кости ведет к деструкции одной из костных стенок пазухи и образованию пристеночного мягкотканного компонента. При раке, возникшем из эпителия слизистой оболочки или ее железистой ткани, выявляется деструкция нескольких костных стенок с затенением всей пазухи и выраженным мягкотканным компонентом.
При раке мягкотканный компонент опухоли предшествует деструкции кости.
Деструктивные изменения, вызванные раковой опухолью, в верхней челюсти начинаются чаще с задне-наружной стенки. Это наиболее отчетливо определяется на рентгенограмме, произведенной в аксиальной подбородочной проекции. В последующем деструкция распространяется на все стенки поран женной пазухи.
Многопроекционное и томографическое исследование околоносовых пазух позволяет уточнить границы поражения костных стенок и установить степень распространенности злокачественной опухоли. На основании этих данных опн ределяют стадию заболевания:
I Ч опухоль ограничена одной стенкой полости носа или пазухи без дестн рукции костной ткани;
не распространяется на смежные анатомические образон вания, регионарных метастазов нет;
II Ч опухоль поражает две стенки, разрушает ее костную ткань, во не вын ходит за пределы полости;
метастазов нет или есть одиночный регионарный подвижный метастаз на стороне опухоли;
III Ч опухоль распространяется на смежные анатомические области, разн рушая костные стенки;
метастазов нет или есть множественные одно- или двун сторонние регионарные метастазы;
IVa Ч опухоль прорастает в глазницу, носоглотку, крыловидную ямку, основание черепа, кожу лица с обширной деструкцией;
метастазов нет;
IV6 Ч опухоль любой протяженности, но с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей околоносовых пазух с фиброзной остеодисплазией представляет нередко большие трудности, так как на обзорных рентгенограммах контуры стенок пазух отчетливо не прон слеживаются и пазуха затенена в связи с выполнением ее фиброзной тканью.
В таких случаях показано томографическое исследование, позволяющее выявить объемное увеличение кости и целость стенок пазухи Ч основные диагностичен ские признаки доброкачественного течения.
При дифференциальной диагностике злокачественных опухолей между собой следует учитывать, что саркома возникает, как правило, в детском и юношеском возрасте, а рак околоносовых пазух преимущественно развивается в зрелом и пожилом возрасте. Рентгенологически при раке в отличие от саркомы мягкон тканный компонент опухоли предшествует деструкции, которая в дальнейшем захватывает несколько стенок пазухи. При саркоме деструкция возникает первично в одной из стенок пазухи с последующим развитием мягкотканного компонента. Однако диагноз может быть уточнен только при гистологическом исследовании.