На правах рукописи

СВИРСКИЙ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРВНОПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.00.09 - педиатрия 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Архангельск -2008 2

Работа выполнена в ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г.Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на кафедре неврологии, нейрохирургии и нейропсихологии.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН доктор медицинских наук, профессор Павел Иванович Сидоров доктор медицинских наук, профессор Андрей Горгоньевич Соловьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Чумакова доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Сибилева доктор медицинских наук, профессор Марк Михайлович Буркин Ведущая организация - ГОУ ВОП Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится 16 декабря 2008 г. в л_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО Северного государственного медицинского университета по адресу 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л16 ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л. В. Титова 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Ведущее место среди болезней детей раннего возраста занимают перинатальные поражения головного мозга (ППГМ) - более 30 случаев на 1000 родившихся, являющиеся одной из причин формирования тяжелых нарушений нервнопсихического развития (НПР). В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано 620 тыс. детей-инвалидов, причем за последние 5 лет их число возросло на 170 тыс. В структуре детской инвалидности 20,6% составляют заболевания нервной системы (Камаев И.А. и соавт., 2004). Частота глубоких задержек НПР в стране составляет от 2-3 до 4-7 на 1000 чел. У детей с низким интеллектом повышен уровень отягощенности перинатального фона (82,9%) по сравнению с детьми с высоким интеллектом - 56,3% (Клейменова И.С., 2005, Знобина Т.И. с соавт. 2008).

Психоневрологическая патология, не занимая ведущих позиций в структуре заболеваемости детей, существенно влияет на возрастающий уровень детской инвалидности и социальной дезадаптации. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости решения проблемы профилактики заболеваний нервной системы у детей и повышения эффективности проведения реабилитационных программ (РП).

Проблема адаптации детей с ППГМ является не до конца разрешенной. Повреждения головного мозга в ранние сроки онтогенеза нарушают эволюционно детерминированный сценарий пре-, интра- и постнатальной адаптации, замедляют созревание параметров функциональных систем центральной нервной системы (ЦНС), повышая вероятность развития вторичных церебральных дефектов. Последствия ППГМ отражают не столько тяжесть повреждений, сколько эффективность реализации возможностей саногенетических механизмов организма и медико-социальных факторов своевременно компенсировать искажения нейроонтогенеза (Скворцов И.А. и соавт., 2002, Барашнев Ю.И. и соавт., 2006). Внимание исследователей во многих странах уделяется изучению не только разнообразных нейрофизиологических механизмов повреждения головного мозга у детей с разной степенью зрелости, но и особенностям их дальнейшего развития.

Исследователи считают, что у преждевременно родившихся детей в подростковом возрасте чаще, чем у их сверстников, доношенных при рождении, формируются психические расстройства донозологического уровня (55,1% против 22.1%) и в 2 раза чаще диагностируются нозологические формы психических заболеваний. С позиций психиатрии раннего детского возраста многие проблемы дизонтогенетических нарушений у детей с ППГМ изучены недостаточно, поскольку отсутствуют научно-обоснованные системы мониторинга психоневрологических расстройств во взаимосвязи с соматическими, вегетативными и инстинктивными особенностями возрастной реактивности (Исаев Д.Н., 2001, Сухотина Н.К., 2006).

Двигательные расстройства в раннем возрасте чаще других форм НПР привлекают внимание врачей, поэтому при проведении РП в большинстве случаев делается акцент на стимулирование развития моторики (Шилко В.И. и соавт., 2003). Медицинская составляющая этих программ (лекарственные, физио-, кинезо-, рефлексотерапевтические методы) часто доминирует на протяжении длительного времени, даже тогда, когда очевиден плохой прогноз в отношении моторного развития. Отсутствие критериев, позволяющих достоверно оценивать эффективность РП, является главной причиной необоснованного длительного использования дорогостоящих медицинских технологий тем детям с последствиями ППГМ, которые нуждаются преимущественно в социально-педагогической помощи.

К настоящему времени не получил должного развития унифицированный подход при оценке функционального состояния ЦНС, основанный на использовании диагностических алгоритмов, включающих современные инструментальные и психофизиологические диагностические методы (Царегородцев А.Д. и соавт., 2006,.Александровский Ю.А.,2007). Вследствие этого остаются противоречивыми результаты исследований, посвященных поискам достоверных предикторов нарушений НПР, от которых во многом зависит организация диспансерной и реабилитационной помощи детям с ППГМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести системный анализ факторов, влияющих на формирование перинатальных поражений головного мозга, для обоснованного планирования реабилитационных мероприятий, оценки их эффективности и прогнозирования нервнопсихического развития.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить структуру медико-биологических факторов риска нервно-психического развития недоношенных детей с перинатальными поражениями головного мозга.

2. Определить клинико-патофизиологические предикторы механизмов развития тяжелых психоневрологических расстройств у детей с разной степенью зрелости, имеющих перинатальные поражения головного мозга.

3. Создать модели клинико-психофизиологических диагностических алгоритмов основных форм перинатальных поражений головного мозга у детей раннего возраста.

4. Выявить зависимость между характером структурных церебральных нарушений и формами психо-неврологических расстройств у детей с перинатальными поражениями головного мозга.

5. Спроектировать методику распределения детей с перинатальными поражениями головного мозга по группам диспансерного наблюдения.

6. Разработать рекомендации по оценке эффективности реабилитационных программ у детей с перинатальными поражениями головного мозга.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Низкий уровень здоровья матерей недоношенных детей, высокая распространенность отягощающих факторов в соматическом, акушерско-гинекологическом анамнезе женщин снижают адаптационные возможности незрелых детей в ранние сроки нейроонтогнеза, повышая риск возникновения ППГМ.

2. От степени зрелости детей зависят клинико-патофизиологические механизмы ППГМ, которые определяют их характер и тяжесть.

3. Создание диагностических алгоритмов комплексного использования современных психофизиологических методов для раннего выявления ППГМ способствует снижению уровня тяжелых последствий при этой патологии.

4. Тяжесть психоневрологических расстройств зависит от локализации, объема и массивности (сочетания разных по механизмам развития) поражения перивентрикулярных зон белого вещества полушарий головного мозга.

5. Использование градуированной оценки тяжести ведущих синдромов ППГМ способствует оптимальному распределению детей по группам диспансерного наблюдения.

6. Оценка эффективности РП, основанная на мониторинге созревания параметров двигательных функций и учитывающая длительность периодов их становления, отражает в большей степени медико-социальную составляющую этих программ и является важным звеном диспансеризации.

КОНЦЕПЦИЯ РАБОТЫ. Полиэтиологический характер церебральной патологии, вариабельность комбинаций патологических механизмов, искажающих нейроонтогенез, относятся к главным предпосылкам, усложняющим диагностику ППГМ и прогнозирование будущего НПР. На основании только клинических признаков невозможно в ранние сроки составить представление о характере и тяжести церебральных нарушений. Предложенная концепция унифицированного подхода к диагностике (алгоритмы с комплексным использованием современных диагностических методов), распределению по диспансерным группам и оценке эффективности проводимых РП позволяет оптимизировать мониторинг за детьми раннего возраcта с ППГМ, снижая вероятность развития тяжелых психоневрологических расстройств, приводящих к инвалидности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Новым в представленном исследовании является комплексный клинико-психофизиологический подход к проблеме формирования ППГМ у детей с разной степенью зрелости. Выявлены психофизиологические предикторы исходов ППГМ у недоношенных детей с тяжелыми поражениями головного мозга (лейкомаляцией). Созданы современные модели трех диагностических алгоритмов внутричерепных кровоизлияний, гипертензионноЦгидроцефального синдрома, гипоксических и токсических поражений головного мозга у детей раннего возраста.

Впервые проведен анализ частоты встречаемости структурных нарушений при ППГМ у детей с разной степенью зрелости во взаимосвязи с эффективностью РП.

Разработан способ распределения детей с ППГМ по диспансерным группам (дающий возможность унифицировать показатели мониторинга за детьми раннего возраста с неврологическими расстройствами), а также способ оценки эффективности РП для детей с ППГМ (позволяющий своевременно провести необходимые коррекции в ходе осуществления восстановительного лечения).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показано, что нарастание степени недоношенности сопряжено с увеличением количества выявляемых разнообразных неблагопрятных антеЦ, интра - и постнатальным факторов, влияющих на возникновение полиморфных поражений головного мозга, искажающих нейроонтогенез; тяжесть церебральных поражений и частота их инвалидизирующих последствий увеличиваются с нарастанием степени незрелости.

Мерой степени истощения адаптационных механизмов является не только ведущий синдром ППГМ, но и его тяжесть, определяющая особенности проведения диспансеризации и планировании РП детям, поскольку она определяет уровень интенсивности восстановительного лечения.

Доказано, что в качестве детерминирующего фактора в отношении эффективности РП может рассматриваться тяжесть ППГМ, определяемая не только клинически, но и с помощью современных нейропсихологических методовнейросонографии (НСГ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), электроэнцефалографии (ЭЭГ). Использование разработанной нами шкалы её оценки доказало тесную взаимосвязь между этими показателями.

Разработанные диагностические алгоритмы ППГМ: "Диагностический алгоритм внутричерепных кровоизлияний у детей раннего возраста" (уд.на рац.предл. №18/03 от 10.10.03), "Диагностический алгоритм гипоксических и токсических поражений головного мозга у детей раннего возраста" (уд.на рац.предл.№16/03 от 10.10.03), "Диагностический алгоритм при гипертензионно-гидроцефальном синдроме у детей раннего возраста" (уд.на рац.предл.

№17/03 от 10.10.03) внедрены в практику Областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Архангельска (акт внедрения 18.02.2004).

Результаты исследований в области совершенствования диспансеризации детей с ППГМ и оценки эффективности РП изложены в методических рекомендациях для врачей, научных работников и курсантов ФУВа: "Диспансерное наблюдение за детьми с перинатальными поражениями головного мозга" (2003), " Оценка эффективности реабилитационных программ у детей раннего возраста с перинатальной патологией головного мозга" (2003) и внесены в виде трёх рационализаторских предложения:"Способ распределения детей раннего возраста с перинатальной патологией головного мозга по группам диспансерного наблюдения" (уд.на рац.предл.№15/02 от 16.05.02), "Способ оценки реабилитационных программ у детей раннего возраста с перинатальной патологией головного мозга" (уд.на рац.предл.№2/03 от 15.01.03), "Алгоритм осуществления индивидуальной программы реабилитации детей-инвалидов с перинатальными поражениями головного мозга" (уд.на рац.предл. №13/04 от 20.10.04).

Современные представления о факторах риска (ФР), влияющих на НПР, изложены в практическом пособии для врачей, научных работников и курсантов ФУВа "Факторы риска, оказывающие неблагоприятное воздействие на нервно-психическое развитие ребенка" (2000).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования используются в практической деятельности ГУ Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева (акт внедрения от 20.03.07), в работе лечебно-профилактических учреждений г.Архангельска (Областной детской клинической больницы и Областной детской консультативной поликлиники) (акты внедрения от 18.02.05 и 28.04.05) и реабилитационного Центра Феникс г.Новодвинска (акт внедрения от 16.08.04).

Работа выполенена в рамках НИР Здоровье населения Европейского Севера (№ гос.

Регистрации РК 01200202783 ) АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы исследования доложены и обсуждены на Международной научной-практической конференции Актуальные проблемы перинатологии (СПб,1995), Международной научно-практической конференции Развитие и здоровье детей Европейского Севера: проблемы и решения (Архангельск,1997), Международной научно-практической конференции Проблемы детства в России: перспективы раннего вмешательства и ранней профилактики (Архангельск,1998); научноЦпрактической конференции Развитие стационарной медицинской помощи на основе современных технологий (Архангельск,1998), Международной научноЦпрактической конференции Дети Севера: образование и здоровье (Архангельск, 1999); Международной научно-практической конференции Проблемы социальной реабилитации детей-инвалидов и пути их решения (Архангельск, 2002); научно-практической конференции Образование детей с тяжелой речевой патологией на современном этапе. Опыт, проблемы, перспективы (Архангельск, 2002), Международной научно-практической конференции Современные методы диагностики в офтальмологии.

Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения (Москва, 2006), расширенном заседании Проблемной комиссии СГМУ по педиатрии и психическому здоровью (2008).