На правах рукописи

С И Т Н И К О В Николай Васильевич Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в урологическом центре ФГУ 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Научный консультант руководитель отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А.Герцена доктор медицинских наук, профессор И.Г.Русаков

Официальные оппоненты:

профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО ММА Росздрава доктор медицинских наук, профессор В.В.Борисов заместитель директора ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий доктор медицинских наук, профессор Н.К.Дзеранов руководитель курса урологии кафедры хирургии ГИУВ МО РФ доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Сергиенко

Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр ренгенрадиологии Росмедтехнологий

Защита состоится л_2008 года в _часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан л__2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор И.М.Ордиянц Актуальность. Рак предстательной железы (РПЖ) - второе по распространенности онкологическое заболевание в Европейском Союзе (Berry R. et al., 2000), и вторая по частоте причина смерти от раковых болезней среди американских мужчин (Landis et al., 1999). В странах Европы ежегодно выявляются более 85 000 новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака. Во всем мире заболеваемость РПЖ устойчиво возрастает на 3% в год, и за это РПЖ был назван эпидемиологами лонкологической бомбой замедленного действия. Медико-социальная значимость РПЖ в России показательно объясняется следующими цифрами (Максимов В.А. и др., 2008): стандартизированный показатель заболеваемости (СПЗ) в РФ - 18%, прирост заболеваемости - 131,39 (1место), среднегодовой прирост - 8,75%, среднегодовой темп прироста - 5,01%, показатель смертности (на 100 тыс мужского населения) - 9,52, прирост показателя смертности за последние 10 лет - 62,99%. Учитывая тот факт, что пик заболеваемости приходится на шестое - седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост заболеваемости РПЖ.

В России на долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только около одной трети всех выявленных случаев болезни, а у остальных больных диагностируются местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса (Соков Д.Г., Русаков И.Г. и др., 2005). Тем не менее, с каждым годом в России возрастает число впервые выявленных случаев рака простаты: уже в 2001 году морфологически верифицировано 75,2% РПЖ, среди них локализованный РПЖ (I-II стадии) был выявлен у 34,4% (Велиев Е.И., 2003).

Выбор метода лечения локализованного РПЖ (ЛРПЖ) представляет трудную задачу. Сегодня в качестве основных рассматриваются (Аполихин О.И., Сивков, 2002) три метода радикального лечения ЛРПЖ: радикальная открытая (РПЭ) или лапароскопическая простатэктомия, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия).

От выбора между этими видами лечения может зависеть выживаемость и риск острых или хронических ятрогенных нарушений (Barry MJ, Albertsen PC et al., 2001), количество и тяжесть поздних послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни (КЖ) пациентов. Поэтому, нередко возможные, или предполагаемые осложнения являются определяющими при выборе метода лечения больных с ЛРПЖ (Penson D. et al., 2003). Из-за стресса, вызванного хирургическим вмешательством и риска осложнений, различные виды простатэктомий обычно выполняются у мужчин более молодого возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний, с ожидаемым сроком продолжительности жизни не менее 10 лет (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2002).

Эректильная дисфункция (ЭД) является частым осложнением РПЭ (Stanford J.L. et al., 2000). По данным разных авторов ее частота варьирует от 29 до 86% даже после нервосберегающей РПЭ (Catalona W.J. et al., 1993;

Walsh P.C., 2000; Stanford J.L. et al., 2000). Развитие ЭД после РПЭ связано с множеством патогенетических причин, как нейрогенного, васкулогенного характера, так и с влиянием нарушений психоэмоционального состояния на эректильную функцию (ЭФ). До настоящего времени не разработан алгоритм обследования, не выявлены объективные критерии оценки ЭД в различные сроки после РПЭ для определения стратегии и тактики лечения эректильных расстройств.

Нарушение психофизиологического статуса (ПФС) у больных после РПЭ, на наш взгляд, следует рассматривать как одно из самых основных осложнений раннего и позднего послеоперационного периодов вместе с ЭД и недержанием мочи (НМ), так как тяжесть этих осложнений и изменения ПФС в значительной мере отражаются на КЖ. В связи с этим, большое внимание в разных странах мира, в том числе и в нашей стране, уделяется проблемам диагностики, лечения и профилактики ЭД, НМ после РПЭ.

Поэтому реабилитация пациентов, подвергающихся РПЭ - серьезной и сложной операции, сопровождающейся множеством осложнений, является, несомненно, важной, актуальной и социально значимой проблемой. Однако данной проблеме в современной урологии до настоящего времени должного внимания не уделялось, в связи с чем пациенты, перенесшие РПЭ, зачастую оказываются наедине с проблемой адаптации к новому, резко сниженному КЖ и, как правило, не готовы к негативным последствиям проведенного хирургического лечения.

Актуальность диссертационного исследования определяется необходимостью совершенствования средств и методов медицинской реабилитации пациентов после РПЭ, важностью формирования у таких больных адекватной мотивации на выполнение мониторинга состояния здоровья, проведения оздоровительных и лечебно - реабилитационных мероприятий, активной профилактики осложнений и прогрессирования заболевания. В настоящее время в урологии практически отсутствует эффективный алгоритм и медико-психологические критерии мониторинга состояния здоровья таких больных. Не разработан дифференцированный подход к ведению пациентов в различные сроки после операции. При этом особое значение в наблюдении за пациентами, перенесшими РПЭ, играет выявление психосоматических расстройств, обусловленных основным заболеванием, а проведение адекватных психокоррекционных мероприятий является одним из необходимых направлений комплексного реабилитационного лечения (Роюк Р.В., 2006; Souhami R.L. et al., 2002).

Кроме этого, как было выявлено в наших предварительных исследованиях, в состоянии объективного статуса пациентов преимущественно старшего возраста, перенесших РПЭ, естественно, развиваются тенденции к ухудшению функционирования физиологических систем, снижению адаптационного потенциала, вегетативной регуляции функций, механизмов неспецифической резистентности, что также негативно сказывается на течении восстановительного процесса, работоспособности и качестве жизни таких больных. При этом указанные явления, как правило, не учитываются практикующими урологами, до настоящего времени не разработаны программы выявления и эффективной коррекции перечисленных общеорганизменных отклонений.

Одной из гипотез проведенного нами исследования явилось предположение о возможности научно обоснованного использования факторов физической природы общего механизма действия (гипокситерапии, аэрокриотерапии) для решения проблемы коррекции перечисленных нарушений, комплексной реабилитации больных, перенесших РПЭ. До настоящего времени подобных исследований не проводилось, хотя имеются отдельные работы (Голубчиков В.А. и др., 2003; Горанчук В.В., 2003;

Кочетов А.Г. и др., 2004, 2005; Цибизов Д.Н., 2008; Иванов А.О. и др., 2008), в том числе и наши предварительные исследования (Ситников Н.В. и др., 2006, 2007), в которых показана высокая эффективность применения различных вариантов гипокситерапии и аэрокриотерапии в реабилитации других категорий пациентов, имеющих отклонения функционального состояния лобщеорганизменного уровня.

Цель исследования - разработать систему мероприятий мониторинга функционального состояния, медицинской и психофизиологической реабилитации больных локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Задачи исследования 1. Выявить виды, частоту, тяжесть и определить динамику осложнений радикальной простатэктомии в различные сроки наблюдения с использованием стандартных и модифицированных субъективнообъективных методик исследования.

2. Охарактеризовать возможности электронейромиографии (ЭНМГ) и доплеровского исследования сосудов полового члена для определения степени тяжести ЭД. Разработать прогностические критерии для определения тактики ведения больных с эректильной дисфункцией на основании объективных и субъективных методов оценки.

3. Провести комплексную оценку состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде с использованием клинико-физиологических и лабораторно-инструментальных исследований. Выявить интегральные критерии функционального состояния больных после РПЭ для определения направлений и содержания коррекционных и реабилитационных программ.

4. Охарактеризовать особенности изменений субъективного и психофизиологического статуса больных РПЖ в дооперационном и раннем послеоперационном периоде. Определить сроки проведения и спектр оптимальных психодиагностических процедур для комплексной оценки ПФС больных РПЖ, контроля эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

5. Определить основные направления и характер психокоррекционных программ и методов психофизиологической реабилитации в зависимости от особенностей ПФС на различных этапах ведения больных. Провести оценку эффективности использования разработанных психотерапевтических мероприятий в комплексной реабилитации больных РПЖ.

6. Определить показания, разработать оптимальные режимы и оценить эффективность использования нормобарической гипокситерапии в комплексной реабилитации больных РПЭ.

7. Обосновать целесообразность использования криотерапии в системе реабилитационных мероприятий у больных после РПЭ, оценить ее эффективность.

Положения, выносимые на защиту 1. Для определения характера реабилитационных мероприятий у больных после РПЭ целесообразно использование субъективных (IIEF-5, дриптест, определение дистресса.от нарушенных функций) и объективных (ЭНМГ, допплерография сосудов полового члена, шкала Юнема, padтест, комплексное уродинамическое исследование, видеоуретроцистоскопия) методов оценки тяжести поздних осложнений радикальной простатэктомии.

2. Применение разработанных психокоррекционных программ, назначаемых с учетом экспресс-оценки отклонений субъективного и психофизиологического статуса больных РПЖ, позволяет значительно повысить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении купирования основных осложнений РПЭ, повышения качества жизни пациентов.

3. Использование в системе реабилитационных мероприятий у больных РПЖ в послеоперационном периоде различных вариантов гипокситерапии и криотерапии сопровождается существенной долговременной оптимизацией объективного и психофизиологического статуса, приводя к улучшению качества жизни больных.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые проведена многогранная оценка и определены интегральные критерии функционального состояния больных в различные сроки после РПЭ. В процессе исследования использованы стандартные шкалы по оценке тяжести ЭД и НМ в оригинальной модификации. Впервые показана важная роль оценки уровня дистресса от нарушенной функции (ЭД и НМ) в определении характера и сроков проведения реабилитационных мероприятий по нивелированию осложнений радикальной простатэктомии. Впервые применена игольчатая ЭНМГ в сочетании с допплерографией сосудов полового члена для оценки степени нарушений ЭФ и определения тактики реабилитационных мероприятий.

Впервые показана необходимость комплексной психофизи-ологической оценки состояния больного РПЖ в предоперационном периоде и проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на его коррекцию.

Разработаны программы проведения коррекционных и реабилитационных мероприятий у больных РПЖ после РПЭ с учетом результатов экспрессоценки функционального состояния пациентов.

Впервые обосновано использование в составе реабилитационных мероприятий больных РПЖ после РПЭ физических факторов общеорганизменного механизма действия - циклических гипоксических и криотермических воздействий. Показана высокая эффективность различных методик медикаментозной и немедикаментозной коррекции и реабилитации послеоперационных осложнений у больных раком простаты в зависимости от функционального состояния пациентов, характера осложнений, психологического статуса.

Практическая значимость заключается в разработке нового подхода к комплексному обследованию больных РПЖ, основанного на оценке наиболее информативных параметров объективного, субъективного и психофизиологического статуса пациентов. Определены наиболее информативные методы оценки тяжести осложнений РПЭ. Для углубленной оценки тяжести поздних осложнений РПЭ, определения содержания реабилитационных мероприятий предложено использование нового диагностического критерия - уровня дистресса от нарушенной функции.

Для комплексной оценки компонентов функционального состояния больных, влияющих на эффективность реабилитационных мероприятий, рекомендовано включение в спектр проводимых исследований физиологических методов диагностики (ритмокардиография, РЭГ, РВГ, ЭЭГ, лазерная допплерофлоуметрия, вискозиметрия).