На правах рукописи

САМОХВАЛОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ДЕСТРУКЦИИ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ 14.00.05 - внутренние болезни 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 2

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО СанктПетербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава.

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Мазуренко Сергей Олегович доктор медицинских наук, профессор Романчишен Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится л_ 2009 года в _ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертации при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г.Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им.М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, СанктПетербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан л 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент А.Н.Напалков 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) - частое осложнение уремии, которое развивается уже на ранних стадиях почечной недостаточности. Хроническая природа почечной недостаточности способствует развитию и поддержанию ВГПТ у значительного числа больных как до начала заместительной почечной терапии, так и на диализе (Некачалов В.В., 2000, Druke Т., 1998, Kurokava K, Fukagava M., 1999, Ritz E.

еt al., 1999). На фоне улучшения качества лечения продолжительность жизни больных на гемодиализе неуклонно увеличивается, однако, параллельно растет частота ВГПТ и тяжесть его скелетных проявлений (Reikes S.T., 2000). В настоящее время ВГПТ является одним из самых грозных осложнений, так как существенно снижает качество и продолжительность жизни больных, получающих заместительную почечную терапию (Llach F., Соbit J.W., 1988). ВГПТ развивается по разным данным у 15-75% больных на гемодиализе (Arnaud C.D., 1973; Slatopolsky Е., Llach F., 1999).

Остаются не вполне ясными вопросы в отношении начала и активности консервативной терапии ВГПТ. Основным методом профилактики и лечения ВГПТ пока остается применение активных метаболитов витамина Д. По современным представлениям, назначать эти препараты рекомендуется в случае повышения уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) до значений в два - три раза превышающих норму. Спорным остается вопрос о его суточной дозировке, которая, по мнению разных авторов, колеблется от 0,25 до 1 мкг и более (Дамбахер М.А., 1996; Рожинская Л.Я., 2000; Haussler M.R. et al., 1977;

Kanis J.A., 1999). При этом нередко рекомендуются необоснованно большие дозы активных метаболитов витамина Д, что часто приводит к серьезным осложнениям в связи с развивающейся гиперкальцемией и гиперфосфатемией. Эффективность этого подхода ограничена быстрым развитием необратимой гиперплазии околощитовидных желез (ОЩЖ) и появлением резистентности к витамину Д3 из-за уменьшения количества рецепторов к нему в ОЩЖ. Появляющаяся гиперфосфатемия, является независимым фактором, провоцирующим дальнейшее прогрессирование гиперпаратиреоза и его осложнений.

По литературным данным, при существующих современных терапевтических методах лечения необходимость в паратиреоидэктомии (ПТЭ) возникает у 5-10% пациентов после 10-15 лет течения хронической болезни почек и возрастает до 20% случаев после 16-20 лет уремии (Yatsuka Н., Tominaga Y., 2006). Однако остается много нерешенных вопросов в отношении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больных вторичным гиперпаратиреозом, выбора объема хирургических вмешательств (субтотальная или тотальная ПТЭ) и послеоперационного ведения оперированных. Классическими показаниями к ПТЭ считаются:

высокая гиперкальциемия и гиперфосфатемия, резистентные к терапии на фоне значительно повышенного уровня ПТГ, наличие костно-деструктивных изменений, кальцифилаксия. Эта рекомендация основана на необратимости гиперплазии, скелетных нарушений, высоком риске коронарных и сосудистых кальцификатов, потенциально влияющих на выживаемость пациентов. Эти клинические проявления ВГПТ, как правило, обнаруживаются в далеко зашедшей стадии болезни, когда правильнее уже говорить об очевидном переходе ВГПТ в третичный гиперпаратиреоз с автономным синтезом ПТГ и с бесперспективностью консервативного лечения. По-видимому, более раннее хирургическое лечение больных ВГПТ обеспечило бы более благоприятный прогноз и качество жизни пациентов.

Мало внимания уделяется и ведению больных в послеоперационном периоде. Нет четких рекомендаций, о том, как нужно проводить коррекцию гипокальциемии и возможного послеоперационного гипопаратиреоза, в какой дозе и как долго пациенты должны принимать препараты кальция, надо ли продолжать терапию активными метаболитами витамина Д.

Перечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность настоящей диссертационной работы.

Цель работы: определить критерии оценки эффективности консервативной терапии и обосновать показания к хирургическому лечению пациентов ВГПТ до появления у них тяжелых скелетных осложнений.

Задачи исследования:

1.Выяснить частоту ВГПТ у больных хронической болезнью почек до начала заместительной терапии и на фоне многолетнего лечения гемодиализом.

2.Исследовать эффективность и обосновать рациональную последовательность применения лучевых методов исследования в определении локализации ОЩЖ (ультразвуковое исследование, сцинтиграфия с радиофармпрепаратом) и в оценке тяжести скелетных проявлений ВГПТ (рентгенография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия).

3.Провести дифференциальную диагностику вторичного и третичного гиперпаратиреоза для определения показаний к более раннему хирургическому лечению больных.

4.Оценить эффективность консервативной терапии ВГПТ и определить оптимальные сроки перехода к хирургическому лечению.

5.Сравнить динамику показателей минеральной плотности костной ткани (МПК) у больных с хронической болезнью почек при консервативной терапии и после хирургического лечения.

Научная новизна исследования. Изучены распространенность и тяжесть нарушения функции ОЩЖ в большой группе пациентов с терминальной почечной недостаточностью до начала гемодиализа и на фоне многолетнего лечения.

Прослежена закономерность прогрессирования ВГПТ на протяжении от додиализного этапа лечения этих больных до появления показаний к хирургическому лечению.

На основании клинических, рентгенологических и денситометрических методов исследования изучена распространенность скелетных осложнений ВГПТ.

На основе регулярного контроля гормональных показателей крови, биохимических маркеров минерального обмена и лучевых исследований костей большой группы больных, лечившихся гемодиализом, дана оценка состояния их костной ткани.

Определены критерии оценки эффективности консервативной терапии и хирургической коррекции ВГПТ. Оценена эффективность консервативной терапии и показана рациональность ранней хирургической коррекции ВГПТ до появления деструкции костей.

Практическая ценность работы. Доказана целесообразность дооперационной топической диагностики ОЩЖ в последовательности:

сцинтиграфия с технетрилом, ультразвуковое исследование шеи.

Обоснованы показания и доказана эффективность более раннего хирургического лечения пациентов ВГПТ, до появления у них деструкции костей.

Разработаны подходы к послеоперационному ведению больных и исследована зависимость результатов послеоперационной реабилитации больных в зависимости от выраженности клинических проявлений ВГПТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. ВГПТ - частое и тяжелое осложнение хронической болезни почек, которое в дальнейшем приводит к развитию аденом ОЩЖ.

2.Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия костей - информативный неинвазивный метод инструментальной диагностики скелетных осложнений при вторичном и третичном гиперпаратиреозе.

3.Профилактика деструкции костей является основным показанием к раннему проведению паратиреоидэктомий.

4.Хирургическое лечение нормализует самочувствие, показатели минерального обмена и минеральной плотности костей.

Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследования применяются в лечебной работе отделений гемодиализа Ленинградской областной и Мариинской городской больниц. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии и кафедры терапии медицинского факультета СанктПетербургского Государственного Университета. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК. Основные материалы диссертации представлены на Российском конгрессе по остеопорозу (2003), на Международной нефрологической конференции (2003), на V Международной мультидисциплинарной конференции по заболеваниям щитовидной и околощитовидных желез (2008), на XVIII Российском симпозиуме с международным участием Современные аспекты хирургической эндокринологии (2009).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 161 источник, из которых 13 отечественных и 148 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 23 рисунками.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включены больных (148 мужчин, 137 женщин), находившихся на лечении программным гемодиализом в отделениях гемодиализа Ленинградской области и Мариинской городской больницы в период с 2003 по 2009 год.

Средний возраст больных, получавших гемодиализ, был равен 46,8+6,года (минимальный - 16,3 года, максимальный - 76,2 года). Длительность лечения к началу исследования составляла: до 1 года - 39 (13,7%) пациентов, от 1 года до 5 лет - 140 (49,1%) пациентов, более 5 лет - 106 (37,2%) пациентов, в среднем длительность лечения составила 6,9+3,7 года.

Лечение проводилось на аппаратах лискусственная почка фирм Fresenius, Gambro, Nipro с применением бикарбонатного диализирующего раствора и системы очистки воды методом реверсивного осмоса фирмы Gambro. Режим гемодиализа у всех больных трехразовый, минимум 12 часов в неделю, диализ адекватный. Использовались капиллярные диализаторы мембранного типа из целлюлознодиацетатного волокна (фирмы Nipro) площадью 1,5; 1,9 и 2,1 м2. Содержание кальция в диализате составляло 1,75 ммоль/л.

Клиническое обследование больных проводили ежемесячно.

Остеодистрофию диагностировали по отсутствию или степени болей в костях, как основного проявления всех вариантов ренальных остеодистрофий. Выраженность болевого синдрома оценивали в баллах.

(Древаль А.В. с соавт., 1999).

У всех больных 1 раз в месяц измеряли концентрацию общего и ионизированного кальция, неорганического фосфата и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Определение названных показателей производилось автоматическим биохимическим анализатором Hitachi 912.

Нормой считали показатель щелочной фосфатазы до 270 ед., фосфора 0,81,48 ммоль/л, кальция ионизированного 1,0 -1,3 и общего 2,15-2,55 ммоль/л.

Определение ПТГ в сыворотке крови проводили перед началом заместительной почечной терапии и в дальнейшем 1 раз в три месяца. Забор крови проводили натощак, до проведения процедуры гемодиализа. Уровень ПТГ оценивали по интактной молекуле методом иммуноферментного анализа на приборе Immulite (норма 15,0-65,0 пг/мл). ВГПТ диагностировали при уровне интактного ПТГ более 300,0 пг/мл.

Рентгенографию костей у всех больных выполняли не реже одного раза в год. Изучали изменение костей кисти, тазобедренного сустава и поясничных позвонков. Использовались рентгеновские аппараты Diagnost 56(Philips) и Prestilics (General Electric).

У всех больных при начале заместительной почечной терапии гемодиализом измеряли МПК и ежегодно потерю костной ткани оценивали методом денситометрии с использованием двойной рентгеновской абсорбциометрии (аппарат QDR-4500 Elite фирмы Hologic, USA) в рентгеновском отделении ЦМСЧ № 122. Оценивалась МПК поясничного отдела L1 - L4, проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводилась на основании Т-критерия: нормой считали значения, отклоняющиеся менее чем на 1 SD; отклонения от -1 SD до 2,5 SD расценивали как остеопению; отклонение более - 2,5 SD считали остеопорозом.

Топическая диагностика ОЩЖ осуществлялась с помощью ультразвукового исследования аппаратом Siemens Sonoline G60S с линейным 99м датчиком 7,5 МГц и методом радиоизотопной сцинтиграфии с Тс-МВ.

Сцинтиграфия ОЩЖ проводилась в радиоизотопном отделении ЦМСЧ-(65% пациентов) и отделении радионуклидной диагностики больницы №99m (35% больных) с применением препарата Тс (технетрил) и гамма - счетчиков General Electric.

Всем больным ежегодно проводилось эхокардиографическое исследование аппаратом Siemens Sonoline G60S. Оценивали выраженность кальциноза, характеристики клапанов сердца. Внутрисердечный кальциноз условно разделяли по степеням: 1 ст.- кальциноз кольца, 2 ст.- кальциноз полулуний без гемодинамических нарушений, 3 ст.- гемодинамические нарушения из-за кальциноза створок или наличие кальцификатов.

Для подтверждения гиперплазии или аденомы ОЩЖ проводилось гистологическое исследование удаленных препаратов в патологоанатомическом отделении Мариинской больницы и в Ленинградском Областном Патологоанатомическом Бюро.

Возможности специальных методов исследования оценивались с помощью четырехпольной таблицы (В.В. Власов, 1988).