Авторефераты по всем тема  >>  Авторефераты по медицин  

  На правах рукописиp>

  УДК 616.379 - 008.64:(612.22 + 577.121)p>

  ДЕМИДОВp>

ЮРИЙ  ИВАНОВИЧp>

  ГАЗООБМЕН,  МЕТАБОЛИЗМ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ  1-го ТИПАp>

  14.00.05 - Внутренние болезниp>

  14.00.03 - Эндокринологияp>

АВТОРЕФЕРАТp>

диссертации на соискание учёной степениp>

доктора медицинских наукp>

  Москва - 2009p>

Работа  выполнена  в  ГОУ ВПО Московский  государственный  медико-стома-тологический  университет Минздравсоцразвития РФ /p>

Научный  консультант:strong>  академик РАМН,  профессор/p>

Соколов Евгений Ивановичstrong>p>

Официальные  оппоненты:strong>p>

доктор медицинских наук, профессор   Мкртумян Ашот Мусаеловичstrong>p>

(ГОУ  ВПО Московский  государственный  медико-стоматологический универ-ситет Минздравсоцразвития РФ)/p>

доктор медицинских наук, профессор Александров  Олег  Васильевичstrong>p>

(ГОУ ВПО Российский  государственный медицинский университет Минздрав-соцразвития РФ)p>

доктор медицинских наук, профессор  Сыркин Абрам Львович strong>p>

(ГОУ ВПО Московская медицинская академия Минздравсоцразвития РФ)p>

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский областной научно-исследователь-ский клинический институт Минздравсоцразвития РФ/p>

Защита диссертации состоится "____"  ___________ 2009 года в _____часов /p>

на заседании  диссертационного  совета  Д 208.041.01  при  ГОУ ВПО Москов-ский государственный  медико-стоматологический  университет  Минздравсоц-развития РФ (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)p>

С диссертацией  можно ознакомиться  в  библиотеке  Московского государствен-ного  медико-стоматологического  университета  (127206,  Москва, ул. Вучетича,p>

д. 10а)p>

Автореферат разослан  "____" _______________ 2008 г.p>

Учёный секретарь диссертационного советаp>

доктор  медицинских наук, профессор  Ющук Е.Н

- 1 -/p>

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫp>

А к т у а л ь н о с т ь  п р о б л е м ыstrong>p>

  Сахарный диабет (СД) и его осложнения занимают чрезвычайно важное место как в структуре  эндокринной патологии, так и в современной  клинике  внутрен-них  болезней. По информации  экспертов Международной Диабетической Феде-рации  [Diabetes  Atlas,  3rd edition,  2006]  в  мире  насчитывается  246 миллионов  больных СД 1-го и 2-го типов в возрасте 20-70 лет, что составляет  6%  этой  воз-растной группы населения

На  страницах  современной  медицинской  печати  весьма  широко  освещены/p>

стратегические проблемы альтерации при СД сердечно-сосудистой  системы, по-чек и мочевыделительного  тракта, изменений со стороны  органов  зрения, нерв-ной системы, опорно-двигательного аппарата  [Аметов А.С., 1998;  Дедов И.И.  и соавт., 1998; Балаболкин М.И., 2000;  Миленькая Т.М. и соавт., 2000;  Шестако-ва М.В., 2000; Mogensen C.E.,  1983;  Fisher B.M. et al., 1986;  Isaia G. et al., 1988; Kohner E., Porta M., 1989; Aronson D., Burger A.J., 2001].  Несомненно, что респи-раторная система (РС) также является реальной "мишенью" осложнений при СД,  так как лёгкие имеют развитую сосудистую сеть, большую  площадь эпителиаль-ной поверхности и интенсивно  функционирующий  соединительнотканный  кар-кас. Работы по изучению  функции  внешнего  дыхания (ФВД) при СД-1 за более чем 30-летний  период научного  поиска  достаточно  немногочисленны [Абеле-p>

ва Н.Ю., 1982; Селимханова Х.Х.К., 1988; Андросова Т.А., 1992;  Schuyler D.E. et al., 1976; Schernthaner G. et al., 1977; Sandler M. et al., 1982; 1990;  Primhak R. et al., 1987;  Lange P.et al., 1989;  1990;  2002;  Ramirez L.C. et al., 1991; Schnack C. et al., 1996; Ljubic S.et al.,  1998;  Minette P.et al.,  1999;  Benbassat C.A. et al.,  2001; Massmoudi K. et al., 2002; Boulbou M.S. et al., 2003; Walter R.E. et al., 2003], их ре-зультаты  всё  ещё  остаются неоднозначными в вопросах об основных типах  на-рушения  механики  внешнего дыхания и газообменной функции лёгких, а также степени  влияния  тяжести  проявлений  эндокринопатии и качества её метаболи-ческого  контроля на значения  ключевых  параметров, характеризующих состоя-ние дыхательной  системы. В  доступных  литературных источниках отсутствуетp>

  -2-p>

информация о характеристиках механических свойств РС и газообменной  функ-ции  лёгких при впервые  выявленном сахарном диабете 1-го типа (ВВСД-1). Не-достаточно  разработанной  остаётся  задача  определения особенностей влияния декомпенсированного  кетоацидоза  (ДКА) и метаболических проявлений хрони-ческой  почечной  недостаточности  (ХПН) при СД-1 на систему  газотранспорта (СГТ), что является  важным  практическим  вопросом, учитывая  роль  лёгких  в поддержании  кислотно-основного  состояния  (КОС) и элиминации вредных по-бочных продуктов метаболизма в ургентных ситуациях.p>

Противоречивость  результатов исследования ФВД при СД-1  не даёт возмож-ности  выделить  конкретные  механизмы и этапы формирования  диабетической  пневмопатии (ДП) и наметить пути  коррекции расстройств СГТ с целью предуп-реждения  прогрессии сосудистых и тканевых  нарушений. Нельзя  не отметить и тот немаловажный факт,  что  в настоящее время лёгкие  рассматриваются как весьма  перспективный  плацдарм для альтернативного ингаляционного пути  введения инсулина [Kipnes M. et  al., 1999;  Uchigata Y., 2001;  Selam J.L. et  al., 2003], в связи с чем анализ функциональных характеристик РС при диабете явля-ется весьма актуальным и востребованным.p>

Изучение толерантности к физической нагрузке у пациентов с СД на протяже-нии  последних  нескольких  десятилетий  привлекает внимание отечественных и зарубежных исследователей  как важная практическая и теоретическая проблема [Иванущак Н.И.  и  соавт., 1990; Солун М.Н.  и  соавт.,  1990;  Жестовский С.С., 1997; Озёрная Т. В.  и  соавт.,  1997;  Airaksinen J.K.  et al.,  1985; Baraldi E. et al., 1992;  Barkai L. et  al.,  1996;  Wasserman K. еt  al., 2002].  Единодушно  признавая факт снижения физической работоспособности (ФР) при диабете, учёные  расхо-дятся во взглядах на причины  лимитирования мышечной деятельности при  дан-ном  заболевании. Это не  позволяет  проводить  комплексную патогенетическую терапию с учётом раннего  выявления  осложнений,  последующим применением оптимального реабилитационного режима мышечных нагрузок и негативно  ска-зывается  на  профессиональном статусе пациентов с СД-1, существенно  снижая качество их жизни. Вопрос о взаимосвязи тяжести течения СД, его  метаболичес-p>

-3-p>

кого  контроля  и  основных  причин  ограничения  толерантности  к  физической нагрузке нуждается в дальнейшем анализе.p>

Несмотря на то, что одним из приоритетных направлений клинической  физи-ологии в настоящее время является исследование характера  потребления  основ-ных питательных субстратов в условиях физической нагрузки при различных за-болеваниях [Айсанов З.Р., 1994; Wasserman K. et al., 2002], оценка закономернос-тей динамики  утилизации углеводов и жиров в процессе аэробной  деятельности при  СД-1  изучена  не  в  полной  мере  [Colberg S.R. et al., 1996; Martin I.K. et al., 1995; Ward S.A. et al., 1999]

Таким  образом, учитывая  вышеизложенное, комплексное  изучение  СГТ, эс-сенциального термогенеза, утилизации энергетических  субстратов, гемодинами-ческой, вентиляционной и метаболической  составляющей  адаптации организма к  нагрузке  с  целью  верификации  механизмов  снижения  ФР при СД  является  актуальной  научной  проблемой, имеющей важное практическое значение в раз-работке  научно  обоснованных  лечебно-профилактических мероприятий,  спо-собствующих  повышению  качества  жизни  больных  диабетом. /p>

- е л ь и с с л е д о в а н и яstrong>p>

  Изучение  состояния  системы газотранспорта и механизмов  снижения физи-ческой работоспособности у больных сахарным диабетом 1-го типа в зависимос-ти от степени  нарушений  метаболизма и выраженности осложнений данного за-болевания.p>

З а д а ч и и с с л е д о в а н и яstrong>p>

1. Выяснить специфику воздействия диабетического кетоацидоза на энергооб-мен, утилизацию метаболических субстратов, вентиляционный паттерн,  гемоди-p>

намику и газовый  состав артериализированной капиллярной крови у лиц с впер-вые  выявленным  сахарным диабетом 1-го типа.p>

2. Исследовать состояние  механики внешнего дыхания, структуры общей ём-p>

кости лёгких, диффузионной способности, кислородного статуса и вентиляцион-но-перфузионных отношений у больных сахарным диабетом 1-го типа.p>

  -4- /p>

  3. Установить степень влияния тяжести проявлений сахарного диабета 1-го ти-па на показатели механики внешнего дыхания и газообменной функции лёгких.p>

  4. Изучить состояние  системы газотранспорта, кислотно-щелочного баланса и основного  обмена у больных  сахарным  диабетом  1-го типа с развитием хрони-ческой почечной недостаточности.p>

5. Оценить уровень физической работоспособности и механизмы лимитирова-ния переносимости нагрузки в зависимости от выраженности осложнений сахар-ного диабета

6. Осуществить  анализ характера и интенсивности субъективных  симптомов, ограничивающих физическую активность у лиц с сахарным  диабетом 1-го типа.p>

7. Проанализировать  закономерности потребления основных источников энергообеспечения  (жиры, углеводы)  в  аэробную  фазу  нагрузочного теста приp>

сахарном диабете 1-го типа.p>

8.  Разработать  классификацию и диагностический  алгоритм по детектирова-нию  ведущих механизмов нарушения физической работоспособности у больных сахарным диабетом 1-го типа.p>

Н а у ч н а я н о в и з н а и с с л е д о в а н и я strong>p>

В настоящей работе на основании  комплексного изучения различных звеньев газообменной  функции лёгких, включавших  в себя анализ  механики  внешнего/p>

дыхания, структуры общей  ёмкости  лёгких (ОЕЛ), диффузионной способности, кислородного статуса при СД-1, впервые сформулировано представление об эта-пах возникновения и прогрессирования ДП. Выяснено  значение альтерации аль-веолярно-капиллярной мембраны (АКМ), возникновения  гиперинфляции лёгких и развития  рестриктивного  вентиляционного  дефекта  (РВД) в патологии дыха-тельной системы при СД-1

Установлено, что ранним  функциональным проявлением ДП является сниже-ние  фактора  переноса окиси углерода в режиме однократной задержки дыхания (TLCOsb), который  ассоциируется  с  начальными клиническими  проявлениями  микроангиопатии  (МАП). Показано, что  ограничительный тип нарушения меха-ники  внешнего  дыхания  возникает в  развёрнутой  стадии поздних осложнений/p>

-5-p>

диабета (ПОД), чему способствует неудовлетворительный  метаболический  кон-троль  заболевания, приводящий  к развитию и эволюции МАП, нейропатии. Это  вызывает  не  только  прогрессирование  альвеолярно-капиллярного  блока,  но  и вовлечение  в  патологический процесс  лёгочного  кровотока  и  формирование РВД, с наиболее  выраженными  нарушениями  всех звеньев СГТ в условиях раз-вития ХПН. /p>

Продемонстрировано, что ДКА в дебюте  заболевания  обусловливает форми-рование  гипервентиляционного  синдрома  и  возникновение лёгочной  гиперин-фляции (как ответной  реакции  РС в условиях  интенсификации  обменных  про-цессов  при  кетогенезе) и  их активную  роль в компенсации  ацидоза и элимина-ции токсических продуктов из организма. Применение концепции "The Deep Pic-ture" - "Углублённая картина"  [Siggaard-Andersen O. et al., 1995]  позволило  за-фиксировать существенную гипероксию тканевых  структур при  развитии  ДКА, а посредством непрямой калориметрии подтверждено  значительное  увеличение  расходования  энергии и возрастание  роли жиров и кетонов в поддержании жиз-неспособности организма в данной критической  ситуации. Зафиксировано нару-p>

шение проницаемости АКМ у больных СД-1, происходящее у ряда лиц уже в де-бюте заболевания, при манифестации эндокринопатии в виде ДКА

Впервые  выполнено  комплексное  сравнительное исследование ФВД, процес-сов  адаптации/дезадаптации  кардиореспираторной  системы к физическим  наг-рузкам  с  установлением механизмов  ограничения ФР у лиц с ВВСД-1  и длительно текущим  СД-1 (ДТСД-1)  в зависимости от характеристик манифес-тации заболевания и степени  тяжести  долгосрочных  осложнений эндокринопа-тии. Показано лимитирующее влияние на толерантность к  физической  нагрузке  при  СД-1 как элементов, определяющих  кардиореспираторную функцию (цент-ральная  гемодинамика,  вентиляционная и диффузионная  способность  лёгких), так и факторов, связанных  с нарушением  конечной  фазы  доставки О2 к тканям (патология периферического артериального русла, снижение  утилизации кисло-рода мышцами  в  результате дефекта  гликолитических  и  митохондриальных  ферментных систем). При  ВВСД-1, а также у пациентов  с отсутствием  поздних/p>

  -6-p>

диабетических  осложнений или с их начальными  проявлениями лимитирование ФР происходило в результате превалирующего влияния гемодинамических  фак-торов (преждевременное  наступление анаэробного порога, достижение предель-но  допустимого значения частоты сердечных сокращений) или обусловливалось преимущественным нарушением потребления мышцами  кислорода в результате дефекта гликолитических  или  митохондриальных  ферментов. По  мере  эволю-ционной прогрессии проявлений МАП  сохранял  свою  значимость гемодинами-ческий механизм  нарушения  ФР, при этом у ряда пациентов выявлена, как одна из причин  ограничения  толерантности  к  нагрузке  патология периферических артерий.  У больных с развёрнутыми  проявлениями  долгосрочных  осложнений диабета  отмечено  сочетание циркуляторно-метаболического  и  респираторного механизмов лимитирования  ФР. При  тяжёлом  течении  ДТСД-1 в ряде  случаев наблюдалось совместное возникновение  циркуляторного  и  вентиляционного пределов с развитием  значимой десатурации артериализированной капиллярной крови.p>

Впервые  осуществлён  анализ утилизации  основных питательных субстратов при  физической  нагрузке у больных  ВВСД-1 и ДТСД-1. Отмечено, что в аэроб-ной фазе нагрузки при диабете имеет место  существенное возрастание  темповp>

использования в энергопродукции углеводов и сниженная способность миоцитов к окислению  жирных  кислот (ЖК). Это приводит к более быстрому истощению запасов мышечного гликогена, а в результате  избыточной  продукции  двуокиси углерода  происходит ускоренное закисление  биологических  сред с прогрессив-ным  чрезмерным  ростом  вентиляционных потребностей организма. На основа-нии полученных данных разработаны диагностические критерии по идентифика-ции основных механизмов ограничения ФР при СД-1.p>

П р а к т и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь  и с с л е д о в а н и яstrong>p>

Полученные результаты расширяют и углубляют современные представленияp>

о нарушениях  РС у больных  СД-1, что даёт  возможность  более полно судить о тяжести  проявлений диабета и прогнозе его течения. Определение состояния ФР/p>

  -7-p>

у пациентов с СД-1  позволяет индивидуально решать вопросы об их профессио-нальной пригодности для различных видов трудовой деятельности.p>

Детектирование преимущественных механизмов лимитирования толерантнос-ти к физической  нагрузке  оказывает несомненную помощь врачам-интернистам в комплексной  оценке  статуса кардиореспираторной системы, улучшает качест-венные характеристики  клинического обследования больных СД-1 и приводит к выявлению ранних патологических сдвигов со стороны аппарата  газотранспорта  с целью их своевременной и адекватной коррекции. Внедрение в широкую  прак-тику  ВЭМ-исследования  способствует  объективизации  анализа ФР у лиц с СД, что  необходимо для их рационального трудоустройства и определения  качества  долгосрочного  метаболического  контроля  заболевания и эффективности реаби-литационных мероприятий.p>

Результаты определения соотношения утилизации  питательных  субстратов в условиях покоя, наряду с данными  мониторинга гликемии, содержания гликози-лированного  гемоглобина, дают  возможность  более  полно  оценивать качество  метаболического контроля диабета, а в условиях кетоацидоза  вместе с  парамет-p>

рами кислородного статуса и кислотно-основного равновесия  позволяют решить  важную  задачу  оптимизации интенсивной  терапии  этого  жизнеугрожающего состояния.p>

Комплексная  оценка  СГТ, анализ  обмена  веществ в условиях покоя и в про-цессе  ВЭМ-тестирования  необходимы  для  разработки  индивидуальных  прог-рамм  дозированных  физических  нагрузок, как одного из важнейших  направле-ний в структуре  лечебно-оздоровительных  мероприятий при  диабете,  ориенти-рованных на улучшение качества жизни этой категории больных

О с н о в н ы е п о л о ж е н и я,  в ы н о с и м ы е н а з а щ и т у strong>p>

1. Декомпенсированный  диабетический  кетоацидоз  характеризуется значи-p>

тельным увеличением расходования энергии с  повышением утилизации жиров и кетонов, развитием гипервентиляционного синдрома с повышением  воздушнос-ти  лёгких и существенной гипероксией  периферических тканевых структур.p>

2. Диабетическая  пневмопатия, сопровождающаяся  расстройством газообме-p>

-8-p>

на и нарушением  механики  внешнего  дыхания, является  одним  из поздних ос-ложнений сахарного диабета 1-го типа.p>

3. Повышенный  риск  альтерации  респираторной  системы при диабете обус-p>

овлен метаболическими нарушениями и связанными с ними  осложнениями  ос-p>

новного заболевания.p>

4. Специфическими  чертами  расстройства  функции  внешнего  дыхания при СД-1  являются: а) ухудшение  газообмена  вследствие  снижения  активно функ-ционирующего объёма  лёгких и неравномерности  регионарных отношений аль-p>

веолярной  вентиляции  и  капиллярного  кровотока  в  лёгких; б) рестриктивный вентиляционный дефект.p>

5. Состояние физической  работоспособности при сахарном  диабете 1-го типа определяется качеством долгосрочного метаболического контроля заболевания.p>

6. Основной  причиной  лимитирования толерантности к физической нагруз-ке при диабете является возникающее уже в дебюте заболевания нарушение ути-лизации кислорода мышцами, а по мере развития  поздних  осложнений к цирку-p>

яторно-метаболическому  типу  снижения  физической  активности присоединя-ются кардиореспираторные механизмы ограничения работоспособности.p>

7. Расстройство  метаболического  ответа у больных  диабетом на физическуюp>

нагрузку  определяется  ускоренным темпом утилизации углеводов и ранним пе-p>

реключением кислородзависимых процессов на анаэробный гликолиз.p>

8. Комплексное исследование  функции  внешнего  дыхания и системы  газо-/p>

транспорта в процессе  нагрузочного  тестирования  позволяет  выявить ведущие механизмы  снижения  физической работоспособности у больных сахарным диа-бетом 1-го типа, что даёт возможность более полно судить о тяжести проявлений  заболевания и прогнозе его развития.p>

  В н е д р е н и е р е з у л ь т а т о в р а б о т ы  в  п р а к т и к уstrong>p>

Полученные  теоретические и практические  данные внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения ГКБ № 70. Анализ ФР и детектирова-ние  основных  механизмов  ограничения толерантности к физической нагрузке с помощью прикладной  программы  "Intelli Support" у больных  диабетом, исполь-p>

-9-p>

зуется в решении  экспертных  вопросов о профессиональной пригодности паци-ентов  к  различным  видам  трудовой деятельности, определении эффективности  осуществляемого лечения  и  реабилитационных мероприятий

Результаты  исследования  применяются в педагогическом процессе на кафед-ре факультетской  терапии и профессиональных  болезней Московского государ-ственного медико-стоматологического университета.p>

П у б л и к а ц и и strong>p>

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных  ВАК Минобрнауки  РФ.p>

и ч н о е у ч а с т и еstrong>p>

Автором лично были осуществлены исследования основного обмена, механи-ки внешнего дыхания,  диффузионной способности лёгких, кислородного  стату-са,  кислотно-основного  равновесия  артериализированной  капиллярной  крови, физической  работоспособности при осуществлении стандартного теста с  непре-рывно-нарастающей ступенчатой нагрузкой,  исследование  характера  использо-p>

вания  метаболических  субстратов  при  осуществлении  программы с медленно--нарастающей нагрузкой. Соискателем  проводился  постоянный контроль качес-тва исследований. В ходе  осуществления  диссертационной работы обследовано 189 пациентов  с  сахарным  диабетом 1-го типа  и  36 здоровых  добровольцев, с  последующей интерпретацией и статистической обработкой  основных  парамет-ров газообмена, эссенциального термогенеза и физической работоспособности.p>

А п р о б а ц и я  д и с с е р т а ц и иstrong>p>

Материалы  диссертации  представлены  на  конференции  "Фундаментальные науки  и  прогресс  клинической  медицины"  (Москва,  апрель  2001 г.), научно--практической  конференции  "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, май 2003 г.), научно-практической конференции  "Актуальные  вопросы пульмоноло-гии" (Москва, январь 2004 г).p>

Основные  положения  диссертации  доложены  на  совместном  заседании ка-p>

федры  факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ, кафедры/p>

госпитальной  терапии № 2 МГМСУ, кафедры  эндокринологии  и  диабетологииp>

-10-p>

ечебного факультета МГМСУ  27 февраля 2008 года. /p>

О б ъ ё м и с т р у к т у р а д  и с с е р т а ц и иstrong>p>

  Диссертация  изложена  на  445 страницах  машинописного  текста, состоит  из введения, 4 глав (обзор  литературы, описание  материала  и  методов  исследова-ния, 2 глав собственных наблюдений), заключения, выводов, практических реко-мендаций, списка литературы.  Работа иллюстрирована 16 рисунками и 27 табли-цами.  Библиография  включает 512 источников (129 отечественных и 383 иност-ранных).p>

  С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ыstrong>p>

  МАТЕРИАЛ  И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯstrong>p>

Материалом для работы  послужили  результаты  исследований, осуществлён-ные в эндокринологическом отделении ГКБ № 70 г. Москвы.p>

  Всего обследовано 189 пациентов (113 мужчин и 76 женщин) с СД-1, средний возраст которых составил 24,87,1  года.  Больные представлены  лицами с/p>

ВВСД-1 (48 человек) и ДТСД-1 (141 пациент). В контрольную группу  вошли  36 здоровых  добровольцев.p>

В свою очередь пациенты с ВВСД-1 подразделялись на две группы: 1-ю груп-пу составили 15  больных  (4 женщины и 11 мужчин, возраст 22,88,0 лет), мани-фестация заболевания у которых  сопровождалась диабетической  прекомой; 2-ю  группу - 33 больных (11 женщин и 22 мужчины, возраст  21,95,5 года)  с  дебю-том СД-1 без ДКА. /p>

Больные  ДТСД-1 в зависимости от степени  выраженности  долгосрочных ос-ложнений распределены в четыре группы: в 1-ю группу  вошли 46 пациентов без объективных признаков ДМА (11 женщин и 35  мужчин, средний  возраст 25,98,9 лет, стаж  заболевания  5,12,9 лет); 2-ю  группу  составили  48 больных  (23 женщины  и  25 мужчин в возрасте  22,17,3 года, длительность  заболевания  5,93,5 лет), у которых наблюдались начальные проявления ПОД в виде простой (непролиферативной) ретинопатии, с наличием  доклинического  этапа  развития нефропатии, периферическая  нейропатия  характеризовалась отсутствием  выра-p>

  -11-p>

женного болевого синдрома и сопутствующих ей трофических нарушений; в 3-ю группу были  включены  34 человека  (19 женщин и 15 мужчин, средний  возраст 25,07,7 лет, длительность  заболевания  15,96,2 года) с тяжёлым течением диа-p>

бета, что  выражалось в развитии  пре- и пролиферативной  ретинопатии,  нефро-патии,  сопровождавшейся  протеинурией  и  начальными явлениями  снижения/p>

клубочковой фильтрации, артериальной гипертензией, периферической нейропа-тией с существенным  болевым  синдромом и расстройством  трофики, выражен-ных  проявлений  автономной  нейропатии, склонностью  к  кетогенезу и  частым декомпенсациям эндокринопатии;  4-ю группу  образовали  13  больных  СД-1 (8/p>

женщин и 5 мужчин, средний возраст 28,14,5 лет, продолжительность заболева-ния 20,36,4 года) тяжёлого течения с развитием ХПН. В  исследовании участво-вали  молодые  пациенты  с  СД-1, в подавляющем  большинстве  некурящие,  не контактировавшие  в  процессе профессиональной деятельности  с  аэрозолями токсико-раздражающего действия, без признаков первичной  патологии  РС. Спектр презентации клинических проявлений основного заболевания характери-зовался  значительной  широтой и разнообразием, что позволяло наиболее полно и достоверно оценить влияние тяжести его проявлений на состояние параметров, характеризующих ФВД, метаболизм, ФР  и проследить их динамику от этапа ма-нифестации эндокринопатии до развития поздних осложнений диабета

В процессе  осуществления работы проведено комплексное, многоэтапное об-следование больных СД-1 и лиц контрольной группы.p>

С применением  диагностического  комплекса  "Oxycon-Alpha"  фирмы  "Erich Jaeger" (Германия) методом  непрямой  калориметрии  осуществлялся  анализ ха-рактеристик  основного  обмена: REE  (% pred) - расходования энергии  в  покое, VO2 - потребления  О2 (ml/min),VCO2 - выделения  СО2 (ml/min), RER - отноше-ния респираторного обмена  (RER=VCO2/VO2), соотношения утилизируемых энергетических субстратов (жиров, углеводов) [Ross R., 1989]; вентиляцион-ного  паттерна: VT (ml) - дыхательного  объёма, Bf (1/min) - частоты дыхания, VE (l/min) - минутной  вентиляции;  гемодинамики  в  покое: HR (1/min) - часто-p>

-12-p>

ты  сердечных  сокращений, Qt (l/min) - минутного  сердечного выброса,  Psys  и Pdia (mm Hg) систолического и диастолического артериального давления.p>

  Посредством  газового  анализатора  серии  "ABL-555" фирмы "Radiometr|Co-penhagen" (Дания) проводилось изучение  кислородного  статуса  артериализиро-p>

ванной  крови: рО2 (mm Hg) - напряжения  кислорода, ctO2 (mmol/l) - артериаль- ной  концентрации общего кислорода, p50 (mm Hg) - напряжения О2 при 50% де-p>

сатурации  крови, px (mm Hg) - напряжения  экстракции артериального кислоро-да, Lactat (mmol/l) - концентрации  лактата  в  плазме  крови  и  КОС:  pH - отри- цательного логарифма активности  йонов  водорода,  SBC (mmol/l) - стандартно-  го бикарбоната, SBE (mmol/l) - стандартного избытка (дефицита) оснований

Исследование механики внешнего дыхания выполнялось с помощью бодипле-тизмографа  "Bodyscreen-II"  фирмы  "Erich Jaeger" (Германия) и включало в себя спирометрию с оценкой  скоростных  и статических  лёгочных  параметров: FVC (% pred) - форсированной  жизненной  ёмкости лёгких,  FeV1 (% pred) - объёма форсированного выдоха за первую  секунду;  индекса Тиффно  (% pred),  FeF25-75p>

(% pred) - средней  объёмной  скорости  между  25 и 75%  FVC;  общей  ёмкости лёгких TLC (%  pred)  и  её  структуры: VCIN (% pred) - жизненной  ёмкости  лёг-ких,  RV (% pred) - остаточного  объёма лёгких,  RV/TLC  (% pred) - отношения  RV  к  TLC. /p>

Оценка  диффузионной  способности  лёгких (ДСЛ) для  окиси  углерода в ре-жиме  однократной  задержки  дыхания TLCOsb (% pred) и устойчивого состояния TLCOss (% pred) проводилась на аппарате "Transferscreen-II" фирмы "Erich Jaeger" (Германия). /p>

Определение  ФР  выполнялось в условиях  непрерывно-нарастающей ступен-чатой нагрузки [Wasserman K.et al., 1987] с помощью программируемого  велоэр-гометра  "ER 900" и диагностического комплекса  "Oxycon-Alpha"  фирмы "Erich Jaeger" (Германия) с динамическим  анализом  газообмена,  мониторингом  гемо-динамики, дыхательного  паттерна, а  также  гликемии, газового  состава  и  КОС артериализированной  капиллярной  крови; исследование  характера использова-ния  метаболических  субстратов в процессе  мышечной  деятельности  выполня-p>

-13-p>

ось  при осуществлении  программы  с  медленнонарастающей  нарузкой [Айса- нов З.Р.,  1994]

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с при-менением дисперсионного вида анализа и t-теста Стьюдента для множественных/p>

сравнений с поправкой Бонферрони. Вычисления проводились с использованием программы  "Biostat". Определялись  следующие  величины:  объём  выборки (n),/p>

среднее значение (М), стандартное  отклонение (), критерий Стьюдента (t), дос-товерность (р). Достоверными  считались только те значения, вероятность ошиб-ки которых была меньше 5 % (р<0,05). В представленных  таблицах  оценка  изу-чавшихся  показателей  дана  в  виде  M (среднее  арифметическое  значение  и стандартное  отклонение).p>

  РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕstrong>p>

При  исследовании  метаболизма в покое в условиях манифестации ВВСД-1 выявлено существенное  повышение  REE, с  подавляющим  перевесом  утилиза-ции жиров и кетонов в обеспечении жизнеспособности организма, в наибольшей степени  нарушение обмена веществ проявлялось в 1-й группе (таблица 1)

  Обнаруживаемый при декомпенсации  диабета структурный  субстратный  ме-таболический дисбаланс, когда  углеводы  становятся малодоступными для пот-ребления клетками в ситуации абсолютной  инсулиновой недостаточности, ведёт /p>

к резкому  увеличению  VO2, что  вызвано  практически полной монополизацией жирами  роли  главного  поставщика  энергии.  При манифестации  ВВСД-1  оп-ределялось существенное повышение VE, изменение вентиляционного  паттерна  в виде одновременного роста Bf, VT в 1-й группе и преимущественного  увеличе-ния  частоты  дыхания во 2-й группе, что  свидетельствует  об  ответной  реакции  дыхательной  системы, направленной на респираторную коррекцию декомпенси-рованного и субкомпенсированного  метаболического  ацидоза  в  соответствую-щих группах. Гипервентиляционный  паттерн  наиболее  ярко проявлялся у боль-p>

ных ВВСД-1 с ДКА, сочетаясь с формированием существенных  вентиляционно--перфузионных несоответствий. Со стороны  сердечно-сосудистой  системы  приp>

ВВСД-1 отмечено развитие гиперкинетического синдрома с максимальной выра-p>

-14-p>

  Т а б л и ц а  1p>

Показатели основного обмена,  легочной  вентиляции, гемодинамики,  кисло-родного статуса и кислотно-основного состояния у больных  ВВСД-1 (М strong>)strong>p>

  Показателиp> td>

  1-я группа  (n=15)strong>p> td>

2-я группа (n=33)strong>p> td>

Контрольная/p>

группаp>

(n=36)p> td> tr>

Манифестацияp>

диабетаp> td>

  Компенсацияp>

  диабетаp> td>

Манифестацияp>

  диабетаp> td>

Компенсацияp>

диабетаp> td> tr>

REE %  pred/p> td>

  137,118,4****p> td>

  98,57,5p> td>

sp> td>

117,216,6****p> td>

104,09,4p> td>

sp> td>

  102,27,1p> td> tr>

VO2  ml/minp> td>

  330,676,0****p> td>

  224,618,2p> td>

sp> td>

269,646,4****p> td>

236,219,7p> td>

sp> td>

  233,919,1p> td> tr>

RERp> td>

0,6950,056****p> td>

0,8630,033p> td>

sp> td>

0,7290,016****p> td>

  0,8450,030p> td>

sp> td>

0,8500,035p> td> tr>

углеводы %p> td>

3,057,27****p> td>

54,511,0p> td>

sp> td>

9,535,48****p> td>

  48,510,1p> td>

sp> td>

  49,911,7p> td> tr>

жиры %p> td>

  96,957,27****p> td>

45,511,0p> td>

sp> td>

  90,475,48****p> td>

  51,510,1p> td>

sp> td>

  50,111,7p> td> tr>

VE % predp> td>

  273,659,6****p> td>

78,018,8p> td>

sp> td>

  94,930,4***p> td>

79,619,3p> td>

sp> td>

  76,019,2p> td> tr>

  Bf/minp> td>

28,52,9****p> td>

  13,93,3p> td>

sp> td>

17,43,3**p> td>

14,23,6p> td>

sp> td>

14,83,1p> td> tr>

VT predp> td>

192,742,4****p> td>

  112,838,4p> td>

sp> td>

  101,424,9p> td>

102,626,3p> td>

nsp> td>

104,134,2p> td> tr>

  VD/VTp> td>

  44,09,6****p> td>

  30,24,4p> td>

sp> td>

  35,86,8****p> td>

30,44,8p> td>

  sp> td>

29,54,4p> td> tr>

HR/minp> td>

124,217,8****p> td>

  74,510,7p> td>

sp> td>

  99,316,5****p> td>

  78,411,0p> td>

  sp> td>

78,29,4p> td> tr>

  Qt l/minp> td>

  13,23,3****p> td>

  5,210,42p> td>

sp> td>

6,901,09****p> td>

  5,440,55p> td>

  sp> td>

5,280,50p> td> tr>

pO2 mm Hgp> td>

78,47,5p> td>

  76,33,0p> td>

nsp> td>

  77,55,9p> td>

  76,93,1p> td>

nsp> td>

78,23,7p> td> tr>

  ctO2 mm Hgp> td>

  9,511,04*p> td>

  8,530,68p> td>

sp> td>

  8,830,72p> td>

  8,620,62p> td>

nsp> td>

8,890,58p> td> tr>

p50  mm Hgp> td>

34,03,3****p> td>

  25,10,8p> td>

sp> td>

27,50,5****p> td>

  25,80,7p> td>

  sp> td>

25,70,5p> td> tr>

  px  mm Hgp> td>

51,04,6****p> td>

  34,31,3p> td>

sp> td>

38,32,1****p> td>

  34,81,9p> td>

  sp> td>

34,90,9p> td> tr>

  Lactat  mmol/lp> td>

1,840,5****p> td>

1,040,36p> td>

sp> td>

1,070,31p> td>

  1,090,41p> td>

nsp> td>

1,030,29p> td> tr>

Glucose mmol/lp> td>

27,75,1****p> td>

6,150,40****p> td>

sp> td>

  13,94,8****p> td>

6,350,31****p> td>

  sp> td>

4,690,24p> td> tr>

  рНp> td>

7,0960,100****p> td>

7,4280,020p> td>

sp> td>

7,3480,026****p> td>

  7,4260,022p> td>

  sp> td>

7,4190,013p> td> tr>

SBC mmol/lp> td>

  8,02,0****p> td>

  24,81,0p> td>

sp> td>

17,92,5****p> td>

25,40,9p> td>

  sp> td>

25,20,8p> td> tr>

SBE mmol/lp> td>

-23,74,3****p> td>

0,641,20p> td>

sp> td>

  -8,033,6****p> td>

  1,111,18p> td>

  sp> td>

0,711,07 /p> td> tr> table>

Примечание. * - p<0,01;  ** - p<0,005;  *** - p<0,002;  **** - p<0,001 - достоверные  различия с показателями контрольной группы, s - динамика на фоне компенсации  диабета статистичес-ки значимая, ns - незначимая.p>

женностью данных проявлений у пациентов  с ДКА. При  изучении  О2-статуса с позиции концепции "The  Deep  Picture" [Siggaard-Andersen O. et al., 1995] у боль-ных  ВВСД-1 не зафиксировано  снижения поступления  кислорода из лёгочной  системы в кровоток (pO2), приемлемым являлся и его транспорт к тканям  (ctO2), более  того у ряда  пациентов с ДКА концентрация общего кислорода  крови ока-зывалась  достоверно  выше,  по сравнению с контрольным  уровнем,  выходя  за  пределы верхней границы нормы (см. табл. 1). Высвобождение О2 (p50) в услови-ях  кетогенеза при ВВСД-1 существенно повышалось, что  вызывалось снижени-ем  аффинитета гемоглобина  к  кислороду  на  фоне  декомпенсированного в 1-й группе и субкомпенсированного во 2-й группе  метаболического  ацидоза. На по-тенциально  избыточную  способность  артериальной  крови к доставке О2 на пе-p>

-15-p>

риферию указывало и высокое  значение конечно-капиллярного напряжения кис-лорода (px), выраженное в наибольшей  степени при ДКА.  Несмотря на чрезмер-ную доставку О2 кровью к клеточным  структурам у больных  ВВСД-1 с ДКА от-мечалось  существенное  увеличение  концентрации лактата вследствие развития тканевой  гипоксии, что сопровождалось  смещением  обмена  веществ в область /p>

анаэробных процессов, в результате дисбаланса между  кислородным запросом и реальной  доставкой О2 на периферию.  При достижении  компенсации  эндокри-нопатии у больных ВВСД-1 наблюдалась  полная  нормализация параметров рас-p>

ходования  энергии, кислородного  потребления и утилизации  основных метабо-лических  субстратов,  О2-статуса, КОС, кардиореспираторной составляющей  СГТ. Таким образом, у больных  ВВСД-1 в период  манифестации  эндокринопа-тии  наиболее  выражена  именно  тканевая  гипоксия, при  которой превалируют  клеточные нарушения метаболизма, носящие транзиторный характер с реверсив-ными  изменениями  со  стороны  кислородтранспортной системы и кислотно-ос-новного  статуса  при осуществлении  своевременной и адекватной  заместитель-ной терапии

При  исследовании  основного обмена (ОО)  и сопряженных  с ним  метаболи-ческих параметров в условиях компенсации углеводного обмена при ДТСД-1  не отмечено  отклонений этих показателей от контрольного уровня  среди  больных без клинических  признаков  ДМА или начальными  проявлениями  ПОД (табли-p>

ца 2). Напротив, тяжёлое  течение СД-1 с развёрнутыми микрососудистыми  аль-терациями, включавшее  клиническую  стадию  диабетической нефропатии и на-личие  ХПН, ассоциировалось  со  снижением расходования энергии и кислород-ного потребления в условиях покоя, а также с изменением структуры  энергопро-дукции и повышением  роли  жиров в обеспечении  эссенциального термогенеза. Наиболее выраженное  снижение  интенсивности  обмена  веществ и изменение утилизации  метаболических субстратов зафиксировано у больных СД-1 с разви-тием почечной недостаточности

  Анализ  актуальной лёгочной  вентиляции по отношению к должному  значе-нию не выявил достоверных различий с контрольной  группой в уровнях VE,  Bf/p>

  -16-p>

и VT при  ДТСД-1, однако  во  всех выделенных группах  больных с изучаемой  эндокринопатией  определялось  значимое  повышение соотношения физиологи-ческого мёртвого  пространства к дыхательному  объёму, выраженное в наиболь-шей степени у пациентов 3-й и 4-й групп, что отражало неравномерность распре-деления вентиляции к кровотоку

Т а б л и ц а  2p>

Показатели  основного  обмена, лёгочной  вентиляции, гемодинамики, кисло-родного статуса и кислотно-основного состояния у больных ДТСД-1 (М strong>)strong>p>

  Показателиp> td>

1-я группаstrong>p>

(n=46)strong>p> td>

  2-я группаstrong>p>

  (n=48)strong>p> td>

  3-я группаstrong>p>

(n=34)strong>p> td>

4-группаstrong>p>

(n=13)strong>p> td>

Контрольная/p>

группа (n=36)p> td> tr>

REE % predp> td>

103,610,2p> td>

  100,411,6p> td>

97,212,4*p> td>

  88,315,7****p> td>

102,27,1p> td> tr>

VO2 ml/minp> td>

237,525,3p> td>

224,929,5p> td>

202,330,1****p> td>

181,432,9****p> td>

233,919,1p> td> tr>

  RERp> td>

  0,8460,044p> td>

  0,8370,038p> td>

0,8300,033*p> td>

0,8240,036*p> td>

0,8500,035p> td> tr>

углеводы %p> td>

  48,315,1p> td>

  45,615,6p> td>

43,414,9*p> td>

  41,315,4*p> td>

  49,911,7p> td> tr>

  жиры %p> td>

  51,715,1p> td>

54,415,6p> td>

56,614,9*p> td>

  58,715,4*p> td>

  50,111,7p> td> tr>

VE % predp> td>

  78,417,3/p> td>

71,013,2p> td>

69,912,5p> td>

  73,915,3p> td>

  76,019,2p> td> tr>

  Bf/minp> td>

  14,62,9p> td>

  15,03,2p> td>

15,23,2p> td>

15,33,3p> td>

  14,83,1p> td> tr>

  VT % predp> td>

114,826,8p> td>

  97,925,4p> td>

92,222,3p> td>

96,818,5p> td>

  104,134,2p> td> tr>

  VD/VTp> td>

  34,79,8**p> td>

35,98,2****p> td>

38,09,6****p> td>

42,68,1****p> td>

  29,54,4p> td> tr>

HR/minp> td>

  82,511,6p> td>

97,011,2****p> td>

  94.712.1****p> td>

86,58,1****p> td>

  78,29,4p> td> tr>

  Qt l/minp> td>

  5,550,71p> td>

5,300,94p> td>

5,160,65p> td>

5,751,23p> td>

  5,280,50p> td> tr>

Psys mm Hgp> td>

114,912,8p> td>

113,312,5p> td>

  112,217,2p> td>

145,920,3****p> td>

  111,410,9p> td> tr>

Pdia mm Hgp> td>

73,312,9p> td>

  74,712,7p> td>

  88,312,0****p> td>

102,58,1****p> td>

  69,511,0p> td> tr>

  pO2 mm Hgp> td>

76,55,0p> td>

  76,35,2p> td>

73,13,7****p> td>

  69,15,4****p> td>

  78,23,7p> td> tr>

  ctO2 mm Hgp> td>

8,800,70p> td>

8,570,99p> td>

  7,651,04****p> td>

6,301,43****p> td>

  8,890,58p> td> tr>

Hb g/lp> td>

  151,512,6p> td>

147,816,0p> td>

132,716,6****p> td>

111,423,7****p> td>

153,07,3p> td> tr>

p50  mm Hgp> td>

25,31,2p> td>

24,61,4****p> td>

  26,51,6****p> td>

  27,52,6****p> td>

  25,70,5p> td> tr>

px mm Hgp> td>

34,32,1p> td>

  34,02,9p> td>

32,23,6****p> td>

30,63,9****p> td>

  34,90,9p> td> tr>

Lactat  mmol/lp> td>

1,390,44****p> td>

1,780,69****p> td>

  1,770,68****p> td>

0,910,23p> td>

1,030,29p> td> tr>

Glucose mmol/lp> td>

6,290,31****p> td>

6,580,45****p> td>

  6,530,61****p> td>

  6,120,49****p> td>

4,690,24p> td> tr>

  pHp> td>

  7,4260,023p> td>

7,4310,025**p> td>

7,3960,033****p> td>

7,3630,039****p> td>

  7,4190,013p> td> tr>

  SBC mmol/lp> td>

  25,31,6p> td>

25,81,4*p> td>

  23,21,7****p> td>

19,73,2****p> td>

  25,20,8p> td> tr>

  SBE  mmol/lp> td>

  0,771,75p> td>

1,401,65*p> td>

-1,061,70****p> td>

-6,163,94****p> td>

  0,970,94p> td> tr> table>

Примечание.  Достоверные различия с контрольной группой: * - р<0,05; ** - p<0,02;  *** Ц  p<0,005; **** Ц  p<0,001.p>

Рассмотрение гемодинамической составляющей СГТ у больных СД-1 с долго-срочными  осложнениями  эндокринопатии  определило достоверное повышение частоты  сердечных  сокращений (HR) в условиях покоя, по сравнению с лицами без клинически  выявляемых  микрососудистых альтераций и у здоровых  добро-вольцев (см. табл. 2). Это  объяснимо  с  позиций  формирования  при СД-1 авто-номной нейропатии,  с  развитием  парасимпатической  денервации  сердца, что/p>

-17-p>

приводит к возникновению тахикардии покоя. С увеличением длительности диа-бета к парасимпатическим  нарушениям  присоединяется  угнетение симпатичес-кой  иннервации  сердечно-сосудистой  системы. Так, средняя величина HR у па-циентов с ХПН на фоне диабетической нефропатии была существенно ниже, чем/p>

у больных с начальными и развёрнутыми проявлениями ПОД, это служило отра-жением  редукции как парасимпатических,  так и симпатических  влияний на мо-p>

торную функцию миокарда.  Тем не менее, величина минутного сердечного выб-роса в состоянии  покоя у больных ДТСД-1 без ПОД  и с их присутствием досто-верно не отличалась от контрольной группы. В условиях  исследовании ОО в 1-й и 2-й группах  АД  не  имело  существенных  различий с контрольной группой. Вp>

3-й группе среднее значение Pdia  было  значимо  выше  контрольного  уровня  и артериальная  гипертензия I степени зафиксирована у 47,1% пациентов, в эту ка-тегорию  вошли  больные  диабетом с микроальбуминурией и клинической  неф-ропатией. У всех  обследованных с СД-1, осложнившегося  ХПН  (4-я группа) за-фиксирована артериальная  гипертензия (степень  I  - у  23,1%; степень  II - у 53,8%; степень  III - у  23,1% пациентов). Многофакторный  корреляционный анализ (МКА) показал  наличие достоверной положительной взаимосвязи между тяжестью течения СД-1  и  ростом диастолического  артериального  давления  (Pdia  rs=0,475; p<0,001), при  этом  наибольшее  влияние  на  развитие  артериаль-ной гипертензии оказывала  стадия нефропатии (Psys  rs=0,345;  p<0,001;  Pdia rs=0,641; p<0,001). Таким  образом, при  СД-1  рост  АД  определяется, в  первую  очередь выраженностью поражения почек

При тестировании ФВД при ВВСД-1 в ближайшие сроки от его манифестации  выявлено изменение структурных компонентов TLC исключительно у пациентов 1-й группы, что выражалось, с одной стороны, в снижении VCIN, а с другой в по-вышении  ITGV и RV, по сравнению с этими  показателями  в контрольной груп-пе (таблица 3), причём границы величин VCIN  находились в пределах  границ от "нормы"  до  "условной  нормы", а относительные  средние  значения ITGV и RV достигали уровня "умеренных  отклонений от нормы".p>

  Данные изменения статических  лёгочных объёмов  свидетельствовали об уве-p>

-18-p>

ичении  воздушности  лёгочной  ткани  у  пациентов 1-й группы в ранние сроки после  ликвидации  острых  проявлений  ДКА. Это  состояние  можно трактовать как компенсаторно-приспособительную  реакцию  РС  или  "острое  вздутие  лёг-p>

ких", протекающее с расширением воздушных пространств и являющееся прояв-лением  мобилизации  газообменной  функции  дыхательной  системы  в ответ на/p>

интенсификацию  обмена  веществ  в условиях осложнения диабета декомпенси-рованным  метаболическим  ацидозом, что нашло  своё  отражение в результатахp>

МКА, выявившего достоверную взаимосвязь средней силы  между  параметрами  RV и REE  (r=0,499; p<0,001).p>

  Т а б л и ц а 3p>

Показатели механики внешнего дыхания и лёгочного  газообмена  у  больных ВВСД-1 (М strong>)strong>p>

  Показателиp> td>

  1-я группа (n=15)strong>p> td>

  2-я группа (n=33)strong>p> td>

Контрольнаяp>

группаp>

  (n=36)p> td> tr>

Манифестацияp>

  диабетаp> td>

  Компенсацияp>

диабетаp> td>

Манифестацияp>

  диабетаp> td>

Компенсацияp>

диабетаp> td> tr>

  VCIN % predp> td>

93,410,2*p> td>

  101,610,5p> td>

sp> td>

  97,713,1p> td>

102,08,4p> td>

nsp> td>

  101,912,7p> td> tr>

RV % predp> td>

143,723,9***p> td>

119,622,8p> td>

sp> td>

119,226,0p> td>

107,124,6p> td>

nsp> td>

  115,421,3p> td> tr>

ITGV % predp> td>

119,616,2***p> td>

  108,811,6p> td>

sp> td>

108,015,8p> td>

105,116,5p> td>

nsp> td>

  103,812,4p> td> tr>

  TLC % predp> td>

  105,911,0p> td>

  104,48,7p> td>

nsp> td>

103,112,3p> td>

103,111,3p> td>

nsp> td>

  105,89,9p> td> tr>

  RV/TLC %predp> td>

134,321,0***p> td>

  112,222,2p> td>

sp> td>

112,019,6p> td>

102,920,9p> td>

nsp> td>

  101,618,4p> td> tr>

  FVC % predp> td>

94,110,9*p> td>

  103,99,9p> td>

sp> td>

  98,913,4p> td>

103,28,5p> td>

nsp> td>

  102,410,2p> td> tr>

FeV1 % predp> td>

  101,211,2p> td>

  106,710,2p> td>

nsp> td>

104,311,5p> td>

105,57,3p> td>

nsp> td>

  108,412,4p> td> tr>

  FeV1/VCIN% predp> td>

  109,313,8p> td>

  106,111,6p> td>

nsp> td>

107,09,0p> td>

103,86,0p> td>

nsp> td>

105,37,9p> td> tr>

  FeF 25-75 % predp> td>

  90,016,5p> td>

93,917,1p> td>

nsp> td>

  97,720,3p> td>

  95,821,6p> td>

nsp> td>

96,117,5p> td> tr>

TLCOsb % predp> td>

  68,616,9***p> td>

77,414,6***p> td>

nsp> td>

  78,716,5***p> td>

76,413,5***p> td>

nsp> td>

92,710,9p> td> tr>

TLCOsb/VA%  predp> td>

  78,617,3***p> td>

  91,316,5**p> td>

sp> td>

90,719,9**p> td>

88,514,9***p> td>

nsp> td>

  106,117,6p> td> tr>

TLCOss % predp> td>

93,118,1**p> td>

98,414,2*p> td>

nsp> td>

  95,613,3***p> td>

94,817,5***p> td>

nsp> td>

  108,013,1p> td> tr> table>

Примечание.* Ц  p<0,05; ** Ц  p<0,002;*** - p<0,001 - достоверные  различия с показателями  контроль-ной группы,  s - динамика на фоне компенсации диабета статистически значимая, ns - незначимая.p>

Хорошо известно, что лёгочная гиперинфляция  быстро нивелируется при уст-ранении  или  уменьшении  воздействия  основного  патогенетического  фактора, вызывающего расширение  воздушных пространств  лёгких. В нашем исследова-нии  обнаружена статистически значимая положительная динамика структурных  изменений  TLC  в  1-й  группе при достижении компенсации диабета

  -19-p>

Анализ скоростных  параметров спирометрии не выявил нарушений проходи-мости  бронхиального  дерева  у  больных  ВВСД-1 (см. табл. 3). Таким  образом, признаков ограничения  воздушного  потока и рестриктивного  вентиляционного/p>

дефекта  при  ВВСД-1  не  зафиксировано, только у пациентов  с  ДКА, отмечено развитие реверсивной лёгочной гиперинфляции.p>

Газообменная  функция  лёгких  при  ВВСД-1  нарушалась  в  большей  степе-ни, чем механические характеристики ФВД (см. табл. 3). В 1-й и 2-й группах оп-ределялось значимое уменьшение  ДСЛ  в режиме  однократной  задержки дыха-p>

ния, при этом в наибольшей степени  расстройства  переноса монооксида углеро-да  наблюдались  среди  лиц, манифестация  заболевания у которых сопровожда-лась диабетической прекомой. Обоюдное снижение фактора переноса СО и тран-сфер-коэффициента  при  ВВСД-1 свидетельствовало о нарушении  ДСЛ  за  счёт падения проницаемости АКМ, что может  быть связано с увеличением её толщи-ны и (или) изменением физико-химических свойств последней. Вместе с тем, да-же у больных 1-й группы редукция ДСЛ находилось в пределах "умеренных отк-лонений от нормы", что не приводило к ограничению поступления О2  из  лёгких  в кровоток и не сопровождалось  развитием  гипоксемии.  Фактор  переноса  СО, измеренный в условиях устойчивого состояния и отражающий преимущественно "гемодинамическую" составляющую ДСЛ  при  ВВСД-1  также  достоверно  сни-жался, по сравнению с  контрольной  группой,  тем  не  менее его среднее  значе-ние в 1-й и 2-й группах находилось в пределах от "нормы" до "условной нормы". Таким  образом,  именно "мембранный" компонент ДСЛ,  в наибольшей  степени изменялся  у  больных  ВВСД-1.  При  компенсации  диабета не  отмечено достоверной  динамики  ДСЛ  ни в одной  из  выделенных групп. Это  свидетель-ствует о том,  что достижение  околонормальных  цифр  гликемии с ликвидацией кетогенеза не является гарантом восстановления нарушенных обменных процес-сов, лежавших в  основе  расстройств респираторной функции лёгких при ВВСД-1, для чего требуется гораздо более длительный период адекватного мета-болического контроля заболевания.p>

-20-p>

Исследование  механики  внешнего  дыхания  при  ДТСД-1  выявило развитие рестриктивного типа нарушения ФВД  у больных  с  развёрнутыми  ПОД и ХПН, однако при отсутствии или возникновении  начальных клинических  проявлений  микроангиопатии, уменьшения  ОЕЛ  и  её  составляющих  объёмов  не отмечено (таблица 4)

В  3-й  группе  рестрикция  зафиксирована более  чем  у половины  пациентов, в  4-й  группе  этот  тип расстройства  СВД наблюдался уже у подавляюще-го  большинства лиц, примерно у 8 из 10 обследованных. У больных  СД-1 с раз-вёрнутыми  ПОД  и  ХПН,  рестриктивный  вентиляционный дефект  характери-p>

  Т а б л и ц а  4/p>

Показатели механики  внешнего  дыхания и лёгочного  газообмена  у больных strong>p>

ДТСД-1strong> (Мstrong>)strong>p>

Показатели/p> td>

1-я группаstrong>p>

  (n=46)strong>p> td>

  2-я группаstrong>p>

(n=48)strong>p> td>

3-я группаstrong>p>

  (n=34)strong>p> td>

4-я группаstrong>p>

  (n=13)strong>p> td>

Контрольнаяp>

группа (n=36)p> td> tr>

VCIN % predp> td>

  99,811,5p> td>

97,013,9p> td>

78,711,9**p> td>

  71,013,2**p> td>

101,912,7p> td> tr>

RV % predp> td>

116,822,2p> td>

115,631,2p> td>

79,833,4**p> td>

  65,317,2**p> td>

115,421,3p> td> tr>

ITGV % predp> td>

109,615,6p> td>

  97,317,9p> td>

79,223,1**p> td>

  71,412,3**p> td>

103,812,4p> td> tr>

  TLC % predp> td>

103,99,0p> td>

100,315,1p> td>

77,814,7**p> td>

70,620,9**p> td>

  105,89,9p> td> tr>

  RV/TLC % predp> td>

112,118,0p> td>

115,327,3p> td>

  102,729,0p> td>

90,720,9*p> td>

101,618,4p> td> tr>

  FVC % predp> td>

103,910,8p> td>

  98,712,5p> td>

  78,812,6**p> td>

74,114,0**p> td>

102,410,2p> td> tr>

FeV1 % predp> td>

104,013,6p> td>

102,614,8p> td>

  80,715,1**p> td>

75,215,6**p> td>

108,412,4p> td> tr>

FeV1/VCIN % predp> td>

104,06,6p> td>

  107,19,1p> td>

  106,19,6p> td>

  103,44,9p> td>

105,37,9p> td> tr>

FeF 25-75 % predp> td>

  93,218,9p> td>

  88,922,3p> td>

  74,017,4**p> td>

  68,615,8**p> td>

  96,117,5p> td> tr>

  TLCOsb % predp> td>

  95,512,9p> td>

  69,711,8**p> td>

  52,513,2**p> td>

  46,113,7**p> td>

  92,710,9p> td> tr>

TLCOsb/VA % predp> td>

  97,918,9p> td>

  79,518,1**p> td>

  82,319,5**p> td>

  78,214,1**p> td>

106,117,6p> td> tr>

  TLCOss % predp> td>

  102,313,7p> td>

  83,916,5***p> td>

  69,214,2**p> td>

  59,810,4**p> td>

108,013,1p> td> tr> table>

Примечание. Достоверные различия с контрольной группой  * Ц  p<0,01; **  Ц  p<0,001.p>

зовался редукцией не только TLC, но и всех составляющих её структурных  ком-понентов (VCIN, RV). Это свидетельствует о том, что в основе  данного  наруше-ния  механических  характеристик  внешнего дыхания  лежит  увеличение регид-ности соединительнотканного пульмонального каркаса. Анализ показателей пет-ли "поток - объём" при осуществлении  манёвра  форсированной  жизненной ём-кости  лёгких  у больных  СД-1  в  1-й и 2-й  группах не выявил их отклонений от контрольного  уровня, напротив у пациентов с тяжёлым  течением  эндокринопа-тии, включая  развитие  ХПН (3-я и 4-я группы), определялось  значимое  сниже-p>

  -21-p>

ние  величин  FVC и FeV1. Поскольку  уменьшение FeV1 было пропорционально  падению значений  FVC и VCIN, то их соотношение не претерпевало  существен-p>

ных  изменений и индекс Тиффно в 3-й и 4-й группах не имел  достоверных  раз-личий  с  контрольной  группой. Следует  подчеркнуть, что  дисметаболические  процессы, происходящие  в  лёгких  при  СД-1, ведут  к  увеличению  регидности пульмонального каркаса,  что препятствует расправлению лёгких, но мало затра-гивают дыхательные пути и не вызывают ограничения воздушного потока. МКА  показал  наличие достоверной обратной связи между тяжестью проявлений  диа-бета и TLC (rs=-0,613; p<0,001), а  также  её  структурными  компонентами: VCIN  (rs= =-0,550; p<0,001), RV (rs=-0,484;  p<0,001)  и  скоростным  параметром  меха-ники внешнего дыхания FeV1 (rs=-0,532; p<0,001). Взаимосвязь между качеством метаболического  контроля, оцениваемого по значению  HbA1c, также имела ста-тистически  значимые характеристики с рядом показателей бодиплетизмографии и спирометрии: TLC (r=-0,599; p<0,001),  VCIN  (r=-0,612; p<0,001), RV  (r=-0,374;  p<0,001), FeV1 (r=-0,595; p<0,001). На индекс Тиффно и  интегральный  параметр  MEF25-75, отражающий проходимость дыхательных путей,  тяжесть течения диа-бета и качество его мониторинга существенного воздействия не оказывало.p>

  Анализ газообменной функции лёгких у больных СД-1, позволяет констатиро-вать, что расстройство ДСЛ при данной  патологии  непосредственно взаимосвя-зано со степенью выраженности клинических проявлений микроангиопатии. При  этом, если у лиц  без  осложнений  диабета (1-я группа) величины TLCOsb, TLCOss  были  нормальными,  то  начальные  проявления альтерации  микрососудистого  русла (2-я группа), характеризовались снижением проницаемости АКМ, а после-дующая прогрессия ангиопатии в развёрнутый  поздний  диабетический синдром (3-я группа), включая  развитие  ХПН  (4-я группа), сопровождалась нарушением как  "мембранного", так  и  "гемодинамического" компонентов газообмена. МКА позволил  выявить  статистически  значимые  отрицательные взаимосвязи между фактором  переноса  окиси  углерода в режиме задержки дыхания и степенью тя-жести  СД  (rs=-0,692;  p<0,001),  выраженностью  вовлечения  в  патологический процесс почек, а  именно со стадией диабетической нефропатии  (rs=-0,555;/p>

  -22-p>

p<0,001) и степенью  протеинурии (r=-0,501; p<0,001). Уровень  HbA1C (r=-0,419; p<0,001) и стадия ретинопатии  (rs=-0,384; p<0,001), как  составные характеристи-p>

ки качества метаболического контроля и тяжести  течения СД,  также  оказывали существенное влияние на состояние ДСЛ

При рассмотрении кислородного статуса отсутствие нарушений  поступления, транспортировки и высвобождения  О2  в ткани отмечено в условиях покоя как у больных ДТСД-1 без  наличия  ДМА (1-я группа), так и с её  начальными  клини-ческими проявлениями (2-я группа),  даже  несмотря  на  то, что  в  последней  зафиксировано  снижение  пропускной  способности  АКМ. Только  у  пациентов/p>

с  тяжёлым течением диабета,  характеризовавшегося наличием  развернутых поздних осложнений заболевания (3-я группа) и формированием  ХПН (4-я груп-па), определялось  статистически  значимое снижение всех трёх ключевых  пара-метров кислородного статуса артериальной крови (см.табл. 2). Падение значения рО2, считающегося индикатором поступления  кислорода из лёгких в системный кровоток,  являлось  ожидаемым  результатом  существенного  нарушения  ДСЛ, вследствие  ухудшения  проницаемости  АКМ, уменьшения площади газообмена за  счёт  рестрикции и проявлений вентиляционно-перфузионных  несо-ответствий. Выраженное влияние на снижение общего  содержания  кисло-рода в артериальной крови у больных 3-й и 4-й  групп  оказывало  уменьшение концентрации гемоглобина с наиболее  существенным изменением величины па-раметра ctO2  у лиц с ХНП, вследствие  развития  дисэритропоэтической  анемии. Вместе с тем, потенциальная  способность  к  высвобождению О2  эритроцитами, оцениваемая по показателю р50, у пациентов с тяжелым течением диабета  имела  достоверную  направленность к повышению, в результате  статистически  значи-мой  тенденции к снижению рН у больных  3-й  группы и формирования  метабо-лического ацидоза у представителей 4-й группы. Совокупное воздействие разно-направленных сдвигов  ключевых показателей кислородного статуса  (сни-жение  рО2,  ctO2  и  повышение  р50) у больных  с  развёрнутыми  проявлениями ПОД  на экстрактивность О2  артериальной  крови  характеризовалось  достовер-ным  уменьшением  конечно-капиллярного парциального  давления кислорода/p>

-23-p>

(рх), по  сравнению с контрольным уровнем, однако в 3-й группе его среднее зна-чение оставалось в пределах референтных границ и лишь в 4-й  группе  величина/p>

этого  ассоциированного  параметра  была  ниже  нормы.  Несмотря на  отсутст-вие  расстройств  О2-статуса  и  достаточную  доставку  кислорода  к  клеткам,  у/p>

больных без ДМА или с её начальными  проявлениями  концентрация  лактата  в крови  в 1-й группе  значимо  увеличивалась, по  сравнению с контрольной груп-пой, а во 2-й группе его средняя величина превышала референтный уровень. По-вышение  содержания  лактата  зафиксировано и у больных 3-й группы, это ассо-циировалось с нарушениями кислородного статуса, вызывавшими  смещение об-p>

мена веществ в сторону анаэробных процессов в результате  неадекватной ткане-вой  оксигенации и формирования  клеточной гипоксии. Напротив, у пациентов с ХПН на фоне  диабетической  нефропатии  концентрация лактата крови  находи-лась в пределах нормы, несмотря на существенные  расстройства всех фаз кисло-родного  транспорта, что с одной стороны, можно  объяснить  снижением  интен-сивности  основного  обмена и повышением роли жиров в энергопродукции в ус-ловиях  уремического  токсикоза, а  с другой - замедлением  переноса  молочной кислоты из клеток в кровоток, обусловленного  тяжёлым поражением  микросо-судистого русла.p>

Анализ результатов  нагрузочного тестирования  у больных СД-1 выявил сни-жение толерантности к мышечной  работе, происходящее уже в дебюте развития  эндокринопатии. Наиболее  выраженное  снижение  ФР определялось в условиях манифестации ВВСД-1 среди лиц, дебют  заболевания у которых  сопровождался ДКА (таблица 5)

Общими  чертами, характерными для  лиц с лимитированной  способностью кp>

выполнению физической  нагрузки, являлись  сниженные уровни максимальногоp>

кислородного потребления и раннее достижение  порога анаэробного метаболиз-ма. Таким образом, падение  физической  выносливости у больных  ВВСД-1 про-p>

исходило преимущественно в результате циркуляторно-метаболических причинp>

ограничения максимального кислородного потребления. При рассмотрении кис-p>

ородного пульса (VO2 max/HRmax), являющегося индексом ударного объёма, за-p>

  -24-p>

фиксировано его существенное уменьшение на пике достигнутой нагрузки в 1-й и 2-й группах. Это свидельствовало о превалирующей роли возрастания частоты/p>

сердечных сокращений над ростом ударного объёма в структуре минутного сер-p>

дечного  выброса при выполнении  мышечной  работы у лиц с ВВСД-1. Гиперто-p>

ническая  реакция на нагрузку  отмечена  примерно у каждого третьего пациентаp>

с ВВСД-1.p>

Изучение вентиляционной  способности  лёгких в процессе  ВЭМ-тестирова-ния  выявило  достоверное  повышение  вентиляционных  эквивалентов  по  О2 и СО2  на  всех  уровнях нагрузки, что являлось отражением избыточного увеличе-p>

Т а б л и ц а  5p>

Показатели  физической  работоспособности, вентиляционной  и  гемодина-мической составляющей системы газотранспорта в процессе велоэргоспиро-метрического тестирования у больныхstrong> ВВСД-1strong> (Мstrong>)strong>p>

  Показателиp> td>

1-я группа (n=15)strong>p> td>

2-я группа (n=33)strong>p> td>

Контрольная/p>

  группаp>

(n=36)p> td> tr>

Манифестацияp>

  диабетаp> td>

Компенсацияp>

диабетаp> td>

Манифестацияp>

  диабетаp> td>

Компенсацияp>

  диабетаp> td> tr>

Watt max % predp> td>

  70,216,8****p> td>

88,911,8***p> td>

sp> td>

88,218,1**p> td>

  91,612,2*p> td>

nsp> td>

  98,89,0p> td> tr>

VO2 max % predp> td>

  68,112,7****p> td>

  77,97,2****p> td>

sp> td>

  75,914,9****p> td>

  79,89,3****p> td>

nsp> td>

89,27,9p> td> tr>

VO2 max/kgp>

ml/min/kgp> td>

  29,26,2****p> td>

33,44,5***p> td>

sp> td>

32,06,6****p> td>

  32,64,0****p> td>

nsp> td>

37,74,5p> td> tr>

AT % predp> td>

  35,96,6****p> td>

40,16,4****p> td>

sp> td>

39,75,8****p> td>

  39,66,1****p> td>

nsp> td>

52,08,3p> td> tr>

  dVO2/dWp>

  ml/min/wattp> td>

10,11,3*p> td>

9,861,20**p> td>

nsp> td>

  9,491,31****p> td>

9,731,26****p> td>

nsp> td>

11,11,5p> td> tr>

RQ maxp> td>

  1,290,17p> td>

  1,460,13***p> td>

sp> td>

1,390,14***p> td>

1,400,13****p> td>

nsp> td>

  1,300,09p> td> tr>

  HR max % pred/p> td>

  88,64,8p> td>

91,44,6p> td>

nsp> td>

  90,84,2p> td>

90,05,6p> td>

nsp> td>

89,54,9p> td> tr>

  HRmax/VO2maxp>

  % predp> td>

  76,912,2****p> td>

  85,512,1****p> td>

nsp> td>

  85,99,3****p> td>

86,19,4****p> td>

nsp> td>

  100,112,3p> td> tr>

Psys max mm Hgp> td>

166,417,9*p> td>

192,720,7***p> td>

sp> td>

188,322,1*p> td>

191,821,2***p> td>

nsp> td>

178,517,4p> td> tr>

Pdia max mm Hgp> td>

  77,215,1*p> td>

90,814,2*p> td>

sp> td>

88,514,4*p> td>

  90,514,9*p> td>

nsp> td>

  80,714,0p> td> tr>

  VE max  % predp> td>

  55,311,5p> td>

  81,710,3****p> td>

sp> td>

61,314,3p> td>

  63,512,8*p> td>

nsp> td>

  57,710,2p> td> tr>

  BR %p> td>

  51,412,8p> td>

  36,210,2****p> td>

sp> td>

46,612,5**p> td>

44,312,0****p> td>

nsp> td>

  53,47,8p> td> tr>

EqCO2 ATp> td>

26,72,2***p> td>

  26,92,4****p> td>

nsp> td>

26,52,5****p> td>

26,42,6****p> td>

nsp> td>

  24,32,3p> td> tr>

EqO2 ATp> td>

25,62,6*p> td>

25,92,7*p> td>

nsp> td>

25,72,8**p> td>

25,73,0**p> td>

nsp> td>

  23,92,7p> td> tr>

EqCO2 maxp> td>

  31,64,1****p> td>

34,03,8****p> td>

nsp> td>

29,93,3****p> td>

29,54,4****p> td>

nsp> td>

  24,93,3p> td> tr>

EqO2 maxp> td>

  40,67,1****p> td>

49,27,8****p> td>

sp> td>

41,66,9****p> td>

  41,37,5****p> td>

nsp> td>

32,24,4p> td> tr>

Lactat max mmol/lp> td>

  8,632,29****p> td>

9,552,84*p> td>

nsp> td>

  8,782,80****p> td>

  9,672,96*p> td>

nsp> td>

10,91,8p> td> tr> table>

Примечание.  * Ц  p<0,05; ** - p<0,01;  *** - p<0,005; **** - p<0,001 - достоверные  различия с показа-телями контрольной группы , s - динамика на фоне компенсации диабета статистически значимая, ns Цнезначимая.p>

-25-p>

ния минутного объёма дыхания, необходимого для  данного уровня  кислородно-го потребления и выделения углекислого газа. Это связано со снижением газооб-менной эффективности лёгочной вентиляции у больных ВВСД-1. Толерантностьp>

к  мышечной  нагрузке  имела  достоверно  более низкие относительные характе- ристики (по сравнению с контрольной  группой) и  после  достижения компенса-ции  эндокринопатии, что свидетельствует о многофакторности и сложности  ме-p>

ханизмов  расстройств  кислородного  обеспечения  мышечной деятельности при диабете, которые не нивелировались в полной  мере и по достижении адекватно-го  метаболического  контроля заболевания  в течение ближайших сроков от его возникновения

При оценке преимущественной  субъективной симптоматики, возникавшей на максимуме достигнутой нагрузки в условиях манифестации диабета у пациентов/p>

1-й  группы, наиболее  часто  определялось  восприятие  мышечной  усталости  и значительно реже её совместное  появление с чувством  диспноэ. На фоне  повы-шения  параметров  ФР  в состоянии  компенсации  основного заболевания  в 1-й группе  существенно  увеличивался удельный  вес  диспноэ в структуре  субъективных  причин  прекращения  мышечной  работы. У больных 2-й  группы значимых  изменений  в субъективной  симптоматике, приводившей к прекраще-нию  ВЭМ-теста  в зависимости от степени  компенсации эндокринопатии, не от-мечалось. При  этом  основную  роль  играло  восприятие  мышечной  усталости, примерно, у 8  из  10 лиц и у каждого 10-го и 5-го пациента  фиксировалось соот-p>

ветственно чувство диспноэ или его сочетание с мышечной усталостью. Следует  сказать, что  и  в  контрольной  группе  большинство  добровольцев  прекращали  выполнение  ВЭМ-теста из-за ощущения  локальной мышечной усталости, мень-шинство составили здоровые испытуемые, завершившие работу  вследствие оди-наково  выраженных  диспноэ и чувства  усталости ног (13,8%) и лишь у единич-ных  молодых  здоровых  людей  основной  причиной  завершения нагрузки  яви-лось диспноэ (5,6%). Таким образом, перцепция собственно одышки или её соче-p>

  -26-p>

тания с мышечной  усталостью у больных ВВСД-1 на  пике достигнутой  нагруз-ки присутствовала  чаще, чем  у  представителей  контрольной  группы. Обраща-p>

ет  на  себя  внимание и то, что  некоторые  больные  ВВСД-1 после  достижения компенсации  эндокринопатии и улучшения  параметров ФР считали диспноэ ос-p>

новным  симптомом, ограничивающим  их  физическую активность. Это, вероят-но,  связано  с чрезмерным повышением лёгочной  вентиляции,  необходимой/p>

для обеспечения соответствующего уровня мощности нагрузки вследствие избы-точной  стимуляции  дыхательного  центра продуктами, ассоциированными с ме-p>

таболическим ацидозом (Н+ и СО2), неизбежно развивающимся при высокой ин-тенсивности  физической работы и обусловливающего непропорциональное уве-личение минутной вентиляции. При анализе объективных критериев достижения вентиляционного (BRmax act  < 35%  Pred  VEmax)  или  циркуляторного предела (HRmax act >85% Pred HRmax) необходимо  признать,  что у больных  ВВСД-1 пре-обладал  сердечно-сосудистый  тип  ограничения  ФР  с  достижением  субмакси-мальной  HR. Тем не менее,  у значительной части молодых  пациентов циркуля-торный тип расстройства толерантности к физической нагрузке  сочетался с дос-тижением  вентиляционного  предела. При  этом, несмотря на падение BR на вы-соте  достигнутой  нагрузки, компенсаторные  возможности  лёгочной системы у этих больных были сохранены и нами не определялись выраженная  десатурация крови и гипоксемия во время  ВЭМ-теста. Таким образом, сам  по себе механизм  респираторного  ограничения  у  больных  ВВСД-1 состоял не столько в наруше-нии вентиляционной способности в результате органической  альтерации лёгких, сколько в расстройстве  физиологического  соответствия  между  величиной  ми-нутного  объёма  дыхания и уровнем кислородного потребления, что вело к паде-нию эффективности газообмена при выполнении мышечной  работы.  Локальная  мышечная  усталость  нижних  конечностей по своей  интенсивности  у  больных  ВВСД-1  существенно превышала аналогичный симптом у здоровых  доброволь-цев и являлась основным фактором, препятствующим выполнению нагрузочного теста в полном объёме

  -27-p>

Концентрация  лактата на пике достигнутой нагрузки у больных  ВВСД-1 ока-залась  достоверно более  низкой, чем в контрольной группе (см. табл. 5). Данное явление  может  быть  объяснено ранним развитием анаэробного порога при диа-p>

бете, что наряду с другими аспектами циркуляторно-метаболического типа огра-ничения ФР,  не позволяло  молодым  пациентам  достичь  должных  параметров/p>

мощности нагрузки. Дополнительным существенным фактором сниженного уровня концентрации лактата при достижении VO2max  могло служить  уменьше-p>

ние  запасов  мышечного гликогена при ВВСД-1, поскольку  образование молоч-ной  кислоты в процессе  анаэробного  гликолиза в условиях  высокой мощности/p>

нагрузки  происходит не за счёт  утилизации  глюкозы  крови, а в результате рас-щепления внутримышечного гликогенового депо.p>

Данные анализа  потребления  основных метаболических субстратов методом непрямой калориметрии в процессе мышечной работы в аэробных  условиях  по-p>

казали очевидные различия их утилизации по мере возрастания  уровней  нагруз-ки не только между здоровыми лицами и больными ВВСД-1, но и  в зависимости от степени компенсации эндокринопатии (таблица 6 и 7).p>

Т а б л и ц а  6p>

Показатели утилизации  метаболических  субстратов в условиях  аэробнойstrong>p>

нагрузки у лиц контрольной группы (n=36) (Mstrong>strong>)strong>p>

  Уровни аэробного/p>

статусаp> td>

  Структура утилизации метаболических субстратов, %p> td> tr>

Углеводыp> td>

  Жирыp> td> tr>

Разминкаp> td>

41,017,1p> td>

59,017,1p> td> tr>

  30 %  VO2 maxp> td>

57,014,6p> td>

43,014,6p> td> tr>

  40 %  VO2 maxp> td>

71,615,3p> td>

28,415,3p> td> tr>

  50 %  VO2 maxp> td>

89,014,0p> td>

11,014,0p> td> tr> table>

Для здоровых  лиц  характерна утилизация преимущественно жировых источ-ников  энергообеспечения в начале  выполнения нагрузки и при её малой  интен-сивности (разминочный период), с последующим постепенным нарастанием пот-ребления  углеводов для обеспечения  увеличивающейся силы мышечных сокра-щений в аэробном режиме (см. табл. 6).p>

-28-p>

  Напротив, у больных ВВСД-1 в условиях дебюта заболевания даже небольшая мощность  нагрузки  вела к ускоренному  темпу  расходования  углеводов  в био-энергетических  процессах  сократительной  деятельности  мышечных волокон иp>

раннему  переключению  обмена  веществ  на  анаэробный  путь  ресинтеза АТФ.p>

Компенсация  диабета  способствовала более гармоничной интеграции основныхp>

метаболических  субстратов при выполнении физической работы, но темп вовле-чения  углеводов в энергетику  мышечных сокращений оставался достоверно бо-p>

ее высоким,  по сравнению с контрольной  группой,  что приводило к быстрому/p>

истощению  запасов  гликогена в миоцитах у молодых пациентов, предопределяя /p>

у  них сниженную толерантность к нагрузке (см. табл. 7).p>

Т а б л и ц а  7p>

Показатели утилизации  метаболических  субстратов в условиях  аэробной нагрузки у больных ВВСД-1strong> (Мstrong>)strong>/p>

Уровни аэробногоp>

  статуса/p> td>

  1-я группа (n=15)strong>p> td>

2-я группа (n=33)  strong>p> td> tr>

Манифестацияp>

диабетаp> td>

Компенсацияp>

  диабетаp> td>

  Манифестацияp>

  диабетаp> td>

Компенсацияp>

  диабетаp> td> tr>

углеводыp>

  %p> td>

жирыp>

%p> td>

углеводыp>

  %p> td>

жирыp>

  %p> td>

углеводыp>

%p> td>

жирыp>

%p> td>

углеводыp>

  %p> td>

  жирыp>

  %p> td> tr>

Разминкаp> td>

****p>

  74,76,2p> td>

****p>

25,36,2p> td>

46,613,5p> td>

53,413,5p> td>

sp> td>

  ****p>

57,114,8p> td>

  ****p>

42,914,8p> td>

49,518,8p> td>

50,518,8p> td>

nsp> td> tr>

30%p>

VO2 maxp>

  predp> td>

****p>

89,311,8p> td>

****p>

10,711,8p> td>

*/p>

66,715,8 /p> td>

*p>

33,315,8p> td>

sp> td>

  ****p>

  74,717,3p> td>

****p>

25,317,3p> td>

**/p>

69,421,5/p> td>

  **p>

30,621,5p> td>

nsp> td> tr>

40%p>

  VO2 maxp>

predp> td>

****p>

100,00,0p> td>

****p>

0,00,0p> td>

*p>

81,711,9/p> td>

*p>

18,311,9/p> td>

sp> td>

  ****p>

  92,410,2p> td>

****p>

7,610,2p> td>

***  83,515,4p> td>

  ***p>

16,515,4p> td>

sp> td> tr>

  50%p>

  VO2 maxp>

predp> td>

****p>

100,00,0p> td>

****p>

  0,00,0p> td>

*p>

97,74,1/p> td>

*p>

  2,34,1/p> td>

sp> td>

  ****p>

100,00,0p> td>

****p>

  0,00,0p> td>

*/p>

  95,39,2 /p> td>

  *p>

4,79,2p> td>

sp> td> tr> table>

Примечание. * - p<0,05,  ** - p<0,01, *** - p<0,002, **** Ц  p<0,001 Ц  достоверные  различия с показа-телями  контрольной группы.  s - динамика на фоне  компенсации диабета статистически значимая,/p>

ns - незначимая.p>

Изучение ФР  у  пациентов  с ДТСД-1 осуществлялось в первых трёх  выделен-ных группах, у лиц с ХПН на фоне  диабетической  нефропатии (4-я группа) наг-рузочное тестирование не проводилось. У больных ДТСД-1  зафиксировано  дос-товерное снижение кислородного потребления на пике достигнутой нагрузки, по сравнению с контрольной группой (таблица 8)

-29-p>

Степень выраженности позднего диабетического синдрома оказывала сущест-венное  влияние на толерантность к мышечной  нагрузке, о  чём  свидетельствует факт  того, что нормальная  ФР  определялась в 1-й группе у более чем  трети об-следованных, во 2-й группе - только у каждого десятого больного, а в 3-й группе зафиксировано тотальное лимитирование толерантности к физической  нагрузке

МКА  позволил  выявить достоверную отрицательную связь между тяжестью те-чения ДТСД-1 и VO2max (rs= - 0,350; p<0,001)

  Т а б л и ц а  8p>

Показатели  физической  работоспособности, кислородного статуса, венти-ляционной и гемодинамической  составляющей  системы  газотранспорта  в  процессе велоэргоспирометрического тестирования у больных ДТСД-1strong> (Мstrong>)strong>p>

Показателиp> td>

1-я группаstrong>p>

  (n=46)strong>p> td>

  2-я группаstrong>p>

(n=48)strong>p> td>

3-я группаstrong>p>

  (n=34)strong>p> td>

Контрольная/p>

группа (n=36)p> td> tr>

Watt max % predp> td>

  79,016,2****p> td>

75,012,6****p> td>

  71,413,5****p> td>

98,89,0p> td> tr>

  VO2 max % predp> td>

  71,013,4****p> td>

64,710,1****p> td>

  53,87,6****p> td>

89,27,9p> td> tr>

VO2 max/kgp>

ml/min/kgp> td>

  28,56,4****p> td>

27,36,3****p> td>

  23,45,4****p> td>

37,74,5p> td> tr>

AT % predp> td>

  38,09,1****p> td>

35,45,9****p> td>

33,24,3****p> td>

52,08,3p> td> tr>

  dVO2/dWp>

  ml/min/wattp> td>

  10,01,3****p> td>

9,201,80****p> td>

7,901,66****p> td>

11,11,5p> td> tr>

  RQ maxp> td>

  1,400,14****p> td>

1,390,19***p> td>

1,390,20***p> td>

  1,300,09p> td> tr>

  HR maxp> td>

89,87,7p> td>

  85,08,9**p> td>

  82,210,5****p> td>

89,54,9p> td> tr>

HRmax/VO2maxp>

  % predp> td>

78,913,2*****p> td>

  75,011,2****p> td>

  65,19,1****p> td>

100,112,3p> td> tr>

Psys max mm Hgp> td>

  192,927,1*p> td>

171,828,6p> td>

  174,634,7p> td>

178,517,4p> td> tr>

Pdia max mm Hgp> td>

  89,612,5***p> td>

99,013,8****p> td>

100,018,2****p> td>

  80,714,0p> td> tr>

  VE max % predp> td>

61,315,7p> td>

56,817,5p> td>

58,216,3p> td>

  57,710,2p> td> tr>

  Bf max/minp> td>

34,88,3p> td>

36,17,8p> td>

39,86,4****p> td>

  34,85,3p> td> tr>

  VT max Lp> td>

2,100,49p> td>

1,930,42p> td>

1,450,34****p> td>

  2,110,50p> td> tr>

BR %/p> td>

49,813,1p> td>

46,612,3***p> td>

41,514,4****p> td>

  53,47,8p> td> tr>

EqCO2 ATp> td>

  26,52,6****p> td>

27,42,4****p> td>

26,82,6****p> td>

  24,32,3p> td> tr>

  EqO2 ATp> td>

  25,22,8*p> td>

26,32,5****p> td>

27,12,8****p> td>

  23,92,7p> td> tr>

EqCO2 maxp> td>

  28,24,4****p> td>

31,05,4****p> td>

30,54,3****p> td>

  24,93,3p> td> tr>

EqO2 maxp> td>

  39,47,4****p> td>

43,18,9****p> td>

  42,410,5****p> td>

  32,24,4p> td> tr>

VD/VT %p> td>

  15,47,9p> td>

13,77,7p> td>

18,76,2*p> td>

  15,85,2p> td> tr>

  Lactat  maxp>

mmol/lp> td>

  10,12,8p> td>

8,392,35****p> td>

8,012,10****p> td>

  10,91,8p> td> tr>

  pO2 maxp> td>

  88,18,2p> td>

84,58,4****p> td>

  76,07,7***p> td>

91,58,1p> td> tr>

  SO2 maxp> td>

  95,80,7p> td>

94,51,4****p> td>

  92,42,6****p> td>

96,10,8p> td> tr>

  pO2max-pO2restp>

  mm Hgp> td>

  11,38,4p> td>

8,048,59**p> td>

1,127,81****p> td>

13.28.3p> td> tr> table>

Примечание. Достоверные  различия  с  контрольной  группой:  * - p<0,05;  **- p<0,01;  *** - p<0,005;p>

****- p<0,001.p>

-30-p>

При  анализе  максимального  кислородного  потребления, приходящегося  на/p>

1 кг массы  тела (см. табл. 8), у  пациентов с ДТСД-1  определялось  достоверное /p>

снижение  данного параметра во всех трёх группах, по сравнению с контрольнойp>

группой. Однако  среднее  значение  VO2max/kg  в 1-й и 2-й  группах превышалоp>

крайний  лимит  в  25 ml/min/kg, что  свидетельствует  о  способности указанного/p>

контингента лиц с ДТСД-1 к продолжительным физическим нагрузкам в течение  8-часового рабочего дня и потенциальной  возможности к адекватному выполне-нию большинства требуемых  профессиональных  нагрузок. Лишь у больных 3-йp>

группы с тяжёлым течением диабета средняя величина параметра VO2max/kg  на-ходилась ниже 25 ml/min/kg, но и у этой  категории  лиц  выполнение профессио-нальных задач, требующих превышения средних метаболических затрат в преде-p>

ах 40% максимального кислородного  потребления, осуществимо без появления  ощущений дискомфорта. Только при уровне VO2max/kg меньше 15 ml/min/kg  че-ловек не в состоянии  выполнять  большинство  работ, поскольку для него  очень труден  даже  приход к месту  работы и возвращение домой [Light R.W., 1990]. В нашем исследовании у молодых больных ДТСД-1 с тяжёлыми  поздними  ослож-p>

нениями эндокринопатии  без  формирования ХПН  не документировано столь критически  низких  значений кислородного потребления на единицу массы тела при достижении максимальной мощности нагрузки.p>

  Во всех группах больных ДТСД-1 отмечено достоверно более  раннее  появле-ние  порога  анаэробного  метаболизма, по  сравнению  с  контрольной группой, при этом значение  кислородного  потребления на уровне  детекции  АТ/p>

было  существенно  ниже референтных  границ.  Тем не менее, при осуществле-нии МКА не удалось  выявить  статистически  значимых взаимосвязей VO2 AT со степенью  выраженности  микрососудистых  альтераций при диабете,  качествомp>

его  метаболического  контроля и длительностью течения эндокринопатии. Веро-ятно, что при выполнении  физической  работы преждевременное  переключение /p>

обмена веществ в миоцитах на безкислородный  путь  ресинтеза АТФ обусловле-но формированием дефектов в функционировании внутриклеточных окислитель-p>

-31-p>

ных и гликолитических  ферментных  систем МВ, которые  оказываются предоп-ределёнными самим развитием  диабета. Не случайно, что  и  у  пациентов  с/p>

ВВСД-1 выявлено  быстрое наступление порога  анаэробного  мета-болизма как в стадии субкомпенсации  заболевания, так и при достижении  удов-p>

етворительного гликемического контроля заболевания.  Таким  образом, при/p>

СД-1  определяется  ускоренное  возникновение  анаэробного  порога  как своего  рода переломной ступени адаптации СГТ к физической нагрузке, что вы-зывает  снижение  аэробной производительности организма в условиях выполне-ния  мышечной  работы. Сочетание  падения  кислородного потребления на пикеp>

нагрузки с уменьшением  уровня  анаэробного порога является признаком разви-p>

тия  патологического  циркуляторно-метаболического  типа  ограничения  ФР.  У /p>

молодых пациентов с СД-1 при осуществлении  ВЭМ-тестирования  наряду с па-p>

дением VO2max,  ранним  развитием  АТ, отмечалось  также  достоверное  повы-p>

шение коэффициента дыхательного обмена  на  высоте мощности нагрузки (RQmax =VCO2max/VO2max). Это являлось отражением более быстрого темпа про-дукции  СО2 по сравнению с потреблением О2 у больных  ДТСД-1,  в  результате  ускоренной  переориентации  окислительного  метаболизма  МВ  в процессе осу-ществления  физической  работы  на  безкислородный путь энергопродукции. За-фиксированное  повышение  RQmax при осуществлении  нагрузочного тестирова-ния  свидетельствовало о важной  роли в снижении  толерантности к физической нагрузке при ДТСД-1  нарушенной  способности  мышечной  ткани к утилизации О2, вследствие расстройств метаболизма в миоцитах

При  анализе  гемодинамического  обеспечения  мышечной работы у больных СД-1  наблюдался  высокий  темп  роста  частоты  сердечных  сокращений по от-ношению к увеличению кислородного потребления  (см. табл. 8). При  этом, если у обследованных  1-й группы  величина HRmax  не  имела  значимых  различий  с/p>

аналогичным  показателем в контрольной  группе, то во 2-й и 3-й группах  вслед-ствие  развития автономной кардиальной нейропатии значение HR достигало оп-ределённого фиксированного  уровня, существенно  более  низкого, чем  в  конт-p>

  -32-p>

рольной группе  и  у  лиц  без  осложнений эндокринопатии. У молодых  паци-ентов с ДТСД-1 рост сердечного выброса в процессе  выполнения ВЭМ-тестиро-вания происходил путём  повышения  частоты  сердечных  сокращений,/p>

а  не  за  счёт увеличения  ударного  объёма, что являлось  отражением  гипо-систолии  сердца, в том числе и у больных без  клинических  проявлений  микро-сосудистых альтераций. При  ДТСД-1 в 1-й группе  гемодинамическое обеспече-ние мышечной  деятельности  истощается в результате  преимущественного сни-жения  сократительной  способности миокарда, а попытка достижения необходи-мого  уровня  VO2max происходит  посредством  роста HR. У пациентов 2-й и 3-й группы сердечный выброс оказывается лимитированным в результате как умень-p>

шения ударного объёма, так и отсутствия требуемого прироста HR. При динами-ческом  анализе  артериального давления в условиях покоя и при осуществлении/p>

ВЭМ-тестирования  выявлено, что вне нагрузки  в  1-й и 2-й  группах  Psys  и  Pdia  находились в пределах нормы и не имели  достоверных  различий с контрольной/p>

группой. Напротив, в 3-й группе определялось изолированное  повышение  диас-толического давления. При достижении порога анаэробного метаболизма во всех  выделенных группах больных ДТСД-1  Psys  было статистически значимо ниже, а  Pdia  существенно  повышалось по сравнению с  контрольной группой.  На  пике достигнутой нагрузки Psys  достоверно превышало контрольное значение только в 1-й группе, в то время как  реакция  Pdia во всех  трёх  группах  характеризова-лась достоверным  увеличением. Преимущественный  рост диастолического дав-p>

ения  при  ДТСД-1, является  следствием  повышения "жесткости"  сердечного каркаса и неспособности  альтерированных  микрососудов  обеспечивать  сниже-ние  периферического  сопротивления и осуществлять адекватное  перераспреде-ление кровотока в функционирующие МВ. Гипертоническая реакция на нагрузку зафиксирована в 1-й группе у каждого  пятого  пациента, во 2-й группе у полови-ны лиц и, примерно, у 7 из 10 обследованных больных  в 3-й группе

  При изучении лёгочной вентиляции на максимуме достигнутой мощности наг-рузки во всех  трёх  группах  больных  ДТСД-1  показатель VEmax не имел досто-верных различий с контрольным уровнем (см. табл. 8). Вместе с тем, при анализе/p>

-33-p>

вентиляционного паттерна в 3-й группе на пике интенсивности работы определя-лось, с  одной стороны, значимое снижение дыхательного объёма,  а с  дру-p>

гой - существенное  увеличение частоты дыхательных движений. У этой группы пациентов с развернутыми проявлениями  ПОД при тестировании  ФВД  выявля-p>

ось  нарушение механики внешнего дыхания по рестриктивному типу, в резуль-тате  чего  минутная  вентиляция  при мышечной  деятельности  увеличивалась у них  в  большей степени за счёт  учащения  дыхания, а  не  посредством  преиму-щественного  роста  дыхательного объёма, что наблюдается у испытуемых  конт-рольной группы. Оценка  вентиляционных  эквивалентов по отношению к кисло-родному  потреблению и выделению  углекислого  газа у больных ДТСД-1 в про-p>

цессе нагрузки зафиксировала относительно избыточный минутный объём дыха-ния к уровню  VO2 и VCO2, что свидетельствует о снижении  эффективности  лё-p>

гочной системы в выведении образующейся  углекислоты и обеспечении  возрас-тающей  утилизации  кислорода.  Снижение  вентиляционного  резерва (BR)  на  максимуме  мышечной  работы  наблюдалось  у  пациентов  ДТСД-1 с  наличием  ПОД (2-я и 3-я группа). BR был исчерпан  во 2-й  группе  практически у каждого третьего пациента, а в 3-й группе у половины лиц

При  анализе  субъективной  симптоматики, возникающей у больных  ДТСД-1 на  высоте  достигнутой  нагрузки, получены следующие результаты. В 1-й груп-пе у большей  половины  пациентов  основной жалобой, послужившей причиной прекращения  педалирования, явилась  усталость  ног или мышечная  боль, соче-p>

танное  возникновение  усталости  ног и диспноэ  было вторым по встречаемости  ощущением на пике  мышечной  работы и выявлялось  примерно у каждого  чет-вёртого пациента. И, наконец, исключительное субъективное восприятие затруд-p>

нённого  дыхания  отмечено у оставшейся меньшей части обследуемых 1-й груп-пы. Среди больных 1-й группы структура сенситивных восприятий, которые пре-пятствовали  дальнейшему  осуществлению  физической работы при ВЭМ-тести-p>

ровании, напоминала таковые у представителей контрольной группы, с той лишь разницей, что  совместное появление  одышки и усталости  ног у пациентов  без  долгосрочных осложнений заболевания, наблюдалось практически в два раза ча-p>

-34-p>

ще чем у практически здоровых добровольцев. Во 2-й группе субъективные сим-птомы на высоте нагрузки в виде усталости ног и сочетания диспноэ с локальной мышечной  усталостью нижних  конечностей  распределялись поровну и выявля-лись  примерно у 8 пациентов из 10, у остальных  больных  одышка  являлась ос-p>

новным  ощущением при достижении  максимально  возможного  уровня  кисло-родного  потребления. Таким образом, у пациентов 2-й группы, имевших началь-ные  проявления  микрососудистых  альтераций, по  сравнению  с  больными  1-й группы  без  наличия  ангиопатии,  увеличивалось  количество  случаев  развития  диспноэ и содружественного возникновения  одышки и мышечной  усталости  на высоте  нагрузочного тестирования, что повлекло за  собой существенное сниже-p>

ние  числа  пациентов, не способных к поддержанию необходимой частоты педа-лирования велоэргометра из-за утомления ног. В 3-й  группе у больных с развёр-p>

нутым  поздним  диабетическим  синдромом  структурная картина субъективной  симптоматики  при  достижении  максимально  возможной  мощности нагрузки/p>

была идентичной  со  2-ой  группой. Изучение интенсивности  восприятия  дис-пноэ и усталости ног по шкале Борга [Borg G., 1985] при достижении максималь-ного уровня мощности нагрузки показало, что у пациентов  с  ДТСД-1  выражен-ность этой симптоматики  достоверно повышалась, по сравнению с представите-лями контрольной группы.p>

При рассмотрении объективных критериев центральных механизмов  лимити-рования  ФР  при  ДТСД-1 в  1-й  группе, как и  в контрольной  группе, толерант-p>

ность к мышечной  работе ограничивалась, главным образом, способностью сер-дечно-сосудистой  системы  обеспечивать  возрастающую  доставку  кислорода к тканям.  Тем не менее,  в 1-й группе происходило четырёхкратное увели-чение, по  сравнению  с  контрольной группой, числа лиц с  одновременным  достижением  циркуляторного и вентиляторного  пределов, а ФР была редуциро-ванной у более чем  половины  пациентов. Характерной особенностью структур-p>

ного спектра центральных механизмов лимитирования максимального потребле-ния кислорода при мышечной деятельности во 2-й группе, явилось существенное снижение  относительного  числа  лиц с изолированным  достижением  исключи-p>

-35-p>

тельно циркуляторного предела и существенным  увеличением числа пациентов, которые при достижении максимально возможной  мощности  нагрузки сохраня-ли  достаточный  BR  и  не  выходили за лимит  частоты  сердечных сокращений, однако сохранённая ФР у данной категории больных определялась только в 4,2%/p>

случаев. В 1-й и 2-й группах не отмечено изолированного вентиляционного огра-ничения ФР, но одновременное  превышение  субмаксимальной HR  и  выход за пределы  дыхательного резерва выявлялось в три  раза  чаще, чем  в контрольной группе. Качественным  отличием  3-й группы явилось обнаружение в ней  венти-  ляционного механизма ограничения ФР, зафиксированного у каждого пятого об-следованного. Это представляется вполне очевидным, поскольку у значительной /p>

части больных с развернутыми ПОД  определялся  рестриктивный  вентиляцион-ный дефект. Тем не менее, отнюдь не у всех  лиц  с  наличием  ограничительного /p>

типа  нарушения  ФВД удавалось однозначно детектировать снижение дыхатель-ного резерва на максимуме нагрузки, так как у ряда этих  пациентов определялсяp>

преимущественно гемодинамический механизм ограничения ФР или  имело мес-то одновременное  возникновение  вентиляционного предела и субмаксимальной HR. Кроме того, около трети  пациентов 3-й группы не смогли достичь ни венти-ляционного, ни  циркуляторного пределов в процессе  ВЭМ-тестирования вслед-ствие быстро возникающего чувства усталости  или  боли  в мышцах нижних ко-нечностей

  Следует признать, что снижение толерантности к физической нагрузке у боль-ных СД-1 не представляется возможным объяснить исключительно  циркулятор-ными или вентиляционными механизмами. Более того, респираторные  факторы, лимитирующие VO2 max при мышечной деятельности, ограничиваются не только сниженной  вентиляционной  способностью  лёгких, но и  расстройством  прони-цаемости О2  через  АКМ, которое было зафиксировано у пациентов с развитием долгосрочных  осложнений  диабета. У больных СД-1 изолированно диффузион-p>

ный  фактор  респираторного  ограничения максимального кислородного потреб-ления при мышечной  деятельности  отмечен не был и определялся  только у  па-p>

  -36-p>

циентов с ПОД в сочетании с циркуляторным или вентиляционным  механизмом лимитирования ФР

  Наряду с центральными  факторами ограничения толерантности к физической нагрузке, у больных  ДТСД-1 выявлялись также периферические механизмы, вы-зывавшие  снижение VO2 max в процессе мышечной работы. Так, нарушение ути-p>

изации  кислорода миоцитами  вследствие  дефекта  гликолитических или мито-хондриальных ферментных  систем  как  самостоятельная  причина  лимитирова-ния ФР зафиксирована исключительно у больных  ДТСД-1 без долгосрочных ос-ложнений или их начальными проявлениями. У пациентов с развёрнутыми  ПОД  данная  причина  снижения толерантности к нагрузке наблюдалась в комбинации с циркуляторными и вентиляционными  расстройствами доставки O2. Прекраще-ние нагрузочного теста в результате преимущественной патологии периферичес-p>

ких артерий в 1-й группе не отмечено, а у больных с ПОД данный фактор сниже-ния VO2max  встречался  практически у каждого пятого обследуемого.p>

При  анализе  кислородного  статуса в процессе ВЭМ-тестирования у больных ДТСД-1 (см. табл. 8) статистически значимое снижение рО2 и SO2, при  достиже-нии анаэробного порога и максимального кислородного потребления, по  сравне-нию с контрольной  группой, зафиксировано у пациентов с ПОД. При  этом  дос-товерная десатурация артериализированной капиллярной крови на пике нагрузки во 2-й группе отмечена у каждого  десятого  больного, а  в 3-й группе у трети па-циентов. В этих группах определялось также  достоверное  снижение  артериаль-p>

ной концентрации общего кислорода в процессе нагрузки, по сравнению с  конт-рольным уровнем, что было связано не только с нарушением перехода О2 из аль-веол в кровоток, вследствие формирования  диабетической  пневмопатии у боль-ных с ПОД, но в первую очередь обусловливалось  падением общего содержания/p>

гемоглобина, являющегося определяющим фактором  газотранспортных возмож-ностей крови. Несмотря на преждевременное  наступление анаэробного порога у лиц с ДТСД-1 концентрация лактата у них при достижении данного этапа  ВЭМ-p>

-тестирования не имела  достоверных  различий с контрольной группой. На пике кислородного  потребления, в  условиях  крайней  усталости, содержание молоч-p>

  -37-p>

ной  кислоты в крови у больных 1-й  группы значимо не отличалось от контроль-ного  уровня, а во 2-й и 3-й группах анализируемый метаболит оказался  сущест-венно ниже, чем у представителей контрольной группы. Более низкая концентра-ция молочной кислоты в крови у больных с ПОД при выполнении максимальной/p>

нагрузки  свидетельствует  о  снижении  у  них  метаболической  ёмкости  глико-лиза

В процессе осуществления  протокола с медленным  нарастанием  уровня наг-рузки в аэробных  условиях  выявлена существенная  разница в характере утили-зации  основных  метаболических  субстратов  (жиры,  углеводы)  у  испытуемых контрольной  группы и больных ДТСД-1 (таблица 6 и 9). При ДТСД-1 общая  ха-рактеристика  утилизации  основных  метаболических  субстратов в процессе аэ-робной  нагрузки  была стереотипной и выражалась в отсутствии относительного/p>

возрастания  роли жиров в энергообеспечении мышечной работы в разминочный период, с последующим  переключением  обмена  веществ  на  подавляющее  ис-p>

пользование углеводов в продукции  энергии  для  сократительной  деятельности миоцитов

Отличительной чертой здоровых лиц, по сравнению с больными ДТСД-1, при осуществлении  протокола ВЭМ с медленно нарастающей мощностью  нагрузки,p>

явилась большая способность к использованию СЖК в качестве энергетическогоp>

источника, это снижало  скорость  расходования углеводных субстратов, способ-/p>

ствуя тем самым  сохранению  ограниченных  запасов мышечного гликогена, чтоp>

благоприятно сказывалось на состоянии ФР. Повышенный уровень глюкозы кро-ви при диабете  может непосредственно угнетать липолиз, а высокая  концентра-ция  лактата - снижать мобилизацию жирных  кислот  путём повышения их эсте-рификации  в адипозной  ткани. У больных СД-1 имеет место преимущественное использование  в  качестве  энергетического  источника  мышечных  сокращений глюкозы крови и гликогеновых запасов миоцитов даже в условиях  относительно малой интенсивности нагрузки

  -38-p>

Т а б л и ц а  9p>

Показатели  динамики  утилизации  метаболических субстратов в условиях аэробной  нагрузки  у  больных ДТСД-1  (Мstrong>)strong>/p>

  Уровни аэробногоstrong>p>

  статусаstrong>p> td>

  1-я группаstrong>p>

(n=46)strong>p> td>

  2-я группаstrong>p>

(n=48)strong>p> td>

3-я группаstrong>p>

(n=34)strong>p> td> tr>

углеводы %p> td>

жиры %p> td>

углеводы %p> td>

жиры %p> td>

углеводы %p> td>

  жиры %p> td> tr>

Разминкаp> td>

50,421,0*p> td>

49,621,0*p> td>

52,415,7**p> td>

  47,615,7**p> td>

55,013,1***p> td>

45,013,1***p> td> tr>

  30%/p>

VO2maxp> td>

  70,221,9**p> td>

29,821,9**p> td>

75,218,1***p> td>

  24,821,9***p> td>

71,717,8***p> td>

28,317,8***p> td> tr>

  40%/p>

VO2maxp> td>

90,215,3***p> td>

9,815,3***p> td>

  95,29,1***p> td>

4,89,1***p> td>

  95,29,7***p> td>

4,89,7***p> td> tr>

50%/p>

VO2maxp> td>

  96,89,7***p> td>

  3,29,7***p> td>

100,00,0***p> td>

0,00,0***p> td>

100,00,0***p> td>

0,00,0***p> td> tr> table>

Примечание.  Достоверные различия с контрольной группой: * Ц  p<0,05;  ** Ц  p<0,005;/p>

*** - p<0,001

 /p>

Резюмируя результаты настоящей работы можно констатировать, что вслед за  нарушением  обмена  веществ  при  манифестации  сахарного  диабета  1-го типа происходит инициация начальных проявлений  расстройств газообмена и сниже-ние  физической  работоспособности  вследствие  циркуляторно-метаболических  причин. Эволюция  долгосрочных  осложнений  диабета в последующем  ассоци-ируется с прогрессирующим повреждением всех звеньев системы  газотранспор-та, тяжесть которых в значительной степени  определяется  качеством  метаболи-ческого контроля эндокринопатии

  ВЫВОДЫ strong>p>

strong>1. Метаболический  дисбаланс, наблюдаемый при сахарном диабете 1-го типа, ведёт к развитию острых и долгосрочных осложнений, оказывающих существен-/p>

ное влияние на функционирование всех звеньев системы газотранспорта и состо-яние физической работоспособности.p>

2. Манифестация сахарного диабета 1-го типа характеризуется:p>

а) повышением  расходования  энергии, изменением структуры энергообеспе-чения организма, формированием метаболического ацидоза, что сопровождается компенсаторным ростом минутного объёма дыхания, лёгочной  гиперинфляцией/p>

-39-p>

и гиперкинетическим ответом сердечно-сосудистой системы, наиболее выражен-ным при осложнении заболевания диабетической прекомой;p>

б) увеличением  кислородного  транспорта  с возникновением  потенциальнойp>

опасности  гипероксической  альтерации тканевых структур в условиях развитияp>

декомпенсированного кетоацидоза;p>

в) расстройством "мембранного" компонента диффузионной способности лёгких  при сохранённой "гемодинамической " составляющей газообмена.p>

3. Пневмопатия при сахарном  диабете 1-го типа  представляет собой проявле-ние долгосрочных осложнений основного заболевания, ранним диагностическимp>

маркером  которой является снижение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, с  последующим формированием  рестриктивного  вентиляционного дефекта. Обструктивный  паттерн  нарушения  механики  внешнего дыхания при  сахарном  диабете 1-го типа не характерен. Это обусловлено  повышением  элас-тической ретракционной  способности  лёгких, ведущей к сохранению  достаточ-p>

ного  просвета  дыхательных  путей, что обеспечивает приемлемый уровень объ-ёмной скорости изгнания воздуха.p>

4. У больных длительно текущим сахарным  диабетом 1-го типа, при  отсутст-вии  клинически выявляемых  микрососудистых  осложнений,  изменений структуры  общей  ёмкости  лёгких и расстройств газообмена не происходит. Од-нако формирование  развёрнутого позднего диабетического синдрома сопровож-дается развитием рестриктивного типа нарушения функции внешнего дыхания  с/p>

прогрессирующим снижением диффузионной способности, вследствие сокраще-ния  активно  функционирующего  объёма  лёгких и возникновения регионарных  несоотвествий между альвеолярной вентиляцией и капиллярным кровотоком.p>

5. При хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефро-патии наблюдается  наибольшая  степень  альтерации  функции  респираторной  системы в результате редукции  лёгочных объёмов и расстройств "мембранного" и "гемодинамического" компонентов газообмена.p>

6. Превалирование анаэробных метаболических процессов в тканях организмаp>

-40-p>

больных сахарным  диабетом 1-го типа детектируется уже при его манифестации и  в  дебюте развития  долгосрочных  осложнений.  Это  вызвано нарушением микроциркуляции, ведущим к возникновению  дисбаланса  между потребностью  тканей в кислороде и реальной  доставкой  последнего, при  потенциально доста-точном  уровне  поступления  О2 из  лёгких и его транспорта  кровью. Сахарный диабет 1-го типа с развёрнутыми клиническими проявлениями поздних микросо-судистых  осложнений  ассоциируется с уменьшением  переноса О2 к клеточным структурам, что связано как с расстройством системы внешнего дыхания, так и с нарушением  его  доставки, вызываемой падением  концентрации  гемоглобина,  уровень которого в значительной мере определяет кислородную ёмкость крови.p>

7. У  больных  c  впервые  выявленным  сахарным диабетом 1-го  типа при манифестации  эндокринопатии  имеет  место  существенное снижение толерант-ности к физической  нагрузке, выраженное  в наибольшей  степени у пациентов с началом  заболевания, сопровождающемся  декомпенсированным  кетоацидозом. Достижение компенсации  диабета у данной категории больных характеризуется /p>

позитивными  сдвигами  в  состоянии  физической  работоспособности, вместе  с тем  параметры, отражающие  кислородное  обеспечение организма  в  процессе мышечной деятельности, остаются у значительной  части лиц существенно ниже должного уровня. /p>

8. Превалирующее значение в редукции толерантности к физической нагрузкеp>

при впервые выявленном сахарном диабете 1-го типа имеют циркуляторно-мета-болические  механизмы  лимитирования максимального кислородного потребле-p>

ния, с  ранним  достижением  анаэробного порога,  что ведёт к увеличению  роли  безкислородных биоэнергетических  процессов в обеспечении мышечных сокра-щений.p>

9. При длительно текущем  сахарном диабете 1-го типа выявлено достоверное падение физической работоспособности,  обусловленное центральными (гемоди-намика, вентиляция, газообмен) и периферическими  (микроциркуляция, мышеч-ный метаболизм) механизмами её ограничения.  Респираторный  механизм  паде-p>

-41-p>

ния  толерантности к физической нагрузке у больных без долгосрочных  ослож-нений  диабета  проявляется  снижением  газообменной  эффективности вентиля-ции, а у пациентов с развитием диабетической пневмопатии  исчерпанием  дыха-тельного резерва и нарушением оксигенации крови.p>

10. Характер и интенсивность субъективной симптоматики при максимальнойp>

нагрузке  определяется  наличием и степенью  выраженности осложнений сахар-ного диабета. Перцепция локальной мышечной  усталости в сочетании с диспноэp>

является основным симптомокомплексом, ограничивающим физическую работо-p>

способность  при  сахарном  диабете 1-го типа.  При  этом у пациентов с впервые/p>

выявленным и длительно текущим  сахарным диабетом 1-го типа без поздних ос-p>

ожнений  заболевания  превалирует  восприятие мышечной усталости, а у лиц сp>

поздними осложнениями диабета при развитии рестриктивного вентиляционногоp>

дефекта и существенном снижении диффузионной способности лёгких в ограни-p>

чении толерантности к физической  нагрузке приобретает ведущее значение дис-p>

пноэ. /p>

11. При сахарном диабете 1-го типа установлена редуцированная способность мышечной ткани метаболизму жиров в процессе  аэробной фазы  велоэргоспиро-метрического  тестирования, с  ускоренным  темпом  утилизации  углеводов,  что вызывает преждевременное развитие порога анаэробного метаболизма  и  сниже-ние толерантности к физической нагрузке.p>

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИstrong>p>

1. При осложнении  сахарного  диабета  1-го типа декомпенсированным  кето-ацидозом, необходимо динамическое протоколирование и интерпретация  кисло-родного  статуса с позиций  концепции  "The  Deep  Picture", кислотно-основного/p>

состояния  артериальной крови, что позволяет документально обосновывать осу-ществление респираторной поддержки и коррекцию метаболических нарушений

У пациентов с диабетической  кетоацидотической  комой (без проявлений респи-раторного  дистресс-синдрома  и  лёгочной  патологии)  выявляется  приемлемое поступление  кислорода в артериальное  русло  с  потенциально  избыточной  его/p>

-42-p>

доставкой и высвобождением на периферии,  что не даёт оснований для облигат-ного назначения респираторной О2-поддержки при этом ургентном состоянии.p>

2. Эргоспирометрическое  тестирование  должно шире использоваться в прак-тической  деятельности  эндокринологических  отделений  с  целью объективной оценки физической  работоспособности и рационального  трудоустройства лиц с сахарным диабетом 1-го типа. Больные  сахарным диабетом 1-го типа без клини-ческих проявлений осложнений  эндокринопатии, несмотря на ограниченную то-лерантность к мышечной  деятельности,  способны к продолжительной  физичес-кой нагрузке на протяжении 8-часового  рабочего дня. Пациенты с развёрнутыми проявлениями долгосрочных  осложнений  заболевания (исключая нефропатию в стадии уремии) в состоянии  выполнять профессиональные задачи, без ощутимо-го дискомфорта, если  для их решения не требуется более 40 % от должного мак-симального кислородного потребления.p>

3. Важную  роль в снижении  устойчивости к физической  работе у пациентов, страдающих  сахарным  диабетом 1-го типа, играет нарушенная способность мы-p>

шечной ткани к утилизации кислорода, что наряду с дефектами активности окис-лительных ферментных систем и расстройствами микроциркуляции, может быть обусловлено и общей  детренированностью данной  категории  больных. В связи с этим становится актуальным внедрение научно обоснованных программ по фи-p>

зической  реабилитации  пациентов с сахарным  диабетом 1-го типа  в  структуру  комплекса  мероприятий по предупреждению  развития и прогрессирования мик- рососудистых повреждений.p>

4. Осуществление  велоэргоспирометрии  для  оценки  состояния физической работоспособности  больных сахарным диабетом 1-го типа необходимо планиро-вать при достижении удовлетворительного метаболического контроля  заболева-p>

ния, во второй  половине  дня, через 2 часа  после обеда и отдыха (в 15-16 часов). Приемлемыми  границами гликемии перед проведением стандартного нагрузоч-p>

ного  протокола  является  уровень  глюкозы  крови  от 6,5  до 11,0 ммоль/л,  при этом  инсулин  целесообразно  вводить в течение  дня в область живота (для пре-дупреждение развития  гипогликемии  во  время  и после  велоэргоспирометрии),/p>

-43-p>

по  завершении нагрузочного тестирования должен следовать  приём пищи (полдник).p>

5. На  основании  полученных  данных разработан  алгоритм верификации ос-новных  механизмов  лимитирования  физической  работоспособности у больных сахарным  диабетом 1-го типа, который  может  быть представлен в следующем виде:p>

VOstrong>2 max act strong>< 81 % VOstrong>2 max predstrong>p>

strong>AT<40% VOstrong>2 max predstrong>p>

strong>p>

36%  strong><    BRstrong> <  36 %strong>p>

1.  Гемодинамический  тип: 3. Респираторно-метаболический тип:strong>p>

1.1.  Центральный циркуляторный механизм: strong>Bf max>40/min, VDmax/VTmax>0,21, strong>p>

  (циркуляторно-метаболический) strong>SO2 <-4 %, pO2< 5 mm Hg.   strong>p>

strong> /p>

  VO2 max/HRmax< 81% pred, 4.  Смешанный тип:strong>/p>

  HRmax> 85 % HRmax pred, 4.1. Циркуляторно-респираторныйstrong>p>

HRR<10/min,  4.2. Циркуляторно-мышечный:strong>p>

  dVO2/dW<9ml/min/watt.  4.2.1.  Сочетание механизмов 1.1. и 2strong>p>

1.2. Периферический циркуляторный механизм: 4.2.2.  Сочетание механизмов 1.2. и 2 strong>p>

  (патология периферическихstrong> артерий)strong>p>

  Боль в нижних конечностяхp>

dVO2 max/dW<9ml/min/watt,p>

  Psys, Pdia.p>

1.3. strong> Сочетание механизмов 1.1. и 1.2.strong>p>

2. Мышечный тип: strong>p>

 strong> RQ>1,5, Lactat.  strong>p>

6. По  результатам проведённого  исследования  предложена  классификация наиболее  часто  встречающихся типов лимитирования максимального кислород-ного потребления при сахарном диабете 1-го типа:p>

  1. Гемодинамический тип:strong>p>

  strong>1.1. Центральный циркуляторный механизм  снижения  VO2 max вследствиеp>

-44-p>

  диабетической кардиопатии;p>

  1.2. Периферический циркуляторный механизм  редукции  VO2 max,  обуслов-p>

ленный  патологией  периферических  артерий.p>

  1.3. Сочетание механизмов 1.1. и 1.2.p>

  2. Мышечный  типstrong>  снижения  VO2 max  в  результате  нарушения утилизации/p>

  кислорода миоцитами

  3. Респираторно-метаболический  тип strong>редукции VO2 max вследствие ком-p>

  бинации вентиляционно-диффузионных и метаболических механизмов  ог-p>

  раничения  физической  работоспособности

4.strong>  Смешанный тип:strong>p>

4.1.  Циркуляторно-респираторныйp>

4.2.  Циркуляторно-мышечный:p>

4.2.1. Сочетание механизмов  1.1. и 2p>

4.2.2. Сочетание механизмов  1.2. и 2/p>

  СПИСОК  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО  ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ strong>p>

1. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Попкова А.М. Состояние респираторной сис-темы у больных сахарным диабетом // Материалы  научной сессии, посвящённой 50-летию РАМН. - М., 1994. - с. 66.p>

2. Демидов Ю.И., Попкова А.М., Серов В.В.  Сравнительная  оценка  респира-торной  системы у лиц с впервые  выявленным и длительно текущим  инсулинза-висимым  диабетом // Материалы  10-го  национального  конгресса  по болезням органов дыхания. - СПб, 2000. - с. 312.p>

3. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И., Ежова А.Н. Оценка состояния  функции  внешнего  дыхания у лиц с впервые  выявленным сахарным диабетом 1-го типа // Новые технологии в медицине / Материалы XXIII межвузовской научной конфе-ренции молодых учёных. - М., 2001.- с. 57.p>

4. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И., Ежова А.Н.  Состояние механики внешнего дыхания, газообмена и физической  работоспособности у некурящих  лиц с впер-вые  выявленным  и  длительно текущим  инсулинзависимым диабетом // Фунда-p>

  -45-p>

ментальные науки  и  прогресс клинической медицины / Материалы II конферен-ции молодых учёных России с международным участием. - М., 2001. - с. 397.p>

5. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И. Функциональное состояние лёгочной систе-мы при сахарном  диабете 1-го типа, осложнённого  нефропатией //  Материалы II Российского диабетологического конгресса. - М., 2002.- с. 201.p>

6. Демидов Ю.И. Механика внешнего дыхания и газообмен при сахарном диа-бете 1-го типа, осложненного клинической  нефропатией // Материалы 12 нацио-нального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - с. 321.p>

7. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Зыков К.А. Газообмен и общий  метаболизм  у  больных инсулинзависимым  сахарным  диабетом, осложнённым кетоацидо-зом // Пульмонологияstrong>. - 2002.- № 4. - с. 50 - 54.p>

8. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И. Система  газотранспорта  у  больных  сахар-ным диабетом 1-го типа, осложнённого нефропатией  в стадии уремии // Матери-p>

алы Х Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2003. - - с. 167.p>

9. Демидов Ю.И.,Чачиашвили М.В. Физическая  работоспособность и метабо-лический  контроль сахарного диабета 1-го типа // Материалы Х Российского на-ционального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2003. - с. 434.p>

10. Демидов Ю.И. Механика  внешнего дыхания и газообмен у молодых боль-ных сахарным диабетом 1-го типа // Научные  труды  IV международной  конфе-ренции "Здоровье и образование в XXI  веке".- М., 2003. - с. 200 - 201.p>

11. Демидов Ю.И. Кислородный  статус, утилизация метаболических субстра-тов  и  вентиляция  лёгких у больных  впервые  выявленным сахарным  диабетом/p>

1-го типа, осложненного кетоацидозом // Материалы конференции  "Актуальные  проблемы пульмонологии". - М., 2004. - с. 35 - 39.p>

12. Демидов Ю.И.,Фомина В.М., Чачиашвили М.В. Состояние  респираторной  системы и качество биохимического контроля эндокринопатии у больных сахар-ным  диабетом 1-го типа // Материалы XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2005. - с. 344.p>

-46-p>

13. Демидов Ю.И., Серов В.В., Фомина В.М. Диабетическая пневмопатия  // Материалы  XV  национального  конгресса по болезням  органов  дыхания.  - М., 2005. - с. 144.p>

  14. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Гемодинамическая  составляю-щая системы газотранспорта у больных сахарным диабетом 1-го типа в процессе  осуществления  нагрузочного  тестирования // Кардиолог. - 2006. -  № 10. - с. 33 - - 39.p>

15. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Состояние механики  внешнего дыхания у пациентов  с сахарным  диабетом  1-го типа // Клиническая  медици-наstrong>. - 2007.- № 9. -  с. 54 - 58

  16. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Потребление кислорода и  гемо-динамика у больных  сахарным  диабетом 1-го типа в процессе нагрузочного тес-тирования // Российский  кардиологический журнал.- 2007. - № 1. - с. 21 - 26.p>

  17. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Физическая работоспособность  у  больных  сахарным диабетом 1-го типа // Клиническая медицинаstrong>. - 2008.-№ 1.- с. 54 - 57.p>

  18. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Особенности утилизации основ-ных метаболических субстратов в условиях аэробной нагрузки у больных  сахар-ным диабетом  1-го типа // Проблемы эндокринологииstrong>. - 2008. - № 4. - с. 3 - 7

19. Демидов Ю.И. Оценка  роли утилизации основных метаболических субст-ратов при осуществлении  аэробной  фазы физической  нагрузки у больных впер-вые выявленным  сахарным  диабетом  1-го типа и здоровых лиц // Клиническая медицинаstrong>. - 2008. - № 3. - с. 37 - 41.p>

20. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Газообменная функция лёгких у больных са-харным диабетом 1-го типа // Терапевтический архивstrong>. - 2008.- № 3. - с. 63 - 66.p>

21. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Система  газотранспорта  у  больных сахар-ным диабетом 1-го типа // Пульмонология.strong> - 2008. - № 1. - с. 87 - 92.        /p>    Авторефераты по всем тема  >>  Авторефераты по медицин