Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное  

На правах рукописи

УДК 616.314 Ц 008.4 Ц 085.242

КРИХЕЛИ НАТЕЛЛА ИЛЬИНИЧНА

Обоснование комплексной программы повышения эффективности лечения дисколоритов и профилактики осложнений, возникающих при отбеливании и микроабразии эмали  изменённых  в  цвете  зубов

14.00.21 Ц лСтоматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

  доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО лМОСКОВСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИКО - СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

Н а у ч н ы й к о н с у л ь т а н т Ц

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Янушевич  Олег Олегович 

       

О ф и ц и а л ь н ы е  о п п о н е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор  Рабинович  Илья  Михайлович

ФГУ лЦентральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии  Росмедтехнологий

доктор медицинских наук, профессор Максимовский  Юрий  Михайлович

ГОУ  ВПО  лМосковский  государственный  медико-стоматологический  университет  Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Адмакин  Олег  Иванович 

ГОУ  ВПО  лМосковская  медицинская  академия им. И.М.Сеченова Росздрава 

В е д у щ а я  о р г а н и з а ц и я:  ГОУ лРоссийский университет дружбы народов

Защита состоится  _____  _____________2008 года в  _____ часов на заседании диссертационного Совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО лМосковский государственный медико-стоматологический университет Росздрава (127473, Москва, ул.Делегатская д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (12706, Москва, ул.Вучетича, д.10а).

Автореферат  разослан ____ _____________  2008 года

Учёный секретарь диссертационного Совета 

к.м.н., доцент  О.П.Дашкова 

Актуальность темы

Распространённости, этиологии и патогенезу кариеса зубов посвящено огромное количество печатных работ (ВОЗ, 1997; Л.П.Кисельникова, 2006; Е.В.Боровский, 2006). Тогда как проблема диагностики, лечения и профилактики некариозных заболеваний продолжает оставаться одной из актуальных и до конца неразрешённых задач современной стоматологии.

Исследования В.И.Кобелевой (1981) показывают, что на 1000 обследованных жителей Москвы в возрасте 16-60 лет 10% составили некариозные поражения зубов. Тогда как по данным ВОЗ (1999), у 43,5% 12-их и 41,7% 15-их подростков были обнаружены некариозные заболевания.

По мнению P.Morabito et al. (1998), у 11,3% обследованных лиц выявляется гипоплазия эмали. В 47,1% случаев у пациентов регистрируют пятнистую форму гипоплазии, в 29,4% - эрозивную, в 4,7% - бороздчатую, в 18,8% - смешанные формы. Тогда как, по данным Л.П.Кисельниковой, Н.В.Ожгихиной с соавт. (2005), у детей 6-12 лет пятнистая форма гипоплазии выявляется в 60% случаев, эрозивная и бороздчатая - в 25%, смешанная -  в 15%.

Исследования Paul J.Riordan (2003) показали, что у 50% детей Западной Австралии был выявлен флюороз. По данным А.И.Грудянова, А.Г.Колесника с соавт. (2007), распространённость флюороза в Московской области (г.Красногорск) составляет 97%.

Изменение цвета зубов также может быть обусловлено приёмом антибиотика (Р.Гольдштейн, 2003).

Исследования Ю.А.Фёдорова с соавт. (1996, 2005) показали, что распространённость некариозных поражений, встречающихся после прорезывания зубов, за последние годы значительно увеличилась. Так, у 74% пациентов были выявлены некариозные поражения: эрозии эмали составили 47,2%, клиновидные дефекты Ц 19,3%, патологическая стираемость зубов Ц 21,8%, гиперестезия дентина Ц 67,3%. По данным О.В.Петриченко (2004), у различных групп пациентов регистрируется гиперестезия дентина (до 60%).

Таким образом, отмечается увеличение числа некариозных заболеваний, способствующих изменению цвета зубов среди различных групп населения, что требует повышения уровня оказания помощи пациентам с дисколоритами.

Следует отметить, что у пациентов с дисколоритами часто диагностируют воспалительные заболевания пародонта, распространённость которых в России, по данным О.О.Янушевича (2003), Л.А.Дмитриевой с соавт. (2006), составляет 98%, что требует разработки новых методических подходов к коррекции цвета.

До недавнего времени традиционным методом лечения изменённых в цвете зубов было протезирование с использованием металлокерамических и цельнокерамических коронок с одной стороны и проведение курсов реминерализирующей терапии Ц с другой. Однако применение ортопедических методов лечения требует препарирования твёрдых тканей зуба, что не всегда оправдано, а реминерализирующая терапия не улучшает цвет зубов.

Существующие методики отбеливания основаны на применении различных кислот (А.К.Николишин, 1995), перекиси водорода высокой концентрации (Л.А.Дмитриева с соавт. 1996; Ф.Ю.Ильин, 2005; C.Zhang et al. 2007), однако их использование ведёт к значительным морфологическим изменениям в эмали и дентине (Е.А.Волков, 2006; A.P.Silva et al, 2003; L.Marcivic et al., 2007). Тогда как, по мнению N.Unlu et al. (2004); F.Cobankara et al. (2004), B.Fu and al. (2007) после проведения профессионального и домашнего отбеливания зубов изменений в эмали и дентине не отмечалось.

В ряде работ отмечена эффективность различных отбеливающих средств (E.Maia et al., 2003; MJ.Sulieman et al., 2004; P.J.Nixon et al., 2007; L.D.Carrasco et al., 2007), их влияние на морфологию эмали (В.Г.Атрушкевич, 1996; А.З.Фиапшев с соавт., 2005; J.A.Rodriges et al, 2003; H.Gotz et al., 2007), на мягкие ткани полости рта (Н.Г.Карапетян, 2001; М.А.Султанова, 2005; C.A.Minoz et al., 2002; L.Z.Collins et al., 2004; A.R.Yazici, 2007). Однако полученные результаты исследований крайне противоречивы.

В 1995 году T.Croll предложил использовать для удаления пигментированных пятен на эмали метод микроабразии эмали зубов. T.P.Croll, M.B.Helpin (2000); R.B Price еt al. (2003); K.Allen et al. (2004); P.J.Nixon et al. (2007) продемонстрировали эффективность данного метода.

Следует отметить, что, не смотря на большое количество публикаций на тему отбеливания, среди стоматологов нет единства по вопросу о безопасности этих методов и их действия в полости рта, что требует дополнительных исследований.

  Кроме того, не определены чётко показания и противопоказания к методам отбеливания и микроабразии зубов; не отдифференцированы методы лечения и подбор препаратов для отбеливания и микроабразии в зависимости от резистентности эмали и вида дисколорита; осложнения, возникающие после этих методов лечения. Недостаточно исследований, касающихся процессов де- и реминерализации, морфологического исследования эмали после использования средств для отбеливания и микроабразии эмали зубов. В литературе практически нет данных о динамике биохимического состава и активности ферментов ротовой жидкости пациентов с различными дисколоритами при проведении осветления, отбеливания и микроабразии эмали. Нуждаются в уточнении методы лечения и проведения профилактических мероприятий у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта после процедур отбеливания и, особенно, микроабразии эмали зубов.

Поэтому разработка на индивидуальном уровне научно обоснованных лечебно-профилактических программ для пациентов с дисколоритами, является особенно актуальной для практического здравоохранения.

Цель исследования - повышение эффективности специализированной стоматологической помощи при дисколоритах и предупреждение осложнений при лечении изменённых в цвете зубов на основе клинико-лабораторного изучения влияния средств для отбеливания и микроабразии эмали на твёрдые ткани зуба и состояние пародонта.

Задачи исследования

  1. Изучить в динамике состояние твёрдых тканей зубов и гигиены полости рта у пациентов с дисколоритами после использования препаратов для коррекции цвета.
  2. Изучить влияние средств для отбеливания и микроабразии эмали на клиническое состояние пародонта.
  3. Определить изменение проницаемости эмали в процессе осветления, отбеливания и микроабразии зубов.
  4. Провести исследование минерального и органического состава ротовой жидкости, активности её ферментов после отбеливания и микроабразии эмали зубов пациентов с различными видами дисколоритов.
  5. Изучить электронно-микроскопическим путём изменения в тканях зуба под действием различных отбеливающих систем, зубных паст, средств для микроабразии и реминерализации эмали.
  6. Провести корреляционный анализ между некоторыми показателями стоматологического статуса, проницаемости эмали и смешанной слюны до и после различных видов отбеливания, микроабразии эмали и проведения профилактических мероприятий.
  7. Определить показания и противопоказания к методам осветления, отбеливания и микроабразии эмали зубов.
  8. Разработать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с различными видами дисколоритов и воспалительными заболеваниями пародонта.
  9. Сравнить эффективность различных методов лечения дисколоритов и комплекса профилактических мероприятий, разработанных для пациентов  с изменёнными в цвете зубами.
  10. Определить длительность сохранения эффекта отбеливания после применения различных методов лечения дисколоритов.

Научная новизна

  •        Комплексное клинико-лабораторное исследование позволит сформулировать новые подходы к изучению дисколоритов:

Определены показания и противопоказания к методам  осветления, отбеливания и микроабразии в зависимости от вида дисколорита.

Усовершенствованы методов лечения нозологических форм дисколоритов и профилактики осложнений.

  • Впервые изучены показатели проницаемости эмали, смешанной слюны до и после отбеливания, микроабразии зубов и применения профилактических средств у пациентов с дисколоритами.
  • Впервые проведёно исследование корреляционных взаимосвязей  между проницаемостью эмали, показателями смешанной слюны у пациентов до и после отбеливания, микроабразии и комплекса профилактических методов.
  • Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для лиц с дисколоритами, применение которого даст возможность оказывать стоматологическую помощь пациентам с изменением цвета зубов различного генеза на принципиально новом уровне.

Практическая ценность  исследования

Определены показания и противопоказания к отбеливанию зубов и микроабразии эмали зубов. Предложенные критерии лечения дисколоритов и комплекс методов и средств профилактики позволят снизить число осложнений при проведении этих манипуляций. Клинико-лабораторное обоснование применения методов отбеливания зубов и микроабразии эмали  увеличит  эстетическую  эффективность лечения изменённых в цвете зубов и тем самым улучшит качество стоматологической помощи пациентам с дисколоритами.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, разработанный при отбеливании зубов и микроабразии эмали, внедрён на базе КДЦ (Долгоруковская, д.4). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пародонтологии и гериатрической стоматологии ФПДО МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Показатели стоматологического статуса, проницаемости эмали, смешанной слюны до и после отбеливания, микроабразии зубов и применения профилактических средств у пациентов с различными дисколоритами.
  2. Электронная микроскопия эмали до и после отбеливания, микроабразии зубов и применения профилактических средств.
  3. Эффективность лечения дисколоритов и профилактики осложнений.
  4. Корреляционный анализ между показателями стоматологического статуса, проницаемости эмали, слюны до и после различных видов отбеливания, микроабразии и проведения комплекса профилактических мероприятий.

ичный вклад автора

Автором лично: разработана карта для проведения обследования пациентов; осуществлено клиническое наблюдение и лечение 479 человек с дисколоритами с использованием различных методов коррекции цвета; разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для лиц с изменёнными в цвете зубами; получены биоптаты эмали и пробы смешанной слюны; выполнены биохимические анализы по изучению биоптатов эмали и проб ротовой жидкости; проведено исследование ультраструктуры твёрдых тканей зуба методом сканирующей электронной микроскопии; статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

       Материалы исследования доложены на Российском научном форуме с международным участием лСтоматология на пороге третьего тысячелетия 7 февраля 2001 года; на конференции лЧувствительность твёрдых тканей зуба. Профилактика и лечение 15 октября 2002 года; на Всероссийской конференции лПрофилактика основных стоматологических заболеваний 2003 года; на XXVI Итоговой научной конференции молодых учёных (с 12 по 16 апреля 2004 года) в рамках дня науки МГМСУ; на юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 70-ию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.М.Баррера 10 декабря 2004 года; на конференции лОбразование, наука и практика в стоматологии (Дентал-Ревю) 10 февраля 2005 года; на XXVII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ 5 мая 2005 года; на научной конференции молодых учёных МГМСУ по актуальным проблемам терапевтической стоматологии, посвящённой памяти проф.М.И.Грошикова 2 декабря 2005 года; на III Всероссийском стоматологическом форуме лДентал-Ревю лОбразование, наука и практика в стоматологии по объединённой  тематике лПародонтология 7-10 февраля 2006 года; на XXX Юбилейной итоговой научной конференции молодых учёных 24-28 марта 2008 года (26 марта 2008 года).

       Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии ФПКС МГМСУ, пропедевтической стоматологии МГМСУ и госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.


Публикация результатов исследования

       По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 20 научных статей Ц в изданиях, рекомендованных ВАК; монография; 5 публикаций в специализированных журналах; 19 работ в сборниках трудов и материалов научных конференций.

Объём и структура диссертации

       Диссертация изложена на 489 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы лМатериал и методы, 10 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 78 рисунками. Библиографический указатель включает 174 отечественных и 524 иностранных источников (всего 698).

Основное содержание работы

Проведено комплексное стоматологическое обследование и лечение 479 человек в возрасте от 16 до 45 лет с различными видами дисколоритов.

В группу 1 вошли 80 пациентов с КПУз=4,6, нормальной чувствительностью зубов, цветом зубов, составляющим, в среднем, 9,6 оттенка по шкале Vita. Для улучшения цвета зубов пациентов группы 1 применяли методики профессионального отбеливания зубов. Область десны изолировали жидким коффердамом.

ечение пациентов подгруппы (n=30) проводили при помощи профессиональной системы лApollo secret in-office whitening kit, содержащей 35% перекись водорода, которую активировали плазменным источником света лApollо 95 E.  В подгруппе (n=20) лечение осуществляли профессиональной системой лRembrandt Xtra Comfort, содержащей 33% перекись карбамида. Профессиональное отбеливание зубов лиц подгруппы (n=15 пациентов) проводили гелем лIllumine office, содержащим 15% перекись водорода, с использованием индивидуальных капп. В подгруппе (n=15) для улучшения цвета зубов применяли профессиональную систему отбеливания лZOOMтм Chairside Whitening Procedure Tray, содержащую 25% перекись водорода, активируемую металлогалоидным источником света лZoom.

После лечения всем пациентам подгрупп и проводили реминерализирующую терапию, включающую применение зубной пасты с кальцием (лНовый жемчуг, лSensodyne C, лOral-B sensitive или лR.O.C.S) и 5% суспензии гидроксиапатита в течение 2 недель. Пациентам подгрупп и назначали те же зубные пасты, а в клинике проводили 5 аппликаций геля с 5% гидроксиапатитом  или  фосфатом кальция (по 20 минут).

В группу 2 были отобраны 111 пациентов с КПУ(з)=4,28,  нормальной чувствительностью зубов, цветом, составляющим, в среднем, 6,62 оттенка по шкале Vita. Пациентам группы 2 (2а, 2б, 2г, 2д, 2е) были изготовлены поливинилсилоксановые каппы с резервуарами. Для домашнего отбеливания зубов пациенты применяли гель лRembrandt, содержащий 16% перекись карбамида (подгруппа 2а), лIllumine home, с 15% перекисью карбамида (2б);  гель лWhite Smile, содержащий 10% перекись карбамида (2в), систему лDay White Excel 3Z, в состав которой входит 7,5% перекись водорода (2г), препарат лNite White Excel 3Z, содержащий 10% перекись карбамида (2д), гель лZoom Weekender Kit, с 6% перекисью водорода (2е). Пациенты применяли отбеливающие системы от получаса до 2-4 часов в день (или ночью) в течение 3 дней, 2 недель или месяца в зависимости от подобранного препарата.

  Группу 3 составили лица (101 пациент) с КПУ(з)=16,80, повышенной чувствительностью зубов, цветом зубов, равным, в среднем, 10,2 оттенка по шкале Vita. Все пациенты группы 3 применяли различные отбеливающие зубные пасты в течение месяца с целью осветления зубов. Пациенты подгруппы (n=21) в домашних условиях использовали отбеливающую зубную пасту лSensodyne Weiss, лица подгрупп (n=54) и (n=16) - пасты серии лRembrandt, а пациенты подгруппы (n=10) - пасту лWhite Smile.

После определения эффективности различных отбеливающих систем и профилактических средств, изучения их влияния на твёрдые и мягкие ткани полости рта, мы предложили комплексы лечебно-профилактических мероприятий для пациентов в зависимости от вида дисколорита и резистентности эмали.

В группу 4 вошли 23 пациента с лтетрациклиновыми зубами с КПУ(з)=11,3, повышенной чувствительностью зубов к различным видам раздражителей, с цветом, равным, в среднем, 13,8 оттенка по шкале Vita. Отбеливание зубов лиц подгруппы (n=15) проводили при помощи систем с 35% перекисью водорода и 15% перекисью  карбамида, а подгруппы (n=8) Ц 6 и 25% перекисью водорода. Пациенты подгруппы применяли до (2 недели) и после лечения (1 месяц) зубную пасту с кальцием и 5% суспензию гидроксиапатита, а пациенты подгруппы 4б - зубную пасту с кальцием и гель с 5% гидроксиапатитом или фосфатом кальция (5 и 10 процедур соответственно).

В группу 5 вошли 55 пациентов с депульпированными зубами, с КПУ(з)=1,1, с цветом, равным, в среднем, 9,97 оттенка по шкале Vita. Отбеливание депульпированных зубов лиц подгруппы (n=25) проводили по комбинированной методике при помощи системы с 35% перекисью водорода, (n=30) Ц 33% перекисью карбамида. В качестве профилактических средств лица группы 5 применяли зубные пасты с кальцием. Кроме того, пациенты подгруппы использовали в течение месяца 5% суспензию гидроксиапатита, а лицам подгруппы проводили 10 аппликаций геля с 5% гидроксиапатитом или фосфатом кальция (по 20 минут).

Группу 6 составили 60 пациентов. В подгруппу вошли 40 человек со штриховой и пятнистой формой флюороза (очень слабая и слабая формы флюороза по классификации ВОЗ, 1997), интенсивностью кариеса по индексу КПУ(з), равной 2,20+0,25, с цветом 3,60+0,24 оттенка по шкале Vita, нормальной чувствительностью зубов. Всем участникам исследования было проведено 2 процедуры микроабразии эмали. В качестве профилактических средств применяли зубные пасты с кальцием и  5% суспензию гидроксиапатита в течение 15 дней. В подгруппу вошли 20 пациентов с пятнистой и меловидно-крапчатой формами флюороза (слабая и умеренная формы флюороза по классификации ВОЗ, 1997), с интенсивностью кариеса по индексу КПУ(з), равной 3,80+0,15, цветом 15,30+0,19 оттенка по шкале Vita, нормальной чувствительностью зубов. Им проводили сочетанное лечение при помощи метода микроабразии эмали и профессионального отбеливания зубов, после которого пациенты в течение месяца применяли зубную пасту с кальцием и ополаскиватель с 5% гидроксиапатитом.

Группу 7 составили 19 пациентов с системной и местной гипоплазией (ограниченная пятнистость по классификации ВОЗ, 1997). В подгруппу вошли 9 пациентов с интенсивностью кариеса по индексу КПУ(з), равной 7,67+0,42, нормальной чувствительностью зубов, цветом, составляющим 2,89+0,16 оттенка по шкале Vita. Для лечения гипоплазии в подгруппе применяли метод микроабразии эмали, а для профилактики - зубную пасту с кальцием и 5% суспензию гидроксиапатита (15 дней). В подгруппу вошли 10 пациентов с интенсивностью кариеса по индексу КПУ(з), равной 9,00+0,58, цветом 5,40+0,16 по шкале Vita, нормальной чувствительностью зубов. Пациентам подгруппы проводили микроабразию эмали и профессиональное отбеливание зубов, а в качестве профилактических средств использовали сочетание зубной пасты с кальцием и 5% геля гидроксиапатита (или с фосфатом кальция). Аппликации геля осуществляли в течение 20 минут (10 процедур).

Группу 8 составили 30 пациентов. В группу 8 вошли 30  пациентов с КПУз=5,37+1,62, повышенной чувствительностью зубов и наличием очагов деминерализации эмали (5,40+0,27). Пациентам данной группы в течение 15 дней проводили реминерализирующую терапию (комплексное применение зубной пасты с кальцием и 5% суспензия гидроксиапатита), затем использовали метод микроабразии (2 процедуры с интервалом в неделю), после чего проводили курс реминерализирующей терапии (применение зубной  пасты с кальцием и 5% суспенизии гидроксиапатита) в течение 1 месяца.

Всем пациентам осуществляли профессиональную гигиену полости рта, которая включала обучение гигиене полости рта, удаление мягких и твёрдых зубных отложений; использование нитей, комплекса профилактических средств (зубные пасты с кальцием лНовый жемчуг с кальцием, лSensodyne C, лOral-B sensitive или лR.O.C.S., препараты ГАП) и все лица, принявшие участие в исследовании, были проинформированы о том, что из их рациона питания должны быть исключены все красящие продукты (кофе, чай, красное вино, кетчуп, соевый соус, горчица, свекла, чёрная смородина, черника) как минимум на две недели.

       В процессе исследования были использованы следующие методы:

  • определение интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ(з);
  • определение индекса эффективности гигиены полости рта РНР (A.G.Poshadley, P.Haley, 1968);
  • оценку состояния тканей пародонта при помощи индексов  РМА  (I.SchourЦ M.Massler, 1948 в модификации C.Parma, 1960) и CPI (ВОЗ, 1997);
  • выявление гиперестезии зубов субъективным и объективным методами;
  • исследование очагов деминерализации при помощи метода окрашивания 2% водным раствором метиленового синего (Л.А.Аксамит, 1978);
  • определение эффективности лечения;
  • оценка цвета эмали по стандартной шкале Vita;
  • проведение биопсии эмали по модифицированному методу В.К.Леонтьева и В.А.Дистеля (1973)  и сбор проб нестимулированной смешанной слюны;
  • анализ проб биоптатов и слюны при помощи автоматического анализатора Ultra лKone и ион-селективного электрода лAWL;
  • исследование  ультраструктуры эмали зуба при помощи сканирующей электронной микроскопии.

В ходе  исследования было произведено 1916 осмотров пациентов, взято 1278 проб биоптатов эмали и 614 проб смешанной слюны, выполнено 8946 анализов по изучению макро- и микроэлементов в пробах эмали и 4298 анализов смешанной слюны по определению содержания химических элементов, 3684 Ц органических веществ и 4298 - активности ферментов. Изучено 150 сколов эмали.

Статистическую обработку результатов проводили на компьютере IBM PC/AT с использованием пакетов прикладных программ. Статистически достоверные различия между показателями стоматологического статуса, выхода в биоптаты макро- и микроэлементов, содержанием химических элементов и активностью ферментов в смешанной слюне пациентов различных групп определяли с помощью t Ц критерия Стьюдента и критерия Х2 с общепринятым уровнем значимости р=0,05 (А.Афифи, С.Эйзен, 1982). Для установления зависимости между отдельными параметрами применяли простой корреляционный и регрессионый анализ, а также коэффициент сопряжённости признаков Пирсона.

Исходное гигиеническое состояние полости рта у участников исследования, входящих в группу 1, оценивали как удовлетворительное (величина индекса РНР Ц 0,95). К концу исследования во всех подгруппах наблюдали достоверное улучшение гигиены полости рта, и средние значения индекса составили  соответственно 0,39+0,15, 0,44+0,04, 0,45+0,04 и 0,43+0,05.

При обследовании тканей пародонта была выявлена лёгкая степень гингивита (РМА=6,34%). После проведения профессиональной гигиены полости рта, процедур по профессиональному отбеливанию зубов, сопровождающихся использованием профилактических средств, наблюдали достоверное (p<0,001) улучшение состояния тканей пародонта: в подгруппе 1а воспалительные явления снизились в 5,9 раза (1,15+0,05), 1б Ц в 3,5 раза (1,78+0,14), 1в Ц в 4,0 раза (1,67+0,18) и 1г Ц в 4,6 раза (1,17+0,24).

Улучшение состояния тканей пародонта у участников исследования было подтверждено и динамикой индекса СРI (Рис.1)

За период исследования во всех подгруппах наблюдалось достоверное (р<0,001) уменьшение количества секстантов с зубным камнем, вероятно, вследствие проведения профессиональной гигиены полости рта. Число секстантов с кровоточивостью снизилось на 7,5%, а интактных - увеличилось в 2 раза. В среднем, в 0,05 секстантах выявлялись пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм, количество которых не менялось в ходе всего исследования.

Рис.1. Динамика индекса CPI у пациентов группы 1

Исходное среднее значение цвета зубов для лиц группы 1 составило, в среднем, 9,60, после профессионального отбеливания этот показатель достоверно (р<0,001) снизился, и эффективность отбеливания составила 69%. Данные, полученные через 1 год и 3 года,  остались прежними, что,  вероятно,  свидетельствует о стабильности результатов лечения (Рис.2).

Рис.2. Динамика цвета у лиц группы 1 после профессионального отбеливания зубов

         Следует отметить, что если до отбеливания пациенты группы 1 не отмечали повышенной чувствительности  зубов, то после его проведения  у 10% лиц подгрупп 1а, 1б и 1г регистрировали гиперчувствительность зубов от температурных и/или  механических раздражителей. Однако после применения геля лIllumine office гиперестезия от всех видов раздражителей появилась в 40% случаев. После использования комплекса профилактических средств у пациентов группы 1 гиперестезия выявлена не была.

Чтобы наиболее полно судить об изменениях, происходящих в эмали, проводили биопсию её поверхностного слоя до, после отбеливания зубов и проведения комплекса профилактических мероприятий. У лиц группы 1 после применения концентрированных препаратов перекиси водорода или карбамида наблюдалось достоверное увеличение выхода всех исследуемых химических веществ (кроме железа), а в конце исследования Ц их уменьшение. Полученные данные свидетельствуют о деминерализующем воздействии 35% перекиси водорода на эмаль зубов, что обуславливает необходимость использования после профессионального отбеливания профилактических средств, содержащих кальций, фосфат или гидроксиапатит (Рис.3), (Таб.1).

Рис.3. Выход химических элементов из эмали после профессионального отбеливания и применения профилактических средств

Результаты клинических и лабораторных исследований были подтверждены данными СЭМ. С помощью этого метода выявлены морфологические отличия эмали интактной, после профессионального отбеливания и комплекса профилактических мероприятий. Проведение отбеливания 35% перекисью водорода способствует появлению на поверхности эмали множества участков деминерализации и трещин и исчезновению органических наслоений. Результатом профессионального отбеливания с последующей профилактикой зубной пастой с кальцием является уменьшение размеров участков деминерализации эмали, а воздействие зубной пасты в сочетании с суспензией гидроксиапатита приводит к уплотнению структуры эмали, исчезновению очагов деминерализации.

После профессионального отбеливания в глубоком слое скола эмали структура её кажется размытой, а использование зубной пасты с кальцием  способствует восстановлению структуры эмали. Комплексное применение после отбеливания зубной пасты с кальцием и суспензии гидроксиапатита оказывает выраженное реминерализующее действие, о чём свидетельствует утолщение эмалевых призм. Воздействие 35% перекиси водорода не вызывает изменений в дентине зуба.

У пациентов, входивших в группу 2, было выявлено удовлетворительное исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,01), а после проведения профилактических мероприятий, предшествующих отбеливанию, уровень гигиены стал хорошим (показатель индекса РНР достоверно (p<0,001) снизился, и в среднем, составил 0,60).

Кроме того, в начале исследования были выявлены  воспалительные явления в тканях пародонта: значение индекса РМА (%) в подгруппе составило 6,32+0,06, в подгруппе Ц 7,82+0,12, в подгруппе Ц 5,34+0,77, в подгруппе Ц 7,24+0,85, в подгруппе Ц 7,31+0,78, в подгруппе Ц 6,60+0,24, что свидетельствовало о лёгкой степени тяжести гингивита. После проведения профессиональной гигиены полости рта, домашнего отбеливания зубов и применения кальцийсодержащих зубных паст, отмечалась тенденция повышения показателя индекса РМА (в 1,1 раза), что, вероятно, связано с отрицательным воздействием препаратов для домашнего отбеливания зубов на ткани пародонта.

Аналогичная динамика наблюдалась и  при определении индекса СРI (Рис.4).  При исходном осмотре участников группы 2, в среднем, было выявлено 2 интактных  секстанта, 2,17 Ц с зубным камнем, 1,75 Ц с кровоточивостью. В 0,08 секстантах были диагностированы пародонтальные карманы, количество которых не менялось в ходе всего исследования.

Проведение профессиональной гигиены полости рта привело к достоверному (p<0,001) уменьшению количества секстантов с зубным камнем. Количество интактных секстантов возросло в 1,80 раза, а число секстантов с кровоточивостью увеличилось на 5,1%.

Рис.4. Динамика индекса CPI у пациентов группы 2 после домашнего отбеливания зубов

В группе 2 после домашнего отбеливания зубов показатель цвета по шкале Vita уменьшился в 2,5 раза, а эффективность отбеливания составила 63,3% (Рис.5). Через 1 и 3 года отмечалось ухудшение цвета зубов, однако значение цвета было достоверно (p<0,001) лучше по сравнению с исходными данными.

Рис.5. Динамика цвета у лиц группы 2 после домашнего отбеливания зубов

У пациентов группы 2 после проведения домашнего отбеливания зубов регистрировали, в среднем, в 22% случаев гиперестезию дентина от температурных и/или механических раздражителей. Однако, у лиц подгруппы 2б, которым отбеливание зубов проводили гелем лIllumine home, отмечалась гиперчувствительность дентина ко всем видам раздражителей в 60% случаев. Через 12 месяцев и 3 года было проведено повторное обследование пациентов. Случаев повышения чувствительности не было зафиксировано ни в одной из подгрупп.

Проведение домашнего отбеливания зубов и использование кальцийсодержащих средств способствовало тенденции повышения выхода химических элементов из эмали (Таб.2), что согласуется с данными электронной микроскопии.

После использования отбеливающей системы, содержащей 10% перекись карбамида, поверхность эмали зуба характеризуется относительно  однородной структурой, с наличием небольших участков деминерализации, кратерообразных углублений  по сравнению с интактной эмалью.

На микрофоторграфиях сколов эмали после домашнего отбеливания зубов отмечалось чёткое расположение эмалевых призм с характерной  формой и структурой, в нескольких местах была видна несколько размытая структура межпризматического вещества. Тогда как на сколах дентина зуба, обработанного 10% перекисью карбамида, изменений обнаружено не было.

У пациентов группы 3  с низкой резистентностью эмали исходный показатель гигиенического индекса РНР был равен, в среднем, 2, что соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены полости рта. Через месяц после профессиональной гигиены и самостоятельного  применения отбеливающих зубных паст наблюдалось достоверное (p<0,001) снижение значения индекса (в 2 раза), и уровень гигиены оценивался как удовлетворительный.

Исходное состояние тканей пародонта по индексу РМА свидетельствовало о легкой степени гингивита (9,6%). Проведение профессиональной гигиены полости рта и применение отбеливающих  зубных паст способствовало уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта в 2,7 раза, что подтверждается при определении индекса CPI (Рис.6). За период исследования произошло достоверное (р<0,001) увеличение  числа интактных секстантов в 3,2 раза,  уменьшение секстантов с кровоточивостью на 34% и  в 3,5 раза - с зубным камнем. Количество секстантов с пародонтальными карманами глубиной 4-5 мм в течение всего исследования оставалось  неизменным (0,08).

 

Рис.6. Динамика индекса CPI у пациентов группы 3 после осветления зубов

Исходное среднее значение цвета для лиц группы 3 составило 10,2. Применение отбеливающих зубных паст способствовало его улучшению на 1,4 оттенка по шкале  Vita (р>0,5).

У 70% пациентов этой группы до начала исследования отмечалась повышенная чувствительность к механическим, химическим и температурным раздражителям, которая после проведения осветления зубов составила 44,7%,  она не была сильно выражена, не вызывала дискомфорта и жалоб у пациентов.

Изучение биоптатов продемонстрировало, что при использовании отбеливающих зубных паст происходит достоверное уменьшение выхода из эмали кальция и фосфатов и тенденция снижения концентрации железа в биоптатах (Таб.3).

Электронная микроскопия зубов, обработанных отбеливающими зубными пастами серии лRembrandt, лSensodyne Weiss, лWhite Smile, показала, что поверхность эмали имеет лполированный вид, а структура её однородная, плотная, что, вероятно, связано с удалением органических наслоений по сравнению с эмалью интактного зуба, вероятно, за счёт абразивного действия компонентов, входящих в их состав. Причём абразивное действие пасты, содержащей бикарбонат натрия (лRembrandt soda), выражено в большей степени и приводит к образованию царапин. Применение зубной пасты Rembrandt УВеликолепная белизнаФ с перекисью карбамида, способствует возникновению на поверхности эмали участков гипоминерализации.

Исходное гигиеническое состояние полости рта у участников исследования, входящих в группу 4 (с тетрациклиновыми зубами), оценивали как неудовлетворительное (величина индекса РНР Ц 1,80). К концу исследования в подгруппах 4а и 4б наблюдали достоверное (p<0,001)  улучшение гигиены полости рта, и средние значения индекса РНР составили  соответственно 0,47+0,04 и 0,43+0,02.

При обследовании тканей пародонта была выявлена лёгкая степень гингивита (9,8%). После проведения профессиональной гигиены полости рта и использования профилактических средств до лечения, наблюдали достоверное улучшение состояния тканей пародонта: воспалительные явления снизились в 1,6 раза. Применение отбеливающих препаратов привело к достоверному (p<0,001) увеличению показателя индекса РМА (%). После применения профилактических средств наблюдалось снижение величины индекса РМА в подгруппах 4а и 4б с 6,67+0,32 до 4,13+0,22 и с 6,73+0,56 до 3,87+0,36 соответственно.

В конце исследования у лиц с тетрациклиновыми зубами по индексу CPI число здоровых секстантов увеличилось в 2,5 раза, с кровоточивостью Ц снизилось на 60%, а с зубным камнем Ц уменьшилось в 7 раз (Рис.7).

Рис.7. Динамика индекса CPI у лиц с тетрациклиновыми зубами

Исходное среднее значение цвета зубов для лиц подгруппы 4а составило 12,87+0,36. После проведения отбеливания произошло достоверное (р<0,001) улучшение цвета зубов до 9,27+0,30. Изменение цвета составило 3,60 оттенка по шкале Vita. После проведения смешанной методики отбеливания зубов у лиц подгруппы 4б произошло достоверное (р<0,001) улучшение их цвета с 14,63+0,36 до 7,63+0,27 на 7,0 оттенков по шкале Vita.

Таким образом, применение отбеливающих систем, активируемых источниками света, а также препаратов для домашнего отбеливания способствует достоверному улучшению цвета тетрациклиновых зубов, однако через 1 и 3 год после лечения отмечается потемнение зубов, что требует проведения повторного отбеливания.

У пациентов подгруппы 4а в 40% случаев наблюдалась повышенная чувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям. После проведения предварительной профилактики она снизилась на 26,7% и отмечалась только у 13,3% пациентов. После отбеливания зубов у лиц подгруппы 4а в 33,3% случаев регистрировали гиперчувствительность зубов к температурным раздражителям, а после проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов данной подгруппы гиперестезия дентина выявлена не была.

У пациентов подгруппы 4б в 50% случаев наблюдалась повышенная чувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям. После проведения предварительной профилактики она снизилась на 37,5% и отмечалась только у 12,5% пациентов. После отбеливания зубов у лиц подгруппы 4б гиперчувствительность зубов к температурным раздражителям регистрировали в 37,5% случаев, тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов гиперестезия дентина выявлена не была.

Через 12 месяцев и 3 года были проведены повторные обследования всех пациентов. Случаев повышения чувствительности зубов зафиксировано не было.

Изучение биоптатов показало, что при использовании комплекса профилактических средств происходит достоверное уменьшение выхода макро- и микроэлементов, в среднем, в 1,5 раза. Проведение лечения тетрациклиновых зубов способствует достоверному повышению проницаемости эмали, а после применения профилактических средств происходит снижение концентрации химических веществ в биоптатах эмали (в 2 раза).

Важную роль в формировании и поддержании резистентности эмали  играет слюна. Минеральные компоненты,  поступающие в эмаль из слюны,  не только повышают её сопротивляемость к кариесу, но и задерживают начальные его проявления, усиливая процессы реминерализации. Концентрация органических веществ в ротовой жидкости отражает состояние твёрдых тканей зуба и мягких тканей полости рта. Изменение же активности ферментов, вероятно, влияет на гомеостаз полости рта и реминерализирующий потенциал ротовой жидкости.

Так, в смешанной слюне пациентов с тетрациклиновыми зубами после применения комплекса профилактических средств увеличивается содержание химических веществ в 1,2 раза; достоверно (р<0,001) повышается активность ALP, KFK, амилазы; уменьшается Ц концентрация железа на 21%; мочевой кислоты в 1,2 раза; активность LDH, АST, ALT, GGT. 

Проведение смешанного отбеливания тетрациклиновых зубов приводит к достоверному (р<0,001) увеличению концентрации основных химических веществ в смешанной слюне, общего белка в 1,1 раза; мочевой кислоты в 2,4 раза; активности ферментов в 1,7 раза; снижению содержания железа на 19%, глюкозы, мочевины, креатинина (р<0,001).

После последующей профилактики в слюне наблюдалось повышение концентрации химических веществ в 1,2 раза; глюкозы, мочевины, креатинина, активности ALP, GGT, амилазы; снижение содержания железа в 1,2 раза; общего белка, мочевой кислоты в 1,6 раза; активности LDH, AST, ALT и KFK в 1,5 раза.

Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной связи между ионизированным  (r=0,94),  общим кальцием (r=0,98),  фосфатом (r=0,99), железом  (r=0,99) в смешанной слюне и биоптатах лиц с тетрациклиновыми зубами, которая после проведения отбеливания зубов и комплекса профилактических мероприятий осталась на прежнем уровне. Та же динамика отмечалась между ионизированным (r=1,0), общим кальцием (r=1,0) и фосфатом.

        Кроме того, математический анализ выявил высокую корреляционную связь ионизированного (r=0,98), общего кальция (r=0,97), фосфата (r=0,97) со щелочной фосфатазой. После отбеливания значения остались практически на прежнем уровне: r=1,0, r=0,98, однако отмечалось некоторое уменьшение силы корреляционной связи ионизированного кальция и щелочной фосфатазы  (r=0,90). После проведения комплекса профилактических мероприятий коэффициенты корреляции между Ca2+, Ca, P и ALP составили r=0,92.

Кроме того, в начале лечения отмечалась высокая степень корреляционной связи между фосфатом и креатинином (r=0,93), фосфатом и KFK (r=0,96) и креатинином и KFK (r=0,93). После лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий наблюдалось снижение корреляционной связи между фосфатом и креатинином (с r=0,95 до r=0,82), креатинином и KFK (с r=0,98 до r=0,97), тогда как корреляционная связь между фосфатом и KFK осталась на прежнем уровне (r=0,92).

Кроме того, до, после лечения и применения профилактических средств у пациентов группы 4 была обнаружена высокая степень корреляции между индексами РНР (r=0,98), РМА (r=0,97) и общим белком, и  средний - между РНР (r=0,59), РМА (r=0,60) и AST.

Между РНР (r=0,82), РМА (r=0,89) и ALT наблюдалась высокая степень корреляционной связи, тогда как после отбеливания и комплексной профилактики она снизилась до среднего уровня (r=0,56 и r=0,57 соответственно).

У пациентов, входивших в группу 5, было выявлено неудовлетворительное исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,98), а после проведения профилактических мероприятий и комбинированного отбеливания депульпированных зубов, уровень гигиены стал хорошим (показатель индекса РНР достоверно (p<0,001) снизился, и в среднем, составил 0,57).

После осуществления профессиональной гигиены полости рта, комбинированного отбеливания зубов и применения комплекса профилактических средств значение индекса РМА (%) снизилось в подгруппе с 7,03+0,21 до 2,30+0,11, а в подгруппе Ц с 7,48+0,27 до 2,58+0,15 (p<0,001).

Аналогичная динамика наблюдалась и  при определении индекса СРI: увеличение числа интактных секстантов в 2 раза, снижение воспалительных явлений в тканях пародонта на 10%, уменьшению числа секстантов с зубным камнем в 3,8 раза (Рис.8). 

 

Рис.8. Динамика индекса CPI у пациентов группы 5 после отбеливания депульпированных зубов

Исходное среднее значение цвета зубов для лиц группы 5 составило 9,97 оттенка по шкале Vita. После проведения отбеливания гелем с 35% перекисью водорода произошло достоверное (р<0,001) улучшение цвета зубов с 9,00+0,20 до 1,92+0,14, а с 33% перекисью карбамида - с 10,93+0,18 до 3,93+0,15.

Через 1 и 3 года после лечении отмечалось ухудшение цвета депульпированных зубов. Однако цвет зубов, полученный после отбеливания, остался достоверно (p<0,001) более светлым по сравнению с исходным.

У лиц группы 5 после комбинированного отбеливания наблюдалось достоверное увеличение выхода большинства химических элементов (в среднем, в 1,7 раза). После отбеливания зубов и применения средств профилактики в биоптатах регистрировали снижение концентрации химических веществ в 2 раза.

  Проведение отбеливания депульпированных зубов способствует увеличению концентрации макро- и микроэлементов в смешанной слюне пациентов группы 5, вероятно, из-за увеличения выхода химических веществ в биоптаты, увеличивается проницаемость эмали, данные химические элементы поступают в смешанную слюну, и их содержание увеличивается по сравнению с исходными данными (Таб.4). Кроме того, после отбеливания наблюдалось увеличение содержания белка, мочевой кислоты, креатинина, уменьшение концентрации глюкозы, мочевины, повышение активности большинства  ферментов (Таб.4). 

В смешанной слюне пациентов, после использования профилактических средств, мы наблюдали уменьшение концентрации ионизированного калия, железа, общего белка, мочевой кислоты; активности аминотрансфераз слюны, LDH, GGT; достоверное увеличение содержания ионизированного кальция, общего кальция и фосфата; мочевины, глюкозы, креатинина и активности ALP, KFK, амилазы (Таб.4).

Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной связи между ионизированным (r=0,99), общим кальцием (r=0,91),  фосфатом (r=0,97), железом  (r=0,95) в смешанной слюне и биоптатах лиц с депульпированными зубами, которая после проведения комбинированного отбеливания и комплекса профилактических мероприятий не изменилась.

       В смешанной слюне лиц группы 5 отмечалась высокая положительная корреляционная связь между ионизированным (r=0,98), общим кальцием (r=0,90) и фосфатом. После отбеливания и использования комплекса профилактических средств степень связи осталась на прежнем уровне.

Кроме того, математический анализ выявил высокую связь ионизированного (r=0,98), общего кальция (r=0,96), фосфата (r=0,98) со щелочной фосфатазой на протяжении всего исследования. Та же динамика наблюдалась в отношении фосфата и креатинина, фосфата и KFK, креатинина и KFK.

Кроме того, в начале лечения была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,91), РМА (r=0,93) и общим белком, которая в конце исследования осталась на прежнем уровне.

У лиц с депульпированными зубами был выявлен средний уровень  корреляции между РНР (r=0,51), РМА (r=0,62) и AST. После отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий коэффициент корреляции между РНР, РМА и AST остался на среднем уровне Ц r=0,61.

Между РНР (r=0,81), РМА (r=0,91) и ALT наблюдалась высокая степень корреляционной связи. После комбинированного отбеливания и комплексной профилактики она снизилась до среднего уровня.

У пациентов группы 6 после лечения зубов с флюорозом и профилактики отмечалось снижение показателя индекса РНР в 2,5 раза. Проведение лечения способствовало достоверному повышению значения индекса РМА (%), а применение комплекса профилактических средств Ц его снижению в 2 раза.

По индексу CPI отмечалось увеличение числа интактных секстантов в 2 раза, снижение воспалительных явлений в тканях пародонта на 24%, уменьшение числа секстантов с зубным камнем в 6 раз.

Проведение микроабразии эмали у лиц с флюорозом зубов способствовало улучшению цвета зубов 3 раза, а микроабразии и профессионального отбеливания - в 8,5 раза. Через 1 и 3 года после лечения не отмечалось изменения цвета зубов с флюорозом.

После проведения лечения у лиц подгруппы 6а в 30% случаев появилась гиперчувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям, а у пациентов подгруппы 6б -  в 40%. После применения комплекса профилактических средств у пациентов с флюорозом зубов гиперестезия дентина выявлена не была.

После проведения лечения у лиц группы 6 отмечалось увеличение выхода химических веществ в биоптаты в 1,5 раза, тогда как применение комплекса профилактических средств привело к его снижению, в среднем, в 2,8 раза.

После отбеливания зубов или микроабразии и отбеливания в смешанной слюне пациентов с флюорозом отмечалось достоверное увеличение концентрации макро- и микроэлементов, общего белка, мочевой кислоты, уменьшение концентрации глюкозы, мочевины, увеличение активности ферментов (Таб.5). В смешанной слюне пациентов, после использования профилактических средств, мы наблюдали достоверное повышение концентрации общего и ионизированного кальция, фосфата, магния, уменьшение концентрации ионизированного калия, железа, наблюдалось достоверное уменьшение содержания общего белка, мочевой кислоты, увеличение Ц мочевины и глюкозы (Таб.6). После комплекса профилактических мероприятий уменьшилась активность аспартат- и аланинаминотрансфераз слюны, а ALP, KFK, GGT и амилазы Ц повысилась (Таб.5).

Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной связи между следующими признаками в смешанной слюне и биоптатах лиц с флюорозом: ионизированным (r=0,99), общим кальцием (r=0,97), фосфатом (r=0,96), железом  (r=0,99), которая в конце исследования осталась на прежнем уровне.

       В смешанной слюне пациентов группы 6 отмечалась высокая положительная корреляционная связь между ионизированным (r=1), общим кальцием (r=1) и фосфатом. После проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий степень связи осталась высокой.

Кроме того, математический анализ выявил высокую связь корреляции между содержанием ионизированного (r=0,80), общего кальция (r=0,81), фосфата (r=0,82) и  щелочной фосфатазой.  После лечения произошло её уменьшение до среднего уровня между ионизированным кальцием и щелочной фосфатазой (r=0,75), общим кальцием и щелочной фосфатазой (r=0,73), однако корреляционная зависимость между фосфатом и щелочной фосфатазой осталась на прежнем уровне (r=0,81). Тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий, наоборот, произошло увеличение корреляционной связи.

Кроме того, в начале лечения отмечалась средняя степень корреляционной связи между фосфатом и креатинином (r=0,69), высокая - фосфатом и KFK (r=0,87) и креатинином и KFK (r=0,93). После лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий отмечалось увеличение корреляционной связи между фосфатом и креатинином (с r=0,87 до r=0,89), её снижение Ц между фосфатом и KFK (с r=0,82 до r=0,51) и креатинином и KFK (с r=0,97 до  r=0,73).

В начале лечения была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,98), РМА (r=0,99) и общим белком, которая после лечения осталась на прежнем уровне, а профилактики - уменьшилась до среднего значения (r=0,74).

У лиц группы 6 была выявлен средний уровень  корреляции между РНР и AST, равный r=0,74 и высокий Ц между  РМА и AST (r=0,87). После лечения и комплексной профилактики отмечался средний коэффициент корреляции между данными показателями.

Тогда как, между РНР (r=0,87), РМА (r=0,96) и ALT наблюдалась высокая степень корреляционной связи на протяжении всего исследования.

У пациентов, входивших в группу 7, было выявлено неудовлетворительное исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,77), а после проведения профилактических мероприятий, предшествующих отбеливанию, уровень гигиены стал хорошим (показатель индекса РНР достоверно (p<0,001) снизился, и в среднем, составил 0,53).

ечение зубов пациентов с гипоплазией эмали способствовало достоверному (p<0,02) увеличению значения индекса РМА (%) (c 6,76+0,13 до 7,26+0,13 Ц в подгруппе 7а,  а с 8,6+0,22 до 7,73+0,25 Ц в подгруппе 7б), а применение комплекса профилактических средств Ц его снижению в 2,6 раза.

Аналогичная динамика наблюдалась и  при определении индекса СРI: увеличение числа интактных секстантов в 2,5 раза, снижение воспалительных явлений в тканях пародонта на 19%, уменьшение числа секстантов с зубным камнем в 9 раз.

Проведение микроабразии зубов у лиц с гипоплазией эмали способствовало улучшению цвета зубов в 2 раза (с 2,89+0,10 до 1,40+0,16), а микроабразии и профессионального отбеливания зубов Ц в 5 раз (5,40+0,16 до 1,10+0,09). Через 1 год и 3 года эффективность лечения осталась практически на прежнем уровне, что свидетельствует о стабильности полученного цвета зубов.

Следует отметить, что до лечения пациенты группы 7 не отмечали повышенной чувствительности дентина. После проведения микроабразии эмали у лиц подгруппы 7а в 22,2% случаев появилась гиперчувствительность зубов к механическим раздражителям.  У пациентов подгруппы 7б после применения средств для микроабразии и профессионального отбеливания зубов гиперестезия дентина наблюдалась в 30% случаев от температурных и механических раздражителей.

После проведения комплекса профилактических мероприятий, а также через 12 месяцев и 3 года случаев повышения чувствительности зубов зафиксировано не было ни в одной из подгрупп.

По данным прижизненной кислотной биопсии, у лиц с гипоплазией эмали после лечения наблюдалось достоверное увеличение выхода химических элементов в биоптаты в 1,6 раза, тогда как после применения средств с ГАП в биоптатах регистрировали снижение концентрации химических веществ, в среднем, в 2 раза.

После лечения зубов методами микроабразии и отбеливания в смешанной слюне пациентов с гипоплазией эмали отмечалось увеличение концентрации макро- и микроэлементов, вероятно, из-за увеличения их выхода в смешанную слюну из биоптатов, за исключением железа. В смешанной слюне пациентов, после использования профилактических средств, мы наблюдали достоверное уменьшение концентрации ионизированного калия, железа, достоверное увеличение ионизированного кальция, общего кальция и фоcфата и недостоверное - магния (Таб.6).

Для смешанной слюны пациентов группы 7 после лечения было характерно достоверное увеличение содержания общего белка, мочевой кислоты, креатинина, уменьшение концентрации глюкозы, мочевины (Таб.7). После использования профилактических средств наблюдалось достоверное уменьшение содержания общего белка, мочевой кислоты, увеличение - мочевины, глюкозы (Таб.6).

После лечения в смешанной слюне пациентов с гипоплазией эмали произошло достоверное увеличение активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, аспартат- и аланинаминотрансфераз, амилазы, тенденция повышения активности  KFK и GGT (Таб.6).

Тогда как после комплекса профилактических мероприятий достоверно уменьшилась активность аминотрансфераз слюны, LDH, увеличилась активность ALP и отмечалась тенденция повышения активности ферментов  GGT и  KFK (Таб.6).

Высокая степень положительной корреляционной связи между ионизированным  (r=0,91),  общим кальцием (r=0,95),  фосфатом (r=0,94), железом  (r=0,89) в смешанной слюне и биоптатах лиц с гипоплазией эмали отмечалась на протяжении всего исследования.

       В смешанной слюне пациентов группы 7 выявлена высокая положительная корреляционная связь между ионизированным (r=0,9), общим кальцием (r=1) и фосфатом, которая после проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий степень связи осталась высокой.

Кроме того, математический анализ выявил высокую связь между содержанием ионизированного (r=0,76), общего кальция (r=0,78), фосфата (r=0,80) и  щелочной фосфатазой, после лечения произошло её уменьшение до среднего уровня, тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий, наоборот, произошло увеличение связи - между ионизированным (r=0,90), общим кальцием (r=0,90), фосфатом (r=0,93) и щелочной фосфатазой  до высокого уровня.

Кроме того, в начале лечения отмечалась средняя степень корреляционной связи между фосфатом и креатинином (r=0,60), высокая - фосфатом и KFK (r=0,80) и креатинином и KFK (r=0,94). После лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий наблюдалось её снижение между данными показателями.

У лиц группы 7 была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,97), РМА (r=0,95) и общим белком, которая после лечения осталась на прежнем уровне, а в конце исследования коэффициент корреляции между РНР и общим белком снизился до r=0,81, а между РМА и общим белком  уменьшился до среднего значения (r=0,68).

У лиц с гипоплазией эмали была выявлен средний уровень  корреляции между РНР и AST, равный r=0,70 и высокий Ц между  РМА и AST (r=0,86). После лечения произошло его уменьшение, а комплексная профилактика способствовала увеличению уровня корреляции, однако он соответствовал среднему.

Между РНР (r=0,82), РМА (r=0,94) и ALT наблюдалась высокая степень корреляционной связи. После лечения наметилась тенденция её увеличения между РНР и ALT с  r= -0,80 до r=0,90, а также между  PMA и ALT Ц осталась на прежнем уровне (r= 0,91; r= 0,90).

Исходная величина индекса РНР у лиц группы 8 (с очаговой деминерализацией эмали) составила 1,82+0,03, что  свидетельствовало о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта.

После предварительной профилактики, микроабразии эмали и применения комплекса профилактических средств значение индекса РНР снизилось до 0,42+0,03 (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении состояния гигиены полости рта пациентов до хорошего уровня.

Кроме того, после проведения  комплекса профилактических мероприятий отмечалось уменьшение значения индекса РМА (%) в 4,4  раза (с 8,75+0,06 до 2,01+0,18).

За период исследования наблюдалось достоверное уменьшение количества секстантов с зубным камнем по индексу CPI, что являлось результатом проведения профессиональной гигиены полости рта. Так, число здоровых секстантов возросло приблизительно в 3 раза, количество сектантов с кровоточивостью снизилось в 2 раза, а число секстантов с зубным камнем Ц  на 90%.

  Исходное среднее значение количества очагов деминерализации у лиц группы 8 составило 5,40+0,27. После использования профилактических средств оно осталось на том же уровне, а проведение микроабразии эмали привело к достоверному (р<0,001) уменьшению количества очагов до 1,60+0,12. Через 1 и 3 года число очагов деминерализации осталось на прежнем уровне, что свидетельствует о стабильности полученных результатов лечения.

У пациентов группы 8 в 50% случаев регистрировали гиперестезию дентина от температурных и механических раздражителей. После проведения предварительной профилактики чувствительность зубов к данным раздражителям снизилась на 30% и отмечалась только у 20% пациентов. После применения метода микроабразии зубов у лиц группы 8 в 40% случаев регистрировали гиперчувствительность зубов к механическим раздражителям.  После проведения комплекса профилактических мероприятий, через  12 месяцев и 3 года у пациентов группы 8 гиперестезия дентина выявлена не была.

Изучение биоптатов показало, что при использовании комплекса профилактических средств происходит достоверное уменьшение выхода макро- и микроэлементов в 2 раза.

Проведение микроабразии зубов с очаговой деминерализацией эмали способствует повышению проницаемости эмали в 3 раза, а после применения профилактических средств с ГАП происходит достоверное снижение концентрации химических веществ в биоптатах эмали (более, чем в 3 раза).

В смешанной слюне пациентов с очаговой деминерализацией эмали после проведения комплекса профилактических мероприятий достоверно увеличилось содержание основных макроэлементов, магния, недостоверно Ц хлоридов, глюкозы,  мочевины, креатинина, повысилась активность ALP, KFK, амилазы и GGT; достоверно уменьшалась концентрация калия, железа, мочевой кислоты, активность LDH, АST, ALT и недостоверно Ц содержание общего белка (Таб.7). 

Проведение микроабразии эмали зубов привело к увеличению концентрации основных химических веществ в смешанной слюне, общего белка, мочевой кислоты, активности ферментов, снижению содержания железа, глюкозы, мочевины, креатинина (Таб.7). После последующей профилактики в слюне лиц с очаговой деминерализацией эмали наблюдалось повышение концентрации химических веществ, глюкозы, мочевины, креатинина,  активности ALP, GGT, амилазы, снижение содержания железа, общего белка, мочевой кислоты, активности LDH, AST, ALT и KFK (Таб.7).

Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной связи между следующими признаками в смешанной слюне и биоптатах лиц с очаговой деминерализацией эмали: ионизированным  (r=0,93),  общим кальцием (r=0,88),  фосфатом (r=0,95), железом  (r=1,0) в течение всего исследования.

       В смешанной слюне лиц с очаговой деминерализацией эмали отмечалась высокая положительная корреляционная связь между ионизированным (r=0,90), общим кальцием (r=1,0) и фосфатом, которая после проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий осталась высокой.

Кроме того, математический анализ выявил высокую связь корреляции ионизированного (r=0,80), общего кальция (r=0,78), фосфата (r=0,79) со щелочной фосфатазой в начале исследования и после микроабразии эмали зубов. Проведение комплекса профилактических мероприятий способствовало повышению коэффициента корреляции между Ca2+ (r=0,93), Ca (r=0,92), P (r=0,94) и ALP.

Кроме того, до применения метода микроабразии эмали отмечалась средняя степень корреляционной связи между фосфатом и креатинином (r=0,69) и высокая между фосфатом и KFK (r=0,84) и креатинином и KFK (r=0,91). После лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий произошло снижение корреляционной связи между фосфатом и креатинином (с r=0,87 до r=0,83), фосфатом и KFK (с r=0,87 до r=0,55) и креатинином и KFK (с r=0,96 до r=0,77).

До лечения была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,94), РМА (r=0,91) и общим белком, которая после микроабразии несколько повысилась между РНР и общим белком до r= -1,0, а между РМА и общим белком снизилась до r=0,80. В конце исследования коэффициент корреляции между РНР (r=0,80), РМА (r=0,71) и общим белком уменьшился.

У лиц с очаговой деминерализацией эмали был выявлен средний уровень  корреляции между РНР (r=0,71), РМА (r=0,82) и AST. После микроабразии эмали и проведения профилактических мероприятий коэффициент корреляции между РНР, РМА и AST остался на среднем уровне Ц r=0,71.

Между РНР (r=0,88), РМА (r=0,92) и ALT наблюдалась высокая степень корреляционной связи, которая после микроабразии эмали и комплексной профилактики несколько повысилась.

При проведении микроабразии эмали зубов, наряду с её эффективностью, заключающейся в удалении пятен на зубах, наблюдается негативное влияние на структуру эмали. Так, на поверхности эмали зуба отмечались эрозии. На сколах эмали при воздействии состава для микроабразии отмечена закономерность процесса деминерализации эмали, которая происходит в строго определённой последовательности, затрагивая в начале эмалевые призмы, а затем и межпризматическое вещество. В дентине зубов было обнаружено некоторое увеличение диаметра канальцев.

Принципиально важным является то обстоятельство, что проведение микроабразии зубов в сочетании с профилактикой 5% суспензией  гидроксиапатита или 5% гелем гидроксиапатита позволяет в значительной мере снизить негативное влияние на эмаль соляной кислоты. На поверхности эмали изменений обнаружено не было, а участки эрозии отмечались на отдельных её участках. На сколе эмали зубов после микроабразии и применения суспензии 5% гидроксиапатита или геля с 5% гидроксиапатитом мы обнаружили, что структура эмали не претерпевает изменений, все её составляющие компоненты сохраняют свой обычный вид, кроме того, отмечается увеличенная толщина эмалевых призм  за счёт ярко выраженных процессов реминерализации. Кроме того, суспензия и гель с ГАП способствуют повышению реминерализации не только эмали, но и в дентине отмечалось уменьшение диаметра дентинных канальцев.

Следует отметить, что использование препаратов для микроабразии зубов должно сочетаться с применением профилактических средств, содержащих в своём составе кальций и фосфаты или ГАП.

  Таким образом, и отбеливание зубов, и микроабраия эмали и их сочетанное применение  позволяет значительно улучшить улыбку пациентов. Однако наши исследования подтверждают, что после отбеливания, и микроабразии отмечаются процессы деминерализации, что диктует необходимость использования комплекса профилактических средств для защиты эмали от воздействия сильнодействующих препаратов и  использовать консервативные методы лечения зубов без вреда для здоровья полости рта.

При проведении лечения изменённых в цвете зубов тактика врача-стоматолога должна основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту в зависимости от стоматологического статуса и вида дисколорита, что увеличит эффективность лечения. Только грамотный, дифференцированный подход к консервативному лечению изменённых в цвете зубов позволит сделать его эффективным, безопасным и повысит качество оказания стоматологической помощи лиц с дисколоритами.

Выводы

  1. Показатели интенсивности кариеса зубов у обследованных пациентов с различными видами дисколоритов, средний возраст которых составил 30 лет, находились в пределах  2,20 - 16,80; исходная величина индекса гигиены РНР, в среднем, составила 1,45, а в конце исследования Ц 0,55.
  2. У лиц с дисколоритами после проведения профессионального отбеливания зубов показатель индекса РМА (%), в среднем, был равен 6,8; после домашнего отбеливания - 7,5; после микроабразии  эмали Ц 7,0; а после осветления зубов Ц 3,6.
  3. Проведение профессионального отбеливания зубов способствует возникновению гиперестезии от различных раздражителей, в среднем, в 16%  случаев; домашнего отбеливания Ц в 18%, микроабразии эмали Ц в 31%; микроабразии эмали и профессионального отбеливания Ц в 35%. После профессионального отбеливания, микроабразии зубов установлено увеличение (p<0,001) выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали, а после домашнего отбеливания Ц отмечается тенденция повышения концентрации химических веществ в биоптатах эмали. Осветление зубов с использованием отбеливающих зубных паст приводит к снижению гиперестезии дентина в 1,4 раза, а проницаемости эмали, в среднем, на 45 %.
  4. Проведение отбеливания, микроабразии эмали зубов при дисколоритах способствует достоверному (p<0,001) повышению содержания в ротовой жидкости неорганических элементов; общего белка и мочевой кислоты (в 1,4 раза); снижению концентрации мочевины в 1,3 раза и увеличению активности ферментов.
  5. Использование отбеливающих препаратов, содержащих 10% перекись карбамида, 35% перекись водорода приводит к появлению очагов деструкции эмали (по данным электронной микроскопии). После проведения микроабразии эмали на её поверхности отмечаются множественные эрозии. Осветление зубов отбеливающими пастами приводит к удалению поверхностных образований эмали без повреждения её структуры.
  6. Выявлена высокая корреляционная взаимосвязь (в среднем, r=0,95) между содержанием химических элементов в биоптатах эмали и смешанной  слюне, и средняя (r=0,71) Ц между показателями стоматологического статуса и активностью ферментов ротовой жидкости пациентов с различными видами дисколоритов до, после отбеливания, микроабразии эмали и комплекса профилактических методов.
  7. Комплексные клинико-лабораторные исследования позволили разработать показания и противопоказания к проведению процедур осветления, отбеливания и  микроабразии эмали  зубов (См. на стр.47-49).
  8. Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с дисколоритами и воспалительными заболеваниями пародонта, включающий: профессиональную гигиену полости рта, обучение гигиене полости рта, применение широкого спектра отбеливающих препаратов и источников света для их активации; микроабразию эмали; сочетание отбеливания и микроабразии эмали и использование средств для реминерализирующей терапии, содержащих кальций, фосфаты и гидроксиапатит до/после или после лечения в зависимости от вида дисколорита и резистентности эмали.
  9. Эффективность лечения флюороза консервативными методами коррекции цвета, в среднем, составляет 77,5%, гипоплазии эмали Ц 65,6%; очаговой деминерализации эмали Ц 70,4%, тетрациклиновых зубов Ц 38%, депульпированных зубов Ц 71,4%. Эффективность комплекса профилактических мероприятий при проведении профессионального отбеливания зубов и микроабразии эмали составляет в среднем 64%. Сочетанное использование зубной пасты с кальцием и 5% суспензии гидроксиапатита, а также 5% геля гидроксиапатита (или с фосфатом кальция) после профессионального отбеливания и микроабразии зубов способствует улучшению морфологической структуры эмали за счёт процесса реминерализации.
  10. Длительность сохранения цвета зубов пациентов с дисколоритами после профессионального отбеливания и профилактических мероприятий (в условиях соблюдения рекомендаций врача-стоматолога), в среднем, составляет 3 года; домашнего отбеливания Ц 1-2 года; микроабразии эмали Ц 3 года и более; комбинированного применения методов отбеливания и микроабразии эмали - 3 года.

Сохранность эффекта коррекции цвета, полученного после отбеливания лтетрациклиновых зубов, в среднем, составляет 1-2 года, депульпированных зубов - 2 года; после лечения флюороза, гипоплазии эмали и очаговой деминерализации эмали Ц 3 года и более.

Показания и противопоказания к проведению процедур осветления, отбеливания и микроабразии эмали  зубов

- Показания для проведения процедуры осветления зубов: окрашенный зубной налёт пищевыми красителями; вследствие применения полосканий с хлоргексидином и этакридин лактатом; препаратами железа; окрашенный зубной налёт, содержащий грибки Licken clentalis и Bacteroides melaninogenicus; налёт курильщика; окрашенный зубной налёт, обусловленный производственными вредностями (медь, свинец); улучшение цвета зубов с трещинами, клиновидными дефектами; улучшение цвета зубов с гиперестезией твёрдых тканей; улучшение цвета зубов с низкой и очень низкой резистентностью эмали.

- Показания для проведения процедуры отбеливания зубов: цвет зубов по шкале Vita А2 и темнее; возрастные изменения цвета зубов; тетрациклиновые зубы; системная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести; местная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести; штриховая, пятнистая формы флюороза; изменённые в цвете депульпированные зубы; изменённый цвет зубов в результате травмы.

- Общие противопоказания для проведения процедуры отбеливания зубов:  возрастные Ц до 12 лет; беременность и кормление грудью; аллергические реакции на перекись водорода или карбамида.

- Местные абсолютные противопоказания для проведения процедуры отбеливания зубов: временные зубы; крупная пульпарная камера зуба; эрозии эмали; низкая и очень низкая резистентность эмали.

- Местные относительные противопоказания для проведения процедуры отбеливания зубов: убыль эмали в результате патологической или возрастной стираемости зубов, глубокие трещины на  поверхности эмали; наличие обнажённых шеек зубов, клиновидных дефектов; в процессе ортодонтического лечения; не санированная полость рта.

- Показания для проведения процедуры микроабразии эмали зубов: штриховая, пятнистая и меловидно-крапчатая формы флюороза; системная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести; местная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести; очаговая деминерализация эмали.

- Общие противопоказания для проведения процедуры микроабразии эмали:  возрастные Ц до 12 лет; беременность и кормление грудью.

- Местные абсолютные противопоказания для проведения процедуры микроабразии эмали: лтетрациклиновые зубы; несовершенный амело- и дентиногенез; возрастное окрашивание; временные зубы; депульпированные зубы; эрозии эмали.

- Местные относительные противопоказания для проведения процедуры микроабразии эмали: гипоплазия средней степени тяжести; эрозивная и деструктивная формы флюороза; глубокие трещины на  поверхности эмали; наличие обнажённых шеек зубов, клиновидных дефектов; в процессе ортодонтического лечения; не санированная полость рта.

Практические рекомендации

  1. Необходим дифференцированный подход к проблеме отбеливания: лицам с высокой и средней степенью резистентности эмали к кариесу можно рекомендовать проведение профессионального и домашнего отбеливания, с низкой Ц осветление эмали с использованием отбеливающих зубных паст.
  2. ицам с недеструктивными формами флюороза, гипоплазией эмали лёгкой степени тяжести, очаговой деминерализацией эмали целесообразно применять метод микроабразии зубов или его сочетание с отбеливанием.
  3. Пациентам с высокой интенсивностью кариеса зубов, наличием трещин и очагов деминерализации эмали не рекомендуется проводить отбеливание зубов.
  4. Для профилактики повышения степени воспаления пародонта лицам с дисколоритами следует изолировать область десны жидким или стандартным коффердамом при проведении профессионального отбеливания зубов и микроабразии эмали, а при домашнем отбеливании Ц изготавливать индивидуальные каппы с лфестончатым краем.
  5. При проведении профессионального отбеливания и микроабразии эмали зубов необходимо применять комплекс профилактических средств. Пациентам с высокой резистентностью эмали достаточно после лечения использовать зубную пасту с кальцием, полоскание 5% суспензией гидроксиапатита, аппликации с ГАП или фосфатом кальция, а лицам с лтетрациклиновыми зубами, начальным кариесом зубов и средней резистентностью эмали - до и после лечения.
  6. Обязательным условием при проведении индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий является мотивация пациента к использованию средств гигиены полости рта.
  7. После отбеливания зубов и микроабразии эмали рекомендуется исключение из рациона красящих продуктов на 2 недели Ц 1 месяц, а в последующем Ц ограничить их применение.
  8. Для пролонгирования результатов, полученных после консервативных методов коррекции цвет, рекомендуется использование отбеливающих зубных паст в течение 1 месяца.

Список работ по теме диссертации

  1. Крихели Н.И. Влияние отбеливающей зубной пасты лRembrandt original flavour на мягкие ткани и гигиеническое состояние полости рта.// Научные труды IV международной научно-практической конференции лЗдоровье и образование в XXI веке 23-25 мая 2003 г. - 2003. Ц С.349-350.
  2. Крихели Н.И. Изменение минерального состава смешанной слюны при профессиональном отбеливании зубов.// Материалы Всероссийской конференции лПрофилактика основных стоматологических заболеваний. Ц 2003. Ц С.72-73.
  3. Крихели Н.И. Особенности применения домашних отбеливающих систем.// Стоматологический Форум. Ц 2002. - №1. Ц С.34-39.
  4. Крихели Н.И. Влияние отбеливающей зубной пасты лRembrandt original flavour на проницаемость эмали зубов.// Сборник научных трудов лСовременные аспекты реабилитации в медицине. Ц Армения Ц Россия. - 2003. Ц С.200.
  5. Крихели Н.И., Козичева Т.А., Беня В.Н. Влияние фторидсодержащих средств на ультраструктуру эмали зубов человека.// Сборник трудов XXVI Итоговой научно-практической конференции молодых учёных МГМСУ. Ц М., 2004. Ц С.81-82.
  6. Крихели Н.И. Изменение проницаемости эмали зубов под воздействием отбеливающей зубной пасты лWhite Smile.// Актуальные проблемы стоматологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 70-ию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.М.Барера, 2004. Ц 2004. Ц С.83-85.
  7. Крихели Н.И. Влияние зубной пасты лWhite Smile на состояние тканей пародонта.// Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции лОбразование, наука и практика в стоматологии 9-11 февраля 2005 г. Ц Москва, 2005. Ц С.100-101.
  8. Крихели Н.И. Изменение состава ротовой жидкости после отбеливания депульпированных зубов системой лRembrandt.// Сб. трудов II Всероссийской научно-практической конференции лОбразование, наука и практика в стоматологии 9-11 февраля 2005 г. Ц Москва, 2005. Ц С.90-91.
  9. Крихели Н.И., Васина С.А., Петрина Е.С. Особенности отбеливания депульпированных зубов системой лRembrandt.// Сборник трудов научной конференции лАктуальные вопросы клинической медицины. Ц 2005. Ц С.81-82.
  10. Крихели Н.И. Особенности лечения пациентов с флюорозом.// Сборник  трудов XXVII Итоговой научно-практической конференции молодых учёных МГМСУ. Ц 2005. Ц С.87-88.
  11. Крихели Н.И., Смирнова Т.А.,  Дабузов А.А. Изменение содержания фторида в ротовой жидкости после использования различных фторидсодержащих  зубных паст.// Dental Forum. Ц 2005. - №1.- С.67-69.
  12. Крихели Н.И. Влияние препарата, содержащего гидроксиапатит, на структуру на структуру эмали постоянных зубов человека.// Dental Forum. Ц 2005. - №2. Ц С.32-34.
  13. Кузьмина Э.М., Крихели Н.И. Профилактика осложнений при отбеливании зубов системой, содержащей 25% перекись водорода.// Российский стоматологический журнал. Ц 2005. - №6. Ц С.23-25.
  14. Крихели Н.И. Опыт применения микроабразии для лечения пациентов с флюорозом зубов.// Российский стоматологический журнал. Ц 2005. - №6. Ц С.21-23.
  15. Крихели Н.И. Применение гидроксиапатита при лечении пациентов с гипоплазией с использованием метода микроабразии.// Материалы VII Всероссийского научного форума лСтоматология 2005 13-16 декабря 2005 г. Ц М., 2005. Ц С.140-141.
  16. Крихели Н.И. Динамика активности ферментов смешанной слюны при профессиональном отбеливании зубов.// Материалы VII Всероссийского научного форума лСтоматология 2005 13-16 декабря 2005 г. Ц М., 2005. Ц С.142-143.
  17. Крихели Н.И. Влияние метода микроабразии эмали на мягкие ткани и гигиеническое состояние полости рта пациентов с гипоплазией эмали.// Сб. трудов университета по вопросам пародонтологии к Всероссийскому Форуму лОбразование, наука и практика в стоматологии 7-10 февраля 2006 года под тематикой лПародонтология. Ц М., 2006. Ц С.80-81.
  18. Крихели Н.И. Изучение активности ферментов смешанной слюны при микроабразии эмали зубов пациентов с флюорозом.// Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции лОбразование, наука и практика в стоматологии 7-10 февраля 2006 года под тематикой лПародонтология. (Научно-практическая конференция молодых учёных по активным проблемам терапевтической стоматологии, посвящённой памяти проф. М.И.Грошикова). Ц М., 2006. Ц С.215-216.
  19. Крихели Н.И., Лысенкова И.И. Опыт применения домашней отбеливающей системы лClever White day and Night для улучшения цвета витальных зубов.// Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции лОбразование, наука и практика в стоматологии 7-10 февраля 2006 года под тематикой лПародонтология. (Научно-практическая конференция молодых учёных по активным проблемам терапевтической стоматологии, посвящённой памяти проф. М.И.Грошикова). Ц М., 2006. Ц С.216-217.
  20. Крихели Н.И. Стоматологический статус пациентов с флюорозом.// Труды XXVIII Итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. Ц 2006. Ц С.172.
  21. Крихели Н.И. Влияние метода микроабразии на проницаемость зубов пациентов с гипоплазией эмали.// Труды XXVIII Итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. Ц 2006. Ц С.173.
  22. Кузьмина Э.М., Крихели Н.И., Смирнова Т.А. Клинико-лабораторное обоснование эффективности применения отбеливающих зубных паст.// Журнал лСтоматология. Ц 2006. - №5. Ц С. 13-17.
  23. Крихели Н.И. Динамика концентрации химических веществ в смешанной слюне пациентов после профессионального отбеливания зубов.// Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции лАктуальные проблемы стоматологии XI Съезда Стоматологической ассоциации России и VIII Съезда стоматологов России 15 марта 2006 года. Ц С.231-234.
  24. Крихели Н.И. Особенности лечения пациентов с очаговой деминерализацией эмали зубов.// Российский стоматологический журнал. Ц 2007. - №1. Ц С.17-18.
  25. Крихели Н.И. Сравнительная оценка эффективности препаратов, применяемых для профессионального отбеливания зубов.// Клиническая стоматология. Ц 2006. - №4. Ц С.16-18.
  26. Крихели Н.И. Изучение влияния 25% перекиси водорода, активируемой ксеноновой металлогалоидной лампой, на мягкие ткани полости рта.// Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции лОбразование, наука и практика в стоматологии по объединённой тематике лОнкология в стоматологии 6-9 февраля 2007 года. - 2007. Ц С.135-136.
  27. Крихели Н.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта при отбеливании тетрациклиновых зубов.// Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых учёных 24-28 марта 2008 года. Ц 2008. Ц С.154-155.
  28. Крихели Н.И. Опыт применения домашней отбеливающей системы, содержащей 10% перекись карбамида.// Клиническая стоматология. Ц 2007. - №2. Ц С.30-31.
  29. Крихели Н.И. Корреляционный анализ стоматологического статуса и некоторых показателей смешанной слюны пациентов с флюорозом.// Российский стоматологический журнал. Ц 2007. - №2. Ц С.21-22.
  30. Крихели Н.И. Динамика активности ферментов ротовой жидкости у пациентов после отбеливания депульпированных зубов.// Пермский медицинский  журнал. Ц 2006. - №  5. - С.91-94.
  31. Крихели Н.И. Методика лечения зубов пациентов с гипоплазией эмали.// Пермский медицинский  журнал. Ц 2006. - №  6. - С.103-107.
  32. Крихели Н.И. Обзор литературы по отбеливанию зубов.// Стоматология для всех. Ц 2007. Ц №3. - С.26-36.
  33. Крихели Н.И. Изменение гомеостаза полости рта пациентов после отбеливания тетрациклиновых зубов.// Клиническая стоматология. Ц 2007. Ц №3. Ц С.38-40.
  34. Крихели Н.И. Особенности лечения пациентов с тетрациклиновыми зубами.// Стоматология для всех. Ц 2007. Ц №4. Ц С.4-10.
  35. Крихели Н.И. Стоматологический статус пациентов с гипоплазией эмали.// Пермский медицинский  журнал. Ц 2007. Ц №4. Ц С.115-118.
  36. Крихели Н.И. Корреляционный анализ стоматологического статуса и некоторых показателей смешанной слюны пациентов с гипоплазией эмали.// Пермский медицинский  журнал. Ц 2008. Ц №1, 25. Ц С.104-106.
  37. Крихели Н.И. Изменение проницаемости эмали зубов у пациентов с тетрациклиновыми зубами.// Клиническая стоматология. Ц 2007. - № №4. Ц  С.86-88.
  38. Крихели Н.И. Изменение органического состава ротовой жидкости пациентов с гипоплазией эмали после микроабразии, профессионального отбеливания зубов и использования комплекса профилактических средств.// Российский стоматологический журнал. Ц 2008. Ц №2 (в печати), февраль-март.
  39. Крихели Н.И. Изменение активности ферментов смешанной слюны у пациентов после отбеливания тетрациклиновых зубов.// Российский стоматологический журнал. Ц 2007. Ц №6. Ц С.22-24.
  40. Крихели Н.И. Эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий, разработанных для пациентов с депульпированными зубами.// Клиническая стоматология. Ц 2008. - №1. Ц 24-26.
  41. Янушевич О.О., Крихели Н.И. Использование отбеливающего средства, содержащего 10% перекись  карбамида, для улучшения цвета витальных зубов в домашних условиях.// Стоматология для всех. Ц 2008. Ц №2 - С. 
  42. Янушевич О.О., Крихели Н.И., Дмитриева Н.Г. Эффективность применения отбеливающей зубной пасты, содержащей 10% перекись карбамида, в осветлении зубов пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.// Стоматология для всех. Ц 2008. Ц №1. Ц С.10-13.
  43. Янушевич О.О., Крихели Н.И., Дмитриева Н.Г. Опыт применения отбеливающей зубной пасты, содержащей 10% перекись карбамида, в комплексном лечении галитоза.// Стоматолог. Ц 2008. Ц №  . Ц С. 
  44. Янушевич О.О., Крихели Н.И. Установление корреляционных связей между проницаемостью эмали и показателями ротовой жидкости пациентов с тетрациклиновыми зубами.// Стоматолог. Ц 2008. Ц №  . Ц С.
  45. Крихели Н.И. Монография лОтбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии. Современные методы. Ц  2008. Ц 206 с.
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное