Авторефераты по всем тема  >>  Авторефераты по медицин  

На правах рукописи

УДК: 616.127 - 005.8 - 085.225.2

БЫЛЬЕВА АЛЕВТИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.05 - Кардиология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЗАДИОНЧЕНКО Владимир Семенович

Официальные оппоненты:

Теблоев Константин Иналович - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета)

Сидоренко Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор

(ФГБУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, заведующий кафедрой кардиологии и общей терапии)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л____ ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01Б созданный на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу:  127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г

  Ученый секретарь

  диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                 Е.Н. Ющук

Общая характеристика работы

 

<

Актуальность проблемы. Острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Несмотря на несомненные успехи в изучении патогенеза и клиники, внедрение современных методов лечения и профилактики частота развития острых коронарных синдромов (ОКС) не снижается. Остается на высоком уровне смертность, как в остром, так и отдаленном периодах ОКС, а также инвалидизация больных (Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И., 2002; Capewell S. et al., 2000; Unal B. et al., 2004)

Проведено несколько клининчеснких исследований, демонстрирующих высокую распронстнраненность метаболического синдрома (МС) среди больнных с ОКС. Пристальное внимание клиницистов различных специальностей к МС обусловлено высокой распространенностью, многокомпонентностью данного синдрома и большим риском развития сердечно-сосудистых катастроф. На сегодняшний день число больных с МС в 2 раза больше, чем число больных с сахарным диабетом (СД), и в ближайшие 20 лет ожидается их увеличение на 50% (Демидова И.Ю., Ерохина Е.Н., 2007; Nathan D.M. et al., 1997; Sheetz M.J., King G.L., 2002; Bartnik M. et al., 2004). Наличие МС увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий в 2-4 раза, даже при исключении из анализа больных СД (Haffner S.M., 2003; Zarich S., et al., 2006). Ключевым звеном патогенеза МС является первичная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) (Бутрова С.А., 2001; Reaven G.M., 1988)

Являясь краеугольным камнем в каскаде форнмирования метаболических расстройств при МС, ИР игнрает основополагающую роль в формировании артенринальнной гипертензии (АГ), дислипидемии и нарушениях жирового обмена. Известно, что резистентность к иннсунлинну взаимосвязана с характером распределения жиронвой ткани в организме и способствует накоплению жинронвых отложений преимущественно в области живота: в сальнике и вокруг внутренних органов, т. е. приводит к форнмированию висцерального ожирения (Адашева Т.А., Демичева О.Ю., 2003;  Барскова В.Г., Ильиных Е.В., 2006).  Как показали исследования последних лет, жировая ткань - это диффузная эндокринная железа, которая обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует целый спектр гормонов и биологически активных веществ (лептин, резистин, ангиотензин II, ФНО, цитокины). Цитокины, в избытке секретируемые адипоцитами, способствуют развитию вялотекущего воспаления, развитию эндотелиальной дисфункции (ЭД), вызывают оксидативный стресс, угнетение фибринолиза, повышению риска тромбоза, особенно коронарных артерий

Состав и структура коронарных бляшек у пациентов с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией имеют некоторые особенности, которые заключаются в повышенном содержании окисленных липидов, клеток воспалительного ряда и наличия истонченной капсулы, что ассоциируется с ее нестабильностью, склонностью к разрывам (Hansson G.K. et al., 2006; Libby P. et al., 2008)

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение ведущих клинико-биохимических механизмов, морфофункциональных  изменений и их взаимосвязи в патогенезе клинической дестабилизации КБС, а также разработка эффективных программ терапии и реабилитации больных с данной патологией

Цель исследования: Выявление  клинических, функциональных и лабораторных особенностей течения острого коронарного синдрома у пациентов с метаболическим синдромом, определение дополнительных прогностических маркеров неблагоприятного исхода заболевания

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку метаболического статуса (углеводный, липидный, пуриновый обмен), состояния центральной и периферической гемодинамики у пациентов при сочетании острого коронарного синдрома с метаболическим синдромом

2.  Изучить влияние метаболических факторов на состояние оксидантной и антиоксидантной систем, дисфункцию эндотелия, степень ишемического повреждения миокарда, выраженность системного воспаления, гемореологические параметры у пациентов с ОКС

3. Выявить корреляционные связи между степенью инсулинорезистентности и показателями центральной и периферической гемодинамики,  функционального состояния эндотелия, выраженностью оксидативного стресса, состоянием антиоксидантной защиты, маркерами ишемического повреждения миокарда

4. Определить  влияние основных метаболических факторов на суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периоде течения ОКС, ассоциированного с МС

5. Сравнить эффективность стандартизованного лечения больных ОКС с и без МС в коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, оценить динамику биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции, состояния оксидантной и антиоксидантной систем

Научная новизна исследования.  На основании комплексного обследования в динамике проведена оценка влияния метаболических нарушений на клиническое течение заболевания, постинфарктное ремоделирование левого желудочка и микроциркуляторные изменения, сопоставлены показатели оксидантной и антиоксидантной систем, дана оценка эндотелиальной функции и системного воспаления, определены их корреляции с инсулинорезистентностью, параметрами капиллярного кровотока у больных ОКС в сочетании с МС

Впервые изучена роль активности фактора фон Виллебранда и выраженности оксидативного стресса в определении прогноза больных ОКС с МС, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде

Проведено сравнение эффективности стандартизованной терапии ОКС у пациентов с симптомокомплексом МС и без него. Обоснована необходимость интенсивного метаболического контроля в остром периоде ИБС, внедрение в клиническую практику препаратов способствующих снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, обладающих способностью восстановления функции эндотелия, что позволит повысить эффективность проводимого лечения

Практическая значимость работы. Полученные данные комплексного обследования, отражают необходимость индивидуального подхода к лечению больных ОКС ассоциированным с МС, с учетом исходного состояния центральной гемодинамики, эндотелиальной функции, оксидативного стресса и нарушений в микроциркуляторном русле

Для более полной характеристики тяжести состояния и для оценки прогноза у больных ОКС с МС, рекомендуется исследование в динамике уровня С-реактивного белка, фибриногена и активности фактора фон Виллебранда,  контроль гликемии, определение выраженности инсулинорезистентности

В лечении ОКС у пациентов с МС особое внимание следует уделять коррекции гипергликемий в острый период ИБС, использование лекарственных препаратов, способствующих снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии

Основные положения, выносимые на защиту:h5>

1. Клинические особенности течения ОКС ассоциированного с МС характеризуются более тяжелым течением, тенденцией к более частому развитию осложнений в остром периоде, удлинению сроков госпитализации

2. ОКС у пациентов с МС протекает на фоне прогностически неблагоприятных показателей липидного спектра крови. У данной категории больных высока частота нарушений углеводного обмена: повышенного содержания глюкозы натощак, постпрандиальной гипергликемии и повышенного уровня гликозилированного гемоглобина

3. Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия оказывают существенное влияние на краткосрочный и отдаленный прогноз ОКС, приводя к более выраженным процессам постинфарктного ремоделирования левого желудочка, усилению оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, развивается более  тяжелая диастолическая и систолическая сердечная недостаточность

4. Корреляционные взаимосвязи показателей дисфункции эндотелия и системного воспаления с параметрами центральной гемодинамики и показателями свободнорадикального окисления липидов свидетельствуют об их существенном вкладе в процессы прогрессирования сердечной недостаточности, высоком риске повторных ишемических событий

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу блока интенсивной терапии кардиологического отделения ГКБ №11 г. Москвы. А также используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ. Основные положения работы могут быть рекомендованы для широкого применения в кардиологических стационарах

Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры терапии и семейной медицины, кафедры госпитальной терапии № 1,  кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ,  врачей больницы № 11 г. Москвы 18 ноября 2011 года

Материалы диссертации доложены на XXXIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва, апрель 2011г

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованных для публикации ВАК Минобрнауки РФ

ичное участие. Соискателем был самостоятельно проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения, их обследование, наблюдение, ведение первичной медицинской документации. Автором лично осуществлялся забор крови с дальнейшим анализом показателей  липидного, углеводного обмена, инсулинорезистентности, ацилгидроперикисей, антиоксидантных ферментов. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных данных и их статистическая обработка

Объем и структура диссертации. Диссертация  изложена на 161 странице, состоит из введения, 5 глав, в том числе обсуждения полученных результатов, 6 выводов, 5 практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 18 отечественных и 159  зарубежных  авторов.  Диссертация содержит также 23 таблицы, 5 рисунков и 2 развернутых клинических примера

Материалы и методы исследования

В исследование включено 130 пациентов с ОКС: 38 человек с ОКСспST, 92 - c ОКСбПST,  находившихся на лечении в блоке кардиореанимации городской клинической больницы №11 г.Москвы. Средний возраст пациентов составил 62,6+2,1 года. Диагноз устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, инструментального и лабораторного обследования. Критериями включения явились: доказанный диагноз ОКС, согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: нарушения ритма сердца (постоянная форма мерцательной аритмии, av-блокада II-III ст.), пороки сердца с регургитацией 2-3 ст., облитерирующий атеросклероз магистральных артерий, поражение периферических нервов различного генеза, сахарный диабет 1 типа и 2 типа, воспалительные заболевания за 1 месяц до включения в исследование, заболевания, которые могли значительно влиять на прогноз (злокачественные опухоли, тяжелая почечная и печеночная недостаточность)

Больные были разделены на 2 сравнимые группы, в зависимости от выявления у них сопутствующего МС. 78 человек имели наиболее неблагоприятное сочетание факторов риска и сформировали изучаемую (I) группу пациентов, имеющих достаточное количество диагностических критериев метаболического синдрома.  Группу контроля (n=52) составили пациенты, не имеющие необходимого для диагностики МС сочетания факторов риска

Все пациенты в госпитальном периоде и после выписки из стационара получали стандартизованную терапию, в соответствии с существующими рекомендациям ВНОК: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, дезагреганты, антикоагулянты, статины, нитраты, в индивидуально подобранных дозах, с учетом противопоказаний. Группы больных достоверно не различались по частоте проводимой тромболитической, антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Также с одинаковой частотой пациенты получали -адреноблокаторы, нитраты. По показаниям назначались анальгетические, антиаритмические, диуретические, препараты

Оценка состояния пациентов проводилась в 3 этапа: в 1-3 сутки госпитализации (1 визит), на 15-22-е сутки (перед выпиской из стационара, 2 визит), через 12 месяцев от развития ОКС (3 визит). В качестве неблагоприятного течения рассматривали сердечно-сосудистую смерть, рецидивирующее течение ИМ, раннюю постинфарктную стенокардию, прогрессирование сердечной недостаточности или функционального класса стенокардии, повторные госпитализации в связи с обострением ИБС

На всех этапах проводилось комплексное обследование пациентов, включающее антропометрию, определение степени ожирения путем вычисления индекса массы тела (ИМТ, ВОЗ, 1997г.), оценку состояния углеводного, липидного и пуринового обмена, расчет индекса инсулинорезистентности HOMA-IR, исследование эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии и эхокардиографическое исследование (лVIVID 7 GE), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (программное обеспечение Астрокард, МЕДИТЕК, Россия), оценивалось состояние микроциркуляции (методом лазерной доплеровской флуометрии), определялась активность фактора фон Виллебранда, уровень С-реактивного белка и фибриногена, исследование содержания ацилгидроперекисей липидов, активности эритроцитарной супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы  (спектрофотометр SPECORD 205, AnalytikJena, Германия), определение общей антиоксидантной емкости сыворотки  крови (хемилюминометр SmartLum-5773, ООО Интероптика, Москва)

Анализ данных проводился с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Для описания количественных признаков, соответствующих параметрическому (нормальному) распределению, рассчитывалось среднее значение признака М, стандартное отклонение (SD). Значения представлены в форме М+SD. В случае непараметрического распределения количественных признаков рассчитывалась медиана (Ме) - центральное значение признака в группе; верхний и нижний квартили (LQ и UQ) - соответствующие 25 и 75 процентилям распределения, значения представлены в виде Me (Min; Max). Достоверность различий между группами оценивалась с помощью непараметрического критерия U-Манна-Уитни. Статистическое сравнение средних значений количественных непрерывных переменных между двумя параллельными группами проводилось с помощью двустороннего критерия Стьюдента. Для сравнения качественных переменных применялся классический критерий 2 - Пирсона. Для установления взаимосвязи между признаками использовался коэффициент ранговой корреляции (r) Пирсона. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р)<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

На этапе клинико-демографического обследования группы достоверно не отличались по полу, возрасту, длительности ИБС, глубине и локализации ИМ  (как исхода текущего ОКС). Однако предшествующая артериальная гипертония и III-IV функциональный класс стенокардии достоверно чаще встречались у пациентов первой группы. При анализе данных анамнеза выявлено, что пациенты с симптомокомплексом МС достоверно чаще имели ИМ и НМК в анамнезе, что свидетельствует о более распространенном атеросклеротическом поражении сосудистого русла у данной категории больных

 

<

 

<

  Рисунок 1.  Метаболический профиль исследуемых групп

В исследуемой группе (I) у всех (100%) пациентов регистрировалось абдоминальное ожирение (основной критерий МС, ВНОК 2009г.). Средний объем талии у женщин и у мужчин составил соответственно 901,7 и 103а2,1см.  При этом избыточная масса тела (ИМТ=25,0-29,9 кг/м2) отмечалась у 48 (61,5%) пациентов, ожирение Iст - у 13 (16,7%), ожирение IIст - у 12 (15,4%), ожирение IIIст - у 5 (6,4%) пациентов. Из дополнительных критериев МС дислипидемия отмечалась у 79,5% больных, дисгликемия - у 88,5% больных, эссенциальная гипертония - у 74,4% пациентов I группы. В группе контроля (II) абдоминальный тип ожирения не встречался, дислипидемия наблюдалась у 65,4% пациентов, дисгликемия - у 26,9%, артериальная гипертония - у 69% больных (рис. 1)

Больные с МС имели  более выраженные нарушения углеводного обмена: у них достоверно чаще регистрировалась гипергликемия при поступлении в стационар, тощаковая и постпрандиальная гипергликемия и гиперинсулинемия, уровень гликированного гемоглобина и индекс инсулинорезистентности HOМA-IR был достоверно выше, чем в группе сравнения (табл.1)

Была выявлена прямая зависимость между степенью абдоминального ожирения и выраженностью инсулинорезистентности (HOМA-IR) (r=0,51; p<0,01)

В обеих группах отмечались явления дислипидемии (табл.1). Однако, липидный спектр крови в исследуемой группе обладал наибольшим атерогенным потенциалом: уровни  ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ были достоверно выше,  в то время, как уровни ОХС были сопоставимы в обеих группах. У больных с МС отмечалось возрастание значений коэффициентов атерогенности: ОХС/ХС ЛПВП - на 11,8% (р<0,05), ХС ЛПНП/ХС ЛПВП - на 22,3% (р<0,01)

Таблица 1.

  Показатели углеводного, липидного и пуринового обмена

  у пациентов с ОКС  M±SD. 

Показатель

td>

Группы пациентов

td> tr>

I группа

(n=78)

td>

II группа

(n=52)

td>

р1

td>

р2

td> tr>

ОКСсПST

(n=22)

td>

ОКСбПST

(n=56)

td>

ОКСсПST

(n=16)

td>

ОКСбПST

(n=36)

td> tr>

Общий ХС, ммоль/л

td>

5,30,22

td>

5,30,42

td>

5,60,24

td>

5,50,31

td>

ns

td>

ns

td> tr>

ХС ЛПНП, ммоль/л

td>

4,10,26

td>

3,90,17

td>

3,30,14

td>

2,90,34

td>

<0,01

td>

<0,05

td> tr>

ХС ЛПВП, ммоль/л

td>

1,10,2

td>

1,10,15

td>

1,10,1

td>

1,40,2

td>

ns

td>

ns

td> tr>

ХС ЛПОНП ммоль/л

td>

3,80,3

td>

3,90,15

td>

2,80,2

td>

2,80,2

td>

<0,01

td>

<0,01

td> tr>

Уровень ТГ, ммоль/л

td>

2,50,19

td>

2,30,24

td>

1,70,12

td>

1, 50,21

td>

<0,01

td>

<0,01

td> tr>

ХС/ХСЛПВП

td>

4,70,26

td>

4,90,25

td>

4,10,22

td>

4,70,24

td>

<0,05

td>

<0,05

td> tr>

ХСЛПНП/ЛПВП

td>

3,10,17

td>

3,40,21

td>

2,60,14

td>

3,10,18

td>

=0,01

td>

<0,01

td> tr>

Мочевая кислота,

ммоль/л

td>

4687,6

td>

4428,4

td>

3115,7

td>

2957,4

td>

=0,01

td>

<0,01

td> tr>

HbAlc, %

td>

6,1+0,3

td>

5,8+0,2

td>

5,2+0,4

td>

5,4+0,1

td>

0,01

td>

<0,05

td> tr>

Гликемия натощак, ммоль\л

td>

5,40,32

td>

5,70,34

td>

4,180,25

td>

4,670,18

td>

<0,01

td>

<0,01

td> tr>

Гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой, ммоль\л

td>

7,40,41

td>

7,80,38

td>

4,930,27

td>

5,110,37

td>

<0,01

td>

<0,01

td> tr>

Инсулинемия натощак, мкЕд\мл

td>

10,41,02

td>

11,31,48

td>

14,71,18

td>

15,41,29

td>

<0,01

td>

<0,05

td> tr>

Инсулинемия через 2 часа после нагрузки глюкозой, мкЕд\мл

td>

42,82,66

td>

62,52,51

td>

32,73,14

td>

38,32,47

td>

<0,01

td>

<0,01

td> tr>

HOMA-IR

td>

2,80,09

td>

2,90,07

td>

2,00,06

td>

1,90,07

td>

<0,01

td>

<0,01

td> tr>

Гликемия натощак, ммоль\л

td>

5,40,32

td>

5,70,34

td>

4,180,25

td>

4,670,18

td>

<0,01

td>

<0,01

td> tr> table>

  p1 - достоверность различий между показателями больных I и II группы с ОКСсПST,

  p2 - достоверность различий между показателями больных I и II группы с ОКСбПST.

В ходе нашего исследования выявлено, что клиническое течение ОКС в госпитальном периоде у пациентов с симтомокомплексом МС в обеих подгруппах (ОКСсПST и ОКСбПST) характеризовалось более тяжелым течением, частым развитием осложнений (табл.2), что закономерно приводило к удлинению сроков госпитализации

У пациентов с МС в 1,5 раза чаще наблюдалось осложненное течение ОКС, как в подгруппе ОКСсПST, так и в подгруппе ОКСбПST, причем более значимые различия регистрировались у пациентов с ОКСбПST. Наиболее частыми осложнениями явились нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада) и повторные эпизоды ишемии миокарда (развитие ранней постинфарктной стенокардии, рецидив ИМ). Для пациентов с МС отмечалась большая частота разнвития сердечной недостаточности (Killip>

Таблица 2.

Частота осложнений ОКС 

Показатель

td>

Группы пациентов

td> tr>

I группа

(n=78)

td>

II группа

(n=52)

td> tr>

ОКСсПST

(n=22)

td>

ОКСбПST

(n=56)

td>

ОКСсПST

(n=16)

td>

ОКСбПST

(n=36)

td> tr>

Без осложнений

td>

8

td>

36%

td>

17

td>

30,4%

td>

9

td>

56,3%

td>

17

td>

47,2%

td> tr>

2-4 Killip класс ОЛН

td>

8

td>

36%

td>

16

td>

28,6%

td>

4

td>

25%

td>

8

td>

22,2%

td> tr>

НК по NYHA (I-II ФК)

td>

10

td>

45,5%

td>

33

td>

58,9%

td>

9

td>

56,3%

td>

27

td>

75%

td> tr>

НК по NYHA(III-IVФК)

td>

12

td>

54,5%

td>

17

td>

30,4%

td>

7

td>

43,7%

td>

9

td>

25%

td> tr>

Нарушения сердечного ритма и проводимости:

Желудочковые 

  нарушения ритма

Фибрилляция и

  трепетание 

  предсердий

АВ-блокады

Внутрижелудочковые

  блокады

td>

4

6

3

4

td>

18,2%

27,3%

13,6%

18,2%

td>

5

13

6

9

td>

8,9%

23,2%

10,7%

16,1%

td>

2

5

2

3

td>

12,5%

31,3%

12,5%

18,7%

td>

3

9

4

6

td>

8,3%

25%

11,1%

16,7%

td> tr>

ТЭЛА

td>

2

td>

9,1%

td>

4

td>

7,1%

td>

1

td>

6,2%

td>

2

td>

5,6%

td> tr>

Рецидив ОКС:

Ранняя постинфаркт-

ная  стенокардия

Рецидив ИМ

td>

4

3

td>

18,2%

13,6%

td>

13

6

td>

23,2%

10,7%

td>

2

2

td>

12,5%

12,5%

td>

8

4

td>

22,2%

11,1%

td> tr>

етальный исход:

td>

4

td>

18,2%

td>

3

td>

5,7%

td>

2

td>

18,7%

td>

3

td>

6,2%

td> tr> table>

В течение годового периода наблюдения общая смертность по группам составила 16,5% (14,1% в первой группе и 11,5% во второй группе). Повторные госпитализации имели место у двенадцати пациентов: 8 пациентов из 1 группы (4 больных с диагнозом НС, 1 пациент с -пароксизмальной формой мерцательной аритмии, 2 больных - с  повторным ИМ, 1 - с прогрессированием ХСН) и 4 больных из 2-ой группы ( 2 пациента с диагнозом повторный ИМ, 2 - НС). У 3 пациентов из 1 группы на амбулаторном этапе наблюдения диагностировался дебют сахарного диабета 2 типа. Максимальное число пациентов с хорошей клинической эффективностью антиишемической терапии было зафиксировано во второй группе (табл. 3)

Среди пациентов всех групп отмечалось умеренное прогрессирование ФК недостаточности кровообращения, преимущественно за счет I и II ФК по NYHA. Необходимо отметить, что уменьшение выраженности явлений сердечной недостаточности было наибольшим также во второй группе, подгруппе ОКСбпST - 21,6%, в подгруппе ОКСсПST оно составило 14,5%, а в первой группе улучшения ФК НК не отмечено. Получены статистически значимые различия между группами по среднему значению III ФК НК (p<0,05), с преобладанием последнего в первой группе больных, тогда как проявления недостаточности кровообращения достоверно чаще отсутствовали среди пациентов второй группы (p<0,001).  Таблица 3.

Клиническое состояние больных на амбулаторном этапе исследования

 

Показатель

td>

Группы пациентов

td> tr>

I группа

(n=64)

td>

II группа

(n=45)

td> tr>

ОКСсПST

(n=16)

td>

ОКСбПST

(n=48)

td>

ОКСсПST

(n=13)

td>

ОКСбПST

(n=32)

td> tr>
td>

абс

td>

%p> td>

абс

td>

%p> td>

абс

td>

%p> td>

абс

td>

%p> td> tr>

ХСН по NYHA (I-II ФК)

td>

5

td>

31,3

td>

24

td>

50

td>

8

td>

61,5

td>

21

td>

65,6

td> tr>

ХСН по NYHA (III-IVФК)

td>

11

td>

68,8

td>

24

td>

50

td>

5

td>

38,5

td>

11

td>

34,4

td> tr>

Потребность в пролонгированных нитратах

td>

10

td>

62,5

td>

34

td>

70,8

td>

5

td>

38,4

td>

18

td>

56,3

td> tr>

Рецидив ОКС:

Нестабильная

стенокардия

Повторный ИМ

td>

4

3

td>

25

18,8

td>

13

6

td>

27,1

12,5

td>

2

2

td>

15,4

15,4

td>

8

2

td>

25

6,3

td> tr>

Клинически значимые нарушения ритма

td>

4

td>

25

td>

12

td>

25

td>

3

td>

23,1

td>

7

td>

21,9

td> tr>

Реваскуляризация

td>

1

td>

6,3

td>

2

td>

4,2

td>

1

td>

7,7

td>

-

td>

0

td> tr>

етальный исход:

td>

1

td>

6,3

td>

3

td>

6,3

td>

-

td>

0

td>

1

td>

3,1

td> tr> table>

При анализе состояния центральной гемодинамики при поступлении нами выявлено, что пациенты с симптомокомплексом МС имели более высокие значения конечно-диастолического, конечно-систолического объемов ЛЖ, достоверно чаще выявлялись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, а глобальная сократимость миокарда была достоверно ниже, по сравнению с пациентами II группы. Так, количество больных с ФВ ЛЖ менее 40% было больше в группе пациентов с МС. При корреляционном анализе была получена обратная взаимосвязь средней силы уровня гликемии при поступлении и ФВ ЛЖ (r= -0,42; p=0,01)

При оценке диастолической функции ЛЖ выявлено, что наиболее неблагоприятный псевдонормальный тип диастолической дисфункции достоверно чаще выявлялся у пациентов I группы (рис.2). 

<

td>

td> tr> table>

  Рисунок  2 Типы диастолической дисфункции у больных ОКС

Таким образом, наличие МС у больных ОКС приводит к более выраженному нарушению расслабления и увеличению ригидности миокарда и, как следствие, более выраженной диастолической дисфункции, а высокие значения КCО и КДО в сочетании с гемодинамически значимой митральной регургитацией отражают более выраженное раннее ремоделирование левого желудочка у пациентов с сопутствующим МС, что способствует истончению инфарцированной области и подготавливает основу для формирования аневризмы сердца

При количественном определении кардиоселективных ферментов (КФК-МВ), у пациентов с ОКС с симптомокомплексом с МС регистрировались достоверно более высокие значения показателей миокардиального некроза (p<0,01). Таким образом, присутствие МС у больных с ОКС ассоциировано с увеличением размера ИМ, сопровождается уменьшением значений фракции выброса левого желудочка, что свидетельствует о предрасположенности данной категории больных к более масштабному миокардиальному повреждению

При динамичном наблюдении за больными в течение 12 месяцев выявлено, что у пациентов, не имеющих МС, глобальная сократимость миокарда улучшилась, отмечалось уменьшение степени асинергии миокарда, в то время, как  у пациентов I группы к концу наблюдения наряду с более выраженным увеличением КДО и КСО ЛЖ существенного изменения систолической функции ЛЖ не отмечалось, при этом регистрировалось увеличение количества больных с диастолической дисфункцией ЛЖ по псевдонормальному типу. Более выраженное постинфарктное ремоделирование у больных с MC согласуется с более тяжелым ФК сердечной недостаточности у этих пациентов. Известен тот факт, что по мере ослабления повреждающего воздействия ишемии на миокард, процесс постинфарктного ремоделирования поддерживается гиперактивацией нейрогуморальных систем (Беленков Ю.Н., 2002)

При анализе данных ХМ-ЭКГ выявлено, что наджелудочковые нарушения ритма и желудочковая экстрасистолия 3-4 градаций по Lown чаще встречались у пациентов I группы (рис.3)

  Детальное рассмотрение влияний метаболических факторов на нарушения ритма сердца показал наличие взаимосвязей выявления ЖНР у пациентов, имеющих дисгликемию (r=0,31; p=0,04), и/или ожирение (r=0,24; p=0,035)

ОКС+МС ОКС *р<0,05;  ** р<0,01

  Рисунок 3  Динамика показателей холтеровского мониторирования ЭКГ

Эпизоды депрессии сегмента ST также достоверно чаще регистрировались у пациентов I группы

При сравнении годовой динамики показателей холтеровского мониторирования в первой группе достоверно чаще регистрировались ЖНР (p<0,01) и эпизоды депрессии сегмента ST (p<0,01), в том числе эпизоды безболевой ишемии миокарда

В ходе нашего исследования у пациентов с острыми формами ИБС исходно была выявлена активация процессов перекисного окисления липидов в виде повышения уровня ацилгидроперекисей  (АГП) в сыворотке крови, по сравнению с нормальными значениями, степень выраженности которой коррелировала с тяжестью ИБС (r=-0,57; p<0,05). Направленность изменений в обеих группах обследуемых была однотипной, причем выраженность процессов ПОЛ была достоверно выше в группе пациентов с МС (табл.4). Полученные результаты свидетельствуют о высокой значимости избыточной продукции метаболитов перекисного окисления на развитие и поддержание сосудистого повреждения и о влиянии МС на выраженность оксидативного стресса в патогенезе ОКС

При исследовании активности ферментов антиоксидантной системы (СОД и ГПО) на момент поступления в стационар, выявлено значительное снижение обоих показателей у пациентов I и II группы, по сравнению с нормальными значениями (табл.4). Нарушение равновесия между активностью свободнорадикальных процессов и функциональным состоянием антиоксидантной системы, было достоверно более выражено в группе пациентов с сочетанной патологией

Сравнение общей антиоксидантной активности сыворотки крови (ОААС), выявило значительное повышение данного показателя в обеих группах, что свидетельствует об общей мобилизации антирадикальной защиты на фоне выраженного оксидативного стресса при ОКС. При этом исходные значения ОААС в группе пациентов с МС были ниже (табл.4), что позволяет предположить эффект листощения антиоксидантных свойств на фоне значительного превалирования процессов СРО

При анализе динамики процессов ПОЛ к концу госпитального периода у пациентов как I, так и II группы отмечался дальнейший рост АГП, что отражало сохранение высокой степени оксидативного стресса. Вместе с тем, регистрировалось существенное и статистически достоверное увеличение активности антиоксидантной системы (СОД, ГПО, ОААС), что вероятно, было обусловлено стимуляцией выработки как низкомолекулярных, так и ферментативных антиоксидантов в ответ на гиперпродукцию АФК. Следует также отметить, что процессы антиоксидантной защиты были более выраженными в I группе больных, что сопоставимо с более высокими концентрациями АГП в сыворотке крови (табл.4)

К концу исследования в обеих группах регистрировались изменения, свидетельствующие о снижении оксидативного стресса и о тенденции к оптимизации ПОЛ и восстановлению равновесия между показателями оксидантной и антиоксидантной систем. У больных II группы,  зафиксировано снижение активности СОД, ГПО, ОААС и концентрации АГП по сравнению с исходными значениями, что отражает высокую степень антиоксидантной защиты проводимого лечения. В группе пациентов с МС, наблюдалась более выраженная динамика  снижения показателей антиоксидантной защиты, по сравнению с уровнем АГП, что указывает на сдвиг в системе оксиданты-антиокасиданты в сторону преобладания процессов перекисного окисления липидов. Несмотря на существенное снижение концентрации АГП, проводимая терапия не приводила к нормализации данного показателя. Данное состояние можно объяснить превалированием процессов оксидативного стресса на фоне гипергликемии и гиперинсулинемии, что подтверждается наличием достоверных обратно пропорциональных корреляционных связей средней силы между уровнем глюкозы крови натощак и концентрацией антиоксидантных ферментов СОД (r=-0,32; р=0,024) и ГПО (r=-0,29; р=0,038) у пациентов с МС

Кроме того, на амбулаторном этапе наблюдения сохраняются достоверными корреляционные взаимосвязи фракции выброса ЛЖ с уровнем АГП и ГПО (r=-0,2, р=0,043; r=0,21, р=0,034 соответственно), что свидетельствует о развитии и прогрессировании сердечной недостаточности

В ходе нашего исследования уровень C-реактивного белка в течение госпитального периода у пациентов ОКС претерпевал закономерные изменения в виде резкого повышения концентрации в первые 48-72 часа от момента ишемического события (острофазовый ответ) и последующего снижения его во всех группах (табл.4). Причем,  у значительного числа пациентов I группы к моменту выписки из стационара уровень СРБ превышал пороговое значение (>5мг/дл), что отражает повреждение эндотелия, связанное с хроническим субклинически текущим воспалением сосудистой

Таблица №4.

Показатели оксидативного стресса, антиоксидантной защиты, системного воспаления

  и эндотелиальной функции у больных ОКС  M±SD.

Показа-тели

td>

Норма

(n=18)

td>

I группа

  (n=78)

td>

II группа

  (n=52)

td> tr>

ОКСсПST

(n=22)

td>

ОКСбПST

(n=56)

td>

ОКСсПST

(n=16)

td>

ОКСбПST

(n=36)

td> tr>

при

поступ-

ении

td>

при выпис-ке

td>

через 12мес

td>

при

поступ-лении

td>

при

выпис-

ке

td>

через 12мес

td>

при

поступ-

ении

td>

при выпис-

ке

td>

через 12мес

td>

при

поступ-

ении

td>

при выпис-

ке

td>

через 12мес

td> tr>

АГП, нмоль/мг липида

td>

4,81,3

td>

8,2± 0,5 ***

td>

8,4±0,5 ***

td>

5,8 ±0,6 **

td>

7,9±0,25 ***

td>

8,3±0,3 ***

td>

5,0±0,32 ***

td>

6,7±0,54

td>

7,3±0,4

td>

4,5±0,6

td>

5,8±0,64

td>

6,4±0,4

td>

3,4±0,64

td> tr>

СОД, ед.акт./мг Hb

td>

32,66,3

td>

29,1±2,4

td>

36,2±2,8 **

td>

25,7±3,4  **

td>

27,3±1,4  *

td>

34,7±2,3 **

td>

25,5±3,2  *

td>

31,04±1,9

td>

41,3±1,6

td>

28,5±1,6

td>

42,3±2,2

td>

39,6±2,1

td>

27,5±2,1

td> tr>

ГПО, ед.акт./мгHb

td>

3,40,6

td>

2,8± 0,7

td>

3,5±0,2  **

td>

2,4± 0,9 **

td>

2,9± 0,2 **

td>

3,7±0,4  **

td>

2,6± 0,7  **

td>

3,6± 0,7

td>

4,5±0,4

td>

3,3± 0,8

td>

4,5± 0,4

td>

4,6±0,3

td>

3,1± 0,5

td> tr>

ОААС

мМ экв аск

td>

2712

td>

143±38,4

td>

56±11,5

td>

111,2±49 *

td>

121,2±31,0

td>

47,4±14,1

td>

119±31,2 *

td>

132,4±28,9

td>

38,2±12,0

td>

120,2±42,9

td>

117,9±22,6

td>

26,7±10,9

td>

131,5±44,5

td> tr>

ФВб, %

td>

80-120

td>

184,5±12,7***

td>

137±10,7 **

td>

112,7±12 ***

td>

169±13,4 **

td>

122,4±8,3**

td>

109,7±8,9*

td>

154,6±16,7

td>

112,3±11,6

td>

88,6±9,9

td>

141±19,3

td>

100,4±14,9

td>

86,4±7,1

td> tr>

СРБ, мг/мл

td>

<  5

td>

36,5±11,7 **

td>

6,3±1,9 **

td>

6,0±0,4 *

td>

30,0±10,2  **

td>

6,5±3,1

td>

6,1±3,5  **

td>

27,8±12,6

td>

4,6±1,8

td>

3,0±0,3

td>

27,8±12,6

td>

2,9±2,2

td>

2,2±1,1

td> tr>

ФГ, мг/дл

td>

200-400

td>

446,4±13,6 *

td>

411±17,5 *

td>

390,2±15,6 *

td>

451±15,1 *

td>

409±11,2  ***

td>

400±12,5 *

td>

405±11,3

td>

376±13,3

td>

340±11,2

td>

405±11,3

td>

326±13,8

td>

335±13,8

td> tr>

ЭЗВДПА, %

td>

11,4+0,15

td>

7,1+0,12  **

td>

7,8+0,14

td>

9,8+0,15 **

td>

6,6+0,26 **

td>

8,0+0,11 **

td>

9,3+0,2  *p> td>

9,2+0,33

td>

10,6+0,12

td>

13,1+0,13

td>

8,4+0,18

td>

9,9+0,16

td>

11,8+0,12

td> tr> table>

. Примечание:*p<0,05 ** p<0,01 ***p<0,001

стенки и свидетельствует о склонности данной категории больных к высокому риску развития сердечнососудистых осложнений и неблагоприятному прогнозу. Через год  разница в уровне СРБ между I и II группами, стала более выраженной (р<0,001)

При исследовании исходного уровня фактора фон Виллебранда (ФВб) было выявлено его увеличение в обеих группах по сравнению с нормальными значениями (р<0,01). Обнаружены достоверные различия в первоначальных его значениях между первой и второй группами (табл.4), что свидетельствует о более  выраженном нарушении функции эндотелия в группе больных с МС

Отмечена прямая корреляционная связь между ФВб и СРБ (r=0,59), что отражает взаимосвязь ДЭ и воспаления. Таким образом, наличие достоверно более высокого уровня СРБ и ФВб у больных ОКС с МС, по сравнению с группой пациентов, не имеющих метаболических нарушений, подтверждают тот факт, что высокий уровень СРБ является следствием как исходно повышенного базального уровня, отражающего провоспалительное состояние, так и следствием острого ответа на некроз миокарда

Наличие МС часто ассоциируется с повышенным уровнем фибриногена. Результаты нашего исследования выявили более высокие показатели уровня фибриногена у пациентов с метаболическими нарушениями, причем как в подгруппе ОКСсПST (p=0,05), так и при ОКСбПST(p<0,05)

Оценка исходного состояния микроциркуляторного русла выявила существенные отклонения основных параметров от нормального уровня. При сопоставлении параметров между группами выявлено, что показатель микроциркуляции, отражающий уровень перфузии в тканях, и индекс эффективности микроциркуляции, характерезующий ритмическую структуру колебаний тканевого кровотока были достоверно ниже, а внутрисосудистое сопротивление и эндотелиальная активность - выше у больных первой группы (p<0,05). У большинства больных ОКС выявлялся спастический компонент: 56,4% - в 1 группе и 46,2% - во второй группе. Повышение миогенного тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров характеризовалось снижением  притока крови в микроциркуляторное русло, увеличением амплитуды вазомоторных колебаний на фоне снижения пульсовых и дыхательных ритмов, увеличением резерва капиллярного кровотока в окклюзионной пробе и сниженной реакцией ПМ на пробу с задержкой дыхания. Не получено достоверных различий между группами по частоте выявления спастико-гиперемического ГТМ, который характеризуется высокой активностью пульсовых колебаний, с нормальными значениями показателя перфузии тканей. При этом установлена корреляция средней силы между активностью пульсовых колебаний и ЛПНП (г=0,29, p=0,05). Так как пульсовые колебания представляют собой проводимые к микроциркуляторному руслу пульсовые волны, демпфированные системой резистивных сосудов, выявленную закономерность можно объяснить снижением демпфирующей функции резистивных сосудов при выраженном атеросклерозе, маркером которого являются ЛПНПП

Стазический компонент чаще (в 14,1%) выявлялся у пациентов с МС против 3,8% у пациентов II группы. Известно, что в формировании стазического компонента, основную роль играют показатели вязкости крови на малых скоростях сдвига и индексы деформации и агрегации эритроцитов. При повышении этих показателей, неспособные к деформации в потоке эритроциты на фоне замедленного тока крови в МЦР, формируют агрегаты, которые закупоривают просвет сосудов и приводят к эритростазу

Повышение уровня биологического нуля, т.е. формирование застойного компонента МЦР, также чаще (11,5%%) регистрировалось у пациентов I группы по сравнению с 7,7% во II группе

Установлена зависимость между фракцией выброса ЛЖ и всеми основными показателями МЦР: с ПМ, эндотелиальной активностью, индексом эффективности микроциркуляции и нейрогенной активностью, а также с внутрисосудистым сопротивлением (табл.5). Таблица 5.

Корреляционные связи между показателями микроциркуляции и центральной гемодинамики

Показатель

td>

ПМ

td>

Эндотелиальная активность

td>

ИЭМ

td>

Нейрогенная активность

td>

Внутрисосудистое сопротивление

td> tr>

ФВ

td>

0,32***p> td>

-0,34***p> td>

0,35**p> td>

-0,22*p> td>

-0,22*p> td> tr>

ФК НК

td>

-0,39*p> td>

0,36*p> td>

-0,37*p> td>

0,17

td>

0,31

td> tr> table>

Примечание: * р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

При динамическом сравнении параметров МЦР между группами выявлено, что уменьшение спастического компонента (активный механизм МЦР) во II группе сопровождалось адекватным ростом пульсовых и респираторных колебаний (пассивный механизм МЦР), что является компенсаторным процессом в поддержании сосудистого тонуса. У пациентов I группы, очевидно, на фоне имеющейся дистонии наблюдается дальнейшее снижение пассивных механизмов микроциркуляции. При этом, среди её активных механизмов нейрогенным влияниям отводится ведущая роль в поддержании сосудистого тонуса, вклад которых увеличился за период 12 месячного наблюдения. Выявлено достоверные различия в динамике внутрисосудистого сопротивления. У пациентов, не имеющих симптомокомплекса МС, этот показатель имел тенденцию к снижению, в то время как у пациентов с МС он прогрессивно повышался

Также к 12 месяцам наблюдения в обеих группах отмечено увеличение стазического и застойного компонентов МЦР, причем в большей степени у пациентов 1 группы (рис.4). Данные нарушения периферической гемодинамики сочетались с прогрессированием сердечной недостаточности у этих больных

На госпитальном этапе

       p>

  К 12 месяцам наблюдения

                        

                       

       

Рисунок 4  Гемодинамические типы микроциркуляции у больных ОКС

Комплексная оценка метаболического статуса, инсулинорезистентности, микрореологии, состояния ПОЛ, антиоксидантной системы и ДЭ у больных с острыми формами ИБС демонстрирует взаимосвязь выявленных нарушений и указывает на участие сопряженных изменений этих систем в формировании клинического течения заболевания. Результаты нашего исследования согласуются с немногочисленными данными, представленными в литературе

Таким образом, наше исследование показало, что наличие сипмтомокомплекса метаболического синдрома оказывает существенное влияние на краткосрочный и отдаленный прогноз у больных с ОКС, приводя к масштабным морфофункциональным изменениям микро- и макрогемодинамики, более выраженным процессам постинфарктного ремоделирования левого желудочка

Инсулинорезистентность, как ключевая этиологическая категория в патогенезе метаболического синдрома, многократно интенсифицирует явления оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, наблюдаемые при дестабилизации коронарной болезни сердца

Именно правильное понимание указанных процессов при обострении атеросклеротического поражения сосудов может способствовать формированию адекватных подходов к профилактике и лечению ОКС с использованием всего арсенала современных лекарственных средств и немедикаментозных (интервенционных, хирургических) вмешательств

Определение концентрации первичных продуктов метаболизма ПОЛ - ацилгидроперекисей в сыворотке крови, активности эритроцитарных ферментов антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы, общей антиоксидантной активности сыворотки крови, показателей эндотелиальной дисфункции и системного воспаления (активности фактора фон Виллебранда, фибриногена в плазме крови и С-реактивного белка), у больных ОКС в сочетании с МС может являться дополнительным критерием оценки тяжести течения, прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения

ВЫВОДЫh6>
  1. Метаболический синдром оказывает существенное влияние на течение и прогноз острых форм ИБС. ОКС в сочетании с МС характеризуется более тяжелым течением,  частым развитием осложнений в остром периоде, таких как, желудочковые нарушения ритма, развитие острой левожелудочковой недостаточности, повторных эпизодов ишемии миокарда,  тенденцией к прогрессированию сердечной недостаточности, удлинению сроков госпитализации. li>
  2. У пациентов с ОКС ассоциированным с МС отмечается высокая частота нарушений углеводного, пуринового обмена, липидный спектр крови обладает наибольшим атерогенным потенциалом. Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи уровня гликемии при поступлении в стационар с ФВ ЛЖ (r=-0,42), ЖНР (r=-0,21), ИМТ (r=0,24), что коррелирует со степенью тяжести осложнений в госпитальном периоде ОКС.
  3. У больных ОКС в сочетании с МС отмечаются более выраженные процессы постинфарктного ремоделирования, признаки электрической нестабильности миокарда, выраженности оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции.
  4. Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи индекса инсулинорезистентности и маркеров оксидативного стресса с показателями центральной и периферической гемодинамики, эндотелиальной дисфункции, системного воспаления, что доказывает прогностическое значение исследования данных параметров для определения тяжести течения и прогноза заболевания, а также оценки эффективности проводимой терапии у больных ОКС в сочетании с МС. li>
  5. У больных ОКС с МС  при годичном наблюдении отмечается более выраженное прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного типов микроциркуляции, что ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом. li>
  6. Сравнительная оценка клинической эффективности стандартизованной терапии ОКС, свидетельствует о необходимости интенсивного метаболического контроля в остром периоде ИБС, коррекции гипергликемии, инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции.
<
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИh6>
  1. У пациентов ОКС особое внимание следует уделять коррекции гипергликемии в острый период ИБС ввиду доказанных взаимосвязей с ухудшением систолической функции сердца, электрической нестабильностью миокарда. После стабилизации состояния целесообразно проведение орального глюкозотолерантного теста с целью выявления скрытого диабета.
  2. Застойные и стазически-застойные явления микроциркуляторного русла, повышенный уровень фибриногена, СРБ, повышенная активность фактора  фон Виллебранда, выраженность оксидативного стресса, в дополнение к уже известным неблагоприятными предикторам, должны использоваться для определения степени индивидуального риска у больных ОКС и определения эффективности проводимой терапии, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде. li>
  3. Очевидна необходимость поиска лекарственных препаратов, которые будут способствовать снижению инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, обладать возможностью восстановления нарушенной функции эндотелия.
<

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ялымов А.А., Быльева А.А., Шехян Г.Г., Задионченко В.С. Липидные и нелипидные эффекты аторвастатина у больных острым коронарным синдромом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №7, 2009 г., С.64-72

2. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Быльева А.А., Щикота А.М., Ялымов А.А. Роль Нормодипина в терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Русский медицинский журнал, том 17, №23 (362), 2009 г., С. 1554-1558. 3. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Быльева А.А., Щикота А.М., Ялымов А.А., Богатырова К.М. Кардиоселективный b-адреноблокатор Конкор в лечении кардиологических больных // Русский медицинский журнал, том 18, №10 (374), 2010 г., С. 702-707

4. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Быльева А.А., Щикота А.М., Ялымов А.А. Особенности гиполипидемического и некоторых плейотропных эффектов симвастатина // Русский медицинский журнал, том 18, №10 (374), 2010 г., С. 691-696

5. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Быльева А.А., Ялымов А.А., Моисеев М.М. Валсартан в лечении болезней системы кровообращения // Русский медицинский журнал, том 19, №4 (398), 2011 г., С. 236-242

   Авторефераты по всем тема  >>  Авторефераты по медицин