Авторефераты по всем тема >>
Авторефераты по медицин
1 На правах рукописи
УДК: 616.314 -
002 - 08 - 053. 4 Федулова Татьяна Викторовна Клинико-лабораторное обоснование применения различных ротационных инструментов при лечении кариеса временных зубов
14.01.14 - Стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учереждениии высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна
Официальные оппоненты:
Арутюнов Сергей Дарчоевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ (заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России)
Авраамова Ольга Георгиевна - доктор медицинских наук (заведующая отделом профилактики ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России)
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Защита состоится л___ ________________ 2012 года в л ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГБОУ ВПО Московский государственный медико - стоматологический университет Минздравсоцразвития России (127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206 г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан л________________ 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы Кариес зубов - чрезвычайно актуальная проблема для детской стоматологии (Елизарова В.М., Смирнова Т.А., Рзаева Т.А., 1998; Кисельникова Л.П., 2008). От выбора детского врача-стоматолога того или иного инструмента и пломбировочного материала во многом зависит успех лечения данного заболевания (Скатова Е.А, Зуева Т.Е., 2007). На сегодняшний день, несмотря на широкий спектр альтернативных методов препарирования, наиболее распространенным является обработка тканей зуба вращающимися инструментами - традиционное препарирование. Форма полученной кариозной полости, тщательное удаление пораженных эмали и дентина, созданные в процессе препарирования конфигурация и микрорельеф эмалевого края, имеют важное значение для последующего пломбирования. Помимо этого данные параметры должны соответствовать особенностям механизма соединения пломбировочного материала с тканями зуба (Боровский Е.В., 2001; Dale B.G., Aschheim K.W., 1993; Hugo В., Stassinakis A., Hotz P., 2001). При этом различная характеристика структуры поверхности эмали и дентина зуба обуславливается видом применяемых при препарировании ротационных инструментов (Елистратова М. И., Тармаева С. В., 1998; Максимовская Л.Н., Максимовский Ю.М., 2002; Макеева И.М., 2004). Общеизвестно, что ни один бор не является универсальным и имеет свое четкое предназначение для определенного этапа препарирования (Ржанов Е.А., 2005; Kimmel K., 2003). Разработаны схемы использования различных боров в соответствии с клиническими показаниями и анатомическими особенностями постоянных зубов. Проведен большой объем исследований, посвященным вопросам влияния режима препарирования твердых тканей постоянных зубов, на лабораторные и клинические характеристики последующих реставраций (Николаенко С.А., 2005; Краснослободцева О.А., Орехова Л.Ю. [и др.], 2006; Золотарева О.В., 2007). В литературе существуют данные о влиянии различной формы, степени зернистости и скорости вращения боров на структурные характеристики поверхности полости и эмалевого края применительно к постоянным зубам (Алямовский В.В., 2000; Николаенко С.А., Франкенбергер Р., 2003)
Однако до настоящего времени, отсутствуют четкие показания к применению боров с различной поверхностью рабочей части для временных зубов. Вместе с тем общеизвестно, что состав твердых тканей временных зубов и их структура значительно отличаются от постоянных зубов (Быков В.Л., 1999). Поверхность твердых тканей временных зубов после механической и медикаментозной обработки также должна обладать определенными ретенционными свойствами достаточными для оптимальной адгезии пломбировочного материала (Croll T.P., Nicholson J.W., 2002). В силу вышеизложенных фактов, особую актуальность приобретает исследование микроструктуры эмали и дентина временного зуба и адгезии пломбировочного материала на основе комплексного изучения особенностей препарирования временных зубов борами с различной поверхностью рабочей части, а также разработка алгоритма оптимального использования боров при кариесе дентина во временных зубах
Цель данного исследования Целью исследования является клинико-лабораторное обоснование применения боров с различной поверхностью рабочей части при лечении кариеса временных зубов
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить микроструктуру поверхностей эмали и дентина временных зубов, обработанных различными борами, с использованием электронной микроскопии
2. Определить степень адгезии стеклоиономерного цемента к дентину и эмали временных зубов после препарирования различными видами боров
3. Изучить клиническое состояние реставраций из стеклоиономерного цемента у пациентов после лечения кариеса дентина во временных зубах с использованием различных боров
4. На основании комплексного исследования разработать алгоритм оптимального режима препарирования твердых тканей временных зубов с использованием боров с различной рабочей поверхностью
Научная новизна Впервые установлено, что применение различных боров при лечении кариеса временных зубов создает различные характеристики изменения поверхностной микроструктуры эмали и дентина временных зубов
Впервые определена зависимость прочности адгезионной связи стеклоиономерного цемента к эмали и дентину в зависимости от использования различных видов ротационных инструментов на временных зубах
Впервые разработан алгоритм применения боров с различной поверхностью рабочей части для лечения кариеса временных зубов с использованием стеклоиономерного цемента
Практическая значимость работы На основании клинико- лабораторных исследований разработан алгоритм применения боров с различной поверхностью рабочей части, обеспечивающий наиболее высокую адгезию пломбировочного материала к твердым тканям временных зубов при лечении кариеса
Оптимальный режим проведения препарирования, с учетом особенностей строения эмали и дентина временных зубов, позволит повысить эффективность лечения данной патологии
Основные положения выносимые на защиту 1. Выявлено что, боры с разными характеристиками поверхности рабочей части, при лечении кариеса дентина временных зубов создают различную микроструктуру на эмали и дентине временных зубов; разную силу адгезии стеклоиономерного цемента к твердым тканям временных зубов, в зависимости от типа применяемого ротационного инструмента
2. Дана оценка целесообразности выбора ротационных инструментов при препарировании твердых тканей временных зубов по критериям лабораторной и клинической эффективности
Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и в практику детского отделения ЦС и ЧЛХ МГМСУ
Апробация работы Основные положения диссертационной работы представлены в докладах ХХХ Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (26 марта 2008г); 9th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry 2008 (29 May- 1 June 2008),Dubrovnik; 8th Congress of the Internation Association of Paediatric Dentistry 20(17-20 June 2009), Munich; 10th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry 2010 (3-6 June 2010) Harrogate; VIII Всероссийская научно-практическая конференция Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов (14 февраля 2011г); XXXIII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ (11 марта 2011г), были доложены и обсуждались на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и лучевой диагностики МГМСУ 30 сентября 2011 года
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации
ичный вклад Автором лично была проведена подготовка образцов твердых тканей зубов к электронно-микроскопическим исследованиям и определение адгезионной прочности связи пломбировочного материала с твердыми тканями временных зубов на 1образцах после препарирования борами с различной поверхностью рабочей части
Автором лично было проведено клиническое наблюдение и лечение 32 пациентов (1временных зубов) с диагнозом кариес дентина в клинике кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ
Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы Материалы и методы исследований, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы
Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстративный материал представлен 10 таблицами и 52 рисунками
Библиографический список использованной литературы содержит 202 источника, из них 138 отечественных и 64 иностранных авторов
Содержание работы Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач нами проведены следующие лабораторноклинические исследования:
Х электронная микроскопия шлифов эмали и дентина временных зубов с помощью электронного микроскопа Lomo Nicmed II, объектив Lomo QPA Achro 40,12 160;:
Х определение адгезионной прочности образцов эмали и дентина временных зубов на сдвиг на испытательной машине Instron- 1112;
Х клиническая оценка качества поставленных пломб (модифицированные критерии G.Ryge, 1998)
В ходе электронно-микроскопического исследования было проведено изучение шлифов временных удаленных зубов с полностью сформированными корнями и без признаков резорбции. Последующие исследования проводились in vitro
Из полученных зубов были изготовлены шлифы в количестве шести образцов
Каждый исследуемый образец с одной стороны был обработан следующими борами:
1.Твердосплавным из карбида вольфрама с 6-ю режущими гранями (SS White);
2.Алмазным с размером алмазной крошки соответствующей маркировке по ISO 534 - грубая степень зернистости (зеленая полоска) (SS White); 3.Алмазным с размером алмазной крошки соответствующей маркировке по ISO 514 - тонкая степень зернистости (красная полоска) (SS White)
Использовались по два шлифа временных зубов для обработки каждым из описанных выше боров. Для определения степени адгезии между твердыми тканями зуба и пломбировочным материалом проведен метод определения адгезионной прочности при нагрузке на сдвиг по ГОСТу Р 51202-98 (п.6.3) на испытательной машине Instron - 1112. In vitro, из удаленных временных зубов были изготовлены шлифы в количестве 120 образцов размером в диаметре 5 мм и толщиной 4 мм каждый
Шлифы зубов были разделены на две группы. В первую группу вошли 60 образцов для исследования адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к эмали временного зуба, во вторую группу вошли 60 образцов для исследования адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к дентину временного зуба. В каждой группе, каждый исследуемый образец - шлиф - с одной стороны был обработан исследуемыми борами
Препарирование проводилось с использованием турбинного наконечника со стандартными характеристиками и воздушно-водным охлаждением. Все шлифы были помещены на подложки из зуботехнической пластмассы. В исследуемых группах шлифов, обработанных разными видами ротационных инструментов, для сравнительных испытаний адгезионной прочности соединения пломбировочного материала с исследуемыми образцами, был использован стеклоиономерный цемент Fuji IX (лGC Япония)
Далее на готовые образцы с вмонтированными шлифами эмали или дентина (I и II группы соответственно) был нанесен пломбировочный материал Fuji IX слоем 3мм и диаметром 3мм. Предварительно во 2 группе, для удаления смазанного слоя на дентин был нанесен GC Dentin Conditioner на 20 секунд, с дальнейшим промыванием водой и легким просушиванием, согласно инструкции по использованию. По окончании экспозиции в термостате образцы были извлечены из воды и установлены в аппарат Instron - 1112 для определения адгезионной прочности на сдвиг
С целью клинической оценки качества поставленных пломб было проведено обследование и лечение 32-х детей в возрасте от 3 до 6 лет, у которых было вылечено 120 временных зубов по поводу кариеса дентина (К02.1, согласно МКБ-10). Были сформированы 3 группы детей, у которых лечение на этапе подготовки зуба к пломбированию проводилось с помощью традиционного препарирования, с использованием боров с различной поверхностью рабочей части. Стоит отметить, что у одного пациента, при лечении кариеса временных зубов использовались разные виды боров. Лечение кариеса зубов проводили согласно протоколу ведения больных, утвержденного Минзравсоцразвитием России от 17 октября 2006 г. и в соответствии с инструкцией фирмы производителя материала - стеклоиономерный цемент Fuji IX
Клиническое состояние пломб оценивали, используя модифицированные клинические критерии G.Ryge (1998), по краевой целостности и наличию кариеса
Цветостабильность не учитывалась в связи с низкой цветостойкостью стеклоиономерного цемента. Оценку качества выполненных нами реставраций мы осуществляли в следующие сроки: непосредственно после выполнения реставрации, через 3, 6, 9 и 12 месяцев
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормального распределения. Статистическая обработка результатов лабораторного этапа исследования проводилась с использованием U-критерия МаннаУитни и t-test Стьюдента, позволяющего выявить различия в значении параметра между выборками (n20)
Результаты исследований Результаты исследования микроструктуры эмали и дентина временных зубов при препарировании борами с различной поверхностью рабочей части, с помощью электронной микроскопии При электронной микроскопии на образцах эмали при использовании на этапе препарирования различных видов боров, визуализируется, что твердосплавный бор из карбида вольфрама с 6-ю режущими гранями скалывает эмалевый край, оставляет трещины на эмали временного зуба. При использовании же алмазного бора грубой степени зернистости (зеленая маркировка) эмалевый край гладкий, ровный, с небольшими насечками для ретенции пломбировочного материала. При использовании алмазного бора тонкой степени зернистости (красная маркировка) эмаль временного зуба с мелкими насечками, а эмалевый край еще более гладкий, почти отполированный (рис.2)
а б в Рис. 2 Сравнительная характеристика эмали временного зуба при использовании алмазного бора с красной маркировкой - тонкая степень зернистости (а), алмазного бора с зеленой маркировкой - грубая степень зернистости (б) и твердосплавного бора из карбида вольфрама (в), соответственно
При проведении сравнительной оценки электронной микроскопии образцов дентина временного зуба, выявлено, что все виды боров оставляют насечки на шлифах дентина различного размера для адгезии пломбировочного материала (рис. 3)
а б в Рис. 3 Сравнительная характеристика дентина временного зуба при использовании алмазного бора с красной маркировкой - тонкая степень зернистости (а), алмазного бора с зеленой маркировкой - грубая степень зернистости (б) и твердосплавного бора из карбида вольфрама (в), соответственно
Таким образом, в ходе настоящего исследования было установлено, что большой размер частиц алмаза (бор с зеленой маркировкой) при удалении эмали и дентина оставляет крупные насечки, формируя поверхность шершавой, при этом не скалывая эмалевый край. Мелкие частицы алмазной крошки (бор с красной маркировкой) оставляют насечки мелкие, и поверхность почти идеально гладкая, что позволяет хорошо оформить край эмали, без сколов и трещин. Твердосплавный бор разрезает дентин временного зуба, оставляет достаточно большие насечки, тем самым формируя хорошие ретенционные пункты для достаточной адгезии пломбировочного материала к дентину. Однако, данный бор сильно скалывает эмаль временного зуба, образует большое количество сколов и трещин на поверхность эмали, что может нарушать краевое прилегание при последующем пломбировании
Результаты адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к твердым тканям временных зубов, в зависимости от применения боров, с различной поверхностью рабочей части Испытания in vitro адгезионной прочности соединения пломбировочного материала с образцом шлифа временного зуба проводили в двух группах: образцы эмали временных зубов и образцы дентина временных зубов. В каждой группе выделяли 3 подгруппы в зависимости от используемого вида ротационного инструмента. В результате исследования, при изучении шлифов временных зубов с помощью аппарата для изучения адгезии на сдвиг, получены следующие результаты:
В I группе - при изучении образцов эмали временного зуба адгезионная прочность стеклоиономерного цемента Fuji IX к твердым тканям составила: при обработке твердосплавным бором - 3.172,14 МПа; при обработке алмазным бором грубой степени зернистости с зеленой маркировкой - 4.76 3,08 МПа; при обработке алмазным бором тонкой степени зернистости с красной маркировкой - 4.962,19 МПа (таблица 3)
Таблица №3. Результаты адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к образцам эмали
Группа I (образцы эмали) Адгезионная подгруппы прочность, Асд, МПа (МS) 1. После обработки твердосплавным бором 3.17 2,2. После обработки алмазным бором с зеленой 4.76 3,маркировкой p1 < 0,3. После обработки алмазным бором с красной 4.96 2,маркировкой p2 < 0,Примечание: p1 < 0,05 статистическая достоверность между подгруппами 1 и p2 < 0,01 статистическая достоверность между подгруппами 1 и Полученные данные свидетельствуют о достоверно более высокой прочности соединения стеклоиономерного цемента с эмалью временного зуба после обработки его алмазным бором с наиболее мелким размером алмазной крошки (красная маркировка);
менее высокая прочность соединения у стеклоиономерного цемента с эмалью временного зуба после обработки его алмазным бором со средним размером алмазного зерна (зеленая маркировка); наихудшая адгезионная прочность эмали временного зуба зафиксирована после обработки шлифа временного зуба твердосплавным бором
Во II группе - при изучении образцов дентина временного зуба, адгезионная прочность стеклоиономерного цемента Fuji IX к твердым тканям составила: при обработке твердосплавным бором - 5,964,0МПа, при обработке алмазным бором грубой степени зернистости с зеленой маркировкой Ц5,913,38 МПа, при обработке алмазным бором тонкой степени зернистости с красной маркировкой Ц5,024 3,МПа (таблица 4)
Таблица № 4. Результаты адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к образцам дентина Адгезионная прочность, Группа II (образцы дентина) Асд, МПа (МS) подгруппы 1. После обработки твердосплавным бором 5,96 МПа4,2. После обработки алмазным бором с зеленой 5,91 МПа3,маркировкой p > 0,3. После обработки алмазным бором с красной 5,024 МПа3,маркировкой p > 0,Примечание:
0,05 - статистическая достоверность между подгруппами 1,2 и Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее сильная адгезионная связь образуется после обработки дентина твердосплавным бором, наиболее слабая адгезионная прочность выявлена при применении бора с красной маркировкой, по сравнению с борами в других подгруппах, однако эти отличия статистически не достоверныРезультаты клинической оценки эффективности применения боров с различной поверхностью рабочей части при лечении кариеса дентина временных зубов В исследовании принимали участие 32 человека: 16 мальчиков и 16 девочек в возрасте 3 - 6 лет Нами определялся исходный уровень гигиены у всех детей, включенных в исследование. Так как все дети были дошкольного возраста, индекс гигиены определялся по индексу гигиены Федоровой-Володкиной. Среднее значение индекса гигиены по Федорову - Володкиной в исследуемой группе у детей от 3 до 6 лет составил - 2,3 0,4. Полученный результат относится к неудовлетворительному индексу гигиены. Это говорит о недостаточности уровня гигиены и особой мотивации пациентов о заботе чистоты зубов. Интенсивность кариеса временных зубов в исследуемой группе детей составила по индексу кп 5,2 0,25, что соответствует достаточно высокому уровню интенсивности поражаемости кариесом
Нами было вылечено 120 временных зубов по поводу кариеса дентина у 32 детей
Кариозные полости зубов располагались по I и V классам Блэка. В зависимости от поверхности рабочей части использованных боров были сформированы 3 группы зубов
При проведении оценки качества пломб с помощью модифицированных критериев G.Ryge (1998) сразу после постановки все пломбы получили отличную оценку - alfa (A). На рисунке 6 представлена сравнительная характеристика оценки состояния пломб при препарировании различными борами через 3 месяца клинических наблюдений:
количество пломб Рис. 6 Оценка состояния пломб через 3 месяца при использовании трех различных видов ротационных инструментов
Оценку alfa (А) получили 37 (92.5%) пломб, при препарировании которых использовался алмазный бор с зеленой маркировкой (грубая степень зернистости), (82.5%) пломбы, при препарировании которых использовался бор с красной маркировкой (тонкая степень зернистости) и 18 (45%) пломб, при препарировании которых использовался твердосплавный бор. Оценку bravo (В) получили 3 (7.5%) пломбы, при препарировании которых использовался алмазный бор с зеленой маркировкой, 7 (17.5%)пломб, при препарировании которых использовался бор с красной маркировкой и 19 (47.5%) пломб, при препарировании которых использовался твердосплавный бор. Оценку charlie (С) и delta (D) пломбы с использованием алмазных боров не получили через 3 месяца наблюдений, однако, пломбы, при препарировании которых использовался твердосплавный бор, уже через 3 месяца наблюдения получили оценки charlie и delta в 2(5%) и 1 (2.5%) случаях пломб соответственно
На рисунке 7 представлена сравнительная характеристика оценки состояния пломб при препарировании тремя различными борами через 6 месяцев клинических наблюдений:
количество пломб Рис. 7 Оценка состояния пломб через 6 месяцев, при использовании трех различных видов ротационных инструментов
Как видно из представленных данных, при использовании твердосплавного бора при препарировании временных зубов наблюдается рост оценок bravo, charlie и delta
При использовании алмазных боров оценка alfa (пломба без изменений) превалирует и наблюдается небольшой рост оценки bravo, что говорит о тенденции к нарушению краевого прилегания
На рисунке 8 представлена сравнительная характеристика оценок состояния пломб при препарировании различными борами через 9 месяцев клинических наблюдений:
количество пломб Рис. 8 Оценка состояния пломб через 9 месяцев, при использовании трех различных видов ротационных инструментов
На диаграмме наблюдается продолжение общего роста оценок bravo, charlie и delta. Однако, при использовании алмазных боров превалирует оценка alfa
На рисунке 9 представлена сравнительная характеристика оценок состояния пломб при препарировании различными борами через 12 месяцев клинических наблюдений:
количество пломб Рис.9 Оценка состояния пломб через 12 месяцев, при использовании трех различных видов ротационных инструментов
Описанная динамика сохраняется и к концу первого года наблюдений. Через месяцев оценку alfa - отлично получили 19 (47.5%) пломб, при препарировании которых использовался алмазный бор грубой степени зернистости, 22 (55%) пломбы, при препарировании которых использовался бор тонкой степени зернистости и 0 (0%) пломб, при препарировании которых использовался твердосплавный бор. Оценку bravo - хорошо, получили 19 (47.5%) пломбы, при препарировании которых использовался алмазный бор с зеленой маркировкой (грубая степень зернистости), 15 (37.5%) пломб, при препарировании которых использовался бор с красной маркировкой (тонкая степень зернистости) и 5 (12.5%) пломб, при препарировании которых использовался твердосплавный бор. Оценку charlie - неудовлетворительно получили 2 (5%) пломбы, при препарировании которых использовался алмазный бор с зеленой маркировкой, (5%) пломбы, при препарировании которых использовался бор с красной маркировкой и 22 (55%) пломб, при препарировании которых использовался твердосплавный бор
Оценку delta - неудовлетворительно получили 0 (0%) пломб, при препарировании которых использовался алмазный бор с зеленой маркировкой, 1 (2.5%)пломба, при препарировании которых использовался бор с красной маркировкой и 13 (32.5%) пломб, при препарировании которых использовался твердосплавный бор. Динамика изменений состояния пломб в течение всего периода наблюдений представлена на рисунке 10:
количество пломб Рис. 10 Динамика изменений клинических параметров пломб за весь период наблюдений Если предположить, что пломбы получившие оценки charlie и delta являются неудовлетворительными и требуют немедленной замены (отрицательное значение), то распределение будет следующим (рис.11):
количество пломб Рис.11 Распределение исследуемых характеристик клинических оценок состояния пломб за весь период наблюдений
В процессе наблюдений выявлена общая тенденция уменьшения количества оценок alfa для всех видов боров, однако, наихудшие показатели отмечаются при использовании твердосплавного бора (рис.12). Оценка bravo имеет тенденцию к росту при использовании алмазных боров, за счет перехода некоторых пломб из категории alfa. Также наблюдается резкое уменьшение оценки bravo при использовании в препарировании твердосплавного бора за счет перехода оценки качества пломб из данной категории в более низкие категории качества (сharlie и delta)
Рис.12 Графики распределения оценок A B C D (клинического состояния пломб) в зависимости от вида используемых боров в течение всего периода наблюдений
Анализируя клинические наблюдения, следует отметить, что все исследуемые ротационные инструменты эффективно удаляют размягченный, инфицированный дентин, раскрывают полость зуба и иссекают дентин временных зубов. Однако, при использовании твердосплавного бора очевидна тенденция ухудшения качества краевого прилегания пломбировочного материала к поверхности эмали временных зубов, в некоторых случаях требующая немедленной замены пломбировочного материала. Такое нарушение краевого прилегания зафиксировано только при использовании данного вида бора. Следовательно, данный вид бора не рекомендуется использовать на финишном этапе подготовки полости к пломбированию. По данным клинических результатов не было получено значимых отличий между эффективностью применения алмазных боров разной степени зернистости (оценка alfa в 47,5% и 55% случаев соответственно). В связи с этим в детской практике возможно их использование в качестве универсальных инструментов при препарировании тканей временного зуба. Однако проведенные лабораторные исследования показали определенные отличия в характеристике создания микрорельефа в области эмали временных зубов алмазными борами с различной степенью зернистости, таким образом, очевидно, что способствует наиболее высокой адгезионной прочности пломбировочного материала к эмали временных зубов способствует препарирование алмазным бором с тонкой степенью зернистости (красная маркировка)
Выводы 1. По данным электронной микроскопии образцов эмали временного зуба, обработанными алмазными борами с различной зернистостью на этапе препарирования происходит формирование гладкого эмалевого края, без микротрещин и сколов структуры эмали, однако при применении алмазного бора с тонкой степенью зернистости (красная маркировка) формирующийся край на эмали более гладкий. Использование твердосплавного бора из карбида вольфрама с 6-тью режущими гранями на этапе препарирования временного зуба приводит к трещинам на эмали и скалыванию эмалевого края
2. Результаты применения алмазных боров при электронной микроскопии на образцах дентина временного зуба показали, что твердосплавный бор хорошо разрезает дентин временного зуба, способствует образованию насечек и борозд для улучшения качества ретенции, применение алмазного бора грубой степени зернистости позволяет формировать также достаточно насечек на дентине
Использование для препарирования дентина алмазного бора тонкой степени зернистости способствует образованию более мелких борозд и частых насечек для пунктов микроретенции пломбировочного материала
3. В результате лабораторного исследования адгезионной прочности на сдвиг достоверно установлено, что адгезионная прочность соединения эмали со стеклоиономерным цементом в 1,6 раза выше (4.96 МПа и 3.17 МПа соответственно, при p < 0,01), при использовании алмазного бора тонкой степени зернистости, чем при использовании твердосплавного бора. Также установлено, что адгезионная прочность соединения эмали со стеклоиономерным цементом в 1,5 раза выше (4.МПа и 3.17 МПа соответственно) при использовании алмазного бора грубой степени зернистости, чем при использовании твердосплавного бора, однако, с меньшей степенью достоверности (p < 0,05). Достоверных различий между адгезионной прочностью соединения дентина со стеклоиономерным цементом при использовании алмазных и твердосплавных боров не выявлено
4. По данным клинического исследования лучшее краевое прилегание стеклоиономерных пломб во временных зубах при препарировании различными борами на отдаленных сроках наблюдений обеспечивают алмазные боры (оценка alfa в 47,5% случаев при использовании алмазного бора с зеленой маркировкой и в 55% случаев при использовании алмазного бора с красной маркировкой). При использовании твердосплавного бора отличных оценок (alfa) не было выявлено
5. На основании клинико-лабораторных исследований разработан оптимальный режим применения ротационных инструментов при лечении кариеса временных зубов - эффективно раскрыть кариозную полость, удалить большой объем инфицированных тканей позволяют как твердосплавный бор, так и алмазные боры, далее для формирования эмалевого края и оптимального краевого прилегания пломбировочного материала предпочтительно использовать алмазные боры с тонкой степенью зернистости
Практические рекомендации 1. Для препарирования кариозных полостей во временных зубах могут быть использованы алмазные боры и твердосплавные боры. Применение твердосплавного бора рекомендуется сочетать с алмазными борами. При использовании только твердосплавного бора с течением времени создаются условия ухудшающие качества пломб
2. Значительная агрессивность боров твердосплавных из карбида вольфрама с 6-ю режущими гранями и алмазного бора грубой степени зернистости (зеленая маркировка) предполагает их эффективное использование при необходимости удаления большого объема пораженных тканей зуба и полноценного расширения кариозной полости, а также удаления старой реставрации
3. Ввиду сравнительно меньшей агрессивности алмазных боров тонкой степени зернистости (красная маркировка), их рекомендуется использовать в тех случаях, когда имеется риск удаления чрезмерного объема твердых тканей зуба или вскрытия пульпарной камеры
4. При лабораторных исследованиях выявлено, что все исследуемые боры одинаково хорошо формируют полость на уровне дентина временного зуба, это доказано их практически одинаковой адгезионной прочностью на сдвиг, их рекомендуется использовать при формировании полости временного зуба. При формировании эмалевого края стоит отдать предпочтение алмазным борам с тонкой степенью зернистости
5. Алгоритмом оптимального режима работы препарирования кариозной полости во временных зубах заключается в использовании твердосплавного бора из карбида вольфрама или алмазных боров с зеленой маркировкой на этапе раскрытия кариозной полости. Некротомию возможно проводить любым из исследованных боров. Для формирования краев кариозной полости рекомендуется использовать алмазные боры с красной маркировкой (тонкой степенью зернистости)
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Федулова Т.В., Скатова Е.А. Критерии выбора метода препарирования при лечении кариеса у детей // XXVIII Итоговая конференция Общества молодых ученых: сб. науч
ст. - М.: МГМСУ, 2006. - С. 311
2. Федулова Т.В. Анализ методов препарирования при лечении кариеса у детей // Молодежная наука и современность. 71-я итоговая межвузовская конференция молодых ученых: сб. науч. ст. - Курск, 2006 - С. 15
3. Федулова Т.В., Кисельникова Л.П., Скатова Е.А. Исследование микроструктуры эмали и дентина временных зубов при препарировании борами с различной поверхностью рабочей части // Dental Market. - 2007. - № 6. - С. 75 - 77
4. Федулова Т.В., Скатова Е.А. Исследование микроструктуры эмали и дентина временных зубов со сформированными корнями при препарировании борами с различной структурой рабочей части // XXХ Юбилейная итоговая конференция Общества молодых ученых: сб. науч. ст. - М.: МГМСУ, 2008 - С. 346
5. Федулова Т.В., Кисельникова Л.П., Скатова Е.А. Анализ микроструктуры эмали и дентина временных зубов со сформированными корнями при препарировании борами с различной поверхностью рабочей части // IV научно-практическая конференция с международным участием: материалы науч.-прак. конф. - Спб., 2008 - С. 36
6. Fedulova T.V., Kiselnikova L.P., Skatova E.A. Microstructure of enamel and dentine in primary teeth after the preparation with different burs (Микроструктура эмали и дентина временных зубов после препарирования различными борами) // European Archives of Paediatric Dentistry; Abstracts of EAPD Congress 2008, Dubrovnik. - 2008. - P. 56
7. Fedulova T.V., Skatova E.A., Dirksen M.S. Analysis results of preparation with different burs of enamel and dentine in primary teeth (in vitro) (Анализ результатов после препарирования различными видами боров эмали и дентина временных зубов in vitro) // Abstracts of the 22nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry;
Abstracts of EAPD Congress 2009, Munich. - 2009. - P. 48
8. Fedulova T.V., Kiselnikova L.P. Assessment of glass ionomer cementТs adhesion to the hard tissues of primary teeth, depending on various types of burs (Оценка адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к твердым тканям временных зубов после препарирования различными борами) // Book of abstracts 10th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry 2010, Harrogate. - 2010. - P. 31
9. Федулова Т.В., Кисельникова Л.П., Поюровская И.Я., Русанов Ф.С. Анализ адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к твердым тканям временных зубов, в зависимости от применения различных видов ротационных инструментов // Институт стоматологии. - 2010. - №4. - С. 86 - 87
10. Федулова Т.В. Анализ адгезионной прочности стеклоиономерного цемента к твердым тканям временных зубов, в зависимости от применения различных видов ротационных инструментов / Т.В. Федулова // XXХII Итоговая конференция Общества молодых ученых: сб. науч. ст. - М.: МГМСУ, 2010 - С. 411
11. Федулова Т.В. Оценка влияния выбора боров на клинические характеристики при лечении кариеса временных зубов // Dental forum. - 2011. - №3. - С. 132
12. Федулова Т.В. Оценка влияния выбора боров на клинические характеристики при лечении кариеса временных зубов // XXXIII Итоговая конференция Общества молодых ученых: сб. науч. ст. - М.: МГМСУ, 2011 - С. 354
13. Федулова Т.В., Кисельникова Л.П., Дирксен М.С. Динамика поражаемости кариесом временных зубов у детей дошкольного возраста г.Москвы // Стоматология для всех. - 2011. - №3. - С. 58 - 61
14. Федулова Т.В., Кисельникова Л.П., Скатова Е.А. Клинико-лабораторное исследование микроструктуры эмали и дентина временных зубов при препарировании борами с различной поверхностью рабочей части // Cathedra. -2012. - №39. - С.28 - 31