Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Анестезия при диагностических вмешательствах Бронхоальвеолярный лаваж Анестезия при трансплантации легких Таблица 24-5. 1. Предоперационный период 2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Мониторинг Индукция и поддержание анестезии Трансплантация одного легкого Трансплантация обоих легких Посттрансплантационный период Легкое-трансплантат денервировано, лишено лимфооттока и снабжения артериальной кровью из системы бронхиальных артерий. 3. Послеоперационный период Анестезия при операциях на пищеводе Случай из практики: увеличение лимфатических узлов средостения Что является наиболее важным для анестезиолога в предоперационном периоде?

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Анестезия при торакоскопических операциях

Торакоскопия в настоящее время не является ис­ключительно диагностическим методом, ее все шире используют для вмешательств, которые раньше требовали открытой торакотомии. С помо-



Рис. 24-12. Струйная ВЧ ИВЛ при резекции трахеи. А: катетер проводят дистальнее участка обструкции. Пе­ред началом струйной ВЧ ИВЛ из манжетки эндотрахе-альной трубки выпускают воздух. Б: хирург продвигает ка­тетер дистально; струйную В Ч ИВЛ можно проводить без перерыва во время резекции и наложения и реанастомоза







щью торакоскопии выполняют биопсию легкого, резекцию сегмента и доли легкого, плевродез, не­которые операции на пищеводе (например, удале­ние лейомиомы) и даже перикардэктомию (гл. 21). Для подавляющего числа торакоскопических опе­раций достаточно трех (иногда больше) маленьких разрезов; пациент лежит на боку.

Анестезиологическое обеспечение такое же, как при обычной торакотомии; в большинстве случаев показана однолегочная вентиляция. В некоторых клиниках при малых вмешательствах ограничива­ются местной анестезией на фоне самостоятельно­го дыхания; при этом, однако, пациент может ис­пытывать значительный дискомфорт. Открытие порта на коннекторе одного из каналов двухпрос-ветной трубки вызывает спадение ипсилатераль-ного легкого; инсуффляция газа, в отличие от та­ковой при лапароскопии, не только бесполезна, но даже вредна.

^ Анестезия при диагностических вмешательствах

Бронхоскопия

Вопросы местной анестезии и анестезии орошени­ем при фибробронхоскопии рассмотрены в гл. 5. Ригидную бронхоскопию, которую применяют для удаления инородных тел и дилатации трахеи, вы­полняют под общей анестезией. Сложность заклю­чается в том, что во время ригидной бронхоскопии анестезиолог "делит" дыхательные пути с хирур­гом; к счастью, процедура обычно не занимает бо­лее 5-10 мин. После стандартной индукции неин­галяционным анестетиком поддержание анестезии осуществляют мощным ингаляционным анестети­ком с FiO₂ 100 % на фоне введения миорелаксан­тов короткой или средней длительности действия.

Можно прибегнуть к другой методике — тотальной внутривенной анестезии (например, с использова­нием пропофола).

Для респираторной поддержки при ригидной бронхоскопии подходит одна из трех методик:

(1) апнейстическая оксигенация через тонкий кате­тер, фиксированный вдоль по длине бронхоскопа;

(2) стандартная объемная ИВЛ через боковое окно вентиляционного бронхоскопа (когда проксималь-ное окно бронхоскопа открывают для отсасывания мокроты или взятия биопсии, то ИВЛ прерывают);

(3) ВЧ ИВЛ через бронхоскоп инжекционного типа. В последнем случае к проксимальному концу бронхоскопа присоединяют тонкий катетер (диа­метром 16-18 G), через который под высоким дав­лением поступает кислород; благодаря эффекту Вентури образующаяся кислородно-воздушная смесь движется в дистальном направлении.

Медиастиноскопия

Медиастшюскопия позволяет визуализировать лимфатические узлы средостения, и это исследо­вание применяют для диагностики или определе­ния резектабельности новообразований. Для вы­явления смещения и сдавления трахеи перед операцией нужно выполнить KT.

При медиастиноскопии показана общая эндо-трахеальная анестезия с миорелаксантами. Обяза­тельно установление внутривенного катетера крупного калибра (14-16 G), потому что высок риск возникновения сильного кровотечения, кото­рое технически трудно остановить. При медиасти­носкопии часто сдавливается безымянная артерия, поэтому АД измеряют на левой руке.

К осложнениям медиастиноскопии относятся: (1) рефлекторная брадикардия при сдавлении тра­хеи и крупных сосудов (опосредованная блуждаю­щим нервом); (2) кровопотеря; (3) ишемия голов­ного мозга при сдавлении безымянной артерии (это осложнение можно диагностировать при пле­тизмографии или пульсоксиметрии правой руки); (4) пневмоторакс (обычно обнаруживается уже после операции); (5) воздушная эмболия (возни­кает в связи с тем, что головной конец операцион­ного стола поднят на 30°; риск воздушной эмболии значительно повышается при самостоятельном дыхании); (6) повреждение возвратного гортанно­го нерва; (7) повреждение диафрагмального нерва.

^ Бронхоальвеолярный лаваж

Данное вмешательство выполняют при легочном альвеолярном протеинозе, который характеризу­ется избыточным синтезом сурфактанта и невоз-

можностью его эффективного клиренса. Заболева­ние проявляется одышкой, на рентгенограмме грудной клетки видны двухсторонние затемнения. Бронхоальвеолярный лаваж показан при тяжелой гипоксемии или в случае прогрессирования одыш­ки. Одномоментно проводят лаваж только одного легкого, что дает возможность пациенту восстано­виться и быть готовым через несколько дней к сле­дующей процедуре. Вначале осуществляют лаваж легкого, функционирующего хуже.

Односторонний бронхоальвеолярный лаваж выполняют под общей анестезией, используя двух-просветную эндобронхиальную трубку. Необходи­мо плотно раздуть манжетки трубки, чтобы исклю­чить попадание жидкости в другое легкое. Пациент должен лежать на спине: в положении на боку риск попадания жидкости в вышерасположенное легкое значительно ниже, но возникает тяжелое наруше­ние вентиляционно-перфузионных отношений. В легкое вводят теплый физиологический раствор, который затем вытекает под действием силы тяже­сти; раствор вводят до тех пор, пока вытекающая жидкость не обретет прозрачность (обычно для этого требуется 10-20 л раствора). По окончании бронхоальвеолярного лаважа нужно тщательно ас-пирировать отделяемое из обоих легких.

^ Анестезия при трансплантации легких

Общие сведения

Трансплантация показана в терминальной стадии паренхиматозных заболеваний легких или при ле­гочной гипертензии, когда дыхательная недоста­точность декомпенсирована и прогноз однозначно неблагоприятен. Критерии варьируются в зависи­мости от характера заболевания. Наиболее распро­страненные заболевания, при которых может быть показана трансплантация легких, представлены в табл. 24-5. Количество трансплантатов ограниче­но числом подходящих органов.

У пациентов наблюдаются одышка в покое или при малейшей физической нагрузке, гипоксемия в покое (PaO₂ < 50 мм рт. ст.) на фоне повышенной потребности в кислороде. Характерна прогресси­рующая гиперкапния. Пациенты могут находиться на ИВЛ. Легочное сердце не всегда служит показа­нием к комбинированной трансплантации комп­лекса "сердце-легкие", потому что при снижении давления в легочной артерии функция правого же­лудочка часто нормализуется. При выраженной дисфункции ЛЖ, ИБС и других тяжелых внеле-

^ ТАБЛИЦА 24-5. Показания к трансплантации легких

Инфекции Муковисцидоз Бронхоэктазы Обструктивные заболевания Хроническое обструктивное заболевание легких Дефицит агантитрипсина Легочный лимфангиоматоз Рестриктивные заболевания Идиопатический легочный фиброз Заболевания сосудов Первичная легочная гипертензия Синдром Эйзенменгера (врожденный порок сердца)

точных заболеваниях трансплантация легких про­тивопоказана.

Трансплантацию одного легкого выполняют в некоторых случаях ХОЗЛ, трансплантацию обо­их легких — при муковисцидозе, буллезной эмфи­земе, заболеваниях легочных сосудов. У лиц моло­дого возраста предпочтительнее трансплантация обоих легких. При синдроме Эйзенменгера показа­на комбинированная трансплантация комплекса "сердце-легкие" (гл. 21).

Критерии отбора органов — размер и совмести­мость по системе ABO. В ряде случаев проводят серологическое исследование для выявления ци-томегаловирусной инфекции.

Анестезия

^ 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эффективное взаимодействие между бригадой изъятия донорского органа и бригадой транспланто-логов уменьшает продолжительность ишемии трансплантата, а также укорачивает период между индукцией анестезии и началом операции у реципи­ента. Трансплантацию выполняют в экстренном по­рядке, поэтому времени на подготовку к операции мало. Перед операцией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационного пневмо-нита показан прием прозрачного антацида, или Н₂-блокатора, или метоклопрамида. Пациенты чрез­вычайно чувствительны к седативным препаратам, поэтому препараты для премедикации вводят в опе­рационной, под контролем анестезиолога, Непос­редственно перед индукцией вводят азатиоприн в/в.

^ 2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Мониторинг

При введении катетеров для инвазивного монито­ринга (стандарт инвазивного мониторинга анало­гичен таковому при кардиохирургических операци-

ях; гл. 21) нужно очень строго соблюдать правила асептики. Регургитация крови при недостаточнос­ти трехстворчатого клапана затрудняет перемеще­ние раздутого баллона катетера Свана-Ганца в по­лость правого желудочка. Центральный венозный катетер довольно часто удается установить только после индукции анестезии, потому что пациенты, находясь в сознании, не переносят пребывания в го­ризонтальном положении. Если катетер установлен в оперируемом легком, то непосредственно перед удалением легкого его нужно извлечь и поместить в стерильную защитную оболочку; после транс­плантации легкого его снова продвигают в легоч­ную артерию. Необходимо предотвращать появле­ние пузырьков воздуха и сгустков в инфузионных растворах: при незаращенном овальном отверстии из-за высокого давления в правом предсердии ве­лик риск парадоксальной эмболии.

^ Индукция и поддержание анестезии

Проводят модифицированную быструю последо­вательную индукцию; головной конец операцион­ного стола должен быть приподнят. Кетамин, это-мидат и/или наркотические анальгетики вводят медленно во избежание чрезмерного сниже­ния АД. Для облегчения ларингоскопии вводят сукцинилхолин или недеполяризующий миоре-лаксант. Ассистент должен давить на перстневид­ный хрящ до тех пор, пока не будет раздута ман­жетка установленной эндотрахеалыюй pijih эндобронхиальной трубки. Следует избегать воз­никновения гипоксемии и гиперкапнии, что предуп­реждает повышение давления в легочной артерии. Артериальную гипотонию целесообразно лечить вазопрессорами (например, добутамином), а не ин­фузией большого объема жидкости.

Поддержание анестезии осуществляют инфу­зией наркотических анальгетиков, иногда добав­ляют ингаляционные анестетики в низких дозах. Интраоперационные нарушения вентиляции слу­чаются редко. Часто на протяжении операции нарастает PaCO₂. Во избежание развития метабо­лического алкалоза параметры вентиляции подо­браны так, чтобы рН оставался в границах физио­логических значений (гл. 30). Для муковисцидоза характерно отделение обильной мокроты, что тре­бует частого отсасывания.

^ Трансплантация одного легкого

Для уменьшения кровопотери трансплантацию одного легкого нередко выполняют без подключе­ния АИК. Доступ осуществляют через заднюю to-ракотомию. Для однолегочной вентиляции приме-

няют левостороннюю двухпросветную эндоброн-хиальную трубку или однопросветную эндотрахе-альную трубку с встроенным бронхоблокатором. После коллабирования удаляемого легкого и нало­жения зажима на ипсилатеральную легочную артерию наблюдают реакцию, на основании кото­рой принимают решение — подключать или не подключать АИК. Устойчивая артериальная ги-поксемия (SaO₂ < 90 %) или резкое повышение давления в легочной артерии — показания к подк­лючению АИК. Для устранения легочной гипер-тензии и предупреждения недостаточности ПЖ используют простагландин E, амринон (или мил-ринон), нитроглицерин и добутамин. Для инот-ропной поддержки вводят дофамин. Если необхо­димо подключить АИК, то при левосторонней торакотомии применяют обход "бедренная вена-бедренная артерия", при правосторонней торако­томии — обход "правое предсердие-аорта".

После удаления легкого у реципиента присту­пают к трансплантации, которая состоит в наложе­нии анастомозов с легочной артерией, манжеткой левого предсердия (с легочными венами) и брон­хом донорского легкого. Можно мобилизовать лоскут сальника, которым окутывают бронхиаль­ный анастомоз, что способствует его реваскуляри-зации и снижает риск ишемии. После завершения бронхиального шва проводят контрольную фиб-робронхоскопию.

^ Трансплантация обоих легких

Для трансплантации обоих легких прибегают к по­перечной стернотомии. Операцию обычно выпол­няют в условиях нормотермического искусствен­ного кровообращения, хотя описана и методика последовательной пересадки без подключения АИК. В отличие от гипотермии, нормотермия по­вышает риск пробуждения при использовании APlK (гл. 21) и абсолютно не защищает мозг от ишемии. Тяжелая хроническая гиперкапния иногда приводит к компенсаторному метаболичес­кому алкалозу, который может потребовать инфу­зии слабого раствора соляной кислоты (гл. 30).

^ Посттрансплантационный период

После наложения анастомозов с одним или обоими донорскими легкими возобновляют ИВЛ. Пара­метры ИВЛ подбирают так, чтобы полноценная экскурсия легких достигалась при минимальном пи­ковом давлении на вдохе. Необходимо поддержи­вать FiO₂ < 60 %. Перед снятием зажимов с легоч­ных сосудов вводят метилпреднизолон. Когда консервирующий раствор (ЕвроКоллинз) вымыва-

ется из донорского органа, развивается гиперкали-емия. После отсоединения от АИК (если после­дний использовали) в легочную артерию снова вво­дят катетер. Может возникнуть необходимость в легочных вазодилататорах и инотропных сред­ствах. Транспищеводная эхокардиография позво­ляет отличить дисфункцию ПЖ от дисфункции ЛЖ и оценить динамику кровотока в легочных со­судах после трансплантации.

^ Легкое-трансплантат денервировано, лишено лимфооттока и снабжения артериальной кровью из системы бронхиальных артерий. Паттерны дыхания не изменены, но кашлевой рефлекс дис­тальнее киля трахеи отсутствует. Гипоксическая легочная вазоконстрикция не нарушена. В ряде случаев возникает гиперреактивность бронхов. Утрата лимфооттока увеличивает содержание вне-сосудистой воды в легком, что повышает риск по­явления отека. Интраоперационную инфузию жидкости необходимо свести к минимуму. Отсут­ствие кровоснабжения из бронхиальных артерий увеличивает риск развития ишемии и несостоя­тельности бронхиального анастомоза.

^ 3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Экстубацию проводят через 24-72 ч после опера­ции. Если нет нарушений свертываемости, то для обезболивания устанавливают торакальный или люмбальный эпидуральные! катетер. Послеопера­ционный период нередко осложняется отторжени­ем трансплантата, инфекцией, дисфункцией пече­ни и почек. Ухудшение функции трансплантата может быть обусловлено его отторжением или ре-перфузионным повреждением. В ряде случаев показана временная экстракорпоральная мемб­ранная оксигенация. Частые повторные фибро-бронхоскопии с трансбронхиальной биопсией и лаважем позволяют отличить отторжение от ин­фекции. Наиболее распространенные возбудители инфекции — нозокомиальная грамотрицательная флора, цитомегаловирус, Candida, Aspergillus и Pneumocystis carinii. Возможно повреждение диаф-рагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нервов.

^ Анестезия при операциях на пищеводе

Общие сведения

Операции на пищеводе выполняют при опухолях, желудочно-пищеводном рефлюксе и расстрой­ствах моторики (ахалазия). Операции включают

эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную эзофа-гомиотомию, открытую или торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию, эзофагэктомию и резекцию пищевода "en block".

Среди опухолей пищевода чаще всего встреча­ется плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома, совсем редкая находка — доброкачественная опу­холь (лейомиома). Большинство опухолей локали­зуются в дистальной части пищевода. Оператив­ное лечение может носить как паллиативный, так и радикальный характер. Хотя прогноз в целом не­благоприятен, только хирургическое вмешатель­ство позволяет добиться выздоровления. После резекции пищевода непрерывность пищеваритель­ного канала восстанавливают перемещением желудка в краниальном направлении или же фор­мируют искусственный пищевод из отрезка обо­дочной кишки.

Показания к операции при желудочно-пище-водном рефлюксе: эзофагит, резистентный к ме­дикаментозной терапии; стриктура пищевода; рецидивирующая легочная аспирация; пищевод Баррета (характеризуется трансформацией плос­кого эпителя в столбчатый). Через торакальный или абдоминальный доступ выполняют различные антирефлюксньте операции (по Ниссену, Белей, Хиллу, Коллису-Ниссену), суть которых заключа­ется в фиксации части желудка вокруг пищевода.

Ахалазия и системная склеродермия — наиболее распространенные расстройства моторики пищево­да, при которых возникает необходимость в опера­тивном вмешательстве. Ахалазия — это отдельная нозологическая форма, тогда как при системной склеродермии помимо пищевода поражаются мно­гие органы и ткани. Дисфункция перстнеглоточной мышцы может быть обусловлена различными нерв­ными и мышечными заболеваниями и часто служит причиной дивертикула Ценкера.

Анестезия

При болезнях пище в од а наиболее опасным осложне­нием анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация. Легочная аспирация может быть вызвана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфунк­цией сфинктера. Большинство пациентов предъ­являют жалобы на дисфагию, изжогу, регургита-цию, кашель и/или удушье при принятии горизонтального положения. Одышка при физи­ческой нагрузке рассматривается как симптом ле­гочного фиброза, возникающего при хронической аспирации (гл. 23). Для новообразований харак­терны анемия и потеря веса. Если пациент — зло-

стный курильщик (что наблюдается довольно час­то), то необходимо исключить хроническое об-структивное заболевание легких и ИБС. При сис­темной склеродермии следует оценить вовлечение в патологический процесс других органов: почек, сердца, легких, сосудов (феномен Рейно).

Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н₂-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогаст-ральный зонд. В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. При системной склеродермии часто наблюдаются слож­ности при проведении ларингоскопии; в этом случае предпочтительна интубация пациента, нахо­дящегося в сознании, с использованием волоконно-оптических приспособлений. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двух-просветную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипу­ляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.

Эзофагэктомия (или транскардиальная резек­ция пищевода) и резекция пищевода "en block" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзо­фагэктомию выполняют через верхний аб­доминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "en block" — с помощью тора­котомии, обширного абдоминального и левосто­роннего шейного доступов. Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболевани­ях сердца в легочную артерию вводят катетер Сва­на-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и под­готовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы пре­пятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют на­полнение камер сердца кровью, что сопровождает­ся выраженной артериальной гипотензией. Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва.

При создании искусственного пищевода из обо­дочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее. Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата не­обходимо поддерживать адекватные величины АД,

сердечного выброса и концентрация гемоглобина. Ишемия трансплантата может проявляться про­грессирующим метаболическим ацидозом.

После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановле­ния сознания. После эзофагэктомии в послеопера­ционном периоде показана продленная ИВЛ. Пос­леоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блужда­ющего и левого возвратного гортанного нервов.

^ Случай из практики: увеличение лимфатических узлов средостения

У 9-летнего мальчика при рентгенографии грудной клетки обнаружено увеличение лимфоузлов средо­стения. Показана биопсия шейных лимфоузлов.

^ Что является наиболее важным для анестезиолога в предоперационном периоде?

Необходимо выяснить, имеются ли у пациента симптомы нарушения проходимости дыхательных путей. Сдавление трахеи вызывает одышку (при проксимальной обструкции) или сухой кашель (при дистальной обструкции). Часто сдавление трахеи протекает абсолютно бессимптомно и его выявляют только при физикальном или рентгено­логическом исследовании. KT позволяет наиболее точно установить анатомический уровень и выра­женность обструкции дыхательных путей. При исследовании петли "поток-объем" удается опре­делить даже незначительную обструкцию дыха­тельных путей, ее анатомический уровень и функ­циональную значимость.