Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Интраоперационный период. Интраоперационная эмболия легочной арте­рии. Случай из практики: анестезия при лапароскопической операции Каковы преимущества лапароскопической холецистэктомии перед обычной открытой холецистэктомией? Как изменяется функция легких во время лапароскопической операции? Почему положение тела больного на операционном столе влияет на оксигенацию? Влияет ли лапароскопическая операция на функцию сердца? Каковы преимущества и недостатки Показана ли при общей анестезии интубация трахеи? Какой специальный мониторинг показан в рассматривамом случае? Какими осложнениями сопровождаются лапароскопические операции? Физиологические аспекты торакальной хирургии Положение на боку Состояние бодрствования Индукция анестезии

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Диагноз. Клинические проявления эмболии ле­гочной артерии включают внезапное тахипноэ, одышку, боль в грудной клетке и кровохарканье. Кровохарканье — признак инфаркта легкого. Если эмболия незначительна, пациент может не предъявлять жалоб, или же они незначительны и неспецифичны. При аускультации иногда вы­слушиваются свистящие хрипы. Анализ газов артериальной крови выявляет незначительную ги­поксемию и респираторный алкалоз. При рентгено­графии грудной клетки возможны различные вари­анты: норма; участки повышенной прозрачности (зоны сниженного кровенаполнения); клиновид­ные тени при инфаркте легкого; ателектазы и высо­кое стояние купола диафрагмы; асимметричное уве­личение крупных ветвей легочной артерии при острой легочной гипертензии. При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют тахи­кардию и расщепление второго тона; сочетание ар­териальной гипотонии с повышенным ЦВД — при­знак правожелудочковой недостаточности. На ЭКГ

отмечаются признаки остро развившегося cor pulmonale: отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и высокие заостренные зубцы T. Для выявления тромбоза глу­боких вен выше колена используют импедансную плетизмографию. Интраоперационную эмболию легочной артерии диагностировать трудно.

Наиболее точный метод диагностики эмболии легочной артерии — ангиопульмонография. Мож­но прибегнуть и к неинвазивным методикам — ис­следование легочной перфузии и вентиляции с по­мощью радиоизотопного сканирования. Если при сканировании не обнаружено нарушения перфу­зии, то клинически значимую эмболию легочной артерии можно исключить. Аномалии перфузии имеют клиническую ценность только при условии, что они наблюдаются в участках с сохраненной вентиляцией.

Лечение. Лучший метод лечения эмболии — ее профилактика. Малые дозы гепарина (5000 ЕД каждые 12 ч), пероральные антикоагулянты (вар-фарин), аспирин и декстраны в сочетании с ранней активизацией пациента снижают риск возникнове­ния послеоперационной эмболии. Высокие эласти­ческие чулки (до паховой складки) и пневматичес­кая компрессия нижних конечностей уменьшают вероятность тромбоза глубоких вен ног, но не вли­яют на тромбообразование в венах таза и в сердце.

Если произошла тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА), применяют гепарин: он предупреж­дает образование новых тромбов и рост существу­ющих. Через 1-2 нед гепаринотерапии назначают варфарин, который рекомендуется принимать в течение 6-12 мес. Массивная ТЭЛА и депрессия кровообращения служат показаниями для исполь­зования тромболитиков — тканевого активатора плазминогена или стрептокиназы. Антикоагулян­ты и тромболитики вводить нельзя, если после операции прошло мало времени или имеется ак­тивное кровотечение. В таких случаях в нижнюю полую вену устанавливают зонтичный кава-фильтр, что предотвращает рецидив эмболии. При массивной эмболии и противопоказаниях к тром-болитической терапии выполняют эмболэктомию.

Анестезия

Предоперационный перииод. Пациентам с острой ТЭЛА устанавливают кава-фильтр или, реже, про­водят эмболэктомию. Однако в большинстве слу­чаев клинический сценарий выглядит иначе: у пациента в анамнезе тромбоэмболия легочной артерии и ему предстоит операция, не связанная с этим заболеванием; неизвестно, какой риск вле-

чет за собой у данной группы больных отмена ан­тикоагулянтов в периоперационном периоде. Если острый эпизод ТЭЛА произошел более года назад, то риск отмены антикоагулянтов скорее всего невелик. Более того, за исключением случаев хро­нической рецидивирующей тромбоэмболии, ле­гочная функция к этому моменту обычно норма­лизуется. Основное внимание при подготовке к операции уделяют профилактике новых эпизо­дов ТЭЛА.

^ Интраоперационный период. Как правило, кава-фильтры устанавливают чрескожно под мест­ной анестезией и седацией. Эта манипуляция по­тенцирует угнетающие кровообращение эффекты многих анестетиков. Снижение венозного возвра­та во время установки кава-фильтра чревато арте­риальной гипотонией.

Четких рекомендаций относительно выбора ме­тода анестезии у пациентов с анамнезом тромбоэм­болии легочной артерии нет, однако обнаружено, что при некоторых типах операций (например, при вмешательствах на тазобедренном суставе) регио­нарная анестезия снижает риск возникновения пос­леоперационного тромбоза глубоких вен и тромбо­эмболии легочной артерии. Регионарная анестезия противопоказана при остаточном действии антико­агулянтов или продленном времени кровотечения. Если выбрана общая анестезия, то предпочтительно применять анестетики короткого действия, что по­зволяет рано активизировать пациента.

Больные, поступающие в операционную для эм-болэктомии, находятся в критическом состоянии. Эндотрахеальная трубка обычно уже установлена. Пациенты плохо переносят неблагоприятное дей­ствие ИВЛ на кровообращение. До удаления тромба они нуждаются в инотропной поддержке. Перено­симость всех анестетиков очень плохая. Использу­ют низкие дозы наркотических анальгетиков, это-мидата и кетамина, хотя последний (теоретически) способен повысить давление в легочной артерии. Иногда возникает необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения.

^ Интраоперационная эмболия легочной арте­рии. Во время анестезии массивная эмболия легоч­ной артерии наблюдается редко. Для обнаружения данного осложнения требуется высокая клиничес­кая настороженность. Чаще встречается воздуш­ная эмболия, но порой она остается нераспознан­ной, пока в легочную артерию не поступит значительное количество воздуха (гл. 26). Жиро­вая эмболия характерна для ортопедических вмешательств (гл. 40); эмболия околоплодными водами — редкое, непредсказуемое и зачастую смертельное осложнение в родах (гл. 43). Интра-

операционная тромбоэмболия возникает во время длительных хирургических вмешательств. Тромб может сформироваться как до операции, так и инт-раоперационно; его отрыву способствуют хирурги­ческие манипуляции и изменение положения тела. Манипуляции на опухоли, которая прорастает в кровеносные сосуды, способны провоцировать эмболию легочной артерии. Интраоперационная эмболия легочной артерии проявляется необъясни­мой внезапной артериальной гипотонией, гипоксе­мией и бронхоспазмом. Снижается концентрация CO₂ в конце выдоха, но это изменение неспецифич­но. При инвазивном мониторинге определяют уве­личение ЦВД и давления в легочной артерии. Ле­чение симптоматическое — инфузия растворов и инотропная поддержка. В послеоперационном периоде решают вопрос об установке фильтра в нижней полой вене.

^ Случай из практики: анестезия при лапароскопической операции

45-летней женщине назначена лапароскопическая холецистэктомия. Она страдает ожирением; курит в течение 25 лет.

^ Каковы преимущества лапароскопической холецистэктомии перед обычной открытой холецистэктомией?

Лапароскопические хирургические вмешатель­ства приобрели большую популярность благодаря многим преимуществам, объясняющимся суще­ственным сокращением размеров разреза при опе­ративном доступе. В результате уменьшается послеоперационная боль и выраженность дисфунк­ции легких и пареза кишечника в послеопераци­онном периоде; возможны также ранняя активи­зация пациента и снижение срока пребывания в стационаре; кроме того, размер послеоперацион­ного рубца незначительный. Таким образом, у ла-пароскопических операции имеются достаточно веские медицинские и экономические преимуще­ства перед открытым вмешательством.

^ Как изменяется функция легких во время лапароскопической операции?

Отличительный признак лапароскопии — созда­ние пневмоперитонеума путем нагнетания угле­кислого газа в брюшную полость. За счет возраста­ния внутрибрюшного давления купол диафрагмы

смещается в краниальном направлении, что умень­шает растяжимость легких и повышает пиковое давление вдоха. Ателектазы, уменьшение ФОБ, на­рушение вентиляционно-перфузионных отноше­ний и внутрилегочное шунтирование способству­ют падению степени оксигенации артериальной крови. При ожирении и многолетнем курении риск возникновения этих осложнений особенно высок. Высокая растворимость CO₂ усиливает его вса­сывание в сосудах брюшины. В сочетании с низ­ким дыхательным объемом (обусловленным уменьшением растяжимости легких) этот феномен приводит к возрастанию PaCO₂ и снижению рН.

^ Почему положение тела больного на операционном столе влияет на оксигенацию?

При введении иглы Вереша и канюли головной ко­нец операционного стола опускают (положение Тренделенбурга). Положение Трен дел енбурга вызывает смещение органов брюшной полости и диафрагмы в краниальном направлении, что приводит к уменьшению ФОБ, общей емкости и растяжимости легких. Хотя пациенты без сопут­ствующей патологии хорошо переносят подобные изменения, при ожирении и предполагаемом забо­левании легких высок риск возникновения гипок­семии. Кроме того, придание положения Тренде­ленбурга сопровождается смещением трахеи вверх, так что эндотрахеальная трубка, жестко за­фиксированная во рту, может сместиться в правый главный бронх. Вероятность входа эндотрахеаль-ной трубки в правый главный бронх особенно ве­лика во время наложения пневмоперитонеума. После наложения пневмоперитонеума голов­ной конец стола немного приподнимают (позиция, обратная положению Тренделенбурга), что облег­чает хирургический доступ. Соответственно изме­няются функции дыхания: ФОБ увеличивается, работа дыхания уменьшается.

^ Влияет ли лапароскопическая операция на функцию сердца?

Если наложение пневмоперитонеума сопровожда­ется лишь умеренным повышением внутрибрюш­ного давления, то ЧСС, ЦВД и сердечный выброс не изменяются или слегка увеличиваются. Такую реакцию кровообращения объясняют возрастани­ем эффективного наполнения сердца, обусловлен­ным стимуляцией оттока крови из брюшной поло­сти в грудную. Наоборот, если после наложения пневмоперитонеума внутрибрюшное давление превышает 25 см вод. ст. (~18 мм рт. ст.), то круп-

ные вены брюшной полости (особенно нижняя по­лая вена) сдавливаются. Это нарушает венозный возврат и в некоторых случаях приводит к умень­шению преднагрузки и сердечного выброса.

Гиперкарбия стимулирует симпатическую нерв­ную систему, что вызывает возрастание АД, ЧСС и влечет за собой риск развития аритмий. Коррек­ция гиперкапнии за счет увеличения дыхательного объема или частоты дыхания повышает среднее внутригрудное давление, что в свою очередь по­тенцирует уменьшение венозного возврата и уве­личивает среднее давление в легочной артерии. Данные эффекты наиболее отчетливо проявляют­ся при рестриктивных заболеваниях легких, дис­функции сердца и гиповолемии.

Хотя положение Тренделенбурга повышает преднагрузку, среднее АД и сердечный выброс обычно не изменяются или снижаются. Эти реак­ции, лишь на первый взгляд кажущиеся пара­доксальными, можно объяснить рефлексами, опосредованными аортальными и каротидными барорецепторами. При незначительно приподня­том головном конце стола у пациента уменьшается преднагрузка, сердечный выброс и среднее АД.

^ Каковы преимущества и недостатки

различных методик анестезии

в обсуждаемом клиническом случае?

Возможные анестезиологические альтернативы при лапароскопической операции включают мест­ную инфильтративную анестезию с внутривенной седацией, эпидуральную или спинномозговую анес­тезию, а также общую анестезию. Местная анесте­зия ограниченно используется в основном при крат­ковременных гинекологических вмешательствах (лапароскопическая перевязка маточных труб, по­мещение яйцеклетки в маточную трубу) у здоровых молодых и настроенных на проведение этих мани­пуляций пациенток. Хотя местная анестезия с се­дацией обладает преимуществом быстрого пробуж­дения после операции, дискомфорт пациента и недостаточно хорошая визуализация органов брюшной полости исключают применение этой ме­тодики при лапароскопической холецистэктомии. Эпидуральная или спинномозговая анесте­зия — другая альтернатива при лапароскопи-ческих операциях; но для адекватной миорелакса-ции и предотвращения раздражения диафрагмы (обусловленного нагнетанием CO₂) необходима высокая блокада. При высокой регионарной бло­каде (уровень T₂ сегмента спинного мозга) во вре­мя наложения пневмоперитонеума и в положешш Тренделенбурга под углом 20° к горизонтали ком­пенсаторные возможности пациентки с ожирени-

ем и сопутствующим заболеванием легких вряд ли окажутся достаточными для увеличения спон­танной вентиляции до уровня, обеспечивающего нормокапнию. Кроме того, регионарная анестезия не предупреждает возникновение отраженной боли в плече, вызванной раздражением диафраг­мы. Следовательно, в рассматриваемом случае ме­тодикой выбора является общая анестезия.

^ Показана ли при общей анестезии интубация трахеи?

Целесообразность интубации трахеи и ИВЛ про­диктована многими обстоятельствами: высоким риском регургитации при возрастании внутри-брюшного давления во время наложения пнев­моперитонеума; необходимостью управления вен­тиляцией для предотвращения гиперкапнии; потребностью обеспечения достаточно высокого пикового давления вдоха для осуществления адек­ватной вентиляции при пневмоперитонеуме; необ­ходимостью миорелаксации, которая позволяет использовать меньшее давление при наложении пневмоперитонеума, обеспечивает лучшую визуа­лизацию и предупреждает нежелательные движе­ния пациента; установкой назогастрального зонда с целью снижения риска перфорации органов брюшной полости во время введения троакара, а также обеспечения лучшей визуализации. В рас­сматриваемом случае интубация трахеи у пациент­ки с ожирением уменьшает вероятность возникно­вения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации.

^ Какой специальный мониторинг показан в рассматривамом случае?

PнтСО₂ служит адекватным ориентиром для определения минутного объема дыхания, необхо­димого для поддержания нормокапнии. Подразу­мевается, что при лапароскопических вмешатель­ствах у пациентов без сопутствующих заболеваний в большинстве случаев градиент между PaCO₂ и PктСО₂ постоянен. Если во время операции объем альвеолярного мертвого пространства изме­няется, то это допущение неверно. Например, значительное уменьшение легочного кровотока увеличивает объем альвеолярного мертвого про­странства, что "разбавляет" содержание выдыхае­мого CO₂ и таким образом понижает PIiTCO₂. По­добный механизм может быть задействован при лапароскопии, если сердечный выброс падает из-за роста внутрибрюшного давления при наложении пневмоперитонеума, из-за положения пациента на операционном столе с приподнятым головным концом или вследствие газовой эмболии. Кроме

того, вздутие живота уменьшает растяжимость легких. Высокий дыхательный объем увеличивает пиковое давление вдоха и сопровождается выра­женным колебательным движением операционно­го поля, в связи с чем предпочтительнее использо­вать низкий дыхательный объем и высокую частоту дыхания. Последние, в свою очередь, мо­гут нарушить поступление проб альвеолярного газа к капнографу, что чревато ошибками в измере­нии PIiTCO₂. Установлено, что во время лапароско-пических операций при сопутствующих заболева­ниях сердца или легких PIiTCO₂ недостоверно отражает напряжение CO₂ в артериальной крови. Таким образом, при лапароскопических вмеша­тельствах, проводимых на фоне сопутствующих заболеваний сердца или легких, следует устано­вить артериальный катетер.

^ Какими осложнениями сопровождаются лапароскопические операции?

Введение троакара влечет за собой риск кровотече­ния (при повреждении крупного кровеносного со­суда) и перитонита (при повреждении полого органа). Выраженное интраоперационное кровоте­чение иногда остается незамеченным из-за плохой визуализации брюшной полости. Электрокоагуля­ция может вызвать ожог кишки и взрыв кишечного газа. Если игла для наложения пневмоперитонеума введена неправильно, то при нагнетании углекис­лого газа не исключено возникновение подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума или пневмото­ракса. При таких осложнениях немедленно прекра­щают подачу закиси азота и насколько возможно снижают объем пневмоперитонеума (и, соответ­ственно, сопряженное с ним внутрибрюшное дав­ление). При данном осложнении продленная ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде позво­ляет улучшить состояние пациента.

Газовая эмболия легочной артерии, возникающая при непреднамеренном нагнетании CO₂ в просвет вены, способна привести к гипоксемии, легочной гипертензии, отеку легких и депрессии кровообра­щения. В отличие от воздушной эмболии, при эм­болии легочной артерии углекислым газом неред­ко наблюдается преходящее увеличение Pi-TCO₂. Лечение состоит в немедленном устранении пнев­моперитонеума, прекращении подачи закиси азо­та, установке катетера в центральную вену для ас­пирации газа, перевода больного в положение на левом боку с опущенным головным концом.

Стимуляция блуждающего нерва во время вве­дения троакара, наложения пневмоперитонеума и при манипуляциях на органах брюшной полости влечет за собой риск возникновения брадикардии и даже асистолии. Обычно эти явления разреша­ются спонтанно, но при необходимости нужно прекратить действие раздражающего фактора (ус­транить пневмоперитонеум) и ввести холинобло-каторы (атропин). Во время лапароскопической холецистэктомии артериальная гипотония разви­вается чаще, чем при открытой холецистэктомии. Для избежания этого осложнения рекомендуется инфузия жидкости в предоперационном периоде.

Лапароскопические операции, в отличие от от­крытых вмешательств, сопряжены с меньшей трав­мой мышц и менее интенсивными послеопераци­онными болями, но все же в первые сутки после операции может сохраняться дисфункция легких. Так, объем форсированного выдоха, форсирован­ная жизненная емкость легких и максимальная объемная скорость потока после лапароскопичес­кой холецистэктомии снижаются на 25 %, а после открытой холецистэктомии — на 50 %. Причиной подобных нарушений становится растяжение ди­афрагмы при наложении пневмоперитонеума.

Несмотря на обязательное введение назогаст-рального зонда с целью декомпрессии желудка, после лапароскопическртх операций часто возника­ют тошнота и рвота. Рекомендуется фармакологи­ческая профилактика.

Избранная литература

Brown D. L. (ed.). Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Cheng E. Y., Kay J. Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott, 1990.

Katz J., Benumof J., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990.

Morgan G. E. Anesthehic Considerations. Chapter 2. In: Minimally Invasive Surgery of the Foregut, Peters J. H., De-Meester T. R. (eds). Quality Medical Publishing, 1994.

Nunn J. F. Applied Respiratory Physiology, 4th ed. Butterworths, 1993.

Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.


24

Анестезия

в торакальной хирургии

Мэгид С. Михаил, MD, Дурайя Тангатураи, MD

Со времени начала проведения оперативных вме­шательств на органах грудной клетки торакаль-ная хирургия претерпела колоссальное развитие. Показания к операции больше не ограничены ос­ложненными формами туберкулеза и нагноитель-ными заболеваниями легких, а включают злокаче­ственные новообразования (главным образом легких и пищевода), травму груди, заболевания пищевода и опухоли средостения. Получили рас­пространение такие инвазивные диагностические вмешательства, как бронхоскопия, медиастино-скопия, открытая биопсия легкого. Раздельная вентиляция легких позволяет выполнять многие вмешательства через торакоскоп, что было не­возможно ранее. Высокочастотная ИВЛ сделала доступной резекцию трахеи, а искусственное кровообращение — пересадку легких. Анестезия в кардиохирургии и при лечении аневризм груд­ного отдела аорты описана в гл. 21, при травме груди — в гл. 41.

^ Физиологические аспекты торакальной хирургии

При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, которые требу­ют особого подхода со стороны анестезиолога. К таковым относятся: положение пациента на бо­ку, открытый пневмоторакс и частая необходи­мость в однолегочной вентиляции.

^ Положение на боку

Положение пациента на боку удобно для хирурги­ческого доступа при большинстве операций на легких, плевре, пищеводе, крупных сосудах, других структурах средостения и на позвоночнике. К сожалению, в таком положении значительно из­меняются физиологические вентиляционно-пер-

фузионные отношения в легких (гл. 22). Эти нару­шения усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевраль­ной полости и хирургической ретракции. Перфу-зия в нижерасположенном легком лучше, чем в вы­шерасположенном. И наоборот, вентиляция лучше в вышерасположенном. Возникающее несоответ­ствие повышает риск развития гипоксемии.

^ Состояние бодрствования

При самостоятельном дыхании в положении паци­ента на боку вентиляционно-перфузионные отно­шения не нарушаются. Перфузия в нижерасполо­женном легком увеличивается под действием силы тяжести. Вентиляция в нижерасположенном легком также повышается в результате действия следующих факторов:

• нижерасположенная половина диафрагмы сокращается сильнее, потому что она больше поджата содержимым брюшной полости по сравнению с вышерасположенной;

• нижерасположенное легкое находится на бо­лее крутом участке кривой "давление-объем", т. е. его растяжимость больше, чем в вышерасположенном (рис. 24-1).

^ Индукция анестезии

При индукции общей анестезии снижается функ­циональная остаточная емкость (гл. 22), что при­водит к изменению эластических свойств легких: теперь вышерасположенное легкое находится на более крутом участке кривой "давление-объем", т. е. его растяжимость становится больше, чем та­ковая в нижерасположенном (рис. 24-2). В резуль­тате возникает дисбаланс: в нижерасположенном легком увеличивается перфузия (под действием силы тяжести), а в вышерасположенном — венти­ляция, что вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.