Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Методы, альтернативные однолегочной ИВЛ 3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Общие принципы Симптомы кровотечения: увеличение объема отделяемого по торакалъному дренажу (> 200 мл/ч), артери­альная гипотония, тахикардия и Послеоперационная анальгезия Послеоперационные осложнения Резекция легких при определенных состояниях Легочные кисты и буллы Абсцесс легкого Бронхоплевральный свищ Анестезия при резекции трахеи

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Проведение однолегочной ИВЛ

Наиболее тяжелое осложнение однолегочной ИВЛ — гипоксемия. Чтобы снизить риск развития гипоксемии, необходимо минимизировать дли­тельность однолегочной вентиляции и поддержи­вать FiO₂ на уровне 100 %. Если пиковое давление в дыхательных путях превышает 30 см вод. ст., нужно снизить дыхательный объем до 8-10 мл/кг и увеличить частоту дыхания, чтобы минутный объем дыхания остался неизменным. Для монито­ринга используют пульсоксиметрию и анализ ГАК в динамике. Показатели ETCO₂ могут недостовер­но отражать PaCO₂ (гл. 6).

При возникновении гипоксемии рекомендова­ны следующие мероприятия:

Первая ступень

1. Периодическое раздувание спавшегося лег­кого кислородом.

2. Ранняя перевязка илрт пережатие ипсилате-ралыюй легочной артерии (при пульмонэк­томии).

3. ППДДП, 5-10 см вод. ст., в бронхиальном ка­нале (ведущем к коллабированному легкому); эта мера особенно эффективна, когда частич­но расправленное оперируемое легкое пре­пятствует хирургическрш манипуляциям.

Вторая ступень

1. ПДКВ, 5-10 см вод. ст., в трахеальном канале (ведущем к вентилируемому легкому).

2. Постоянная инсуффляция крюлорода в кол-лабргрованное легкое.

3. Изменение дыхательного объема и частоты дыхания.

Устойчивая гипоксемия — показание к немедленно­му расправлению коллабированного легкого. По­вторные фибробрОНХОСКОПИР! ПОЗВОЛЯЮТ ВЫЯВР1ТЬ

смещение эндотрахеальной трубки (или бронхо-

блокатора) по отношению к килю трахеи. Необхо­димо регулярно отсасывать отделяемое из обоих просветов трубки во избежание обструкции секре­том или твердыми частицами. Если в дыхатель­ных путях есть кровь, то инсталляция 3-5 мл ра­створа бикарбоната натрия в трубку облегчает удаление сгустков. Нужно исключить пневмото­ракс вентилируемого легкого, который может воз­никать после обширного вскрытия средостения или при высоком пиковом" давлении в дыхатель­ных путях.

^ Методы, альтернативные однолегочной ИВЛ

На короткий промежуток времени вентиляцию можно прекратить, обеспечивая оксигенацию ин-суффляцией чистого кислорода; при этом поступ­ление кислорода должно превышать потребление. Данная методика носит название апнейстическая оксигенация. Апнейстическая оксигенация позво­ляет длительно поддерживать удовлетворитель­ную оксигенацию, однако прогрессирующий рес­пираторный ацидоз в большинстве случаев ограничивает время ее применения 10-15-ю мину­тами. PaCO₂ возрастает на 6 мм рт. ст. в первую минуту, затем на 3-4 мм рт. ст. в каждую после­дующую минуту.

Высокочастотная ИВЛ с положительным дав­лением (синоним — высокочастотная объемная ИВЛ) и струйная высокочастотная ИВЛ исполь­зуются в торакальной хирургии как альтернатива однолегочной ИВЛ (гл. 50). При высокочас­тотной ИВЛ применяют стандартную эндотрахе-альную трубку. Низкий дыхательный объем (< 2 мл/кг) обеспечивает полноценную вентиля­цию и одновременно уменьшает легочные экс­курсии, что облегчает хирургические манипуля­ции. К сожалению, в ряде случаев колебательные движения средостения затрудняют оперативное вмешательство.

^ 3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Общие принципы

Для снижения риска возникновения легочной ин­фекции и баротравмы (особенно опасна несостоя­тельность бронхиального шва) показана ранняя экстубация. При значительном уменьшении функ­ционального легочного резерва эндотрахеальную трубку оставляют до тех пор, пока состояние паци­ента не будет соответствовать стандартным крите­риям экстубации (гл. 50); при использовании двух-просветной эндобронхиальной трубки ее меняют в конце операции на обычную эндотрахеальную. Если ларингоскопия и интубация при индукции

анестезии вызывали технические трудности, то для смены трубок применяют катетер-проводник ("трубкообменник").

После операции пациентов переводят в палату пробуждения, а затем — в отделение интенсивной терапии, где они находятся по меньшей мере до ут­ра. В послеоперационном периоде часто возникают гипоксемия и дыхательный ацидоз, что обусловле­но хирургической травмой легкого и поверхност­ным дыханием по причине боли от разреза. Накоп­ление жидкости в нижерасположенном легком под действием силы тяжести также приводит к гипок­семии. При быстром раздувании дыхательной сме­сью высока вероятность отека коллабированного легкого.

Кровотечение осложняет 3 % торакотомий; ле­тальность при этом достигает 20 %. ^ Симптомы кровотечения: увеличение объема отделяемого по торакалъному дренажу (> 200 мл/ч), артери­альная гипотония, тахикардия и снижение гема­токрита в динамике. Очень часто возникают над-желудочковые тахиаритмии, которые требуют интенсивного лечения (гл. 19 и 48). Острая недо­статочность ПЖ проявляется низким сердечным выбросом, высоким ЦВД> олигурией и нормаль­ным Д ЗЛА (гл. 21).

Стандарты ведения в послеоперационном пе­риоде включают полусидячее положение пациента (головной конец кровати приподнят > 30°), окси-генотерапию (ингаляция смеси с FiO₂ 40-50 %), мониторинг ЭКГ и гемодинамики, рентгеногра­фию грудной клетки, интенсивное лечение боли.

^ Послеоперационная анальгезия

При значительном снижении функционального легочного резерва трудно добиться оптимального соотношения между комфортом пациента и при­емлемой степенью депрессии дыхания исключи­тельно с помощью парентерального введения наркотических анальгетиков. Существуют другие методики, которые обеспечивают полноценную анальгезию pi позволяют совсем отказаться от па­рентерального введения наркотических анальге­тиков. Если, тем не менее, принято решение использовать наркотические анальгетики паренте­рально, то целесообразно применять малые дозы в/в, а не высокие в/м и вводить их с помощью при­способления, управляемого больным (гл. 18).

Инъекция местных анестетиков длительного действия, например 0,5 % бупивакаина (4-5 мл), в межреберные промежутки на два уровня выше и ниже линии торакотомий (т. е. анестетик вводят в четыре межреберных промежутка), обеспечивает адекватную анальгезию. Межреберную блокаду

можно выполнить под контролем зрения во время операции или же в послеоперационном периоде по стандартной методике (гл.17). Межреберная блокада улучшает показатели ГАК и параметры функции внешнего дыхания, а также сокращает продолжительность лечения. Альтернативный ме­тод — криоанальгезия, когда во время операции межреберные нервы подвергают действию низких температур (крионевролиз), что вызывает дли­тельную анестезию. К сожалению, анальгетичес-кий эффект развивается медленно и даже через 24-48 ч после процедуры не всегда достигает мак­симума. Регенерация нерва после крионевролиза занимает приблизительно 1 мес.

Введение опиоидов в эпидуральное простран­ство также позволяет добиться полноценной анальгезии. Эффективность морфина одинакова при введении как через торакальный, так и через люмбальный эпидуральный катетер. Чаще исполь­зуют люмбальный доступ, потому что в этом слу­чае риск травмы спинного мозга или пункции твер­дой мозговой оболочки значительно ниже. Инъекция 5-7 мл морфина, растворенного в 10-15 мл физиологического раствора, на 6-10 ч обес­печивает анальгезию без вегетативной, сенсорной и моторной блокады. Липофильные опиоиды (на­пример фентанил), наоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство через торакальный, а не через люмбальный катетер (гл. 18). Некоторые клиницисты предпочитают эпидуральное введение фентанила, поскольку он меньше угнетает дыхание; тем не менее тщатель­ный мониторинг необходим при эпидуральном введении любого наркотического анальгетика.

Есть сообщения о том, что внутриплевральная (ее также называют межплевральной) анальгезия (гл. 18) позволяет добиться полноценного обезбо­ливания после торакотомии. К сожалению, на прак­тике не всегда удается достичь удовлетворительных результатов, вероятнее всего из-за использования торакальных дренажей и наличия крови в плевраль­ной полости.

^ Послеоперационные осложнения

Осложнения после торакотомии возникают доста­точно часто, но в большинстве своем они незначи­тельны и разрешаются без последствий. Густая мокрота и кровяные сгустки легко обтурируют просвет дыхательных путей, что вызывает ателек­таз; лечение состоит в настойчивом, но аккуратном отсасывании мокроты. Массивный ателектаз пос­ле сегментарной puipi долевой резекции проявляет­ся отклонением трахеи и смещением средостения в сторону оперированного легкого. При устойчивом

ателектазе, особенно в сочетании с вязкой густой мокротой, показана лечебная бронхоскошш.

Утечка воздуха часто происходит после резек-ЦР1Р1 легкого pis-за того, что долр! и сегменты в нор­ме анатомически никогда полностью не отделяют­ся щелями друг от друга; после резекции нередко остаются открытыми каналы, обеспечивающие коллатеральную вентиляцию. В подавляющем числе случаев утечка воздуха прекращается через несколько дней. Бронхоплевралъный свищ прояв­ляется внезапным поступлением большого количе­ства воздуха через плевральный дренаж, которое может сочетаться с прогрессирующим пневмото­раксом и частичным коллапсом легкого. еслр! брон-хоплевральный свищ образуется в первые 24-72 ч после операции, то это обычно обусловлено не­правильным наложением шва на культю бронха. Более позднее формирование бронхоплеврально-го свища вызвано некрозом бронхиального шва из-за ишемии или инфекции.

Некоторые осложнения встречаются редко, но заслуживают особого внимания, потому что они опасны для жизни, требуют высокой насторожен­ности и часто служат показанием для неотложной диагностической торакотомии. Послеоперацион­ное кровотечение обсуждалось выше. Если опери­рованное легкое чрезмерно расправляется, то мо­жет произойти скручивание доли или сегмента. Скручивание приводит к прекращению оттока крови по легочной вене из этой части легкого, что быстро вызывает кровохарканье и инфаркт легко­го. Диагноз подтверждается гомогенным затемне­нием в границах сегмента или доли на рентгено­грамме грудной клетки pi сдавлением извне соответствующего бронха при бронхоскопии. Ост­рая дислокация сердца в оперированную половину грудной полости наблюдается в том случае, если после радикальной пульмонэктомии оставлен не­ушитым дефект в перикарде. Большой перепад давления между двумя половинами грудной поло­сти вызывает это катастрофическое осложнение. Дислокация сердца в правую половину грудной полости приводит к внезапной тяжелой артериаль­ной гипотонии и повышению ЦВД (из-за препят­ствия венозному притоку). При дислокации серд­ца в левую половину грудной полости происходит внезапное сдавление сердца на уровне предсердно-желудочковой борозды, что чревато артериальной гипотонией, ишемией и инфарктом миокарда. На рентгенограмме видно смещение tchpi сердца в оперированную половину грудной клетки.

Широкое рассечение средостенргя иногда при­водит к повреждению диафрагмального, блуждаю­щего и возвратного гортанного нервов. Послеопе-

рационный паралич диафрагмального нерва про­является высоким стоянием ипсилатерального ку­пола диафрагмы и трудностями при переводе па­циента с ИВЛ на самостоятельное дыхание. При обширной резекции грудной стенки "en block" возникает патологическая подвижность грудной клетки (гл. 41), а если удаляют также и часть диаф­рагмы — то еще и вышеописанные трудности при переводе на самостоятельное дыхание. Парапле­гия — редкое осложнение после резекции легкого. Повреждение левых нижних межреберных арте­рий может сопровождаться ишемией спинного мозга (гл. 21). Если хирургический разрез распро­страняется на эпидуральное пространство, то мо­жет развиться эпидуральная гематома.

^ Резекция легких при определенных состояниях

Массивное легочное кровотечение

Массивное кровохарканье, объем которого превы­шает 500-600 мл за 24 ч, определяется как крово­течение из трахеобронхиального дерева. Это со­стояние осложняет только 1-2 % всех случаев кровохарканья и встречается при туберкулезе, бронхоэктазах, опухолях и после трансбронхиаль­ной биопсии. Немедленное хирургическое вмеша­тельство с резекцией легкого показано лишь при угрожающем жизни кровотечении. В большинстве случаев операция носит скорее "полуплановый", а не экстренный характер. Тем не менее послеопе­рационная летальность превышает 20 % (при кон­сервативном лечении летальность составляет > 50 %). Можно попытаться эмболизовать по­врежденные бронхиальные артерии. Наиболее частая причина смерти — асфиксия вследствие по­падания крови в просвет дыхательных путей. Ане­стезия необходима при ригидной бронхоскопии, когда фибробронхоскопия не позволяет выявить источник кровотечения. Для тампонады использу­ют бронхоблокатор или катетер Фогарти. Приме­няют лазерную коагуляцию (гл. 39).

Максимально долгое положение пациента на боку (пораженное легкое внизу) способствует ос­тановке кровотечения. Следует установить не­сколько внутривенных катетеров большого диа­метра. Бодрствующим пациентам во избежание усугубления гипоксии премедикацию седативны-ми препаратами не назначают; проводят ингаля­цию 100 % кислорода. Если пациента интубирова-ли раньше и ему уже установлен бронхоблокатор, то для предотвращения кашля применяют седа-тивные препараты. До завершения резекции брон-

хоблокаторы оставляют на месте. Если интубаци-онная трубка еще не установлена, то предпочти­тельно проводить интубацию, когда пациент в сознании; но часто возникает необходимость в быстрой последовательной индукции (кетамин или этомидат и сукцинилхолин). При легочном кровотечении пациенты обычно проглатывают большое количество крови и поэтому рассматрива­ются как имеющие полный желудок; во время ин­дукции анестезии им придают полусидячее поло­жение и оказывают давление на перстневидный хрящ. Двухпросветная эндобронхиальная трубка крупного калибра идеально защищает здоровое легкое от крови и позволяет отсасывать содержи­мое из каждого легкого по отдельности. Если уста­новка двухпросветной трубки технически сложна или ее узкие просветы быстро закупориваются, то устанавливают однопросветную трубку с внут­ренним диаметром не менее 8 мм, например одно­просветную эндотрахеальную трубку с боковым каналом для бронхоблокатора (трубка "Юни-вент"). Введение раствора бикарбоната натрия об­легчает отсасывание крупных кровяных сгустков из дыхательных путей.

^ Легочные кисты и буллы

Легочные кисты и буллы могут быть врожденными или приобретенными вследствие эмфиземы. Боль­шие буллы препятствуют вентиляции, сдавливая окружающую легочную ткань. Механика этих воз-духосодержащих полостей часто такова, как если бы они имели однонаправленный впускной кла­пан, что приводит к прогрессивному возрастанию их объема. При нарастающей одышке или рециди­вирующем пневмотораксе показана резекция лег­кого. Наиболее опасное интраоперационное ос­ложнение анестезии — разрыв воздухосодержащей полости в период ИВЛ под положительным давле­нием. Это приводит к напряженному пневмоторак­су. Разрыв может возникнуть с любой стороны еще до торакотомии или же в нижерасположенном (неоперируемом) легком во время резекции легко­го. После индукции анестезии целесообразно со­хранить самостоятельное дыхание пациента до тех пор, пока не будут установлены двухпросветная эндобронхиальная трубка или плевральный дре­наж; у большинства пациентов увеличен объем мертвого пространства, поэтому во избежание чрезмерной гиперкапнии необходимо применить какой-либо режим вспомогательной вентиляции. Закись азота противопоказана, потому что она расширяет воздухосодержащие полости и вызыва­ет их разрыв. Симптомы разрыва легочной кисты

или буллы: внезапная артериальная гипотония, бронхоспазм, резкое увеличение пикового давления на вдохе; лечение — немедленная установка плев­рального дренажа.

^ Абсцесс легкого

Абсцесс легкого возникает в результате первич­ной легочной инфекции, при обструкции бронха опухолью или, в редких случаях, при гематоген­ном распространении системной инфекции. Необ­ходимо как можно раньше разобщить легкие, что­бы не допустить попадания гноя из больного легкого в здоровое. Показана быстрая последова­тельная индукция неингаляционным анестетиком и эндобронхиальная интубация в положении па­циента полусидя, причем пораженное легкое дол­жно располагаться несколько ниже здорового, что предупреждает контаминацию последнего. Сразу же после установки эндобронхиальной трубки раздувают обе манжетки. Перед поворотом паци­ента набок необходимо убедиться, что бронхиаль­ная манжетка раздута достаточно и защищает здо­ровое легкое от затека гноя. Во время операции нужно часто отсасывать отделяемое из бронха по­раженного легкого.

^ Бронхоплевральный свищ

Бронхоплевральный свищ возникает после резек­ции легкого (чаще после пульмонэктомии), при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость, при баротравме легкого и при спонтанном разрыве буллы. Если консервативное лечение (дренирова­ние плевральной полости, антибактериальная терапия) не привело к положительному результа­ту, показано оперативное вмешательство. Полно­ценная ИВЛ под положительным давлением не­возможна из-за массивной утечки воздуха, риска развития напряженного пневмоторакса и распрос­транения инфекции на другое легкое (при эмпие­ме). В предоперационном периоде целесообразно максимально уменьшить объем эмпиемы и только потом закрывать бронхоплевральный свищ.

При значительной утечке воздуха иногда реко­мендуют проводить интубацию двухпросветной эн­добронхиальной трубкой на фоне сохраненного со­знания. Альтернативный способ — быстрая последовательная индукция и интубация двухпрос­ветной эндобронхиальной трубкой. Двухпросвет-ная эндобронхиальная трубка значительно упро­щает выполнение анестезии, потому что позволяет изолировать свищ и осуществлять вентиляцию только здорового легкого. После операции необхо­димо экстубировать пациента как можно раньше.

^ Анестезия при резекции трахеи

Общие сведения

Показания к резекции трахеи включают стеноз и опухоли трахеи и, реже, некоторые врожден­ные заболевания. Стеноз трахеи возникает после закрытой или проникающей травмы, а также как осложнение интубации трахеи и трахеотомии. Большинство опухолей гистологически пред­ставляют собой плоскоклеточный рак и кистоз-ную аденокарциному. Сужение просвета трахеи вызывает прогрессирующую одышку. Физичес­кая нагрузка может провоцировать свистящее дыхание и стридор. В положении лежа проходи­мость дыхательных путей часто ухудшается и одышка становится более выраженной. При опу­холях трахеи может возникать кровохарканье. KT помогает уточнить локализацию патологи­ческого процесса. Измерение петли "поток-объем" позволяет определить анатомический уровень и выраженность обструкции дыхатель­ных путей (рис. 24-10).

Анестезия

У абсолютного большинства пациентов имеется среднетяжелая или тяжелая обструкция дыха­тельных путей, поэтому премедикацию не назна­чают или применяют низкие дозы препаратов. Использование м-холиноблокаторов — противо­речивый вопрос, потому что теоретически они вы­зывают неблагоприятное повышение вязкости секрета желез дыхательных путей. Необходим ин-вазивный мониторинг АД; при резекции нижней части трахеи, когда высок риск сдавления безы­мянной артерии, целесообразно катетеризировать левую лучевую артерию.

При тяжелой обструкции дыхательных путей для индукции анестезии использует ингаляцион­ный анестетик (F₁O₂ 100 %). Концентрацию анес­тетика во вдыхаемой смеси повышают постепен­но. Препаратом выбора считается галотан, потому что он обладает наименьшим раздражаю­щим действием и слабее подавляет дыхание, чем другие ингаляционные анестетики (гл. 7). Во время индукции анестезии больной должен ды­шать самостоятельно. Миорелаксанты приме­нять нельзя, потому что расслабление мышц спо­собно вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Ларингоскопию выполняют только по достижении достаточно глубокого уровня анес­тезии. Лидокаин (1-2 мг/кг в/в) углубляет анес­тезию без подавления дыхания. Далее хирург mo-







Рис. 24-10. Петли "поток-объем"








жет выполнить ригидную бронхоскопию для оценки характера патологического процесса и дилатации трахеи. После бронхоскопии выпол­няют интубацию трахеи трубкой малого диамет­ра, чтобы ее можно было провести дистальнее места обструкции.

При вмешательствах на проксимальной части трахеи используют воротникообразный разрез на шее. После пересечения трахеи в дистальный отрезок вводят стерильную армированную трубку, к которой на время резекции подключают аппарат ИВЛ. После резекции и наложения задней дуги ре-анастомоза армированную трубку извлекают, а эн-дотрахеальную трубку продвигают дистальнее ли­нии анастомоза (рис. 24-11). Альтернативный способ вентиляции во время наложения анастомо­за — струйная ВЧ ИВЛ, когда катетер ВЧ-респира-тора продвигают за место обструкции в дисталь­ный отрезок трахеи (рис. 24-12). Сразу после операции целесообразно перевести пациента на са­мостоятельное дыхание и экстубировать. В раннем послеоперационном периоде для создания нужно­го наклона под голову пациента кладут подушку, что ослабляет натяжение швов реанастомоза (рис. 24-13).

При вмешательствах на дистальной части трахеи прибегают к стернотомии или право­сторонней задней торакотомии. Принципы анес­тезии сходны с описанными для операций на проксимальной части, но необходимость в привлечении технически сложных методик (струйная ВЧ ИВЛ, искусственное кровообра­щение) возникает чаще.