Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Клиническая картина Резектабельность и операбельность. Функциональные критерии пульмонэктомии Таблица 24-4. Считается, что опухоль операбельна, если пред­сказанный послеоперационный 00B 2. Легочные инфекции 1. Предоперационный период После торакальных операций высок риск разви­тия легочных осложнений 2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Подготовка Венозный доступ Индукция анестезии Положение пациента на операционном столе Поддержание анестезии При резекции легкого необходимо строго ограни­чивать инфузию жидкости

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

1. ОПУХОЛИ

Опухоли легких могут быть доброкачественными, злокачественными или занимать промежуточное положение. Лишь в редких случаях удается соста­вить мнение о характере опухоли до операции. На гамартомы приходится 90 % доброкачествен­ных опухолей легких. Они располагаются в пе­риферических отделах легкого и образованы дезорганизованной нормальной легочной тканью. Аденомы чаще возникают в крупных бронхах, но­сят, как правило, доброкачественный характер,

но иногда способны к локальному инвазивному росту, а в редких случаях даже метастазируют. Аденомы бронхов включают карциноидные опухо­ли, цилиндромы и мукоэпидермоидные аденомы. Они часто обтурируют просвет бронха и вызывают рецидивирующую пневмонию дистальнее места обструкции. Карциноидные опухоли образуется из клеток APUD-системы и могут секретировать различные гормоны, включая АКТГ и аргинин-ва-зопрессин; клинические проявления карциноид-ного синдрома наблюдаются редко и чаще всего возникают при метастазах в печень (гл. 36).

Злокачественные опухоли легких подразделя­ют на две большие группы: мелкоклеточный рак (синоним — овсяноклеточный рак) и немелкокле-точный рак. Немелкоклеточный рак включает плос­коклеточный рак, аденокарциному и крупноклеточ­ный рак (синоним — анапластическая карцинома). Все виды рака легкого чаще всего отмечаются у ку­рильщиков, но аденокарцинома встречается и у не­курящих. Плоско- и мелкоклеточный рак чаще по­ражает крупные бронхи, тогда как аденокарцинома и крупноклеточный рак — периферические отделы легкого с распространением на плевру.

^ Клиническая картина

Симптомы: кашель, кровохарканье, одышка, свис­тящее дыхание, потеря веса, лихорадка и отхожде-ние мокроты. Последние два симптома обусловле­ны пневмонией в результате обструкции бронха. Плевритическая боль в груди и плевральный вы­пот указывают на поражение плевры. О пораже­нии средостения свидетельствует ряд симптомов: охриплость голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва, симптом Горнера при вовле­чении симпатического ствола (гл. 18), высокое стояние купола диафрагмы при сдавлении диаф-рагмального нерва, дисфагия при сдавлении пи­щевода, синдром верхней полой вены. При пора­жении сердца развиваются выпотной перикардит и кардиомегалия. При опухолях верхушки лег­кого (верхней борозды) с распространением на корешки C₇-T₂ появляются боли в надплечье и руке (синдром Пенкоста). Отдаленные метастазы поражают головной мозг, кости, печень и надпо­чечники.

Опухоли легких, особенно мелкоклеточный рак, могут вызывать симптоматику, не связанную с их анатомической локализацией,— так называемые паранеопластические синдромы. Механизмы этого явления включают эктопическую выработку гор­монов и перекрестные иммунологические реакции между опухолью и нормальной тканью. У пациен­тов могут наблюдаться синдром Кушинга, гипо-

натриемия и гиперкальциемия, которые обусловле­ны секрецией АКТГ, аргинин-вазопрессина и па-ратгормона соответственно (гл. 36). Синдром Ито­на-Ламберта — разновидность миастении — характеризуется миопатией проксимальных групп мышц, причем сила мышц возрастает при повтор­ных попытках сокращения (что не свойственно ту asthenia gravis; гл. 37). К прочим паранеопласти-ческим синдромам относятся гипертрофическая остеоартропатия, дегенерация мозжечка, перифе­рическая нейропатия, полимиозит, мигрирующий тромбофлебит и асептический эндокардит.

Лечение

Лучший метод лечения курабельных случаев рака легкого — хирургическое вмешательство. Резек­ция показана при немелкоклеточном раке в отсут­ствие выраженного поражения лимфоузлов, во­влечения средостения и отдаленных метастазов. При мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение неэффективно, потому что к моменту ус­тановления диагноза опухоль практически всегда метастазирует; лечение состоит в проведении хи­миотерапии и лучевой терапии.

^ Резектабельность и операбельность. Резекта-бельность определяется стадией опухоли, а опера­бельность зависит от объема операции и общего со­стояния пациента. Определение стадии опухоли включает рентгенографию грудной клетки, KT, бронхоскопию и медиастиноскопию. При метаста­зах в ипсилатеральные бронхиальные лимфоузлы и ипсилатеральные лимфоузлы ворот легкого опу­холь считается резектабельной. При метастазах в ипсилатеральные медиастинальные или ипсила­теральные нижние трахеобронхиальные узлы опу­холь можно удалить уже не всегда. При метастазах в лестничные, надключичные, контралатеральные медиастинальные лимфоузлы или контралатераль­ные лимфоузлы ворот легкого опухоль нерезекта-бельна. При опухолях, поражающих грудную стен­ку, в отсутствие медиастинальных метастазов в некоторых клиниках выполняют резекцию ^uen block"; сходную операцию проводят после лучевой терапии при опухоли верхушки легкого в отсут­ствие метастазов в медиастинальные лимфоузлы.

Анатомические границы резекции должны быть достаточно велики для адекватной эрадика-ции опухоли, а объема оставшейся паренхимы дол­жно хватить для полноценной легочной функции в послеоперационном периоде. Лобэктомия, вы­полненная через задний доступ в 5-м или 6-м меж-реберье,— это операция выбора при большинстве опухолей легкого. Сегментарные или клиновид­ные резекции показаны при небольших перифери-

ческих опухолях, а также при значительно снижен­ном функциональном легочном резерве. Пульмон­эктомия показана при поражении левого или правого главного бронха, а также при распростра­нении опухоли до ворот легкого. Функциональные критерии пульмонэктомии рассматриваются ниже. При поражении проксимальных участков бронхов на фоне сниженного функционального легочного резерва альтернативой пульмонэктомии является циркулярная резекция; при этом удаля­ют пораженный долевой бронх вместе с частью правого или левого главного бронха, после чего на­кладывают анастомоз между дистальным отрез­ком главного бронха и проксимальным отрезком или трахеей. При опухолях трахеи возможна цир­кулярная пульмонэктомия. Летальность после пульмонэктомии составляет 5-6 %, после лобэкто-мии — 2-3%. При пульмонэктомии правого легко­го летальность выше, возможно из-за потери боль­шего объема ткани (по сравнению с левосторонней пульмонэктомией). Послеоперационная леталь­ность преимущественно обусловлена сердечно-со­судистыми осложнениями.

^ Функциональные критерии пульмонэктомии

Мнение об операбельное™ составляют на основе клинической оценки, однако исследование функ­ции легких позволяет получить очень важную ин­формацию. Выраженность дисфункции легких прямо пропорциональна риску операции. Стандарт­ные критерии операбельности легких представле­ны в табл. 24-4. Если показатели пациента не соот-

^ ТАБЛИЦА 24-4. Исследование функции дыхания перед пульмонэктомией: критерии операбельности

Тест	Результат, соответствующий высокому риску осложнений
Газы артериаль-	PaCO2 > 45 мм рт. ст. (при дыхании
ной крови	атмосферным воздухом)
0OB1	<2л
ОФВ,/ФЖЕЛ	< 50 % от должной величины
Максимальная	< 50 % от должной величины
дыхательная
емкость
ОО/ОЕЛ	> 50 % от должной величины
Максимальное	< 10 мл/кг/мин
потребление
кислорода (VO2)
DUo (диффузион-	< 40 % от должной величины
ная способность
легких по СО)

ветствуют любому из этих критериев, проводят раздельное исследование функции каждого легко­го. ^ Считается, что опухоль операбельна, если пред­сказанный послеоперационный 00B₁ > 800 мл. Удельный вклад каждого легкого в общий QOB₁ пропорционален проценту общего легочного кро-вотока, который получает это легкое. Легочный кровоток измеряют при радиоизотопном сканиро­вании (¹³³Xe или ⁹⁹Tc).

Послеоперационный QOB₁ =

= % легочного кровотока х общий 00B₁.

Удаление значительно пораженного легкого (вен­тиляция отсутствует, но перфузия сохранена) не оказывает неблагоприятного влияния на легоч­ную функцию и даже может улучшить оксигена-цию. Если предсказанный послеоперационный GOB₁ < 800 мл, но пульмонэктомия по-прежнему необходима, то нужно проверить способность со­судов здорового легкого приспособиться к объему общего легочного кровотока. Для этого выполняют ангиопульмонографию: главную легочную арте­рию пораженного легкого перекрывают с помощью баллона-катетера: при ДЛАср > 40 мм рт. ст. или PaO₂ < 45 мм рт. ст., пациент не перенесет пульмон-эктомию.

Максимальное потребление кислорода (VO₂) — важный прогностический фактор осложнений и летальности в послеоперационном периоде. Если VO₂ > 20 мл/кг/мин, то риск осложнений ни­зок. Если VO₂ < 10 мл/кг/мин, то риск осложне­ний неприемлемо высок.

^ 2. ЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Легочная инфекция может быть в виде одиночно­го узла или же абсцесса (некротизирующий пнев-монит). Диагностическая торакотомия показана для исключения злокачественной опухоли и опре­деления возбудителя. Абсцесс легкого, резистент-ный к антибактериальной терапии, или сочетан-ный с рефрактерной эмпиемой, или вызывающий тяжелое кровохарканье,— показание к резекции легкого. Легочную инфекцию вызывают бактерии (анаэробы, Mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, различные кишечные и некишечные гноеродные микроорганизмы) и грибы (Histo-plasma, Coccidioides, Cryptococcus, Blastomyces, Мисог и Aspergillus).

3. БРОНХОЭКТАЗЫ

Бронхоэктазы представляют собой постоянно рас­ширенные бронхи. Обычно бронхоэктазы являют­ся конечным результатом тяжелого или рецидиви-

рующего воспаления pi обструкции бронхов. Причины: вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, вдыхание токсичных газов, аспирация желудочного содержимого, нарушение мукоцили-арного клиренса (при муковисцидозе или дисфунк­ции реснитчатого эпителия). Бронхиальные мыш­цы и эластичные волокна замещаются богато васкуляризованной рубцовой тканью, что вызыва­ет приступы кровохарканья. Резекция легкого показана при массивном кровохарканье, когда консервативное лечение неэффективно, а бронхо-эктазы расположены локально. При диффузных бронхоэктазах развивается выраженное наруше­ние вентиляции по обструктивному типу (гл. 23).

Анестезия

^ 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационная подготовка пациентов с сопут­ствующими заболеваниями легких детально об­суждается в гл. 23. Курение является фактором риска возникновенияХОЗЛиИБС(гл. 20), которые часто сопутствуют хирургической легочной пато­логии. Эхокардиография позволяет оценить функ­цию сердца, а также обнаружить увеличение и ги­пертрофию ПЖ (cor pulmonale). Для диагностики ИБС можно использовать стресс-эхокардиогра-фию с добутамином (гл. 20).

При онкологических заболеваниях выявляют изменения, обусловленные анатомическим рас­пространением опухоли и паранеопластическими синдромами. Тщательно исследуют рентгенограм­мы и компьютерные томограммы грудной клетки. Смещение трахеи и бронхов осложняет интуба­цию трахеи и правильную установку эндобронхи-альной трубки. Сдавление дыхательных путей затрудняет масочную вентиляцию при индукции анестезии. Обширные легочные инфильтраты, ателектазы и массивный плевральный выпот зна­чительно повышают риск возникновения гипоксе­мии. Отмечают локализацию буллезных кист и абсцессов.

^ После торакальных операций высок риск разви­тия легочных осложнений (гл. 23). Правильная предоперационная подготовка помогает снизить их частоту. При сердечной недостаточности или наджелудочковых тахикардиях в предоперацион­ном периоде назначают сердечные гликозиды. Аритмии, особенно наджелудочковые тахикардии, могут быть вызваны хирургическими манипуля­циями или растяжением правого предсердия при редукции легочной сосудистой сети. Частота арит­мий увеличивается с возрастом и зависит от объе­ма резекции.

Премедикация

При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недо­статочности дозу седативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Хотя м-холиноблокаторы (атропин, 0,5 мг в/м, или гли-копирролат, 0,2 мг в/м) теоретически повышают вязкость секретов экзокринных желез и увеличи­вают мертвое пространство, на практике они чрез­вычайно эффективно подавляют избыточную сек­рецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчая приме­нение фибробронхоскопа.

^ 2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Подготовка

Как и в кардиохирургии, правильная подготовка позволяет избежать катастрофических осложне­ний. Низкий функциональный легочный резерв, ана­томические аномалии, сдавление дыхательных пу­тей, однолегочная вентиляция — все это повышает риск гипоксемии. Необходимо иметь четкий и хоро­шо продуманный план на случай возникновения всех возможных осложнений. Более того, помимо обязательного набора для обеспечения проходимо­сти дыхательных путей (гл. 5), нужно иметь гото­вое к работе дополнительное оборудование: не­сколько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, фибробронхоскоп, "трубкообменник" малого диаметра, приспособление для вспомога­тельной вентиляции в режиме постоянного по­ложительного давления в дыхательных путях (ППДДП) и адаптер для ингаляции бронходилата-торов в дыхательный контур наркозного аппарата. Если в послеоперационном периоде планируют эпидуральную анальгезию, то целесообразно уста­новить катетер перед индукцией анестезии. Объяс­нение пациенту хода выполнения этапов анестезии облегчает правильную установку катетера и сни­жает частоту неврологических осложнений.

^ Венозный доступ

При торакальных операциях необходимо устано­вить минимум один в/в катетер большого диаметра (14-16 G). Если прогнозируется масивная кровопо-теря, целесообразно катетеризировать центральную вену (на стороне операции), подготовить приспо­собления для согревания крови и быстрой инфузии.

Мониторинг

Показания к инвазивному мониторингу АД: одно-легочная вентиляция, резекция обширных опухо­лей (особенно распространяющихся в средостение

или на грудную стенку), тяжелая дыхательная не­достаточность, тяжелое сердечно-сосудистое забо­левание. Мониторинг ЦВД показан при пульмо-нэктомии и при резекции больших опухолей. ЦВД отражает изменения венозной емкости, ОЦК и функции ПЖ, поэтому мониторинг ЦВД позволя­ет только ориентировочно оценить состояние ге-модинамики. При легочной гипертензии, легочном сердце и дисфункции ЛЖ показана катетеризация легочной артерии; после установки катетера необ­ходимо выполнить рентгенографию грудной клет­ки, чтобы исключить его случайное попадание в удаляемый сегмент легкого. Если кончик катете­ра находится в легочной артерии коллабирован-ного оперируемого легкого, то при однолегочной вентиляции показатели сердечного выброса и на­пряжения кислорода в смешанной венозной крови будут занижены. После пулъмонэктомии баллон ка­тетер а раздувать нельзя, потому что общее попе­речное сечение оставшихся легочных сосудов значи­тельно снижено и раздувание баллона резко повышает постнагрузку ПЖ и может уменьшать преднагрузку ЛЖ.

^ Индукция анестезии

После адекватной предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии барбитуратами. Выбор анестетика зависит от общего состояния па­циента. Для предотвращения рефлекторного брон-хоспазма и прессорной реакции на прямую ларин­госкопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией (гл. 20). При повышенных рефлексах с дыхатель­ных путей целесообразно углубить анестезию ин­галяционным анестетиком.

Сукцинилхолин или недеполяризующий мио-релаксант облегчают интубацию трахеи. Если ожи­дается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интуба-

ции, но в некоторых случаях однолегочная венти­ляция значительно облегчает выполнение опера­ции. Однопросветную эндотрахеальную трубку ус­танавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую брон­хоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двух-просветную эндобронхиальную трубку. Управляе­мая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средосте­ния, а также облегчает манипуляции на легком.

^ Положение пациента на операционном столе

После индукции анестезии, интубации и подтвер­ждения правильного положения эндотрахеальной или эндобронхиальной трубки устанавливают до­полнительные в/в катетеры и линии мониторинга, а затем пациенту придают определенное положе­ние. Большинство резекций легкого выполняют через задний доступ в положении пациента на боку. Необходимо правильно уложить пациента, чтобы избежать травматических сдавлений и об­легчить оперативный доступ. Нижерасположен­ную руку сгибают, тогда как вышерасположенную размещают перед головой так, чтобы лопатка смес­тилась в сторону от места операции (рис. 24-9). Между руками и ногами прокладывают подушеч­ки; для профилактики травмы плечевого сплете­ния обязательно подкладывают подмышечный валик. Следует избегать давления на глаза и ниже­расположенное ухо.

^ Поддержание анестезии

В торакальной хирургии применяют все совре­менные методики анестезии, но наибольшее рас­пространение получило сочетание мощных га-логенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком. Преимуществами ингаляционных анестетиков яв­ляются: (1) мощная дозозависимая бронходилата-

ция; (2) подавление рефлексов с дыхательных пу­тей; (3) возможность использовать высокую FiO₂; (4) легкая управляемость глубиной анесте­зии; (5) незначительное влияние на гипоксичес-кую легочную вазоконстрикцию. В дозе < 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практически не подавляют гипоксическую легоч­ную вазоконстрикцию (гл. 22). К преимуществам наркотических анальгетиков относятся: (1) незна­чительное влияние на гемодинамику; (2) подавле­ние рефлексов с дыхательных путей); (3) остаточ­ная послеоперационная анальгезия. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпиду-ралъное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует миними­зировать их в/в введение во время операции. Инга­ляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO₂, поэтому ее применение не реко­мендовано. Как и галогенированные ингаляцион­ные анестетики, закись азота подавляет гипокси­ческую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипер-тензии.

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так pi ведение анестезии. В процессе расширения межреберного промежут­ка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раз­дражением блуждающего нерва при хирургичес­ких манипуляциях, устраняют введением атропи­на в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на сто­роне операции присасывающее действие отрица­тельного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает веноз­ный возврат.

^ При резекции легкого необходимо строго ограни­чивать инфузию жидкости, восполнять только ба-зальные потребности организма в жидкости и кро-вопотерю (гл. 29). Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфу­зия чрезмерного количества жидкости в положе­нии пациента на боку может вызвать "синдром ни­жерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерас­положенном легком. Это увеличивает внутриле-гочный шунт pi приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком ppick разви­тия отека также достаточно высок.

В ходе операции на бронх (или оставшуюся ле­гочную ткань) накладывают швы с помощью спе­циального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого

кратковременно поднимают давление в дыхатель­ных путях до 30 см вод. ст.). Если при резекции лег­кого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при со­поставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесо­образно перейти на ручную вентиляцию дыхатель­ным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова пе­реходят на принудительную ИВЛ, которую необ­ходимо продолжать до подсоединения плевраль­ных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавлртвают.