«здоров'Я»

Вид материала

Книга

Содержание Специальная психотерапия Психотерапия неврозов

Подобный материал:

• Виховання культури здоров’я в умовах експериментального навчального закладу, 30.48kb.
• Тема „Спосіб життя І здоров'я. Основи здоров'я, 7 клас Тема: спосіб життя І здоров'я, 33.83kb.
• Роль сім'ї у формуванні здоров'я, 145.26kb.
• Українська етнографія виокрем­лює важливі аспекти формуван­ня підвищеної уваги до здоров'я, 198.79kb.
• Обласна програма "Здоров’я нації на 2012 рік" Загальні положення, 166.77kb.
• Здоров`я населення україни: вплив навколишнього середовища на його формування, 230.84kb.
• Робота психологічної служби, 145.09kb.
• Інформація для пацієнта щодо реформування системи охорони здоров’Я, 39.86kb.
• Методичні рекомендації щодо вивчення предмета «Основи здоров’я», 114.41kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.

Часть пятая

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Понятие психической нормы, здоровья. Болезнь.

Психоз. Некоторые аспекты патогенеза

и структуры неврозов и психозов

Приступая к лечению больного с тем или иным невротическим состоянием или психозом, психотерапевт должен разбираться в таких сложных вопросах, как психическая норма, здоровье, болезнь, понятие психоза, этиологические, патогенетические факторы, структура невротического и психотического.

В настоящее время понятия психической нормы и болезни не имеют четкого определения.

Понятие нормы, здоровья. Норма является важнейшей категорией медицины и, в частности, психиатрии. В философско-методологическом плане наблюдается ограниченность существующих определений этого понятия.

Одни авторы исходят из количественных, среднестатистических критериев в определении нормы (Tendeloo, Krele и др.), что приводит к отрыву количества от качества. В. В. Парин и Е. Б. Бабский считают, что средняя норма — это понятие абстрактное, не имеющее физиологического смысла (Вестник АМН СССР, 1964, № 2, с. 8). Другие акцентируют внимание на индивидуальных особенностях того или иного организма (R. Williams), учитывают лишь «биохимическую норму» и ее вариации. Третьи считают, что норма носит относительный характер, то есть у каждого своя норма. Это соображение тоже не лишено оснований.

Конечно, понятие нормы должно включать меру и, самое главное, содержать в себе единство количества и качества. Г.-В.-Ф. Гегель впервые подчеркнул диалектическое единство качества и количества в мере, когда увеличение или уменьшение количества данного качества только до определенной границы остается безразличным

309

для данного качества, а дальше приводит его к гибели (Энциклопедия философских наук. Соч., т. 1, 1929, с. 184). Позже категория меры получила новое подлинно научное развитие в трудах классиков марксизма-ленинизма.

Норму в медицине следует определять как взаимообусловленное качество и количество. Так, норма в биологии есть единство качества и количества, сложившееся в процессе исторического развития вида. Мы говорим о нормах «реакции», норме «системы гомеостаза» и т. д. Единство качества и количества, исторического и индивидуального в норме и патологии четко выражают хромосомы человека; их количество постоянно, но увеличение или уменьшение их ведет к болезни (малоумию, уродствам и пр.). Лекарственным веществам также свойственна своя мера, поскольку полезность или вред зависят не только от качества вещества, но и от его количества.

Известно, что нормально функционирующий организм находится в постоянной взаимосвязи с окружающей средой. Связь эта осуществляется путем экстероцепции, интероцепции, внутренней переработки поступающих импульсов (анализ, синтез), выработки эффекторных импульсов как в анимальной, так и в вегетативной нервной системе, в энергетической системе, обеспечивающей адекватное осуществление остальных форм взаимосвязи.

Итак, как же можно определить в главных чертах психическое здоровье?

Психическое здоровье — это состояние субъекта с нормально развитым и нормально функционирующим мозгом, с адекватным в основном отражением в сознании объективной действительности, позволяющее осуществлять трудовую и общественную деятельность.

Психоз. Еще до споров «психиков» и «соматиков» Г.-В.-Ф. Гегель в «Философии духа» (1817 г.) писал, что психическая болезнь по своему происхождению есть душевно-телесная болезнь. С точки зрения современных научных данных, психическое заболевание, психоз — это заболевание головного мозга и всего организма, при котором отражение мозгом объективной действительности нарушается, извращается (исходя из принципа целостности организма, следует признать, что страдает не только мозг, но и весь организм, хотя нарушение мозговой деятельности имеет преимущественный характер).

310 *


В настоящее время мозг рассматривается как управляемая система связей и информации. Считается (А. Маг-rarzi и др.), что нейрогуморальное воздействие на церебральные синапсы оказывают такие вещества, как серотонин, адреналин, норадреналин, мескалин, ЛСД-25, буфотенин и другие. Полагают, что эти вещества вызывают нарушение равновесия между нейрогуморальными агентами, в норме тормозящими и возбуждающими синапсы, что и приводит к психозу. Это взгляд на психоз с точки зрения нейрофизиологии.

При психозах выявляется новое качество психической деятельности. Нарушается нормальная интеграция всей жизни личности, не только чисто физиологическая, но и социальная. Ведь человек, личность — биосоциальное существо. В этой связи укажем, что, по К. Марксу,— болезнь — это «стесненная в своей свободе жизнь».

По И. П. Павлову, «различие между нервным и психическим заболеванием есть различие или по сложности, или по тонкости нарушения нервной деятельности» (Поли собр соч, т IV, с 416)

Правильную точку зрения на вопрос о соотношении органического и функционального высказал А В. Снежневский. Последний, полемизируя с Н К Wells, пишет, что «современная психиатрия не проводит жестких границ между органическим и функциональным Структура и функция, как показывают исследования, осуществленные на молекулярном уровне, неотделимы друг от друга

В современной психиатрии речь идет уже не об органическом и функциональном, а о необратимых или обратимых патологических расстройствах

Не обнаруживается теперь и жестких границ между физиологическим и патологическим» (Послесловие к кн Г. Уэллса — «Крах психоанализа От Фрейда к Фромму». М., 1968, с. 279—280).

Приступая к лечению больного с тем или иным невротическим состоянием либо психозом, врач должен выявить «большой синдром» (В. Василенко, 1959). При этом следует четко дифференцировать облигатные (обязательные) и факультативные (возможные, необязательные) симптомы. Ведь известно, что иногда последние могут быть даже доминирующими, например при благоприятном течении той или иной болезни.

Что касается этиологического фактора, то считается, что он не равен действию: одна и та же причина может вызвать совершенно различные явления в зависимости от многих факторов — врожденных и функциональных свойств организма и отдельных его структур.

311

Проблема же патогенеза нервно-психических заболеваний остается наименее изученной, очень сложной и многогранной и связана с проблемами физиологии, биохимии, морфологии, патологии, наследственности, с социальными проблемами.

По И. Давыдовскому (1961), патогенез всегда отличается известным постоянством. И это создает определенную устойчивость и стереотипность реакций организма даже на многие экзогенные факторы.

Как этиологию, так и патогенез болезней необходимо изучать в диалектическом аспекте, так как мы знаем, что внутренние факторы организма возникают исторически, в результате чрезвычайно длительного процесса аккумуляции экзогенных факторов. Патогенетические механизмы могут оставаться длительное время скрытыми, являясь лишь предрасположением.

Самой общей закономерностью патогенеза является принцип саморазвития, самодвижения и саморегуляции. Развившись, патологический процесс в дальнейшем протекает по «цепному» принципу, то есть как сложная разветвленная цепь из множества звеньев, включающихся в работу друг за другом (И. Давыдовский). Этот принцип саморазвития исключает возможность трактовки болезни как некого «хаоса».

И при соматических, и при нервно-психических заболеваниях всегда имеет место самоорганизующаяся и самонастраивающаяся система процессов (физиологических, морфологических и т. д.), которая работает слаженно, ритмично, с определенными фазами и периодами. Принцип самодвижения, и саморегуляции, по И. Давыдовскому, устраняет возможность трактовки действия внешних факторов на организм как действия прямого, непосредственного. Этот принцип не что иное, как принцип кибернетики; он утверждает прежде всего существование внутренне необходимой причины, «органической связи всех частей тела посредством обширных потоков управляющей информации и различных способов ее кодирования и переработки» (И. Давыдовский, 1961).

Патогенетические механизмы предполагают наличие непрерывной информации нервных центров о сдвигах, возникающих в организме. Эта информация определяет последующий афферентный синтез всех факторов и

312" *

регулирование процесса по принципу обратной связи. Все это создает устойчивость и нужную направленность. Но следует также помнить, что устойчивость эта может привести и к образованию так называемого порочного круга, когда уже развившийся процесс сам становится источником, усугубляющим тот же процесс.

О структуре неврозов и психозов. Полиморфизм клинических проявлений

Что же касается проблемы структуры, неврозов и психозов и вытекающей из этого проблемы полиморфизма их клинических проявлений, то они в настоящее время также занимают одно из центральных мест в психиатрии.

Действительно, как объяснить то, что один и тот же невроз или психоз проявляется в столь многообразных формах? Какие закономерности определяют клиническую картину невроза и психоза? Почему одна болезненная причина обусловливает множество различных психопатологических картин, различное течение и исход невроза и психоза, и наоборот, многими вредностями может быть обусловлена одна характерная картина?

Представители возникших в психиатрии различных направлений — конституционального, неврологического, психопатологического, структурно-аналитического — сходились на том, что в психотической картине хотя и имеет значение этиологический фактор, но он определяется особенностями той почвы, на которую воздействует. Иначе говоря, внимание акцентировалось на роли эндогенного в картине психоза (A. Hoche, E. Kraepelin, E. Kretschmer, W. Kleist, К. Воп-hoeffer, К. Birnbaum).

Ни одно направление в психиатрии, не говоря уже о фрейдизме, психоморфологическом направлении, корни которых лежат в идеализме, учении J. H. Jackson об эволюции и диссолюции, а также в крепелиновской концепции о регистрах, не могло разрешить проблемы структуры психоза.

Проблема эта может быть разрешена при учете сум-мации патогенных факторов (силы, длительности, числа, интервала между отдельными патогенными импульсами), особенностей самого организма (преморбид, реактивность, тип высшей нервной деятельности и др.).

Конечно, рассмотрение проблемы структуры неврозов и психозов с точки зрения суммации не означает принятия положения кондиционализма, так как это по-

313

ложение заменяет понятие причины понятием комплекса условий.

Конечно, структура психоза и полиморфизм психической симптоматики не могут быть объяснены и понятны, если не учитывать такие факторы, как возраст больного, реактивность организма, гуморальные факторы, уровень развития, особенности личности, ситуация и др.

Следует заметить, что о суммации патогенных импульсов, силе, длительности, числе, интервале и пр. говорили и говорят многие клиницисты-психиатры (С. С. Корсаков, В. П. Осипов, А. В. Снежневский, А. С. Чистович и др.). Так, С. С. Корсаков при описании алкогольного полиневритического психоза указывал, что здесь играют роль такие факторы, как предрасположение и возраст больного, сила и длительность самой интоксикации. А. С. Чистович пишет, что психоз оказывается обычно «лишь одним из этапов в длинной цепи последовательных событий истории организма», куда обязательно входят и различные жизненные трудности, и ранее перенесенные инфекции, травмы и т. п.

Близок к этому взгляд А. В. Снежневского (1960), который говорит, что этиология и нозологическая единица— болезнь — не равнозначны понятиям «одна причина» и «одно следствие». Этиологическим фактором определяются патогенетические механизмы болезни.

Можно думать, что такая попытка объяснения структуры невроза и психоза и полиморфности их клинических проявлений с точки-зрения суммации импульсов согласуется также с понятием полигении (В. А. Гиляровский) как совместного действия различных этиологических факторов, а также с понятием сгущенного действия факторов (В. П. Осипов, Д. В. Арутюнов и др.).

Определенные свойства экзогенной вредности, ее сила, длительность и частота воздействия, число вредных факторов, центральная или периферическая суммация, тип нервной системы, вовлечение в процесс первой или второй сигнальных систем, возраст — каждый из этих факторов может внести нечто новое в развитие невроза или психоза. Сочетание этих факторов является не простой суммой, а представляет известные группы, объединенные в одно целое единством и сходством патогенетических механизмов, f

314

Эти факторы иногда могут действовать как синер-гисты или антагонисты, в результате чего создаются чрезвычайно сложные патофизиологические механизмы, своеобразное развитие, течение и исход болезни в различных случаях.

В течение каждого болезненного процесса, психического или соматического, всегда происходит смена причин и следствий, и часто следствие может стать причиной последующих явлений (расстройства вегетативной нервной системы, нейродинамики, появление аноксии и т. п.). Вообще стандартного течения болезненного процесса не бывает, будь то пневмония, тиф, неврастения, истерия, шизофрения или прогрессивный паралич.

По А. В. Снежневскому, проблема нозологической специфичности психопатологических синдромов — это проблема клинического выражения развития очень сложного взаимоотношения этиологии и патогенеза в течении болезни. Клиническая картина синдрома зависит от интенсивности действующей вредности и изменения реактивности организма. Смена синдрома происходит не хаотически, а последовательно, закономерно.

Общие закономерности патологии мозга, проявляющейся в результате действия многих вредностей, при конкретных болезнях реализуются по-разному, с различной «предпочтительностью» (1960). Эта «предпочтительность» сказывается в особенностях течения болезни.

Нозологическая специфичность психопатологических синдромов, по А. В. Снежневскому, неодинакова и непостоянна, относительна. Она зависит от влияния различных условий развития болезни, возникает и исчезает в течение последней.

В заключение укажем, что при объяснении структуры болезни врач должен исходить из основных положений марксистского диалектического метода. Всякое явление, любой патологический процесс есть единство общего и особенного. Все явления, симптомы связаны между собой причинно-следственной связью. Одни явления всегда влекут за собой другие. И в физиологическом состоянии, и в патологическом процессе нужно видеть движение, развитие и отмирание.

Процесс развития нервной и психической болезни должен рассматриваться не как простой процесс роста, накопления симптомов, а именно как процесс развития,

315

при котором скрытые и незначительные количественные изменения приводят к изменениям открытым, коренным, качественным.

О терапевтических показаниях

Известно, что любое терапевтическое воздействие может быть направлено на: а) причину заболевания, б) патологический процесс, в) на те или иные симптомы, г) воздействие при жизненных показаниях.

Воздействие на причину заболевания — закономерное требование при лечении всех болезней. Однако возможности этиологического лечения в значительной степени ограничены. Часто с устранением причины патологический процесс может продолжаться, а резидуальные явления требуют иногда длительного патогенетического лечения. Это наблюдается и в соматической медицине, и в психоневрологии.

Воздействие на патологический процесс применяется при невозможности влиять на причинные моменты, но иногда сочетается с воздействием на причину и симптомы. При этом врач применяет комплекс лечебных средств для улучшения нарушенных функций органов и систем (так называемая функциональная терапия).

Воздействие на симптомы. Этот вид терапии во многих случаях быстро приносит облегчение больному, носящее иногда временный характер. Целесообразно воздействие на непосредственную причину симптома. Применяя этот вид терапии, необходимо, влияя на часть, помнить, что излечение зависит от состояния целостного организма.

Воздействие при жизненных показаниях — лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного. При этом необходимо своевременно распознать угрожающее состояние, правильно оценить значение обнаруженных симптомов. Это фактически неотложная терапия; она часто проводится до установления точного диагноза.

Выбор метода лечения. Очень важным является выбор метода лечения. В. Н. Мясищев указывает, что разная методика может дать в основном один и тот же результат. Поэтому надо положиться на врача, который выберет тот или иной метод. Все же он г.читает, что

316

при острых психогенных невротических состояниях лучше применять гипноз. При функциональных заболеваниях, когда деятельность внутреннего органа или кожных покровов нарушается только в результате нервного напряжения, также рекомендуется гипноз. Если же за «неврозом органов» скрыта психогения, следует применять глубокую психотерапию. При пассивно-страдательном отношении больного к болезни рекомендуется гипноз, а при активно-положительном — наркопсихотерапия. Патологическое развитие личности требует глубокой рациональной психотерапии, переубеждения и перевоспитания. При том или ином заболевании может быть применен комплексный метод лечения: рациональная психотерапия может сочетаться с гипнотерапией, наркопсихотерапией, а в самом гипнозе можно применять переубеждение и разъяснение.

ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ

Большинство психиатров, невропатологов, психотерапевтов считают, что психотерапия (включая и гипноз) является наиболее эффективным и даже основным методом лечения при неврозах.

J. Schultz так и говорит: «Если психотерапия для общих заболеваний является скорее гостем, то патологическая группа неврозов ведет в ее собственное царство».

Неврозы — это группа психогенных заболеваний, в основе которых лежит перенапряжение нервных процессов, часто проявляющееся в раздражительной слабости, истощаемости, различных чувственных, моторных, вегетативных и других нарушений при полном осознании больным своей болезни.

Но прежде чем приступить непосредственно к психотерапии неврозов, необходимо остановиться на самой психической травме («значимых» переживаниях, психологической и физиологической защите и других вопросах).

Психическая травма. О «значимых» переживаниях

Известно, что тот или иной травмирующий раздражитель у разных субъектов вызывает различные последствия. Одни стойко переносят горе, другие — отчаивают-

317

ся, у третьих появляются суицидальные мысли и даже поступки.

При этом выступает фактор «значения».

Психотерапевт обязан выяснить «значимое», чтобы учесть значение данного переживания для субъекта при лечебном воздействии, выборе той или иной методики.

О «психологической» и «физиологической» защите

Понятие «психологической защиты» впервые введено в научный обиход фрейдистами как одна из форм реакции сознания на перенесенную психическую травму. Речь идет о ряде специфических приемов переработки переживаний, которые будто бы нейтрализуют патогенное влияние; эти переживания влияют и на сознание. Сюда относятся вытеснение, сублимация, рационализация, проекция и др.

Следует сказать, что «психологическая защита» является важной стороной психической деятельности (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова). Однако психоаналитики «психологическую защиту» трактуют как механизм, средство предотвращения грозных клинических последствий конфликта сознания с враждебным «бессознательным».

Материалистически мыслящие ученые считают «защиту» важным психологическим механизмом, имеющим большое значение в сопротивлении болезням; он выступает не только или не столько в условиях конфликта сознания и «бессознательного», а и при столкновении осознанных психологических установок.

В механизме этой «защиты» играет роль психологическая перестройка, когда психическая травма теряет для больного свою значимость, патогенность, появляется как бы нейтрализация вредного воздействия.

Психологическую перестройку можно проследить на таком явлении, как «оскорбление». При этом со временем может появиться изменение отношения обиженного к окружающей среде, «распад» зафиксированной обиды или замена ее новой. Отрицательная эмоция униженности постеиенно исчезает. В другом случае обиженный может прийти к мысли о расплате за оскорбление, что может облегчить его состояние. Обиженный может «обесценить» обидчика или стать выше унижения.

318

Иначе говоря, в «психологической защите» играет роль сознание, а не бессознательное.

Клиницистам известно, что люди бывают хорошо или плохо психологически защищенными.

Начало патологических процессов может быть связано с предварительным распадом «психологической защиты», «как бы открывающим дорогу более грубым, структурно и функционально, физиологическим и биохимическим факторам патогенеза» (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнбва). Эти авторы считают механизм «психологической защиты» важным средством устранения психических травм.

Понятие «неопределенности» и психическая травма. При психогениях нередко выступает фактор неопределенности. Это подчеркивают Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова.

Неопределенность, выступая как стресс-фактор, может проявляться в душевном дискомфорте, отрицательных эмоциях, амбивалентности, чувстве «быть или не быть», неуверенности, сомнениях и пр. «Стресс от неопределенности» теперь рассматривается как замаскированный скрытый спутник почти всякой психической травмы.

Бессознательное и психическая трав-м а. Проблема бессознательного издавна привлекала представителей самых различных областей знания — философов, психологов, психопатологов, социологов, юристов, психиатров и др. Одни понимали бессознательное как особую сферу психической деятельности, которая характеризуется непроизвольностью возникновения и течения психических процессов, отсутствием сознательного регулирования и контроля (Н. Leibnitz, F. Beneke, Н. Lotze, G. Fechner, H. Hoffding и др.). Другие усматривали в бессознательном первичный регулятор всех поступков человека как первопричину всего сущего (Фома Аквинский, F. Schelling, J. Fichte, A. Schopenhauer и др.).