«здоров'Я»
| Вид материала | Книга |
- Виховання культури здоров’я в умовах експериментального навчального закладу, 30.48kb.
- Тема „Спосіб життя І здоров'я. Основи здоров'я, 7 клас Тема: спосіб життя І здоров'я, 33.83kb.
- Роль сім'ї у формуванні здоров'я, 145.26kb.
- Українська етнографія виокремлює важливі аспекти формування підвищеної уваги до здоров'я, 198.79kb.
- Обласна програма "Здоров’я нації на 2012 рік" Загальні положення, 166.77kb.
- Здоров`я населення україни: вплив навколишнього середовища на його формування, 230.84kb.
- Робота психологічної служби, 145.09kb.
- Інформація для пацієнта щодо реформування системи охорони здоров’Я, 39.86kb.
- Методичні рекомендації щодо вивчення предмета «Основи здоров’я», 114.41kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.
В учении 3. Фрейда центральное место также занимает бессознательное.
Представители материалистической психологии и философии признают бессознательное, однако трактуют его роль в психической деятельности человека иначе, чем представители идеалистического направления.
319
Исследования рефлекторной деятельности мозга И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, К. М. Быкова и других, новейшие электрофизиологические исследования, учение о ретикулярной формации, сне, гипнозе подтверждают мысль о реальном существовании бессознательного и трактуют его как вполне физиологическое явление.
Бессознательное в психологии и философии сейчас понимается как определенный уровень психического отражения действительности, который характеризуется непроизвольностью возникновения и протекания психических процессов, отсутствием сознательного контроля и регулирования.
Если в понятии «сознание» центральным ядром является «знание», то «бессознательное» тоже связано со знанием, способно на него влиять, а иногда даже и обогащать знание как таковое, подчиняясь, однако, воздействию «сознания» как высшей формы.
Бессознательное может проявляться в интуиции, творческом вдохновении, созревании и реализации творческого замысла, перестройке структуры опыта, установке, сновидениях, гипнотическом состоянии и др. Изучение бессознательного имеет большое значение в психопатологии и особенно в психотерапии реактивных состояний, неврозов.
Теория установки Д. Н. Узнадзе и несознаваемая мозговая деятельность
Это теория, в которой «...впервые в истории (как у нас, так и за рубежом) концепция «бессознательного была поставлена на почву научных фактов» (А. В. Петровский) .
В чем сущность основных положений «установки» Д. Н. Узнадзе? Последний у испытуемого создавал «познавательную потребность» разрешить экспериментальную задачу, предлагая несколько раз подряд (10—15) сравнить между собой на ощупь разной величины, но одинаковой массы шары. После этих экспериментов шары подменяли двумя равными. Теперь у испытуемого возникала иллюзия неравномерности одинаковых шаров. Д. Н. Узнадзе выдвинул гипотезу, что у испытуемого вырабатывается готовность к восприятию неравных шаров,
320
которую он назвал установкой. Установка, по Д. Н. Узнадзе, возникает в центральной нервной системе и не является продуктом деятельности периферической части анализаторов. Установка как готовность к определенной активности является особенностью деятельности «целостной личности». Она должна представлять собой, скорее, некоторое общее состояние, которое касается не отдельных каких-нибудь органов субъекта, а деятельности его как целого.
Согласно Д. Н. Узнадзе, решающим моментом в познании объекта является внешнее восприятие с присущей ему интенциональностью. Эта последняя и есть продукт установки. Предметный характер восприятия — не чисто субъективное свойство, а следствие реального участия объекта в отражении, действиях субъекта (А. Бочори-швили).
Следовательно, сознавать — значит представлять и мыслить, переживать эмоционально и совершать волевые акты. Но кроме сознательных процессов совершается еще нечто, что само не является содержанием сознания, но определяет его, лежит в основе этих сознательных процессов. Это нечто — установка.
Теория установки является действенным средством борьбы с фрейдистскими и другими «глубинными» учениями; она помогает раскрыть сущность «бессознательного» как фактора, обусловливаемого деятельностью человека и, в свою очередь, влияющего на эту деятельность.
Истерия
Пожалуй, истерия, эта «великая симулянтка», представляет наибольшие трудности для лечения. В сущности, предложенные методы ее лечения не являются собственно лечением, они скорее направлены на ликвидацию того или иного симптома либо группы симптомов.
Многие больные истерией не нуждаются в морализировании, нотациях, вызывающих у них только раздражение (О. А. Зачепицкий). Но на них все же можно воздействовать путем разбора конкретных ситуаций и действий больного, исходя из высших нравственных принципов.
И 739
321
При легких формах истерических расстройств могут быть применены такие мероприятия, как изменения жизненных условий, которые способствовали возникновению и проявлению заболевания, рациональное воспитание, правильный бытовой режим. Большое значение имеет трудотерапия, которая отвлекает больного от его переживаний и создает условия для здорового общения с коллективом. Далее необходимо проводить психотерапию — разъяснительную, внушение в бодрствующем состоянии, а также в гипнозе (Н. Hannach, P. Hedegaard, T. Rod-gers и др.). Психотерапией многие симптомы истерии могут быть устранены, но, конечно, не всегда и не все.
Иногда больные истерией горячо верят в возможность выздоровления, но в дальнейшем возможна утрата веры в исцеление, ироническое отношение к психотерапии, переходящее в подтрунивание над усилиями врача (Р. А. Зачепицкий).
Истерические припадки, приступы возбуждения лучше всего игнорировать либо купировать простым внушением без гипнотического воздействия.
При резких проявлениях истерических психозов необходимо провести стационарное лечение.
Из медикаментозных средств рекомендуются бром с кофеином, бромистая камфара, эфирно-валериановая настойка с настойкой чилибухи.
Для лечения истерических гиперкинезов применяют массаж, гимнастику, хлоралгидрат со слизью гуммиарабика в клизмах, длительный амиталовый сон (3—7 дней).
При истерической афонии можно применить внушение и суггестивную электризацию (фарадизация шеи) с настойчивым убеждением произнести тот или иной звук. Отметим, что И. М. Стримбан с успехом применял психотерапию в сочетании с голосовыми упражнениями, а также физиотерапией.
Тяжелые истерические рвоты можно прекратить внушением в гипнозе. Если это не достигает цели, применяют дуоденальное зондирование с вливанием до 3 л молока в день.
При тяжелых истерических параличах эффективен фенамин, затем эфирный наркоз; можно также добиться растормаживания амиталом натрия, электросном
322
(Д. В. Афанасьев), внутривенным введением 33% раствора алкоголя и пр.
Некоторые авторы применяли при тяжелых истерических параличах и других расстройствах сильный фарадический ток (К. И. Платонов), искры электростатической машины или же пучки дарсонвалевских токов. Мы не являемся сторонниками такой терапии.
При тяжелых, не поддающихся психотерапевтическому воздействию случаях (параличи и контрактуры конечностей), 3. А. Копиль-Левина предлагает лечение, заключающееся в очень легком покалывании при постепенном переходе от участков кожи с нормальной чувствительностью на анестезированную кожную зону. Это воздействие проводится в гипнотическом сне и в состоянии бодрствования больного.
При стойко зафиксированных истерических реакциях (мутизм, афония, астазия-абазия, блефароспазмы, амав-роз и т. п.) М. Э. Телешевская применяла наркопсихотерапию.
При лечении истерии с соматовегетативными явлениями (парезами, параличами, афонией, глухотой, неукротимой рвотой, «острым животом» и пр.) мы сочетаем психотерапию наяву или гипноз с одним или двумя нейролептиками — седуксеном, триоксазином, тизерцином, мепротаном, элениумом, аминазином (при рвоте).
Больная 3, 27 лет, около 4 мес страдает парапарезом нижних конечностей истерического характера (астазия-абазия). Всегда отличалась хорошим здоровьем, но вместе с тем была повышенно впечатлительной, вспыльчивой, раздражительной, а при неприятностях часто плачет, рыдает и «падает в обморок» Перед настоящим заболеванием после семейной ссоры почувствовала, как стали «неметь ноги», затем перестала их чувствовать вообще, а через три часа «ноги отнялись». Теперь все время лежит в постели.
Объективно: признаков органического поражения со стороны нервной системы не обнаружено. Больная жаждет вылечиться, ловит каждое слово врача, но тут же, рыдая, говорит, что она «парализована».
После предварительной беседы с подчеркиванием, что ее «паралич» исчезнет уже через три-четыре дня, начата гипносуггестивная терапия Сеансы проводились ежедневно, по 20—30 мин и более, с доведением гипноза до второй стадии. Уже после первого сеанса больная начала активно двигать стопами, а на четвертый день во время очередной гипносуггестии пошла самостоятельно. Достигнуто полное выздоровление
У больных с истерическими реакциями, в картине болезни которых доминировали ипохондрические и
11* 323
навязчивые симптомы, лучший терапевтический эффект наблюдался при комбинировании психогипнотерапии с медикаментозными физическим лечением (И.Ф.Мягков).
При истерии иногда бывает опасным то или иное местное лечение, так как в таких случаях можно укрепить в больном идею, что именно в том органе, который мы лечим, «и сидит болезнь». Что же касается применения лекарств, то, если они не подействовали, в некоторых случаях возможно даже нанесение вреда (укрепление ложного представления о неизлечимости). Пожалуй, наиболее важным является хороший контакт между больными и врачом, так как лишь при этом можно убеждать или внушать. Здесь уместно вспомнить слова J. Dejerine и Е. Gauckler, что лечить истерию одними лишь медикаментами, игнорируя психотерапию, не только бесполезно, но даже вредно.
При применении метода групповой психотерапии больных истерией нецелесообразно комплектовать в однородные группы ввиду чрезмерной их аффектирован-ности, наклонности к конфликтам, нетерпимости к критике и эгоцентризма (Р. А. Зачепицкий, Е. К. Яковлева, В. А. Часов, С. С. Либих).
Врачу всегда помогут личный опыт, тщательное и всестороннее изучение больного, типа его высшей нервной деятельности, а также всех сопутствующих обстоятельств. Обстановка, окружение должны подчеркивать стремление к излечению больного. Самая грубая ошибка со стороны медицинского персонала — высказывать подозрение в симуляции или аггравации или, что еще хуже, запугивать больных.
Психастения и невроз навязчивых состояний
Задача рациональной психотерапии при психастении и неврозе навязчивых состояний сводится к воспитанию волевого процесса.
Нужно добиться сознательного регулирования больным своих действий. Показан строгий трудовой режим. Уместны туризм, спорт, гимнастика.
Врач, приступающий к лечению психастении и невроза навязчивых состояний, не всегда должен предоставлять внеурочные отпуска больным, длительный отдых, так как иногда они могут принести вред.
324
Вообще больных психастенией лучше всего лечить амбулаторно. Работа с психастеником должна идти «по двум путям — разъяснения и активирования» (С. И. Крн-сторум).
Гипноз при психастении, как правило, большого эффекта не дает. С другой стороны, при неврозе навязчивых состояний в большинстве случаев можно получить значительный терапевтический эффект. Лечение невроза навязчивых состояний путем гипнотического внушения впервые применил В. М. Бехтерев (1892). Именно успешное применение гипноза при ряде навязчивых состояний показало, что они не являются дегенеративными и конституциональными проявлениями. Еще до этого (1890) В. М. Бехтерев сообщил о тяжелом случае навязчивых идей, закончившемся выздоровлением благодаря лечению самовнушением.
При большой выраженности сенсорного компонента М. С. Лебединский и Т. Л. Бортник рекомендуют ауто» генную тренировку, а Е. К. Яковлева — патогенетическую психотерапию.
При фобиях может быть применен метод мотивированного внушения (в гипнозе) по К- И. Платонову и метод репродуктивных переживаний М. М. Асатиани — воспроизведение в гипнозе ситуации формирования и патологической фиксации фобий и активное их погашение (первичной реакции испуга, которая легла в основу навязчивого страха).
При моносимптомных проявлениях К- Leonhard и В. Bergmann применяют функциональную тренировку с отвлекающей психотерапией.
Об успешном применении психотерапии при синдроме навязчивости, лечении методом коллективной психотерапии и аутогенной тренировкой сообщают Д. С. Озе-рецковский и В. М. Шпак.
Фобический синдром
Для лечения некоторых фобий (неприятные болезненные ощущения в области сердца, страх смерти) М. К. Фель применял комбинированный метод: длитель* ную (двух-, трехчасовую) психотерапевтическую беседу с одновременным воздействием на слуховой и зрительный анализаторы монотонными раздражителями.
325
f h
Некоторым больным предварительно Давали в небольших дозах снотворное. Во время такой беседы больной погружался в дремотное состояние, которое в последующие беседы наступало все скоРее и становилось все более глубоким. Данное психотерапевтическое воздействие сочеталось с назначением симулирующих средств (малые дозы инсулина, хлористый кальций, кислород, женьшень, китайский лимонник, бромистый натрий, кофеин).
А. М. Халецкий считает, что при фобических состояниях, особенно инфекционно-психогенного происхождения (ревматизм, хронический тонзиллит и др.) с характерной психопатологической структурой, лечение долж-ио быть комплексным — противоинфекционным, антиаллергическим и психотерапевтическим.
Об успешном лечении фобических реакций методом -«рефлексологической психотерапии» сообщает Е. G. Ag-
Tamonte (1963).
При кардиофобическом синдроме, связанном с неврозами, климаксом, гипертонической болезнью, ощэнцефальной патологией, должна применяться в первую очередь специальная патогенетическая терапия в сочетании с такими видами психотерапии, как внушение бодрствующем состояние в гипнозе, коллективная 1сихотерапия, аутогенная тренировка (И. А. Шерман).
Интересно, что для устранеИия фобических реакций L. Alexan-Зег применял метод гипнотически вызванных галлюцинации. Гал-ношшируя, больной переживает болезнетворные ситуации, снимается знутреннее напряжение. Автор считает, что не только внушенные, io и спонтанные галлюцинаций _ МОГУТ иметь терапевтическое зна-«ние.
Основными и наиболее обШЙМИ задачами психотерапии невротических фобий, по Т. А. НемчинУ- являются:
а) систематическая работа П„° перестройке патологических черт Характера (чувство собственной малоценности неуверенности в inx силах, повышенная впечатлительность и др ); ч б) проведение конкретных мероприятии улучшению неблагоприятных условий, в которых находится больной; , в) лечение соматического страдания-
V Мы в своей практике при психастении и неврозе навязчивых стояний наряду с психотерапией применяем и нейролептические \редства. При психастении с вЫРаженнои навязчивостью — седуксен, сонапакс, амизил, элениум, а иногда трифтазин и галоперидол; (ри тревоге, нерешительности, мнительности — седуксен, сонапакс, Чназепам, триоксазин, этаперазйН, напотон, элениум (с трифта-Ьном), галоперидол; при навязчивости с депрессией - седуксен, елипрамин, триптизол, хлорпротиксен; при тревожно-фобическом *1ндроме с астенией, апатией, вялостью — триоксазин; при фоби-
ческом синдроме с повышенной активностью, лабильностью — седуксен, сонапакс, элениум.
Больной Т., 45 лет, художник. Пришел на прием с жалобами на приступы страха. Убежден, что во время сердечного приступа внезапно умрет. Эта мысль не покидает его в течение 3 лет. За последние 3 мес состояние значительно ухудшилось, вызывал скорую помощь. Последние дни боится выходить на улицу. На работу ходит в сопровождении жены. Заключения видных терапевтов, данные электрокардиограмм органической патологии со стороны сердца не показывают. Больной жалуется на приступообразное сердцебиение, боли в области сердца, перебои, одышку («недостает воздуха»). Появились головные боли, плохой сон, а также утомляемость, раздражительность. Повторные электрокардиографические исследования обнаружили экстрасистолы и небольшое удлинение интервала Р — Q.
Психотерапия начата в состоянии бодрствования. Перкутируя и аускультируя сердце, мы стремились показать больному, что понимаем его состояние, интересуемся всеми симптомами, убеждали его в том, что органических поражений сердца нет. В дальнейшем приступили к гипносуггестивной терапии, внушая'больному уверенность в себе и полную возможность самостоятельно ходить на работу. Постельный режим, который больной сам себе назначил, был отменен, основное внимание обращалось на фобии. Наряду с психотерапией больной получал триоксазин, а против тахикардии — резерпин. Проведено 12 гипносуггестивных сеансов. Наступило выздоровление. Срок наблюдения — 2,5 года.
При ипохондрических состояниях, характеризующихся особой инертностью, А. С. Познанский, М. И. Цейтлин и И. Г. Токарева с успехом применяли комбинированный метод лечения, а именно: конкретное внушение в гипнозе и различные фармакологические средства (инсулин, аспазол, димедрол, новокаин).
М. Д. Танцюра применил интересный метод лечения больных с навязчивым неврозом, заключающийся в активном возбуждении патологической инертности, наблюдаемой у больных. Так, если больной постоянно стремится поплакать, врач заставляет его плакать и пр. После этого, по словам М. Д. Танцюры, больные перестают плакать вообще. Успокоения, обещания, утешения («возьмите себя в руки») часто лишь расстраивают больных.
При лечении невроза навязчивых состояний, по В. Wi-nid (1962), нельзя поощрять стремление больного к самоанализу, но в то же врея необходимо дать ему возможность «понять» свое состояние. При этом большое значение имеет мягкое, доброжелательное отношение окружающих к больному.
327
Приведем характерный случай навязчивого невроза, успешно излеченного методом гипноза.
Больная В., 25 лет, певица, солистка капеллы, обратилась за помощью с жалобами на непреодолимое желание громко кричать во время концертов. Особенно это желание появляется тогда, когда хор исполняет пианиссимо. Навязчивая мысль преследует ее на протяжении всего концерта. В это время происходит большая внутренняя борьба, больная понимает всю абсурдность своей мысли, но не может отделаться от нее.
Больная приходит в полное отчаяние: «Если я действительно когда-либо не удержусь и крикну на весь зал, то меня могут посчитать душевнобольной, запретят выступать в концертах». И она с ужасом ждет каждого следующего концерта.
Данное навязчивое состояние было устранено шестью гипнотическими сеансами. Больную полностью удалось освободить от страха.
Отметим, что P. Dubois (1912) никогда не требовал от больных напряжения воли, попыток произвести акт, которого они боятся, но он предписывал больным такие руководящие принципы.
«1. Оставьте прежде всего всякий страх относительно самого болезненного состояния, не прибавляйте к мучащей вас фобии еще и «фобофобию»; это значило бы возвести второй этаж над зданием вашей болезни.
2. Определите точно предмет вашей фобии и. старайтесь уяснить, насколько она неразумна и даже нелепа.
3. Наконец, старайтесь побороть в себе посредством самовоспитания недостатки характера, вызвавшие ваши страхи: боязнь болезни, смерти, обидчивость, являющуюся результатом самолюбия и порождающую идеи преследования и т. д.».
Как видим, P. Dubois требовал от таких больных только ясности взглядов, правильности мышления. Он признавал рациональный фактор, хотя не отрицал и убеждения словом.
Неврастения
При лечении неврастении необходимо в первую очередь содействовать больному в правильной оценке его трудовых возможностей, а также рационально организовать режим труда и отдыха.
Здесь психотерапия может быть показана в основном как успокаивающая терапия, отвлекающая больного от различных ипохондрических опасений, внушающая чувства уверенности в силах и возможностях.
328
(
У невротиков-гиперстеников с преобладанием возбудительных процессов режим должен быть направлен прежде всего на повышение тормозных процессов и устранение моментов, поддерживающих состояние возбуждения. Для этих больных необходимо создать покой, который может быть достигнут удлинением сна, пассивным отдыхом, спокойными физическими упражнениями, тепловыми процедурами и т. п. Возбудимым, «ушедшим» в болезнь, у которых наблюдаются очаги застойного возбуждения и патологическая инертность, показано, как справедливо указывают X. М. Фрейдин и Л. Н. Канавец, направление интересов на активные формы отдыха с использованием движений, трудотерапии и всего комплекса лечебных (курортных) факторов. С подобными больными в большей степени, чем с другими, обслуживающему персоналу необходимо обращаться дружески, внимательно, терпеливо, наладить взаимопонимание и контакт.
Невротикам-гипостеникам, у которых преобладают тормозные корковые процессы, нужно назначать терапию сном (фармакосон, электросон, условнорефлекторный сон, гипносон). Это очень эффективное средство восстановления нарушенного равновесия основных нервных процессов — торможения и возбуждения. В таких случаях показана терапия по павловскому принципу («теория двух приводов») — назначение малых доз брома и кофеина. В дальнейшем показаны стимулирующая терапия и соответствующий режим, прохладные водные процедуры, физкультура, массаж и др.
Конечно, как режим, так и само лечение необходимо строго индивидуализировать. Это касается не только неврастеников, но и психастеников и истериков. Режим может быть назначен только на основании всестороннего изучения индивидуальных особенностей больного (типологические особенности, характер, привычки, склонности, характер течения болезненного процесса).
Для больных неврозами необходима спокойная обстановка, они нуждаются в ласковом и гуманном обхождении.
Нельзя забывать, что некоторые неврозы — истерия, невроз навязчивых состояний, ипохондрические и гипо-стенические формы неврастении — могут принять затяжное течение.
329
При затяжных неврозах гипноз и убеждение часто оказываются малоэффективными. Хорошие результаты могут принести комплексное лечение, соматическая терапия — седативная, стимулирующая, общеукрепляющая (особенно фармако- и электросон, гипогликемические дозы инсулина и пр.).