Оценка риска нарушений репродуктивного здоровья и методы их профилактики у женщин, занятых в никелевом производстве 14. 02. 01 гигиена
| Вид материала | Автореферат диссертации |
СодержаниеОсновные технологические цехи Вспомогательные цехи Другие предприятия и неработающие |
- Отчет напечатан на 65 страницах, включает введение, 3 главы, выводы, список литературы,, 272.33kb.
- Собрания Российской Федерации Доклад Оположении детей в Российской Федерации Москва, 3799.15kb.
- Программа повышения квалификации аудиторов № пк-22 «Оценка и анализ рисков при аудите», 35.26kb.
- Ао «Медицинский университет Астана», 2160.52kb.
- Файзуллаева Нигора Яхъяевна иммунологические изменения и иммунокоррекция герпетических, 297.14kb.
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья и демографии», 60.69kb.
- «Разработка и экспериментальная апробация комплекса средств биологической профилактики, 167.26kb.
- Хроническая болезнь почек: актуальность проблемы, принципы раннего выявления и профилактики, 89.56kb.
- Внастоящей лекции представлена систематизация отечественных и зарубежных методов, 316.17kb.
- Гигиена, задачи гигиены, 114.41kb.
Определение параметров микроклимата производственных помещений. Для оценки основных параметров микроклимата производственных помещений выполнено 1418 измерений в соответствии с гигиеническими требованиями Санитарных правил и норм 2.2.4.548–96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений». Температура и относительная влажность воздуха определялись психрометром МВ-4М, скорость движения воздуха – крыльчатым анемометром, интенсивность ИК-излучения – портативным актинометром ЛИОТ. Для оценки показателей атмосферного давления использовались данные учреждений Госкомгидромета.
Оценка виброакустических факторов. Для измерения уровня шума использовался измеритель ИШВ-1 с конденсаторным микрофоном М-101 и измерителя ВШВ-01. Измерение вибрации – аппаратурой фирмы Robotron – виброметр 00042 с фильтрами 01016 и 01025. Оценка шума и локальной вибрации осуществлялась по спектральным характеристикам и по эквивалентным корректированным уровням исходя из санитарных норм 2.2.4/2.1.8.562-96 “Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки” (326 измерений); и ГОСТа 12.1.012-90 “Вибрационная безопасность: ССБТ, общие требования”, (69 измерений).
Методы оценки репродуктивного здоровья. Объектом исследования репродуктивного здоровья явилось изучение частоты неблагоприятных исходов беременностей в связи с профессиональной занятостью женщин. К изучаемым исходам были отнесены следующие: спонтанные аборты (МКБ-10:O00-03), отдельные состояния перинатального периода (МКБ-10: Р00-Р96), малая для гестационного возраста масса тела (Р05-P07), врожденные пороки развития, как в совокупности, так и отдельные группы – пороки половых органов (Q50-Q56) и аномалии и деформации костно-мышечной системы (Q65-Q79). Для решения этих задач был создан регистр родов и использован специально разработанный вопросник.
Регистр родов. Регистр родов г. Мончегорска включает все случаи родов (в 23 недели и более) принятых в городском роддоме с марта 1973 по декабрь 2005 года. Работа по созданию регистра была начата в марте 1997г. В регистр был включен весь доступный на основании медицинской документации объем информации о состоянии женщин и новорожденного. Источником информации служили следующие официальные медицинские документы: «История родов» - форма №096У до 1981 года использовался вариант, утвержденный МЗ СССР 9 января 1969 года, позднее – вариант, утвержденный приказом МЗ СССР №1030 от 4 октября 1980 года, «История развития новорожденного» - форма № 097У, до 1981 использовался вариант, утвержденный МЗ СССР 16 июля 1954 года, позднее – вариант, утвержденный приказом МЗ СССР №1030 от 4 октября 1980 года, «Диспансерная книжка беременной женщины» - учетная форма МЗ СССР № 113 (специальная) Утверждена приказом МЗ СССР №1030 от 4 октября 1980 года, до 1981 года в роддома передавалась только «Обменная карта беременной женщины» - учетная форма 113, утвержденная МЗ СССР 27 октября 1953 года.
Полученные по каждому случаю родов сведения внесены в отдельный компьютерный шаблон. Он содержит 233 поля, обобщенные в пять блоков информации: информация о матери; информация об отце; информация о течении беременности; информация о течении родов; информация о новорожденном. Ошибка ввода данных не превышает 1,0 %. Для снижения числа ошибок при переносе информации в компьютерный регистр ввод осуществлялся двумя сотрудниками, один непосредственно осуществлял ввод, второй зачитывал данные в исходных медицинских документах и контролировал на экране компьютера правильность введения данных. В конце дня проводился контроль ввода по поиску пропущенных полей с помощью специальной команды в компьютерной программе. Для унификации записей использовались «чеки» - внесение готовых записей в «выпадающем» списке соответствующих полей, прежде всего о диагнозах или состояниях матерей и новорожденных с прикрепленным кодом МКБ-10, возникающем автоматически в соседнем поле. Кроме того в конце недели качество ввода каждой пары сотрудников контролировалось руководителем программы «регистр родов», проводилось объединение частей регистра в единый блок в центральном компьютере и осуществлялась кодировка информации на основании специально разработанных кодировочных списков.
Всего в регистр родов были включены доступные сведения о 26848 плодах и новорожденных. В последующем все они именуются «новорожденные», независимо от срока гестации.
У 520 новорожденных отсутствует полный набор исходной медицинской документации. Все случаи отсутствия информации в регистре обусловлены ее отсутствием в исходных медицинских документах. Отсутствие одного из трех основных источников формирования регистра отмечено в специальном поле. Все диагнозы в регистре были закодированы по Международной классификации болезней (МКБ-10).
При сравнении с официальной ежегодной статистикой рождаемости по г.Мончегорску было обнаружено, что в РР не были зарегистрированы в общей сложности около 300 (<1,2%) случаев родов в связи с полной утратой документации при архивном хранении. В связи с особенностью архивного хранения на сегодняшний момент индивидуальные данные о родах с 1973 по 1985 год включительно доступны только в регистре родов.
Потенциальный уровень профессиональной экспозиции никелем матерей в регистре родов определялся исходя из зарегистрированных данных о профессии и месте работы матери и на основе полученных результатов индивидуального пробоотбора и содержания никеля в моче представителей аналогичных профессий, прежде всего – рабочих-технологов основных цехов предприятия по рафинированию никеля.
Концентрация никеля в моче 70 мг/л определена как пограничная для высокого и низкого уровня экспозиции. Базовый уровень экспозиции для лиц, не подвергающихся профессиональному воздействию никеля, определен как 5,9 мг/л.
На основе данных гигиенических исследований уровней экспозиции в отдельных цехах, участках и на рабочих места АО «Североникель», используя данные о профессии и месте работы матери в регистре, проведено распределение цехов по уровню экспозиции (табл. 1) и профессиям матерей в регистре родов, присвоен цифровой код, соответствующий уровню экспозиции: 2- высокий уровень экспозиции, 1 – низкий уровень, 0-базовый уровень.
Таблица 1.
Уровень профессиональной экспозиции к никелю в зависимости от места работы на «Североникеле» и соответствующий ему цифровой код в регистре родов
| Цехи «Североникеля» | Уровень экспозиции | Код | Основание для определения уровня экспозиции |
| Рафинировочный (плавильные отделения анодного никеля) | Высокий уровень экспозиции | 2 | По содержанию никеля в воздухе рабочей зоны и моче рабочих |
| Рафинировочный (обжигово-восстановительное отделение) | |||
| Электролиза никеля | |||
| Карбонильного никеля | |||
| Цех меди | Низкий уровень экспозиции | 1 | По содержанию никеля в воздухе рабочей зоны и моче рабочих |
| Плавильный цех | |||
| Рафинировочный (отделение разделения файнштейна.) | |||
| Сернокислотный | Базовый уровень экспозиции | 0 | По содержанию никеля в воздухе рабочей зоны и моче рабочих |
| Контрольные, исследовательские и технические | От базового до высокого | 0-2 | 0 – постоянно работает в помещении вспомогательного цеха |
| 1-периодически посещает основные цехи | |||
| 2 – постоянно присутствует в технологических цехах с высоким уровнем экспозиции | |||
| Строительные, ремонтные и обслуживающие | От базового до низкого | 0-1 | 0 – постоянно работает в помещении вспомогательного цеха |
| 1-периодически работает в основных цехах |
После кодировки профессий матери по уровню экспозиции, определено число новорожденных, с потенциальным риском внутриутробного воздействия никеля. В это число не включены новорожденные, матери которых постоянно проживают в других городах; временно проживают в г.Мончегорске; если в регистре отсутствуют сведения о месте работы матери; либо при наличии данных о месте работы. отсутствуют сведения о конкретном названии цеха или профессии матери, так как в одном и том же цехе вероятно наличие рабочих мест и профессий с различным уровнем экспозиции соединениями никеля (табл.2).
Таблица 2.
Распределение новорожденных по уровню экспозиции матери к никелю
в зависимости от места работы
| Место работы матерей | Распределение новорожденных | ||||
| Обшее число | По уровню экспозиции | ||||
| 0 (базовый) | 1 (низкий) | 2 (высокий) | |||
| Основные технологические цехи: | |||||
| Плавильный цех | 221 | | 221 | | |
| Рафинировочный (разделение файнштейна и обжигово-восстановит.) | 202 | | 76 | 128 | |
| Рафинировочный (плавцехи анодного никеля) | 25 | | 12 | 13 | |
| Электролиза никеля | 958 | | 119 | 839 | |
| Карбонильного никеля | 27 | | 15 | 12 | |
| Цех меди | 200 | | 200 | | |
| Сернокислотный | 14 | 14 | | | |
| Вспомогательные цехи | |||||
| Контрольно-исследовательские | 895 | 145 | 503 | 247 | |
| Ремонтно-обслуживающие | 2623 | 2064 | 559 | | |
| Вне промышленной площадки «Североникеля» | 4043 | 4043 | | | |
| Другие предприятия и неработающие | 13933 | 13933 | | | |
| Всего по регистру | 23141 | 20199 | 1705 | 1237 | |
Таким образом, из данных регистра родов выделена группа матерей, новорожденные дети которых имели потенциально высокий уровень экспозиции - 1237 человек. Указанное распределение в последующем было использовано для определения вероятной связи неблагоприятных исходов беременности с уровнем профессиональной экспозиции матери соединениями никеля.
Для оценки динамики показателей репродуктивного здоровья из регистра родов были выделены определенные временные периоды (I-1980-84гг, II-1985-1989гг, III-1990-94гг и IV-1995-99гг).
В основу их выделения были положены этапы социально-экономических преобразований в стране. В каждом временном периоде выделены следующие популяционные группы:
1) всё население в целом;
2) отцы работают в АО «Североникель» (СН), работа матери не регламентируется (на любом предприятии, включая СН, или не работает);
3) только отцы работают в СН, мать на любом другом предприятии, либо не работает;
4) матери работают в СН, работа отца не регламентируется;
5) матери работают в СН рабочими-технологами в основных цехах, работа отца не регламентируется;
6) никто из родителей не работает в СН.
Помимо основных производственных факторов, при проведении ряда исследований учитывались и иные факторы риска, которые определяются состоянием здоровья и образом жизни матери (табл. 3.).
Таблица 3.
Основания для отнесения матерей к группам риска
| Группы риска | Основание для включения |
| Эндокринные болезни | наличие у матери болезней эндокринной системы |
| Инфекции | мать на ранних сроках беременности (до 14 недель) перенесла грипп, краснуху, герпес, гепатит, цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз, инфекции, передающиеся половым путем и др. |
| Курение | достоверные сведения о курении матери в период беременности |
| Алкоголь | злоупотребление алкоголем или алкоголизм у матери |
| Гипергликемия | сахарный диабет, впервые диагностированный при беременности, гестационный сахарный диабет или глюкозурия при беременности |
| Сдавление плода | в анамнезе матери миома матки, маловодие или последствия травм и заболеваний, деформирующих форму таза (остаточные явления полиомиелита, врожденный вывих бедра и др.) способные вызвать сдавление плода |
| Порок сердца | в анамнезе женщины порок сердца любой этиологии |
| ВПР | в собственном анамнезе матери порок развития |
| >34 лет | возраст матери 35 лет и старше |
| ≤18 лет | возраст матери 18 лет и моложе |
Для учета указанных факторов риска в регистре родов были созданы дополнительные поля, в которых для каждой женщины отмечалось их наличие или отсутствие.
Информационные недостатки регистра родов. При первичном анализе данных регистра был выявлен ряд его информационных недостатков, которые касались гестационного возраста спонтанного аборта, хронологии исходов беременности, сведений о наличии и степени выраженности факторов риска, определяемых образом жизни матери и отца ребенка, возможностей идентификации женщин, более одного раза в разные сроки включенных в регистр.
При попытке анализа частоты спонтанных абортов, опираясь на данные регистра, выяснено, что сведения обычно ограничиваются общим числом спонтанных абортов у женщины и сроком беременности на момент абортирования. Не всегда возможно установить хронологию абортов по отношению к другим зарегистрированным исходам беременности из-за особенностей записи акушерского анамнеза в «Истории родов». Особенность заполнения указанного документа не позволяет также определить место работы женщины во время спонтанного аборта.
Результаты исходов беременности зависят от состояния репродуктивного здоровья обоих родителей. Медицинская документация, которая использовалась в качестве источников информации, практически не содержит сведений о состоянии здоровья отцов, либо эти сведения чрезвычайно ограничены. Чаще всего это сведения о наличии алкоголизма, туберкулеза, сифилиса вносимые в медицинскую документацию со слов матери ребенка. Число отцов, о которых имеются подобные сведения, не превышают 1% от общего объема данных.
Принятая форма заполнения паспортной части медицинских документов не требует обязательной записи даты рождения женщины, обычно запись о возрасте ограничивается числом полных лет на момент родов. Отсутствие этих сведений крайне затрудняет возможность идентификации женщины при включении в регистр последующих родов, особенно в случае смены места работы и адреса. При включении женщины более одного раза в регистр родов в разные периоды времени (максимально по данным регистра 10 раз), при невозможности ее идентификации происходит суммирование одних и тех же исходов, что может сказаться на результате анализа малых выборок, составленных, например, из представительниц одной профессии определенного цеха.
Особую проблему представляет отсутствие сведений о факторах риска, определяемых образом жизни женщины. К ним, прежде всего, следует отнести употребление алкоголя и табакокурение, с 90-х годов – употребление наркотиков. Сбор этих сведений не считается обязательным при заполнении медицинской документации, на основе которой формируется регистр. В результате в регистр были включены только сведения, свидетельствующие о злоупотреблении алкоголем: наличие диагноза хронического алкоголизма у матери, записи о визите матери к врачу, обнаружение при дородовом патронаже или поступлении в роддом в состоянии алкогольного опьянения. Сведения о частоте и дозе употребления алкоголя любой женщиной в регистре отсутствуют. Столь же ограничены сведения о табакокурении и употреблении наркотиков.
Интервьюирование женщин по вопросам репродуктивного здоровья. Для частичной компенсации информационных недостатков регистра было использовано интервьюирование женщин. В отличие от регистра родов при интервьюировании можно четко установить хронологию всех событий, включаемых в акушерский анамнез. Разработанный бланк содержит блоки вопросов для сбора сведений о женщине, отце ребенка, исходах всех беременностей и состоянии здоровья детей. Кроме того вопросник является источником сведений о ряде параметров характеризующих образ жизни женщин.
Всего были опрошены три группы женщин:
1. работницы основных технологических цехов «Кольской горно-металлургической компании» в г.Мончегорске (NI);
2. работницы вспомогательных цехов «Кольской горно-металлургической компании» с низким и базовым уровнем экспозиции и ряда предприятий г. Мончегорска (CO);
3. работницы организаций и предприятий г. Апатиты, кроме работниц ОАО «Апатит» (AP).
При отборе контрольной группы было решено, что женщины, работающие в ОАО «Апатит», также как и женщины, проживающие в соседнем с г.Апатиты г.Кировске, не будут включены в интервьюирование, в связи с имеющимися результатами исследований лаборатории о высоком канцерогенном риске для работающих в ОАО «Апатит», более значимом для жителей г.Кировска и с высокими показателями ВПР у новорожденных г.Кировска.
Подлежащими интервьюированию считались все женщины, работающие на исследуемых предприятиях на момент проведения опроса, в том числе страдающие бесплодием, кроме молодых незамужних женщин, не живущих регулярной половой жизнью и не имеющих в анамнезе беременностей, и молодых женщин, вступивших в брак менее года назад и не имеющих в анамнезе беременностей, либо беременностей, завершенных к моменту проведения исследования (табл.4).
Таблица 4
Распределение числа опрошенных женщин по группам и годам исследования
-
Годы интервьюирования женщин
Группа
1996
%
1999
%
2002
%
2003
%
Всего
%
AP
208
12,3
0
0,00
0
0,00
76
4,49
284
16,77
CO
125
7,26
0
0,00
570
33,65
0
0,00
695
40,91
NI
120
7,08
597
35,24
0
0,00
0
0,00
717
42,33
Сумма
453
26,6
597
35,24
570
33,65
76
4,49
1696
100
Полученные сведения с бумажного носителя были перенесены в компьютерную базу данных с использованием программы для эпидемиологических исследований, рекомендованную ВОЗ Epi Info 6 версия. Методика формирования баз данных с использованием сцепленных файлов позволила получить две базы: 1 – сведения о женщинах, 2 – сведения о каждом исходе беременности, за исключением медицинских абортов, если последние не были проведены по медицинским показаниям.
Данные вопросника использовались для оценки ассоциации частоты спонтанных абортов с уровнем экспозиции никелем и для социально-экономической характеристики опрошенных групп, включая распространенность вредных привычек, уровень доходов, образования, жилищные условий. Уровень экспозиции никелем определялся по методу, использованному в регистре родов.