Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   35

В виде кисты может быть так называемый амебный абсцесс, хотя этот термин принят, на самом дел это не абсцесс, а полость острого некроза печеночной ткани, вызванная деятельностью по­павшего из кишечника по системе воротной вены паразита — Entamoeba histolltica. Такой «абсцесс» представляет собой непра­вильной формы полость до 10—15 см в поперечном сечении с кли­новидными углублениями в окружающую паренхиму печени. Рас­полагается она чаще в верхнезадних сегментах, реже в передне-нижних. Над «абсцессом» заметно выбхуание. Полость заполнена шоколадно-коричневым жидким детритом, а очень свежая полость кровянистым, красноватым. Внутренняя поверхность серо-розовая рыхлая, иногда губчатая. Капсулы полость не имеет, однако есть четко выраженная полоса гиперемпии окружающей ткани печени.

17 Заказ № 366 257

Амебный «абсцесс» в 4 раза чаще встречается у мужчин преиму­щественно среднего возраста. В анамнезе больных обычно посе­щение эндемичных по амебиазу районов (Кавказ, Средняя Азия, тропические страны) и частые поносы. Наблюдаются прорывы «абсцесса» в поддиафрагмальное пространство, в плевру, пери­кард, брюшную полость. Изредка он осложняется тромбозом пече­ночных вен, воротной вены. Очень часто обнаруживается язвенное поражение кишечника, в основном толстой кишки.

Гнойная полость, часто многокамерная, напоминающая соты, заполненная зеленоватым гноем с множеством мелких желтых крупинок — «серных телец», — характерный вид актиномикотиче-ского поражения печени. Абсцессы часто множественные, разме­ры их не очень большие, обычно не превышают нескольких санти­метров. Форма чаще неправильная, иногда звездчатая. По перифе­рии заметна сероватая капсула, а вокруг нее зона дистрофического ожирения печеночной ткани светло-желтого цвета. В старых абсцессах возможно обызвествление. Происхождение актипомико-тических абсцессов метастатическое по воротной вене из кишечни-. ка, нередко из аппендикса.

Другие абсцессы бактериального и грибкового происхождения могут быть множественными и солитарными. Размеры их весьма вариабельны, но все они имеют общие черты — полость, заполнен­ную то жидким, то густым сливкообразным гноем от сероватого до темно-зеленого цвета в зависимости от примеси желчи. Абсцесс всегда имеет более или менее выраженную пиогенную капсулу. Чем «старше» абсцесс, тем заметнее капсула, принимающая фиб­розный характер. По периферии абсцесса ткань печени обычно имеет зону гиперемии, иногда жировой дистрофии, что заметно по изменению окраски паренхимы.

По происхождению абсцессы можно разделить на гематогенные и холангиогенные. Первые в свою очередь подразделяются на абсцессы, связанные с проникновением инфекта по системе ворот­ной вены (пилефлебитические) и по артериальной системе (сеп­тические). Холангиогенные абсцессы именуются еще восходящи­ми, билиарными. Часть абсцессов может возникать в результате нагноения первичного очага некроза травматического или сосуди­стого происхождения, но это редкие формы абсцессов.

Пилефлебитические абсцессы чаще возникают в результате проникновения инфекции из системы верхней брыжеечной вены,, дренирующей большую часть кишечника. Отсюда имеет место бо­лее частое возникновение абсцессов в правой доле печени. При инфекции, попадающей из дистальных отделов толстой кишки, дренируемых нижней брыжеечной веной, вероятность развития абсцессов в той или другой доле равна. Пилефлебитические абсцес­сы чаще солитарные или немногочисленные, расположены группа­ми или сливаются между собой в многокамерную полость.

Септические абсцессы, как правило, множественные, мелкие, беспорядочно рассеянные и обычно сочетаются с нагноительнымв процессами в других органах.

258

Восходящие абсцессы также множественные, нередко сливают­ся в многокамерные полости, в содержимом их большая примесь желчи. Весьма часто имеются обтурация дистальных отделов желчных путей камнем, опухолью, сдавление рубцом.

Нередким осложнением абсцессов печени является прорыв их в брюшную полость, под диафрагму, в плевральную полость, в за-брюшинное пространство. Возможно развитие сепсиса, септиче­ского эндокардита. Иногда это происходит после диагностической пункции печени, в которой имеются абсцессы. К развитию гной­ных процессов в печени, так же как и в других органах, склонны больные сахарным диабетом.

Изменения внутр!шеченочных желчных путей. Кроме гнойно-воспалительных процессов, нередко с формированием абсцессов, желчные протоки могут подвергаться склерозу с сужением их просветов. Причиной этого может быть восходящий склероз с вне-печеночных протоков. Встречается «четковидный» склероз желч­ных протоков с сегментарным утолщением их стенок, который иногда сочетается с фиброзом забрюшинной клетчатки и/или клет­чатки средостения. Наблюдаются случаи сочетания его и с неспе­цифическим язвенным колитом.

Кроме диффузного расширения протоков при стенозе дисталь­ных отделов их, может встретиться редкое врожденное заболева­ние с кистевидным расширением многих протоков и переполнени­ем их желчью — болезнь Кэроли. При этом иногда может быть и образование кист внепеченочных желчных протоков.

Кроме гнойного экссудата, во внутрипеченочных желчных пу­тях могут встретиться камни, но гораздо реже, чем в желчном пузыре или в дистальных отделах внепеченочных желчных прото­ков. Как правило, они встречаются при наличии внепеченочной обструкции желчных путей, но могут быть и при инфекции раз­ными видами трематод. В СССР в Сибири чаще всего Opistorchis felineus, на Дальнем Востоке Clonorchis sinensis, в Средней Азии и на Кавказе Fasciola hepatica. Инфестация последним видом не­редко сопровождается гепатитом и холангитом с увеличением пе­чени, желтухой, спленомегалией и увеличением регионарных лим­фатических узлов. Исход в цирроз и образование камней в прото­ках встречается довольно редко. Первые два вида дают меньше клинических симптомов, но чаще вызывают камнеобразование и заканчиваются циррозом. Паразиты в протоках обнаруживаются в огромных количествах, тысячами. Описторх около 1 см длиной похож на семя дыни, клонорх несколько длиннее, с вытянутым одним концом, фасциола — самый крупный червь, длиной до 3 см. Имеется и «гигантская» разновидность фасциолы до 7 см длиной.

Кровь в протоках — гемобилия — встречается при опухолях печени, травме, в том числе операционной, после диагностической пункции и биопсии печени, при разрыве ветвей печеночной арте­рии.

При искусственно наложенном или естественно образовавшем­ся свище между желчными путями и верхними отделами желудоч-

17* 259

но-кишечного тракта газ из него может заполнить желчные про­токи, развивается пневмобилия.

При внепеченочной обструкции желчных протоков без присое­динившейся инфекции значительно расширенные желчные прото­ки могут быть заполнены почти обесцвеченной прозрачной желчью. Это гидробилия, или гидрогепатоз.

Микроорганизмы, участвующие в образовании абсцессов, самые различные: от банальных гноеродных кокков, кишечной флоры и грибов вплоть до облигатных и факультативных анаэробов. В слу­чае участия анаэробной флоры в образовании абсцессов или холан-гита содержимое абсцессов или протоков жидкое, кровянистое и, кроме того, обычно имеются признаки газообразования как в пече­ни, так и в других органах. Газообразование в печени с развити­ем «губчатой печени», вызванное прижизненным действием ана­эробов, следует отличать от посмертных изменений, которые до­вольно быстро развиваются в печени при нахождении трупа в неблагоприятных условиях. Гнилая печень очень мягкая, парен­хима ее кашицеобразная и в результате посмертной активности анаэробов также может быть наполнена газовыми пузырями — «пенистая печень». Цвет ее серо-коричневый, а на поверхности участков, прилежащих к толстой кишке, зеленоватый или сине-зеленый в результате воздействия серосодержащих газов кишеч­ника.

Кишечник

Характер содержимого кишечника, объем его иногда помогают в постановке диагноза. В норме в тонкой кишке обычно немного желтоватых или зеленоватых полужидких масс без примеси гру­бых пищевых комков и слизи. В правой половине толстой кишки содержимое более густое, более интенсивно окрашено желчью, в левой половине — полуоформленные каловые массы зеленовато-ко­ричневого цвета. Прямая кишка почти пуста, хотя в атональном периоде может заполняться калом. Если обычного вида содержи­мое в тонкой кишке очень обильно, то это значит, субъект хорошо поел перед смертью; очень скудное количество химуса на всем протяжении кишечника наблюдается при голодании. При копро-стазе в толстой кишке очень много плотного кала. При длительном копростазе, особенно у пожилых лиц с нарушенной трофикой, в кишке могут образоваться довольно обширные, но обычно поверх­ностные язвы-пролежни, а каловые массы приобретают камени­стую плотность — каловые камни.

Очень обильное и жидкое, иногда водянистое, содержимое в тонкой кишке или на всем протяжении кишечника бывает при воспалении кишечника либо при дисбалансе экссудации и абсорб­ции жидкости, обусловленном другими причинами. При энтерите почти всегда имеется примесь слизи, иногда в виде хлопьев. При­мером этого является характерное содержимое кишечника при холере — почти бесцветная мутная жидкость с белесоватыми

2СО

хлопьями, чешуйками, т. е. то, что называют «рисовым отваром». Кстати, кроме этого признака и выраженного обезвоживания орга­низма (сухие липкие серозные оболочки, сухие плотные органы, густая кровь), других характерных признаков холеры нет, даже слизистая оболочка кишечника имеет обычный вид. В менее тя­желых случаях острого энтерита содержимое жидкое обильное с примесью слизи и газа, что придает ему пенистый характер. Соот­ветственно изменяется и характер содержимого толстой кишки. В тяжелых случаях, даже при непораженной толстой кишке, реаб-сорбция воды не успевает закончиться и содержимое толстой киш­ки такого же вида, может быть несколько гуще. Если одновремен­но поражена и толстая кишка, то в дистальных отделах ее стано­вится заметным присутствие в содержимом кишки значительного количества слизи, а иногда и крови в виде прожилок.

Обильное жидкое содержимое характерно не только для энте­ритов и энтероколитов инфекционного происхождения — вирусных (Coxackie A, ECHO), бактериальных (сальмонеллезных, стафило­кокковых и др.), но и для токсических поражений кишечника, па-пример, при остром отравлении мышьяком, при поражении кишеч­ника хлоридом калия, при употреблении «кишечнорастворимых» диуретических таблеток. В последнем случае дифференциальному диагнозу помогает анамнез (указание на употребление таких таб­леток) , а также наличие электролитных нарушений, обнаружение язв в дистальных отделах тощей, реже в подвздошной кишке. При остром отравлении мышьяком содержимое кишечника может быть и кровянистым, а на слизистой оболочке, если больной прожил более 1 сут после отравления, видны точечные некрозы и крово­излияния. Подобная картина бывает и при остром отравлении со­лями свинца.

Обильное жидкое, часто зловонное, содержимое кишечника яв­ляется признаком нарушения всасывания любого происхождения, как первичного, так и вторичного. Последнее сопровождает все виды энтеритов, непроходимость кишечника, как острую, так и частичную хроническую; заболевания желчных путей. Нарушение всасывания характерно и для кистозного фиброза поджелудочной железы, болезни Крона, болезни Уиппла, склеродермии, при пора­жении кишечника при диабете, после обширных резекций кишки, при приеме антибиотиков с развитием дисбактериоза, при некото­рых глистных инвазиях, при идиосинкразии к отдельным пищевым продуктам, при опухолях кишечника, особенно лимфомах.

Часть перечисленных заболеваний, при которых характерным симптомом является нарушение всасывания, имеет морфологиче­ские признаки в других органах и тканях, которые позволяют уточнить первопричину. В других случаях таких морфологических проявлений может не быть (аллергические состояния, диабет, дис-бактериоз). При болезни Уиппла, кроме общих симптомов, свойст­венных всем длительным нарушениям всасывания (истощение, клинические и морфологические признаки витаминной недоста­точности, вздутие живота, поносы), может быть желтоватая пиг-

261

ментация кожных покровов, утолщение стенки и отек брыжейки тонкой кишки, увеличение и бледно-желтоватый цвет регионарных лимфатических узлов. Особенно характерен вид слизистой оболоч­ки, которая становится шероховатой из-за гипертрофии ворсинок, и в выраженных случаях ее сравнивают со шкурой медведя. Мужчины этим заболеванием страдают в 8 раз чаще, чем женщи­ны.

Все упомянутые выше общие симптомы характерны и для пер­вичного нарушения всасывания (синдром мальабсорбции), к кото­рому относятся нетропическое спру (целиакия взрослых), тропи­ческое спру, целпакия детская. При всех видах первичного нару­шения всасывания характерна атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, которая становится гладкой, блестящей, с уплощенными складками. Дифференциальным признаком для этих заболеваний является анамнез. Тропическое спру развивается остро, встречает­ся на Дальнем Востоке и в тропиках, часто сопровождается макро-цитарной анемией, нетропическое спру начинается исподволь, течет длительно (месяцы, годы).

Обильное, часто зловонное, жидкое содержимое бывает и при энтеропатии, сопровождающейся значительной потерей белка. По­добная энтеропатия возникает при хроническом язвенном колите, при констриктивном перикардите. Выделяют, кроме того, первич­ную идиопатическую экссудативную энтеропатию с потерей бел­ка, или болезнь Менетрие. Для этих энтеропатии характерны ги-попротеинемия, безбелковые отеки, анемия и, естественно, прояв­ления основного заболевания.

Обесцвеченное сероватое, глинистое содержимое в толстой киш­ке характерно для блокады желчных путей, для механической желтухи, которая может быть не выраженной. Таким образом, обесцвеченный кал является ранним признаком непоступления желчи в кишечник.

Еще один вид кишечного содержимого, считавшийся ранее ха­рактерным признаком брюшного тифа — желтовато-зеленоватое, гомогенное, полужидкое почти на всем протяжении кишечника, типа горохового супа.

Кровь в кишечнике может быть свежей, а также в изме­ненном состоянии — буроватой или дегтеобразной, почти черной. Алую кровь чаще обнаруживают в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при кровотечении из этих отделов, но в случае очень обильного кровотечения и усиленной перистальтики алая кровь может заполнить весь кишечник вплоть до прямой кишки.

Если кровотечение было не очень обильным и кровь задержа­лась в кишечнике, то она приобретает очень темный, почти чер­ный, цвет и ее обнаруживают преимущественно в дистальных от­делах. Клинически это проявляется меленой.

Следует заметить, что избыточное количество желчи в содер­жимом кишечника может придать ему темно-оливковый, почти черный цвет. Такой же вид содержимого может быть при приеме препаратов железа, активированного угля.

262

Обнаружение крови в кишечнике диктует поиски источника кровотечения. Следует сразу определить уровень кровянистого содержимого. Как правило, источник кровотечения находится выше этого уровня, но иногда антиперистальтические движения кишки могут поднять этот уровень выше места расположения ис­точника кровотечения. Если кровотечение остановилось незадолго до смерти больного, то уровень кровянистого содержимого может оказаться намного ниже источника.

Обильное количество свежей или мало измененной крови ха­рактерно для массивных кровотечений из язв желудка и двенад­цатиперстной кишки, из варикозно измененных вен пищевода, из изъязвившихся миоматозных опухолей желудка, кишки. Реже массивные кровотечения дают острые язвы желудка и трещины при синдроме Мэллори— Вейса. При обильных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта кровь обычно имеет­ся и в желудке, что клинически выражается кровавой рвотой. Рак желудка и другие опухоли (кроме распадающихся миом), эрозии желудка, в том числе при диафрагмальных грыжах его, редко сопровождаются обильным кровотечением, чаще подкравливают. В этих случаях в желудке обычно обнаруживают измененную кровь типа кофейной гущи, в кишечнике нередко с перерывами по его ходу.

Наличие неизмененной крови в прямой и сигмовидной кишке чаще связано с геморроидальным кровотечением, иногда с аналь­ными трещинами, в дистальных отделах толстой кишки — с арро­зией сосудов в дивертикуле кишки. Примесь крови к каловым мас­сам, чаще в виде полос, пятен, прожилок, обычна при опухолях и полипах толстой кишки, при язвенных процессах в ней и в прямой кишке, при сосудистых нарушениях, в частности при болезни Рандю — Ослера, при ишемическом колите, геморрагических диа­тезах, в том числе при передозировке антикоагулянтов.

О каловых камнях мы уже упомянули, но встречаются, кроме того, желчные камни, мелкие и крупные. Мелкие камни, прошедшие через дуоденальный сосок, патологического значения не имеют, за исключением того, что они могут попасть в просвет червеобразного отростка и быть причиной обтурации его просвета. Крупные камни, прошедшие через пузырно-кишечный или пузыр-но-желудочный свищ, могут стать причиной обтурационной кишеч­ной непроходимости.

Очень редко можно встретить безоар в кишке, аналогичный желудочному безоару, другие инородные тела — кости, щеп­ки, осколки стекла, металлические предметы. Эти инородные тела иногда служат причиной перфорации кишки с развитием перито­нита. В таких случаях необходимо производить тщательный поиск выпавшего инородного тела. Иногда такое инородное тело застре­вает вблизи перфорационного отверстия или в нем самом и его обнаруживают хирург или патолог. Инородное тело может заст­рять и в дивертикулах кишечника, в аппендиксе и вызвать перфо­рацию в них.

263

В кишечнике можно обнаружить различных паразитов, глистов, хотя в настоящее время гельминтозы среди населения в нашей стране встречаются не часто. Чаще всего встречаются острицы (Oxyuris vermicularis). Это мелкие белые черви — самки длиной до 10—12 мм с вытянутым концом, самцы мельче, длиной до 5—6 мм, с загнутым и закругленным хвостом. Излюбленная ло­кализация — илеоцекальная область. К слизистой оболочке почти не прикрепляются, а если и прикрепляются, то очень рыхло, в местах прикрепления могут остаться точечные эрозии. Большого патологического значения червь не имеет.

Другой круглый червь — власоглав (Trichuris trichiura) также обитает в илеоцекальной области, преимущественно в слепой киш­ке. Паразит 3—5 мм длиной, головной конец его сужен в виде нити, волоса, которым он внедряется в слизистую оболочку. При очень массивном заражении могут быть отек и гиперемия слизи­стой оболочки и мелкие язвочки. В тяжелых случаях инфестация сопровождается поносами с примесью крови в кале.

Большинство глистов обитает в тонкой кишке, чаще других встречается аскарида (Ascaris lumbricoides). Это довольно круп­ный червь, самка длиной 15—35 см и диаметром 3—5 мм, самцы меньше, длиной 10—25 см. К слизистой оболочке не прикрепля­ются. При большом скоплении клубок аскарид может вызвать ки­шечную непроходимость. Кроме того, червь имеет склонность внедряться в естественные узкие отверстия и может обтурировать общий желчный проток, вызывая механическую желтуху, холан-гит, холецистит, панкреатит. Описаны случаи заползания аскарид в червеобразный отросток, даже с развитием перфоративного ап­пендицита. В жизненном цикле этого паразита личинки проходят через легкие, оставляя в них очаги уплотнения, кровоизлияния, отека. Прохождение личинок через легкие может сопровождаться незначительным кровохарканьем и иногда астматическими при­ступами.

Такая же картина в легком, обусловленная теми же механиз­мами, развертывается и при паразитировании другого червя — угрицы кишечной (Strongyloides stercoralis), паразитирующей в тощей и двенадцатиперстной кишке. Обнаружить ее довольно трудно, поскольку червь мелкий, до 2 мм длиной, и внедряется в слизистую оболочку (женские особи). При этом развивается дуо­денит, еюнит с отеком и гиперемией слизистой оболочки, появля­ются многочисленные мелкие эрозии. При гиперинфекции личинки не выделяются с калом, а задерживаются в дистальной части сиг-мовидной кишки и в прямой кишке, вызывая в них довольно тя­желые язвенные изменения. У больных с иммунным дефицитом, в том числе с искусственно подавленным иммунитетом, описаны даже смертельные случаи стронгилоидоза.

В той же зоне паразитирует и другой червь — Ancylostoma duo-denale. Этот паразит крупнее, до 1 см длиной, присасывается к слизистой оболочке и питается кровью. Образуются точечные эро­зии и, если паразитов много (несколько сотен), развивается мик-

264

роцитарная железодефицитная гипохромная анемия, сопровождаю­щаяся отеками, расширением границ сердца.

Из ленточных глистов можно столкнуться при вскрытии со свиным цепнем (Taenia solium), бычьим (Taenia saginata), с ши­роким лентецом (Diphyllobothrium latum), карликовым цепнем (Hymenolepis папа). Все ленточные глисты видимых анатомиче­ских изменений в кишке не вызывают.

Свиной цепень обитает в тощей кишке. Длина его 2—7 м, со­стоит из 800—1000 члеников—проглотид. В каждом членике в мат­ке видно 7—12 ветвей, на сколексе 4 присоски. В органах и тканях лярвы образуют кисту — цистицерк.

Бычий цепень длиннее, до 12 м, соответственно члеников боль­ше, до 2000. Имеет также 4 присоски на сколексе. Отличить его можно по членикам — матка в каждой проглотиде имеет больше ветвей, чем у свиного цепня, — 15—30.

Широкий, или «рыбий», лентец обитает чаще в подвздошной кишке. Это тоже длинный червь, до 10 м длиной, а количество члеников может достигать 3000. В отличие от бычьего и свиного ценней на сколексе имеется всего две присоски. Если первые два типа обитают, как правило, в одиночестве, то широкого лентеца может быть несколько особей. Нередко возникает макроцитарная анемия в результате дефицита витамина Bi2. Первые два вида кос­мополиты, в то время как широкий лентец распространен в при­балтийских и скандинавских странах.

Карликовый цепень — самый короткий из всех ценней. Если он обитает один, длина его не более 6—8 см, а если в кишечнике не­сколько особей, то еще короче.

Кишечная дистома (Fasciola buski) — крупный паразит. 2— 8 см длиной и 1—2 см шириной. Ареал его обитания Дальний Во­сток, Китай, Индокитай. Этот паразит внедряется в слизистую оболочку верхних отделов топкой кишки, вызывая образование язв и абсцессов в ее стенке. Инфестация сопровождается клинически­ми симптомами — поносами, токсическими отеками, асцитом.