Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   35

Закончив исследование содержимого, кишечник промывают и переходят к исследованию слизистой оболочки. Нормальная блед­но-серо-розовая окраска слизистой оболочки иногда теряет розова­тый оттенок, становится серой. Такое изменение характерно для хронических вялотекущих энтеропатий, для некоторых интокси­каций, например, для затянувшейся уремии, для хронического отравления солями свинца. Особенно при этом заметно изменение окраски в толстой кишке. При отравлении солями свинца окраска слизистой оболочки иногда темно-серая, почти черная. Оболочка при этом несколько уплотнена, складки ее сглаживаются. Похожее черное окрашивание с зеленоватым оттенком может иметь по­смертное происхождение за счет окраски сульфидом железа в ре­зультате реакции сероводорода с гемоглобином крови. Это так на­зываемый псевдомеланоз.

Нередко встречается очаговое или диффузное коричневато-чер­ное окрашивание слизистой оболочки кишки, преимущественно

265.

толстой и червеобразного отростка, в результате накопления в ней меланиноподобного пигмента. Это меланоз кишечника. -Встречает­ся он у лиц с хроническими запорами или при длительной кишеч­ной обструкции. Клинического значения не имеет.

Диффузное свекольно-красное или синевато-красное окрашива­ние бывает результатом действия пищевых пигментов (свекла, черника и др.) или лекарств (пурген).

Бледная, восковидная, несколько уплотненная стенка со сгла­женной складчатостью слизистой оболочки позволяет предполо­жить отложение амилоидных масс. Реакция с йодом подтверждает это предположение. При этом групповые лимфатические фолли­кулы (пейеровы бляшки) и одиночные фолликулы остаются неок­рашенными.

Полнокровная, несколько отечная слизистая оболочка с под­черкнутыми складками и с повышенным количеством слизи на ней, иногда с трудом снимающейся, характерна для острых воспа­лительных процессов. При выраженном отеке ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки могут быть видны невооруженным глазом в виде флотирующих телец под струей воды. Иногда в такой киш­ке слизистая оболочка как бы усыпана манной крупой, множест­вом белых точек — результат накопления млечного сока в ворсин­ках. Это бывает, если человек поел незадолго до смерти жирную пищу или имеется небольшой застой в отводящей лимфатической системе.

Язвенные процессы от мельчайших поверхностных эрозий до глубоких, иногда перфорирующих и распространенных язв, свой­ственны многим патологическим процессам в кишечнике различ­ного патогенеза и этиологии. Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать не только форму, величину и локализацию язв и эрозий, состояние сохранившейся слизистой оболочки, общее состояние кишечной стенки, но и изменения в других органах и системах организма, а также анамнез и клиническую картину за­болевания.

Мелкие эрозии и язвочки возникают в ходе некоторых воспали­тельных процессов и остаются такими без динамики. В других случаях подобные мелкие дефекты слизистой оболочки наблюда­ются в начале болезни и, постепенно увеличиваясь и углубляясь, на высоте заболевания представляют обширные и глубокие язвы. К первой группе стационарных язвочек и эрозий относятся де­фекты слизистой оболочки, возникающие, например, при некото­рых грибковых энтероколитах. Это язвочки при кандидозах, осо­бенно на фоне лечения антибиотиками, при гистоплазмозе с мак­симальным поражением илеоцекальной области. Такие же мелкие поверхностные язвы характерны для ряда интоксикаций: бурой и борной кислотой, железным купоросом, соединениями цинка, мышьяка (особенно поражаются желудок и тонкая кишка), вис­мута и ртути (особенно выраженные изменения в толстой кишке, через которую выделяются ионы этих металлов). При отравлении ртутью язвы обычно покрыты плотным слоем фибрина.

266

Некоторые лекарства — аминоптерин, 5-фторурацил, ряд анти­биотиков — также могут вызвать образование мелких язвочек на фоне диффузного воспаления слизистой оболочки кишки.

В двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки могут развиваться мелкие язвочки в результате жизнедеятельно-'сти некоторых гельминтов. Неглубокие язвочки на фоне утолще­ния и отека стенки толстой кишки могут быть при дисбактерио-зах и витаминной недостаточности, например, при пеллагре. Одно­временно с этим с помощью лупы можно увидеть мельчайшие кис­точки в слизистой оболочке.

Кишечник, особенно толстая и прямая кишка, чувствительны к проникающей радиации, причем порог чувствительности их до­вольно низкий — всего 0,13 Кл/кг. Через несколько дней после облучения на фоне диффузного воспаления начинает слущивать-ся эпителий, образуются эрозии и неглубокие язвочки, которые в тяжелых случаях могут прогрессировать, вызывая перфорацию. Иногда язвы дают кровотечение. В особенно тяжелых случаях про­цесс через 2 нед может закончиться смертью облученного в ре­зультате развития диспепсии с потерей воды и электролитов. По прошествии острого периода происходит рубцевание язв, иногда с развитием стриктур.

У трупов пожилых и старых лиц в толстой кишке, гораздо реже в тонкой, можно видеть ишемические изменения с образованием поверхностных язв, кровоизлияний, иногда довольно обширных. Эти изменения обычно носят сегментарный характер и сочетаются с резко выраженным степозирующим склерозом брыжеечных сосу­дов и аорты, иногда с наличием прикрывающего устья брыжееч­ных артерий пристеночного тромба в аорте. Клинически ишемиче­ские изменения в кишке проявляются приступами «брюшной жабы».

На фоне кровоизлияний можно встретить язвочки правильной округлой или овальной формы, иногда кольцевидной, в дисталь-ном отделе тощей кишки и в начале подвздошной у трупов лиц, принимавших «кишечнорастворимые» мочегонные таблетки, содер­жащие хлорид калия, который оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку кишки. Характерный признак — множест­венность очагов повреждения различного «возраста»: от кровоиз­лияний и поверхностных эрозий до более глубоких язвочек. В ис­ходе процесса может развиться сегментарпый стеноз кишечника.

Неглубокие, но обширные язвы характерны для тяжелых форм затянувшейся уремии, что в настоящее время наблюдается неча­сто. Поражается язвенным процессом в основном толстая кишка. Часто такие обширные язвы покрыты пленкой фибрина. Процесс в этих случаях более или менее диффузный, захватывающий всю толстую кишку, но преимущественно ее правую половину.

Такие же обширные, иногда сплошные, язвы, также чаще воз­никающие в толстой кишке, реже в других отделах кишечника, покрытые плотно сращенной с дном язв пленкой фибрина, сухо­ватой с желтоватым оттенком, так называемой псевдомембраной,

267

характерны для псевдомембранозного колита (энтерита). Пленки содержат колонии бактерий, чаще золотистого стафилококка, стрептококка. Процесс, как правило, ограничен сегментом кишки и возникает через несколько дней у лиц, подвергавшихся операции на желудочно-кишечном тракте и принимавших антибиотики. Иногда он возникает у лиц со злокачественными опухолями, осо­бенно гемобластозами. Кишка в зоне поражения обычно растяну­та, заполнена жидкостью. Процесс очень тяжелый, нередко закан­чивается смертью больных при явлениях шока. Реже подобная картина наблюдается у неоперированных больных, но также при лечении антибиотиками, особенно пероральными.

Стеркоральные язвы могут возникать при длительных запорах, скоплении плотных каловых масс у тяжелых, обычно престарелых больных. Эти язвы-пролежни имеют неправильную форму с до­вольно четкими краями и дном, покрытым фибрином. В редких случаях возникают кровотечения из таких язв и перфорации.

Ниже приводим данные о некоторых специфических инфекци­онных язвенных процессах в кишечнике.

В начальной фазе бактериальной дизентерии, вы­званной бактериями рода Schigella, даже в легких случаях видна полнокровная набухшая слизистая оболочка толстой кишки с вы­ступающими сероватыми фолликулами. Эти изменения более вы­ражены в дистальных отделах кишки — ситовидной и прямой, редко выше, еще реже в дистальном отделе подвздошной кишки. Довольно быстро появляются беспорядочно расположенные, но несколько более заметные на складках и изгибах кишки, непра­вильной формы поверхностные язвы и язвочки. Края их довольно четкие, не подрытые, дно шероховатое, иногда покрыто нежной пленкой фибрина. Содержимое кишки очень скудное слизисто-кро-вянистое. Осложнения в виде перфораций и стриктур крайне ред­ки. Смерть больных бактериальной дизентерией часто обусловле­на присоединившейся пневмонией.

Второй тип дизентерии — амебная дизентерия. Этиоло­гический агент — Entamoeba hystolytica. В отличие от бактериаль­ной дизентерии процесс локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки— слепой и восходящей. Второе место по частоте локализации занимает прямая кишка. В тяжелых случаях могут поражаться и другие отделы толстой кишки. В начале болез­ни на слизистой оболочке появляются маленькие желтоватые узе­лочки, которые быстро превращаются в небольшие язвочки с выра­женным подрывным ростом, очень характерным признаком амеб­ных язв. Форму таких язв на вертикальном срезе сравнивают с бутылкой — узкое отверстие в слизистой оболочке и широкое «тело» в подслизистом слое. Результатом подрывного роста яв­ляется отслоение слизистой оболочки от подслизистого слоя с последующим некрозом и отторжением крупных участков ее. Язвы становятся крупнее, сливаются между собой, по краям их висят обрывки слизистой оболочки. Края язв рваные, зазубренные, дно некротическое. Слизистая оболочка между язвами почти не изме-

:268

пепа. Стенка кишки при развитой форме заболевания диффузно утолщена, иногда образуются плотные опухолевидные узлы — «амебомы». Процесс примерно в 40% осложняется образованием крупных «абсцессов» в печени.

При туберкулезе чаще поражается илеоцекальная об­ласть, включая аппендикс, на втором месте стоит анальный канал. Первичный туберкулез кишечника — большая редкость, вторич­ный — в большинстве случаев возникает у больных с активным легочным туберкулезом. Язвы неправильной формы с довольно четкими границами, имеют склонность к поперечному ориентиро­ванию. Могут быть даже «поясные» язвы, охватывающие весь периметр кишки. Для туберкулезных язв характерно наличие очень мелких сероватых бугорков в области краев, дна и на сероз­ном покрове над язвами. Иногда бугорки на серозной оболочке располагаются цепочкой по направлению лимфатических путей. Регионарные лимфатические узлы у корня брыжейки, как прави­ло, увеличены. Осложняться язвы могут кровотечением, перфора­цией. Рубцовые стриктуры — редкое осложнение.

Очень редко в настоящее время встречается брюшной тиф, следовательно, и брюшнотифозные язвы. Через 7—10 дней от на­чала общеклинических симптомов болезни появляются морфологи­ческие признаки заболевания и в кишечнике. Наиболее характер­ны изменения в подвздошной кишке. Вначале происходит резкое набухание лимфатического аппарата кишки. Групповые лимфати­ческие фолликулы (пейеровы бляшки) увеличиваются, достигая 6—8 см в длину и 0,5 см в толщину, резко выбухают, края их на­висают. В толстой кишке набухают фолликулы, но не очень замет­но (колотиф). На 2-й неделе начинается изъязвление в зоне бляшек, образуются продольно ориентированные язвы с детритом на дне. Затем язвы очищаются и на 4-й неделе постепенно зажи­вают, обычно не оставляя заметных следов. В качестве осложне­ний бывают кровотечения из язв (в 5—10%), перфорации с раз­витием перитонита, редко разрыв гиперплазированных лимфатиче­ских узлов брыжейки. Брюшной тиф сопровождается симптомами тяжелого инфекционного заболевания с набуханием селезенки и печени, дистрофическими изменениями паренхиматозных органов. Нередки ценкеровские некрозы мышц, иногда развиваются остео­миелит, холецистит, тромбофлебиты. Подобная картина развивает­ся, но выражена в меньшей степени, и при сальмонеллезах, пара-тифах.

Еще два неясных по происхождению, но довольно грозных и относительно частых вида патологических процессов в кишечнике сопровождаются образованием язв. Заболевания эти с трудом под­даются макроскопической дифференциальной диагностике. Речь идет о неспецифическом язвенном колите и о бо­лезни Крона. Ранее болезнь Крона считали специфичной для тонкой кишки, отсюда ее второе название — регионарный илеит, а все язвенные процессы в толстой кишке при невыясненной этио логии относили к неспецифическому язвенному колиту. В настоя-

269

щее время установлено, что болезнь Крона может поражать все отделы желудочно-кишечного тракта и имеет свои отличительные морфологические и клинические признаки, хотя и не всегда чет­кие. Остановимся ка морфологических дифференциально-диагно­стических признаках.

Неспецифический язвенный колит всегда протекает с вовлече­нием в процесс прямой кишки и распространяется по толстой кишке непрерывно и диффузно, хотя клинические проявления ча­сто относятся лишь к ректосигмоидному отделу. Примерно в 20— 30% случаев процесс захватывает и дистальные отделы подвздош­ной кишки. При болезни Крона прямая кишка в процесс вовле­кается примерно в 50% случаев, а поражение толстой и тонкой кишки более чем в 50% случаев носит многоочаговый, «скачущий» характер с чередованием поврежденных и неизмененных сегмен­тов с довольно четкими границами между ними. При этой болезни часто встречается поражение анальной области и промежности, что редко бывает при неспецифическом язвенном колите. Язвы слизистой оболочки при болезни Крона щелевидные, глубокие, часто проникающие до серозной оболочки и даже в клетчатку, идут параллельными рядами в продольном направлении (следы граблей) и пересекаются такими же поперечными язвами, что при­дает слизистой оболочке пораженных отделов вид «булыжной мо­стовой». Язвы при неспецифическом язвенном колите неправиль­ной формы, обычно не очень глубокие, множественные мелкие и крупные, часто расположены над мышечными лентами ободочной кишки. Слизистая оболочка между язвами полнокровная в виде-мостиков и выбухающих псевдополипов. Эти псевдополипы состо­ят из рыхлых серо-красных грануляций и участков слизистой оболочки, которые в отличие от аденом не имеют четкой границы между телом «полипа» и его ножкой. Псевдополипы неправильной формы и разнокалиберны. Серозит, характерный для болезни Кро­на с образованием спаек и свищей, почти не встречается при не­специфическом язвенном колите, за исключением его молниенос­ной токсической формы.

Из клинических дифференциальных признаков можно отметить при хроническом неспецифическом язвенном колите следующее: начало заболевания в более старшем возрасте (примерно на 10 лет), наличие язвенного колита в семейном анамнезе (пример­но у 10% больных). Хронический язвенный колит иногда соче­тается с циррозом печени (в 5—10%), псориазом (в 5%), забо­леваниями суставов, сходными с ревматоидным артритом (в 5%), со склонностью к аллергическим реакциям.

Осложнения, в том числе очень тяжелые, более характерны для болезни Крона. Наиболее типичным осложнением является образование свищей — внутренних межкишечных и можорганны? и наружных, образование абсцессов, перфораций. При неспецифи­ческом язвенном колите подобные осложнения встречаются, хотя и значительно реже, однако примерно в 10% случаев па фоне его развивается рак кишки. Другим осложнением, а может быть и фор-

270

мой неспецифического язвенного колита, является токсический мегаколон, или фульминантный язвенный панколит. При этом вся толстая кишка резко растянута, стенка ее истончена, ярко-красная внутренняя поверхность представлена сплошной язвой. Часты множественные перфорации. Смертность при этой форме заболева­ния достигает 35%.

Истинные врожденные дивертикулы, кроме дивертикула Мек-келя, встречаются в кишечнике крайне редко. Основную долю их составляют ложные приобретенные дивертикулы. Чаще всего они встречаются в толстой кишке, особенно в дистальной ее половине, в червеобразном отростке, гораздо реже в тонкой кишке. Они обычно множественные, число их может достигать нескольких де­сятков и даже сотен. Нередко при беглом осмотре их не удается заметить, так как они чаще невелики, диаметром менее 1 см, и скрыты в сальниковых отростках (жировых подвесках) вдоль мышечных лент или в брыжейке. Внутреннее их отверстие, «гор­лышко», обычно очень узкое. Полость дивертикулов часто запол­нена уплотненным калом. При надавливании па такой дивертикул эти плотные каловые массы выскальзывают из него, как пробочки. Подобные дивертикулы у лиц старше 50 лет встречаются пример­но в 5% и более вскрытий, а у лиц старше 65 лет более чем в 25%. В качестве осложнений дивертикулеза может быть воспаление дивертикулов вплоть до перфорации их с развитием перитонита или образованием инфильтрата в зоне перфорации. Такой инфильтрат может постепенно превратиться в так называемую неспецифическую хирургическую опухоль и вызвать непроходи­мость кишки. Реже встречается кровотечение из дивертикулов.

Кроме упомянутых врожденных кистозных образований, в ки­шечнике можно встретить, хотя и довольно редко, еще два вида множественных кист.

Первый вид — множественные мелкие слизистые кисты до нескольких миллиметров диаметром во внутренней оболочке тол­стой кишки. Это глубокий кистозный колит, чаще встречается в прямой кишке (кистозный проктит )и, как правило, в сочетании с хроническим воспалением различной этиологии.

Второй вид кистозных образований в кишечнике — кишечный кистозный пневматоз. Это пузыри в стенке кишки, заполнен­ные газом. Чаще поражается тонкая кишка, реже толстая, иногда весь кишечник. Пузыри различной величины, диаметром от не­скольких миллиметров до нескольких сантиметров, не сообщаются ни с просветом кишки, ни друг с другом. Иногда вся слизистая оболочка выглядит как бы вспененной. Нередко этот процесс со­четается с мелкими дефектами эрозивно-язвенного характера на слизистой оболочке, иногда ятрогенной этиологии, например, после произведенных эндобиопсий. Способствует появлению пневматоза кишечника повышение давления в брюшной полости, что встре­чается у больных, страдающих кашлем, запорами и т. п.

Опухолевидные полипозные разрастания, часто множественные, встречаются при различных воспалительных процессах. К ним

271

относятся и упомянутый неспецифический язвенный кодпт, и па­разитарные гранулемы, например, при кишечном шастосомозе. В последнем случае «полипы» могут быть очень крупными, до 8— 10 см в поперечном сечении. Полипы воспалительного происхож­дения отличаются от аденом, в том числе и множественных, ме­нее правильными формами и разнообразными размерами. Они обычно рыхлые, более полнокровные, часто с изъязвлениями и кровоизлияниями, а главное, всегда сочетаются с другими призна­ками воспаления в кишке.

Еще одно полиповидпое образование с нечеткой ножкой, иногда сессильное или в виде интрамуральной бляшки, довольно плотное и покрытое неизмененной слизистой оболочкой, как правило, одиночное. Это фиброзная псевдоопухоль, или эозинофильная гра­нулема желудочно-кишечного тракта. Чаще она встречается в же­лудке, в тонкой и в слепой кишке, гораздо реже в других отделах тракта.

Существует ряд клинико-морфологических синдромов, харак­терным компонентом которых является наличие аденоматозных полипов в желудочно-кишечном тракте. В первую очередь это синдром Пейтца — Джигерса, характеризуется тем, что на всем протяжении желудочно-кишечного тракта могут быть множествен­ные мелкие педункулированные полипы, сочетающиеся с харак­терной меланиновой пигментацией слизистой оболочки губ и щек. Второй синдром — синдром Гарднера — сочетание аденом толстой кишки с другими доброкачественными опухолями мягких тканей и скелета. Синдром Тюрка — сочетание аденоматозных полипов толстой кишки с опухолями головного мозга. При последних двух синдромах полипы чаще множественные, разных размеров, но, как правило, мелкие.

Также мелкие, до 1—2 см в поперечном сечении, чаще педун­кулированные полипы числом до нескольких тысяч, встречающие­ся на всем протяжении толстой кишки, а иногда в других отделах желудочно-кишечного тракта, в основном у молодых лиц (20— 40 лет), относятся к семейному множественному полипозу. Зтот процесс является почти облигатным предраком. При семейном полипозе может наблюдаться коричневая пигментация кожных по­кровов и слизистой оболочки анального канала.

Карциноидный синдром включает в себя наличие полиповид-ной или бляшковидной опухоли (или опухолей) в кишечнике (как правило, в подвздошной) с метастазами в регионарные лимфати­ческие узлы и в печень и своеобразное поражение эндокарда пра­вой половины сердца и легких.

Червеобразный отросток слепой кишки бывает, особенно у по­жилых лиц, очень тоненьким, иногда укороченным, с бледной гладкой серозной оболочкой и обычно с большим количеством жира в брыжеечке. Просвет его часто неразличим или на всем протяжении, или в дистальных отделах. Реже, наоборот, имеется выраженная гипертрофия всех слоев стенки отростка без призна­ков воспаления. Такие отростки не имеют отношения к аппендв-

272

циту, а являются отражением местных дистрофических (атрофи-ческих, гипертрофических) процессов.

Как казуистика описаны случаи удвоения или отсутствия чер­веобразного отростка. В последнем случае нужно быть уверенным, что отросток не был удален оперативно.

Воспаление червеобразного отростка — одна из наиболее час­тых форм острой патологии органов брюшной полости. Первое, на что обращают внимание, — состояние серозного покрова отростка. При любой деструктивной форме воспаления аппендикса серозная оболочка его будет полнокровной, тускловатой или на всем протя­жении, или в определенных сегментах. Следует учесть, что подоб­ный вид серозного покрова может быть следствием вовлечения его в воспалительный процесс при перитоните любого происхождения или, что чаще всего встречается, в результате перехода воспале­ния с придатков матки. Отросток при дальнейшем исследовании оказывается нормальным, кроме поражения серозной оболочки.

Воспаленный отросток часто, но не всегда, утолщен. Особенно толстым отросток бывает при закупорке его просвета камнем, ино­родным телом. При этом в просвете скапливается гнойный, гной­но-кровянистый экссудат, развивается эмпиема отростка. Стенка отростка обычно истончается.

Довольно часто острое деструктивное воспаление сопровожда­ется массивными кровоизлияниями в стенку отростка. В этих слу­чаях отросток имеет темно-багровый цвет, иногда почти черный или с зеленоватым оттенком. Такой отросток хирург обычно счи­тает гангренозным, но при исследовании процесс чаще всего ока­зывается диффузной флегмоной с массивными кровоизлияниями в стенке, а не истинной гангреной, которая встречается редко. При гангрене стенка отростка очень дряблая, часто истончена, легко рвется.