Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   35

встречается у лиц с группой крови I (0), а рак у лиц со II (А); 2) локализацию язвы. Из язв, расположенных в дне, только '/4 доброкачественные, остальные раковые: на большой кривизне только Ye доброкачественные, в антральной части и на малой кри­визне— обратное соотношение; 3) размеры язв. Доброкачествен­ные язвы обычно менее 3 см, раковые чаще более 4 см; 4) края раковой язвы приподнятые, вывороченные, подрытые, дно язвы шероховатое, грязное, складки слизистой оболочки, направлен­ные к кратеру язвы, часто прерываются бугорками, утолщениями слизистой оболочки, пенетрация язвы обычно не столь глубокая, как при хронической пептической язве, рубца при рассечении через центр язвы обычно не видно, если рак не развился на фоне предшествующей хронической язвы, а видна более гомогенная и более мягкая опухолевая ткань от белого до серо-розового

цвета.

Учитывать в дифференциальной диагностике нужно, кроме того, наличие сопутствующих заболеваний: хроническая пепти-ческая язва в 3 раза чаще встречается у лиц с выраженной ле­гочной эмфиземой, у лиц с полицитемией, при наличии некото­рых эндокринных расстройств — гиперпаратиреоидизма, болезни Иценко — Кушинга; рак часто возникает у больных с пернициоз-ной анемией, нередко у лиц, длительное время страдавших атро-фическим гастритом.

Нередко язвы возникают в результате длительного лечения. Так, применение стероидных гормонов, салицилатов, других про­тивовоспалительных средств — бутадиена, индометацина — чрева­то развитием острых язв, иногда превращающихся в хронические.

Острые язвы встречаются на вскрытии часто. Несмотря на то что всякая хроническая язва начинается с острой, они имеют свои характерные особенности и патогенез их, по-видимому, от­личен. Острые язвы, как правило, множественные, локализуются беспорядочно, в желудке встречаются значительно чаще, чем в двенадцатиперстной кишке, в отличие от хронических пептиче-ских язв, т. е. язвенной болезни. Размеры эрозий и язв различ­ны— от точечных до нескольких сантиметров. Края четкие, форма чаще неправильная, мелкие язвы обычно округлые. Дно их ге­моррагическое, черное, реже чистое. Глубина небольшая, на толщину слизистой оболочки, т. е. типа эрозий, но отдельные язвы могут проникать и на большую глубину, иногда перфорируя стенку. В ряде случаев язва, образовавшаяся над относительно» крупным сосудом, может вызвать кровотечение в полость желуд­ка, даже со смертельным исходом.

Острые язвы нередко наблюдаются при уремии, тяжелых сердечно-сосудистых кризах, глубоком стрессе, при ожоговой бо­лезни (язвы Курлинга), при заболеваниях гипоталамической об­ласти, а также могут образоваться в агональном периоде. Разви­ваются острые язвы и эрозии при острых гастритах, вызванных раздражающими веществами. Могут образоваться они в резуль­тате введения зонда и других инструментов в полость желудка.

226

Тогда они чаще имеют четкую линейную или овальную форму, а размеры и контуры их соответствуют отверстиям зонда.

Трещины слизистой (чаще несколько), расположенные по оси желудка в кардии и дне, иногда продолжающиеся на нижний от­резок пищевода — характерное проявление синдрома Мэллори — Вейса. Они возникают обычно после сильного повышения внут-рибрюшного давления, чаще в результате резких рвотных движе­ний. Нередко в анамнезе больных имеется хронический алкого­лизм, хронический гастрит. Трещины могут протекать бессимп­томно, их случайно обнаруживают во время вскрытия, но нередко они дают кровотечения, иногда смертельные.

Следующей причиной кровотечения в желудок может быть разрыв варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Так же как и в пищеводе, в кардии желудка могут развиться вариксы при портальной гипертензии. Разрыв этих вен может сопровождаться не только кровавой рвотой, но и заполнением кровью полости желудка. Обнаружить разорвавшийся сосуд не­редко удается с трудом. Полезно пользоваться лупой.

Кроме того, источником массивных кровотечений может быть изъязвившаяся мезенхимальная опухоль стенки желудка. Это может быть доброкачественная опухоль типа лейомиомы и ее вариантов или злокачественная. Характерен вид опухоли — плот­ный узел, нередко типа песочных часов. Меньший отдел выбухает в полость желудка, больший — в брюшную полость. На вершине узла, обращенного в просвет желудка, — кратер с геморрагиче­ским дном. На разрезе опухоли часто видны кровоизлияния и кровяные кисты. Рак желудка очень редко дает профузную смер­тельную геморрагию, чаще слегка кровоточит.

Весьма частым клиническим диагнозом является острый или хронический гастрит. Слово «гастрит» редко встречается в пато-логоанатомическом диагнозе. Многочисленные клинические фор­мы острого гастрита, вызванного раздражающими веществами, лекарствами, бактериями, вирусами, лучевым воздействием, алко­голем, аллергическими состояниями, заметного макроскопиче­ского выражения не находят на трупе, за исключением несколь­ко повышенного количества слизи, покрывающей складки желуд­ка, то густой, с трудом снимающейся и вязкой, то более жидкой. Гиперемия слизистой оболочки, которую видят при жизни эндоскописты, на трупе исчезает. Исключение составляют редкие формы гастрита — ожог слизистой оболочки едкими веществами п флегмонозный гастрит.

Коррозионный, или ожоговыи, гастрит характеризуется геморрагиями и некрозами, иногда проникающими на большую глубину. Цвет пораженных участков весьма разнообразен — от бледно-серого до черного в зависимости от яда и его концентра­ции, от наличия пищи и жидкости в желудке до поступления яда. Консистенция обожженных участков от плотноватой при отрав­лении концентрированными кислотами до рыхлой при отравле­нии сильными щелочами. Характерно расположение некрозов

15*

227

вдоль малой кривизны и по складкам желудка. Некрозы могут распространяться на всю толщину стенки желудка, вызывая пер­форацию. Ожогу желудка обычно сопутствуют ожоги пищевода, • полости рта и часто кожи вокруг рта и на подбородке в виде по­теков.

Второй тип острого гастрита, диагностируемый макроскопи­чески, — флегмонозный гастрит. Стенка желудка диф-фузно или на большом протяжении утолщена, на разрезе сочная, повышенной влажности, иногда пропитана гноем. Складки сли­зистой оболочки сглажены, иногда на них имеются эрозии. На серозной оболочке обычно встречаются нежные фибринозные наложения. При флегмоне желудка могут образоваться ограни­ченные абсцессы, которые прорываются либо в просвет желудка, либо в брюшную полость с развитием перитонита. Этиологиче­ским фактором чаще всего является стрептококк. Источником флегмоны нередко является другой гнойный очаг в организме, например, остеомиелит.

Суффикс -ит в конце слова, обозначающий воспаление, для хронического гастрита условен, поскольку процесс при нем ха­рактеризуется главным образом перестройкой, а не воспалением.

Чаще наблюдаются атрофические изменения слизистой обо­лочки в виде ее истончения, сглаживания складок, она имеет как бы восковидную поверхность. Иногда могут быть мелкие рассеянные эрозии и кровоизлияния. Такой атрофпческий гастрит иногда наблюдается у больных хроническим алкого­лизмом, при доброкачественных и злокачественных опухолях же­лудка, при пернициозной анемии, авитаминозах, а также в етар-ческом возрасте.

Реже картина обратная — стенка желудка утолщена в основ­ном за счет слизистой оболочки, складки ее грубые, высоко при­подняты, поверхность шероховатая, губчатая или мелкоузелковая, напоминающая «булыжную мостовую». Иногда отдельные склад­ки выдаются в виде полипов. Подобная картина бывает при н&-которых формах рака, например, при поверхностном ползущем раке. Однако при раке на поперечных разрезах видно, что сли­зистая оболочка фиксирована к подлежащим слоям, тогда как при гипертрофическом гастрите она легко смещается.

Крайней формой гипертрофии слизистой оболочки является гигантский гипертрофический гастрит, или болезнь Менетрие. Этим заболеванием чаще страдают мужчины после 40 лет. Ги­пертрофия слизистой оболочки может быть либо диффузной, либо преимущественно антрального отдела. Складки не только утол­щены, увеличены в высоту до 2—3 см, но и удлинены, из-за чего делаются извитыми. Слизистая оболочка напоминает поверхность полушарий мозга. Она обычно мягкая, эластичная, но при значи­тельной клеточной инфильтрации ее может быть ригидной, плот­ной. Гипертрофия слизистой оболочки нередко распространяется на начальные отделы двенадцатиперстной кишки. Иногда эта болезнь сочетается с синдромом Золлингера — Эллисона, с инсу-

228

лярными гастринсекретирующими аденомами с развитием «нети пичных» пептических язв или с другими эндокринными аденома­ми. Если гастринсекретирующая аденома не сопровождается развитием язв, заболевание носит название «синдром Вернера— Моррисона». Изредка такая инсулярная аденома может быть гетеротопической, локализуется в стенке двенадцатиперстной-кишки или желудка, ближе к привратнику.

Гетеротопии поджелудочной железы изредка встречаются к виде небольших и нечетких уплотнений в стенке кишки или же­лудка. Внутристеночными узелками могут оказаться доброкаче­ственные небольшие лейомиомы и маленькие липомы. И те и дру­гие текут бессимптомно, обнаруживаются случайно, покрыты неизмененной слизистой оболочкой, легко смещаемой, но на раз­резе в отличие от гетеротопического узелка поджелудочной же­лезы, который имеет обычную дольчатую структуру, они JTOMO-генны. Миома сероватая с едва заметной волокнистостью, липома светло-желтая, мягкая. Первые являются наиболее частыми ме-зенхимальными доброкачественными опухолями желудочно-ки­шечного тракта, вторые встречаются значительно реже. Эти образования не инкапсулированы, но довольно четко очерчены.

Узелковые образования в желудке могут относиться и к очень редко встречающимся в этом органе специфическим гранулемам. Это может быть туберкулезная гранулема, всегда вторичная, это могут быть сифилитические гуммы. Макроскопическая картина ни тех, ни других при отсутствии казеоза в них ничем не приме­чательна. И лишь наличие клинических, лабораторных, анамне­стических и морфологических данных о возможности такой ин­фекции позволяет предположить ее. Зажившие гуммы могут оставить после себя стриктуры — в привратнике в виде воронко­образного сужения, в теле желудка — деформацию его в виде песочных часов.

Эозинофильная гранулема, встречающаяся в желуд­ке, может навести на мысль об опухоли. Эта гранулема может быть в виде полипозного плотного узла с гладкой поверхностью и фиксированной на нем слизистой оболочкой. Это так называе­мый воспалительный фиброзный полип. Может быть гранулема и в диффузной инфильтрирующей форме, чаще в антральном отде­ле желудка. Такой же вид может иметь инфильтративная форма доброкачественной лимфомы — псевдолимфосаркома. Она, так же как и диффузный эозинофильный гастрит, не имеет чет­ких границ, слизистая оболочка в этой зоне бугристая и несме­щаемая. Только гистологическое исследование позволяет диффе­ренцировать данные процессы.

Диффузное утолщение стенки желудка, всего или части его, также без четких границ, со значительным уплотнением, с глад­кой фиксированной слизистой оболочкой без склонности к изъ­язвлению, наблюдается при одной из форм рака, называемой Н-nitis plastica. Орган становится ригидным. Если поражается весь желудок, то он принимает вид кожаной бутылки. Подтвердить на-

229

личие опухолевого процесса может только гистологическое ис­следование.

Как и в желудке, наиболее частой находкой в двенадцати­перстной кишке являются острые и хронические язвы. Поскольку патогенез язв желудка и двенадцатиперстной кишки, вероятно, очень близок, то некоторые объединяют эти патологические про­цессы в единую язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной •кишки. Тем не менее между язвами этих отделов желудочно-ки­шечного тракта имеются клинические и морфологические отли­чия. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно не имеют мощного рубца, даже если они очень долго существуют, за исключением тех, которые расположены непосредственно у привратника. Иног­да даже на вскрытии трудно решить, откуда исходит язва — из желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы, расположенные в области привратника, обычно очень резко деформируют его, сти­рая границу между желудком и кишкой, склонны к развитию стеноза.

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются почти в 2 раза чаще, чем в желудке. В основном они локализуются в верхней части кишки, чаще на передней стенке ее, реже на задней и еще реже в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Старые задние язвы пенетрируют обычно в головку поджелудочной же­лезы и дают кровотечения, чаще не столь обильные, как желудоч­ные язвы. Передние язвы обычно перфорируют в брюшную полость с развитием перитонита. Язвы двенадцатиперстной киш­ки, как правило, меньших размеров, чем в желудке, в среднем около 1 см, не очень глубокие. Края их плоские. Злокачествен­ного перерождения почти не наблюдается, а если наступает ма-лигнизация, то бывает трудно решить, откуда развился рак — из кишки или из поджелудочной железы.

Острые язвы, аналогичные острым язвам желудка, часто встречаются в двенадцатиперстной кишке и могут сопровождать­ся теми же осложнениями.

Пептические язвы могут встретиться и в других местах, на­пример, после резекции желудка в зоне анастомоза. Иногда они пенетрируют в соседние отделы кишечника, в частности в ободоч­ную кишку, нередко с развитием соустья между тонкой и толстой кишкой. Пептическая язва может развиться и там, где есть гете-ротопические участки слизистой оболочки желудка в других от­делах пищеварительного тракта — в пищеводе, в кишечнике, в меккелевом дивертикуле не является столь уж редкой на­ходкой.

Очень редко встречающиеся язвы дистального отдела двенад­цатиперстной кишки обычно относятся к упомянутому синдрому Золлингера — Эллисона. При обнаружении такой язвы в нетипич­ном месте следует искать опухоль островкового аппарата или в поджелудочной железе, или в гетеротопических островках, неред­ко в стенке двенадцатиперстной кишки, желудка, реже тонкой кишки.

230

В двенадцатиперстной кишке могут развиться флегмона, ана­логичная флегмоне желудка, а также поверхностные формы вос­паления слизистой оболочки с полнокровием ее, мелкими крово­излияниями.

Желчный пузырь и желчные пути

Желчный пузырь значительно варьирует в размерах от едва заметного (гипоплазия) до очень большого. Обычно '/2 его покры­та брюшиной, а иногда он покрыт полностью и имеет подобие брыжеечки. Изредка г.стречается внутрипеченочное положение пузыря, при этом он целиком находится в ткани печени. Крайне редко бывают агенезия пузыря и удвоение его, полное или час­тичное. Чаще встречается пузырь с перегородкой, при этом на внутренней поверхности его образуется как бы шпора, делящая пузырь на две сообщающиеся половины. Если перегородка рас­положена в теле пузыря и стягивает его в средней части, пузырь принимает форму песочных часов. В других случаях, распола­гаясь ближе к дну, отшнуровывает часть дна в виде выступаю­щего конуса или округлого выступа (фригийская шапочка). Очень редко встречаются истинные врожденные дивертикулы с пра­вильно построенной стенкой. Иногда в дне пузыря можно нащу­пать небольшое монетовидное утолщение, покрытое неизменен­ными серозной и слизистой оболочками. На разрезе в нем могут быть видны очень мелкие щели и кисточки. Это своеобразная гамартия — аденомиома. Такая же аденомиома может встретить­ся и в крупных протоках. Сохранность серозной и слизистой обо­лочек отличает такую гамартию от раковой опухоли, которая так­же нередко возникает в этой области.

Аномалии желчного пузыря часто сочетаются с многочислен­ными вариантами расположения внепеченочных желчных путей. Эти аномалии не имеют клинического значения, за исключением возникающих для хирурга трудностей при операциях на этих органах или в их зоне.

После осмотра большого дуоденального соска вскрывают желчные пути от соска и до вхождения долевых протоков в ткань печени. Затем вскрывают пузырный проток и пузырь через шей­ку до его дна.

В норме протоки и пузырь содержат зеленовато-оливкового цвета желчь той или иной концентрации — от очень светлой про­зрачной до густой темно-зеленой, почти черной. Концентрация желчи зависит от многих причин, в том числе от режима и ха­рактера питания, и не имеет большого диагностического значения.

Наиболее частой находкой в просвете пузыря и желчных пу­тей являются конкременты, характер которых имеет некоторое значение для диагностики. Почти в '/з вскрытий у взрослых мож­но обнаружить камни в желчном пузыре, причем в 3 раза чаще у женщин. Особенно это касается полных и многорожавших жен­щин.

231

Камни по составу, внешнему виду резко отличаются между •собой. В состав их в основном входят три вещества — холестерин, билирубинат кальция и карбонат кальция. Принято подразделять камни на три группы: чистые, смешанные и комбинированные, или сложные. Первые, состоящие из одного компонента, состав­ляют примерно 10% всех камней, делятся на холестериновые, пигментные и карбонаты.

Чистый холестериновый камень (их примерно 7%), как пра­вило, одиночный, желтовато-белый, округлой или овальной фор­мы, размером от нескольких миллиметров до нескольких санти­метров. Поверхность его и излома обнаруживает кристаллическую структуру. Камень легкий, горючий, его можно поджечь. Если камень долго находится в пузыре, то он может подвергнуться инкрустации солями кальция, становится комбинированным.

Около 3% составляют чистые пигментные камни из билиру-бината кальция. Они всегда множественные, черного цвета с бле­стящей поверхностью, неправильной формы, отростчатые. Вели­чина их не более 1 см. Они могут быть плотными или рыхлыми. На изломе черного цвета аморфные или мелкокристаллические. Появление их связывают с избытком желчных пигментов, обра­зующимся, в частности, при заболеваниях, сопровождающихся гемолизом.

Самые редкие чистые камни — известковые, состоящие из кар­боната кальция. Они серо-белые или чисто белые, меловые, аморфные на разломе. Как правило, камни солитарные, чаще встречаются в «отключенном» пузыре с наличием в нем «белой желчи» — молочного вида жидкости или густой белой пасты. Все разновидности чистых камней, особенно кальциевые, встречаются чаще на вскрытии в невоспаленных пузырях.

Смешанные камни — самые частые, составляют 80—90% всех находок. В их состав входят все три или два компонента в раз­личной пропорции и от преобладания какого-то из них зависит цвет камней. Холестерин дает желтоватый оттенок, билирубинат кальция — черно-бурый, карбонат кальция — белый. Смешанные камни всегда множественные, их число может доходить до не­скольких тысяч. Размеры варьируют от миллиметров до несколь­ких сантиметров. Поверхность смешанных камней обычно глад­кая, форма неправильная, с фасетками, реже округлая. Часто встречаются камни в форме правильных тетраэдров. Камни, в со­став которых входит билирубинат и карбонат кальция, часто име­ют форму тутовой ягоды, малины. Размер таких камней состав­ляет обычно около 1 см. Если камней немного и они достаточно крупные, между ними образуются как бы суставные поверхно­сти — слегка вогнутая на одном камне и соответственно выпуклая на соседнем. На разрезе или разломе такие камни имеют пест­рый вид, иногда слоистый, местами заметны кристаллические структуры. Смешанные камни обычно обнаруживают в воспален­ных желчных пузырях при остром или так называемом хрониче­ском холецистите.

232

И последний тип камней — комбинированные, или сложные, камни. От смешанных они отличаются более четким разделением составляющих их компонентов — ядро построено из одного мате­риала, а скорлупа из другого, иногда смешанного состава. Может быть и обратное соотношение — ядро смешанного состава, скор­лупа однородная. Эти камни обычно крупные одиночные, иногда очень большие, такой камень выполняет всю полость пузыря, повторяя его форму. На разломе или распиле такого камня четко видны слоистое строение и соответственно смена цвета и струк­туры слоев. Эти камни встречаются чаще в пожилом возрасте. Одним из типичных осложнений такого камня является образо­вание пролежня стенки пузыря с развитием перихолецистита и спаянием пузыря с прилежащими полыми органами — двенадца­типерстной и/или ободочной кишкой, желудком. В дальнейшем может образоваться свищ между пузырем и спаянным с ним ор­ганом, камень может выпасть через свищ и (при достаточно боль­ших размерах) вызвать обтурационную тонкокишечную непро­ходимость. Если свищ образовался с толстой кишкой, то возмож­но ретроградное инфицирование пузыря с развитием холецистита, холангита.

При наличии любых камней имеется вероятность развития острого и хронического холецистита, хотя, как мы уже упомина­ли, при чистых холестериновых и пигментных камнях острые вос­палительные изменения наблюдаются редко, впрочем, как и сами чистые камни.

Иногда в пузыре обнаруживается накопление холестерина и его эфиров в слизистой оболочке и реже в более глубоких слоях. Это холестероз слизистой оболочки. Чаще такая патология встре­чается при наличии холестеринового камня в просвете. Холесте­роз бывает в двух формах — сетчатой и полипозной. Первая, бо­лее частая, может быть диффузной и локальной с преимуществен­ным поражением тела и дна пузыря. Сетчатый холестероз харак­теризуется ярко-желтой нежной сеточкой и мелкими точечками на зеленоватом фоне; на свежем, удаленном во время операции пузыре фон красноватый. Это дает картину «земляничного пузы­ря», на трупе — неспелой земляники, на операционном материа­ле — зреющей. При полипозной форме слизистая оболочка шеро­ховата, покрыта многочисленными желтыми рыхлыми выростами высотой от нескольких миллиметров до 1 см, иногда висящими на узкой ножке. Встречаются смешанные сетчато-полипозные варианты. Полипозная форма также в большей степени поражает тело и дно пузыря, изредка наблюдается и в крупных протоках. При выраженном холестерозе при осмотре пузыря со стороны серозной оболочки могут быть заметны желтоватые пятнышки, а при пальпации пузыря ощущается своеобразная крепитация. Желчь при холестерозе обычно очень густая, темно-оливковая, тягучая. Интересно отметить, что в операционном материале очень редко встречаются полипозные формы и значительно преобладают пузыри с сетчатым холестерозом, удаленные у жен-