Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
F43.2
Адаптационные расстройства
F43.20
Кратковременная депрессивная реакция
F43.21
Пролонгированная депрессивная реакция
F43.22
Смешанная тревожно-депрессивная реакция
F43.23
С преобладанием нарушения других эмоций
F43.24
С преобладанием нарушения поведения
F43.25
Со смешанными нарушениями эмоций и поведения
F43.28
С другими уточненными преобладающими симптомами
F43.8
Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9
Реакция на тяжелый стресс неуточненная
Общая характеристика. Адаптационные расстройства (расстройства адаптации) представляют собой обширную сборную группу неглубоких и обратимых психических нарушений, возникающих в ответ на различные психотравмирующие факторы обычной интенсивности. Стрессовый фактор может затрагивать целостность микросоциальной сети больного (потеря кого-то из близких, разлука, развод) или более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стресс может быть связан с кризисом развития, переломным моментом в жизни человека (поступление в школу, рождение ребенка, неудача при попытке достижения значимой цели, выход на пенсию).
Адаптационные расстройства возникают в срок до 1 месяца после психотравмирующего события и длятся не более 6 месяцев, заканчиваясь, как правило, выздоровлением.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов.
Продолжительность: в стационаре – 2-3 недели, амбулаторно – до 1 месяца (за исключением пролонгированной депрессивной реакции, где срок лечения в стационаре – до 1 месяца, амбулаторно – 6 месяцев и более).
Условия лечения: чаще – амбулаторные, реже – стационарные.
Характер и алгоритм лечения. Основным методом является психотерапия. Цель ее – выработка механизмов совладания со стрессом. При адаптационных реакциях необходимо:
выявление возможных психологических причин и источников тревоги;
выявление и расширение значимых межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;
дезактуализация ситуации;
выработка у пациента собственных механизмов совладания с ситуацией.
Применяются когнитивно-бихевиоральная психотерапия, семейная психотерапия, аутогенная тренировка.
При фармакотерапии для снятия напряжения и нормализации сна применяются анксиолитические средства – алпразолам, клоназепам, оксазепам, тофизопам, мебикар, афобазол, этифоксин в малых дозах прерывистыми курсами (1-3 недели), снотворные – залеплон, зопиклон, золпидем, триазолам.
Антидепрессанты в невысоких дозах при наличии депрессивной симптоматики: мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин и другие.
В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
Действия при отсутствии результата. При состояниях с психотическими включениями (выраженным психомоторным возбуждением, тревогой и/или дезорганизацией мышления) и неэффективности антидепрессантов и анксиолитических средств назначаются антипсихотики – хлорпротиксен, флупентиксол, сульпирид и другие.
3-й этап – реабилитация, включающая стабилизирующую терапию и восстановление уровня социальной адаптации.
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, выздоровление.
Продолжительность: 1-2 месяца.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия – прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках, постепенное снижение дозы вплоть до ее отмены.
Необходимо возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов и контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния. Развитие у пациента навыков управления собственной жизнью. На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов.
Продолжительность: в стационаре – 2-3 недели, амбулаторно – до 1 месяца (за исключением пролонгированной депрессивной реакции, где срок лечения в стационаре – до 1 месяца, амбулаторно – 6 месяцев и более).
Условия лечения: чаще – амбулаторные, реже – стационарные.
Характер и алгоритм лечения. Основным методом является психотерапия. Применяются:
краткосрочная психодинамическая психотерапия;
семейная психотерапия;
когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
гештальттерапия;
аутогенная тренировка;
психодрама.
Фармакотерапия: смотри уровень 1.
В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
3-й этап – реабилитация, включающая стабилизирующую терапию и восстановление уровня социальной адаптации.
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, выздоровление.
Продолжительность: 1-2 месяца.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 1.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: F41.2 – F41.9 1-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов: смотри уровень 2.
Характер и алгоритм лечения: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации: смотри уровень 2.
На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.
F44
Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.1
Диссоциативная амнезия
F44.1
Диссоциативная фуга
F44.2
Диссоциативный ступор
F44.3
Трансы и состояния овладения (одержимости)
F44.4
Диссоциативные двигательные расстройства
F44.5
Диссоциативные судороги
F44.6
Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
F44.7
Смешанные диссоциативные (конверсионные)
расстройства
F44.8
Сругие диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.9
Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное
Общая характеристика. Диссоциативные (конверсионные) расстройства – распространенная форма психической патологии, имеющая психогенную природу и проявляющаяся преимущественно в виде упорных и трудно объяснимых телесных симптомов и жалоб. При этом под влиянием психической травмы происходит дезинтеграция ряда психических функций – памятью на прошлые события, осознанием своего «я» и ориентировкой в окружающем, а также способностью произвольно контролировать движения своего тела.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства часто имеют хроническое течение, существенно затрудняя жизнь пациента и его близких. Значительное большинство таких пациентов ищет помощи у врачей-интернистов, не осознавая психическую (психогенную) природу нарушений. У части пациентов в ходе болезни ее симптомы начинают приносить им вторичные выгоды, что способствует хронизации болезни и ухудшает прогноз.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Проводится одновременно со 2-м этапом.
Обследование и его кратность: смотри F40 1-й уровень.
Для постановки диагноза и начала лечения необходимы заключения терапевта и невролога, исключающие связь наблюдаемых симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией. При наличии таких заключений не рекомендуется дублировать их в стационаре. Инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ) – по строгим показаниям терапевта и невролога.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений. Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается купированием наиболее тяжелых, ярких симптомов, либо их значительной редукцией.
Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение наиболее тяжелых, ярких симптомов расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.
Продолжительность: стационарно – до 30 дней, амбулаторно – от 1 до 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Задача фармакотерапии – создать предпосылки и возможности для последующей психотерапии, она используется в виде коротких курсов при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.
Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: преимущественно диазепам, клоназепам в виде 2-3-недельных курсов, в том числе парентерально (например, 10-15 мг диазепама внутримышечно), избегают анксиолитических средств, имеющих короткий период полувыведения;
трициклические антидепрессанты: (кломипрамин, мапротилин, амитриптилин и другие) при выраженных депрессивных расстройствах, в том числе в сочетании с бензодиазепинами или антипсихотиками;
антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин и циталопрам при тревоге, депрессии, дисфории;
антипсихотики, с преимущественно седативным действием: перициазин (в том числе в виде 4% раствора в каплях), хлорпротиксен, сульпирид;
небензодиазепиновые снотворные средства (зопиклон, залеплон, золпидем) при выраженных нарушениях сна;
противоэпилептические средства с нормотимическим действием (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты) при дисфоричности, аффективной лабильности, агрессивности;
бета-адреноблокаторы для купирования сопутствующей вегетативной симптоматики: пропранолол – 40-100 мг/cутки или атенолол – 50-100 мг/cутки.
Не используются ноотропы, поскольку их эффективность при этих расстройствах не доказана.
Дополнительные трудности. Общая трудность при проведении фармакотерапии – низкая степень комплайенса.
Психотерапия:
поддерживающая психодинамическая терапия;
телесно-ориентированная терапия;
гипнотерапия;
другие суггестивные методы;
когнитивно-бихевиоральная терапия;
терапия, направленная на формирование адекватной самооценки.
В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени купирования наиболее ярких проявлений расстройства и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.
Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом «роли больного» и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния – от 1 до 12 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе – антидепрессантов (до 6 месяцев), нормотимиков или противоэпилептических средств с нормотимическим действием (до 6 месяцев и более), бета-адреноблокаторов.
Особенности психотерапии:
акцент перемещается от лечения симптомов к личностным, межличностным и социальным трудностям пациента, проводится исследование различных конфликтных областей, особенно межличностных отношений;
лечение должно вестись одним и тем же врачом, который координирует все другие консультации или обследования;
психотерапия включает когнитивно-бихевиоральные методики, тренинг социальных навыков, релаксационные методики и аутотренинг;
психодинамическую терапию, психодраму, гештальт-терапию, терапию, направленную на формирование адекватной самооценки;
выявление возможных психологических причин и источников тревоги и конфликта, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или дезактуализация конфликта.
На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.
Дополнительные трудности. Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с требованием «установления инвалидности» со стороны пациента, либо получением им иных вторичных выгод.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Проводится одновременно со 2-м этапом.
Обследование и его кратность: смотри F40 1-й уровень.
Для постановки диагноза и начала лечения необходимы заключения терапевта и невролога, исключающие связь наблюдаемых симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией. При наличии таких заключений не рекомендуется дублировать их в стационаре. Инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ) – по строгим показаниям терапевта и невролога.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений – смотри уровень 1.
Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение наиболее тяжелых, ярких симптомов расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно.
Продолжительность: стационарное лечение – до 30 дней, амбулаторное – от 1 до 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.
Фармакотерапия – смотри уровень 1. Психотерапия – смотри уровень 1. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени купирования наиболее ярких проявлений расстройства и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования – смотри уровень 1.
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния – от 1 до 12 месяцев, возможно неопределенно долгий срок.
Характер и алгоритм лечения. В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств – смотри уровень 1. Особенности психотерапии – смотри уровень 1: по мере стабилизации состояния включаются личностно-ориентированные подходы – методы личностного роста, гештальтерапию, арттерапию, психодинамическую терапию. На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое). Решение экспертных вопросов в сложных случаях. Коррекция лечения малокурабельных больных.
Проводится одновременно со 2-м этапом.
Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень по четким показаниям.
Для постановки диагноза и начала лечения необходимы заключения терапевта и невролога, исключающие связь наблюдаемых симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией. При наличии таких заключений не рекомендуется дублировать их в стационаре. Инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ) – по строгим показаниям терапевта и невролога.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап купирования острых проявлений – смотри уровень 2.
Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Задача фармакотерапии – создать предпосылки и возможности для последующей психотерапии, она используется в виде коротких курсов при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.
Психотерапия: предпочтительна поддерживающая психодинамическая терапия, гипносуггестия, когнитивно-бихевиоральная терапия, телесно-ориентированная терапия. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации: смотри уровень 2.