Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.
Продолжительность лечения: 1-3 месяца.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия и психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.
Фармакотерапия: продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой фармакотерапии. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния, адекватного требованиям среды.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожно-депрессивного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень.
В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.
Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.
Продолжительность: при стационарном лечении – 3-6 недель, при амбулаторном – 4-6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Психотерапия при достижении стабильного состояния: когнитивно-бихевиоральная; краткосрочная психодинамическая; релаксационные методы.
2-й этап – стабилизирующая терапия и восстановление социальной адаптации.
Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.
Продолжительность: 1-3 месяца.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия: смотри 1-й уровень. Продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой фармакотерапии. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного требованиям среды состояния. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.
Продолжительность лечения: 1-3 месяца.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия и психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.
Фармакотерапия: продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой фармакотерапии. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния, адекватного требованиям среды.
F42
Обсессивно-компульсивное расстройство
Общая характеристика. Форма патологии, основными проявлениями которой являются обсессии (навязчивости) – часто повторяющиеся и тягостные для пациента мысли, чувства и импульсы, а также компульсии (ритуалы) – действия, которые совершаются пациентом с целью снижения тревоги, вызванной обсессиями.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень.
При наличии неврологической симптоматики показаны консультация невролога, МРТ или КТ головного мозга. У детей необходимо определение наличия стрептококковой инфекции, консультация невролога.
2-й этап – купирующая терапия. Лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2, чаще – в стационарных, реже – в амбулаторных условиях.
Продолжительность: при стационарном лечении – 3-6 недель, при амбулаторном – 2-4 месяца.
Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации. Показаниями к стационарному лечению являются ситуации, когда члены семьи поддерживают компульсивное поведение пациента; безуспешность предшествовавшего амбулаторного лечения; необходимость подбора комбинаций лекарственных средств; сопутствующие психические расстройства – депрессия, тикозные гиперкинезы, расстройства личности, зависимости и другие.
Характер и алгоритм лечения. Эффективны фармакотерапия и психотерапия, которые, как правило, используются совместно. В некоторых случаях может быть использована только психотерапия.
Фармакотерапия. Показаниями являются: сопутствующая депрессия; сопутствующие тики; безуспешные попытки проведения психотерапии; преобладание обсессий; значительная тяжесть симптомов; слабая мотивация к лечению (вследствие большой давности заболевания, недостаточной критики и других); желание самого пациента.
Лекарственными средствами первого ряда являются ТЦА – кломипрамин и антидепрессанты группы СИОЗС.
Особенности тактики лечения обсессивно-компульсивного расстройства (далее – ОКР) антидепрессантами:
назначение максимально переносимых дозировок;
длительный латентный период – до развития эффекта может пройти 2-3 месяца;
хорошая переносимость лекарственных средств этими пациентами.
Антидепрессант применяют в максимально переносимой дозировке 3 месяца, при полной неэффективности его заменяют другим.
Для вывода о резистентости к лечению необходимо испробовать кломипрамин и последовательно два антидепрессанта группы СИОЗС, причем каждый из них должен применяться в максимальной дозировке не менее 3 месяцев. При частичном ответе на лечение прием его продолжают, прибавляя к антидепрессанту другие лекарственные средства.
Лекарственные средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства представлены в таблице 12.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Лечение нужно продолжать не менее 1 года после формирования ремиссии. При лечении обсессивно-компульсивного расстройства антипсихотики не относятся к лекарственным средствам первого выбора, а используются лишь в некоторых терапевтически резистентных случаях.
Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если монотерапия антидепрессантами оказалась малоэффективной или неэффективной, то возможно проведение комбинированной психофармакотерапии.
Наиболее часто антидепрессант комбинируют с антипсихотиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант + антипсихотик + клоназепам. Следует учитывать, что у некоторых пациентов терапия антипсихотиками (особенно атипичными) вызывает усиление существующих навязчивостей и появление новых.
При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками или шизофренией антипсихотики назначают как лекарственные средства первого ряда (рисперидон, галоперидол), а при их неэффективности используют сочетание антипсихотика и антидепрессанта. При сочетании ОКР с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200-600 мг/сутки.
Психотерапия. Среди психотерапевтических методик наиболее эффективной является когнитивно-бихевиоральная терапия. Она основана на сочетании провокации навязчивости и предотвращения ритуала. Если же проводится только медикаментозное лечение, то нередко после его окончания быстро наступает рецидив.
При преобладании компульсий показана поведенческая (бихевиоральная) психотерапия, при преобладании обсессий – когнитивная психотерапия.
Другие методы работы с обсессиями:
экспозиция в воображении – магнитофонная запись речи терапевта или пациента на тему обсессий, либо пациент пишет на бумаге, проговаривает содержание обсессий;
выражение в числах реальной вероятности негативного события и доли ответственности больного за это событие (мысли – стимулы);
метод «этикетка на симптом» – проговаривание того, что обсессия – это патологический симптом;
позитивная интерпретация – подчеркивание того, что человек с контрастными навязчивостями отличается особыми моральными качествами и религиозностью.
Родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом, они не должны поддерживать ритуалы больного. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной терапии.
Психообразование, группы само- и взаимопомощи являются важной частью психосоциальной реабилитации.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F41.2 – F41.9. 1-й уровень.
2-й этап – купирующая терапия. Лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2, чаще – в стационарных, реже – в амбулаторных условиях.
Продолжительность: при стационарном лечении – 3-6 недель, при амбулаторном – 2-4 месяца.
Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Характер и алгоритм лечения. Эффективны фармакотерапия и психотерапия, которые, как правило, используются совместно. В некоторых случаях может быть использована только психотерапия.
Фармакотерапия – смотри 1-й уровень.
Терапия антидепрессантами оказывает эффект примерно у 70% пациентов. У большинства пациентов имеет место частичный эффект. Полное купирование симптомов под влиянием фармакотерапии наблюдается у малой доли пациентов. Если проводится только фармакотерапия, то нередко после его окончания быстро наступает рецидив.
Психотерапия – смотри 1-й уровень.
При преобладании компульсий показана поведенческая (бихевиоральная) психотерапия, при преобладаний обсессий – когнитивная психотерапия.
Семейная терапия. Психообразование, группы само- и взаимопомощи являются важной частью психосоциальной реабилитации.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: поддержание ремиссии, упорядоченное поведение, сохранение уровня функционирования, трудовой, семейной и социальной адаптации.
Продолжительность: 1 год и более.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема лекарственного средства, которое оказалось эффективным на предыдущем этапе, на протяжении как минимум 1 года, при стабильном состоянии – его медленная отмена. В случае возврата симптомов – возобновление фармакотерапии. Продолжение психотерапии, психообразования, работы с семьей, занятий в группах само- и взаимопомощи. Психосоциальная реабилитация.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F41.2 – F41.9. 2-й уровень
В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F41.2 – F41.9 2-й уровень.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации: смотри F41.2 – F41.9 2-й уровень.
Особенности лечения ОКР в детском возрасте. Обсессивно-компульсивное расстройство может начинаться уже в возрасте до 6-7 лет. Чаще встречается у мальчиков. Примерно у 20-25% детей с навязчивостями один из родителей также страдает данным расстройством.
Прогноз при обсессивных расстройствах у детей 14-17 лет в целом менее благоприятный. У 30-70% детей с навязчивостями в возрасте до 17 лет включительно заболевание приобретает хронический характер, к навязчивостям присоединяются другие психические расстройства – страхи, аффективные нарушения, расстройства личности.
В отличие от взрослых, дети младшего возраста часто не воспринимают навязчивости как собственные, а ощущают их как индуцированные извне.
У детей с хроническим течением навязчивостей нет сопротивления определенным ритуалам, они интегрируют их в свою повседневную жизнь. Наиболее часто встречающимися в детском возрасте навязчивыми действиями являются ритуал умывания и навязчивый контроль за своими действиями. Содержанием навязчивых мыслей являются опасения испачкаться грязью или выделениями, а также страх перед собственными агрессивными импульсами.
При проведении обследования дополнительно обязательна консультация педиатра.
Особенностью лечения детей с обсессивно-компульсивными расстройствами является активное участие семьи.
Основные принципы фармакотерапии не отличаются от таковых у взрослых. Навязчивые действия лучше поддаются лечению, чем навязчивые мысли. При фармакотерапии предпочтение отдается антидепрессантам группы СИОЗС, в частности сертралину, так как он применяется у детей с 6 лет.
Наращивать терапевтическую дозу следует постепенно, 1 раз в неделю. Прекращение лечения или замена антидепрессанта не должна происходить раннее, чем через 10-12 недель. При эффективности фармакотерапии терапевтическая доза должна сохраняться в течение 10-12 месяцев.
F43
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F43.0
Острая реакция на стресс
Общая характеристика. Острая реакция на стресс (синонимы – острая стресс-реакция, психический шок, аффективно-шоковая реакция, реакция экстремальной ситуации и другое) представляет собой обратимое и кратковременное психическое расстройство, возникающее как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности (например, пожары, землетрясения, транспортные аварии, внезапную смерть кого-то из близких и другое). Состояние длится от нескольких часов до 2-3 суток, иногда может затягиваться.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й – районные, городские организации здравоохранения;
2-й – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й – республиканские организации здравоохранения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях – до 30 дней.
Условия лечения: чаще стационарное, в легких случаях – отделение дневного пребывания, амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения: используется фармакотерапия и психотерапия.
При фармакотерапии чаще всего используют анксиолитические средства из группы бензодиазепинов в невысоких и средних дозах на непродолжительное время: диазепам (в том числе парентерально), клоназепам, алпразолам, оксазепам, лоразепам, мебикар, афобазол, этифаксин и другие; антипсихотики с седативным эффектом: зуклопентиксол, хлорпротиксен; карбамазепин в дозе 200-400 мг/cутки; антидепрессанты с седативным действием в невысоких дозах: амитриптилин (или амитриптилин ретард), миансерин, тианептин, венлафаксин и другие. При нарастании депрессивной симптоматики их дозы повышают до среднетерапевтических.
При психотерапии применяется кризисное вмешательство, целью которого является быстрое достижение состояния эмоционального облегчения. Главная задача – определить степень значимости происшедшего для пациента и предоставить возможность самовыразиться (описать чувственные переживания и убеждения). На заключительном этапе выделяется позитивная конструкция пережитой травмы как возможность для дальнейшего развития. Включаются элементы семейной психотерапии.
В комплексном лечении используются также психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
Дополнительные трудности: прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов может маскировать первые признаки наступающей депрессии и суицидальные тенденции, поэтому необходимо с особой внимательностью оценивать состояние пациента при каждой встрече.
Действия при отсутствии результата: если симптоматика продолжает сохраняться более 1-2 недель, то диагноз и терапевтические подходы должны быть изменены на другой диагноз и соответствующее лечение.