Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации имеет место только при тяжелых формах реакции на стресс.
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.
Продолжительность: до 1 месяца.
Условия лечения: амбулаторные или стационарные.
Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия и психотерапия.
Фармакотерапия: продолжается прием лекарственных средств в поддерживающей дозе с тенденцией к постепенной отмене медикаментозного лечения.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного состояния. Применяются: релаксационные методы; когнитивно-бихевиоральная психотерапия; гипнотерапия; семейная и групповая психотерапия. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем: смотри F41.2 – F41.9 2-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях – до 30 дней.
Условия лечения: чаще – стационарное, в легких случаях – отделение дневного пребывания, амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия.
Фармакотерапия – смотри 1-й уровень.
Психотерапия – смотри 1-й уровень.
Семейная психотерапия. В комплексном лечении используются также психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.
Продолжительность: до 1 месяца.
Условия лечения: амбулаторные или стационарные.
Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия. Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного состояния. Применяются: релаксационные методы; когнитивно-бихевиоральная психотерапия; гипнотерапия; биообратная связь; семейная и групповая психотерапия. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще – в стационарных условиях. Объем: смотри F41.2 – F41.9 2-й уровень.
В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях – до 30 дней.
Условия лечения: чаще – стационарное, в легких случаях – отделение дневного пребывания, амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия – смотри 2-й уровень.
3-й этап – стабилизирующая терапия и восстановление социальной адаптации имеет место только при тяжелых формах реакции на стресс. Реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.
Продолжительность: до 1 месяца.
Условия лечения: амбулаторные или стационарные.
Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия – смотри 2-й уровень.
Особенности лечения в детском возрасте. Для ребенка стрессом может явиться сильное переживание или резкое и угрожающее изменение в окружающей обстановке.
Наиболее частые типы психотравмирующих факторов:
шоковые психические травмы;
ситуационные психотравмирующие факторы относительно кратковременного действия;
хронически действующие психотравмирующие ситуации;
факторы эмоциональной депривации.
Симптоматика включает аффективные (депрессивные, дисфорические), тревожные, фобические, соматовегетативные, поведенческие, психомоторные нарушения различной степени выраженности в зависимости от возраста, личностных особенностей, интенсивности стресса, наличия соматических и неврологических заболеваний в анамнезе, социальных условий.
Терапия является комплексной и включает фармакотерапию и психотерапию с учетом ведущего синдрома, возраста и личностных особенностей ребенка.
Целесообразно начинать лечение с лекарственных средств растительного происхождения:
с легким антидепрессивным действием – экстракт элеутерококка жидкого, настойка лимонника китайского;
седативным действием: настойка валерианы, настойка пустырника, и другие.
При наличии выраженной тревоги, нарушениях сна, отсутствии эффекта от применения лекарственных средств растительного происхождения назначают анксиолитические средства (алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид, мебикар) короткими курсами до 2-3 недель.
При наличии стойкой депрессивной симптоматики применяют антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам).
Для коррекции поведенческих расстройств возможно применение антипсихотиков (перициазин, сульпирид).
При наличии вегетативных нарушений – применение бета-адреноблокаторов (пропранолол).
Дозировка лекарственных средств и возраст, с которого допускается их применение, указаны в таблице 17.
Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.
В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
F43.1
Посттравматическое стрессовое расстройство
Общая характеристика. Посттравматическое стрессовое расстройство (далее – ПТСР) – форма психической патологии, причиной которой является перенесенный пациентом крайне тяжелый психосоциальный стресс, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта. Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев после травматического события и продолжаются длительное время – месяцы и годы.
Симптоматика включает:
повторное помимо воли пациента переживание травмирующего события в виде навязчивых воспоминаний, сновидений, ночных кошмаров и другое;
постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме;
усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования;
изменения поведения в повседневной жизни – безразличие к делам, снижение чувства ответственности, у детей – регресс в поведении и другое.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое). Проводится одновременно с этапом 2, чаще – в стационарных условиях. Объем – смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень. Очень важен подробный сбор анамнеза и жизненных событий в последние месяцы и годы перед появлением симптомов.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: в стационарных условиях – до 30-40 дней, в амбулаторных – до 3-4 месяцев.
Условия лечения: чаще – стационарное, в более легких случаях – отделение дневного пребывания, амбулаторное. Показания для стационарного обследования и лечения:
диагностическая неясность;
наличие суицидальных тенденций;
грубо дезорганизованное или антисоциальное поведение;
сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами или зависимость от психоактивных веществ;
неэффективность амбулаторного лечения;
настояние самого пациента.
Характер и алгоритм лечения.
Обязательным является сочетание фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных мероприятий, включая членов семьи пациента, психосоциальная реабилитация.
Фармакотерапия:
трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тианептин и другие;
антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин;
нормотимики и противоэпилептические средства (с нормотимической целью): соли лития, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, прегабалин, ламотриджин;
антипсихотики: хлорпротиксен, сульпирид;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: алпразолам, клоназепам (назначаются только при крайней необходимости на срок не более 2-3 недель ввиду большой опасности развития зависимости у этих пациентов).
В случае преобладания враждебности и импульсивности используют карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, полиуронат лития либо антипсихотики; при снижении настроения, апатии – трициклические антидепрессанты и антидепрессанты группы СИОЗС; при наличии навязчивых воспоминаний и «обратных вспышек» – антидепрессанты группы СИОЗС; при преобладании генерализованной тревоги и приступах страха, а также при диссоциативных симптомах – трициклические антидепрессанты, антидепрессанты группы СИОЗС; при нарушениях сна – анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, небензодиазепиновые снотворные средства – залеплон, зопиклон и золпидем.
Для наступления терапевтического эффекта часто требуется длительное время – от 3 до 6 недель и более.
Как только яркие симптомы расстройства сгладятся, начинают психотерапию в следующих формах:
когнитивно-бихевиоральная (важная цель – выявление связи симптомов с перенесенной психической травмой);
метод десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (далее – ДПДГ);
релаксационные методы;
гипнотерапия;
групповая терапия;
семейная терапия.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, восстановление самооценки, уровня функционирования, социальной и семейной адаптации.
У части пациентов не удается добиться полного купирования симптомов, особенно если травматическое воздействие носило длительный, хронический характер – в таких случаях удовлетворительным результатом лечения является ослабление симптомов и улучшение социальной адаптации.
Продолжительность: 6-12 месяцев и более.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Продолжается фармакотерапия поддерживающими дозами лекарственных средств, оказавшимися эффективными на предыдущем этапе. После полного исчезновения болезненных симптомов делается попытка медленного снижения дозы и прекращения фармакотерапии, в последующем – контроль стабильности состояния после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния.
Применяются релаксационные методы; когнитивно-бихевиоральная психотерапия; гипнотерапия; семейная и групповая психотерапия; психообразование, занятия в группах само- и взаимопомощи, психосоциальная реабилитация.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Проводится одновременно с этапом 2, чаще – в стационарных условиях. Объем – смотри F41.2 – F41.9 2-й уровень. Очень важен подробный сбор анамнеза и жизненных событий в последние месяцы и годы перед появлением симптомов.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: в стационарных условиях – до 30-40 дней, в амбулаторных – до 3-4 месяцев.
Условия лечения: чаще – стационарное, в более легких случаях – отделение дневного пребывания, амбулаторное. Показания для стационарного обследования и лечения – смотри уровень 1.
Характер и алгоритм лечения. Обязательным является сочетание фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных мероприятий, включая членов семьи пациента, психосоциальная реабилитация.
Фармакотерапия – смотри уровень 1.
Для наступления терапевтического эффекта часто требуется длительное время – от 3 до 6 недель и более.
Психотерапия:
когнитивно-бихевиоральная (важная цель – демонстрация связи симптомов с перенесенной психической травмой);
метод десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (далее – ДПДГ);
метод визуально-кинестетической диссоциации;
метод ослабления травматического инцидента;
релаксационные методы;
гипнотерапия;
биообратная связь;
аппаратные технологии (аудиовидеостимуляция и другие);
групповая терапия;
семейная терапия;
психодинамическая терапия.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации – смотри уровень 2.
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, восстановление самооценки, уровня функционирования, социальной и семейной адаптации.
Продолжительность: 6-12 месяцев и более.
Условия лечения: амбулаторные.
Лечение: продолжается фармакотерапия поддерживающими дозами лекарственных средств – смотри уровень 2. Основная роль принадлежит психотерапии – смотри уровень 2.
Профилактика. Основным методом профилактики данного расстройства является психологический дебрифинг. Он представляет собой особым образом организованное обсуждение, которое проводят в группах людей, совместно переживших травматическое воздействие. Оптимальное время проведения – не ранее, чем через 48 часов после события. В группе дебрифинга может быть до 15 человек.
Составные компоненты дебрифинга:
проработка впечатлений, реакций и чувств;
когнитивная организация переживаемого опыта посредством понимания смысла происшедших событий;
уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций;
подготовка к переживанию тех симптомов и реакций, которые могут возникнуть;
определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.
Процедура дебрифинга подразделяется на три фазы:
проработка основных чувств участников;
детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;
мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – обследование. Проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем – смотри F41.2 – F41.9 уровень 2.
В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: в стационарных условиях – до 30-40 дней, в амбулаторных – до 3-4 месяцев.
Условия лечения: чаще стационарное, в более легких случаях – отделение дневного пребывания, амбулаторное. Показания для стационарного обследования и лечения: смотри уровень 1.
Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации – смотри уровень 2.
Продолжительность: 6-12 месяцев и более.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.
Особенности лечения в детском возрасте. Обследование проводится в амбулаторных условиях и отделении дневного пребывания при выраженных расстройствах, для удаления пациента из психотравмирующей ситуации – в стационарных условиях (в психосоматических или психоневрологических отделениях). В стационарных условиях кроме перечисленного выше (все уровни оказания медицинской помощи) необходимы:
осмотр педиатра (кратность – по показаниям);
обязательное экспериментально-психологическое обследование.
Исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка в возрасте до 5 лет проводится с помощью:
наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;
рисования и сочинения рассказа;
опроса родителей, воспитателей.
В возрасте старше 5 лет – также с помощью экспериментально-психологических методик: смотри Приложение 1, разделы F40-48, F43.
Принципы терапии. Лечение является комплексным и включает фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию с учетом возрастных и личностных особенностей детей. Фармакотерапия направлена на редукцию тревоги, стабилизацию эмоционального фона, коррекцию нарушений сна, вегетативных, поведенческих нарушений.
В зависимости от характера симптоматики и возраста ребенка назначаются:
антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин);
анксиолитические средства производные бензодиазепина (алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид, мебикар);
противоэпилептические средства с нормотимическим действием (карбамазепин);
адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, настойка женьшеня);
седативные лекарственные средства растительного происхождения (настойка валерианы, настойка пустырника).
Антипсихотики (перициазин, сульпирид) назначаются при наличии психомоторного возбуждения, выраженности поведенческих нарушений, а также при неэффективности анксиолитиков. Дозировки подбираются по правилам, применяемым в педиатрической практике, с учетом возраста, глубины расстройства, тяжести состояния (смотри таблицу 17).
Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, особенностей психотравмы, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, поведенческая терапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.
Из методов физиотерапии используют электросон совместно с электрофорезом лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж).