Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, при частых панических атаках (приступах), если агарофобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела «Общие положения». Смотри F41 1-й уровень этап 2.
В условиях стационара – при наличии показаний:
ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;
ЭхоКГ;
профиль артериального давления или суточное мониторирование атериального давления (далее – СМАД);
консультации терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога;
содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;
экспериментально-психологическое обследование – смотри Приложение, раздел F40 – F48.
Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.
Психотерапия: смотри 1-й уровень. Дополнительно помимо перечисленных выше методик используются также гештальт-терапия, психодрама, аутогенная тренировка, гипнотерапия; биообратная связь; аппаратные технологии (аудиовидеостимуляция и другие).
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения
Обследование и лечение проводится в стационарных условиях в диагностически сложных случаях, при частых панических атаках (приступах), если агарофобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела «Общие положения».
При наличии показаний:
ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;
ЭхоКГ;
профиль артериального давления или суточное мониторирование атериального давления (далее – СМАД);
консультации терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога;
содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;
экспериментально-психологическое обследование – смотри Приложение, раздел F40 – F48.
Лечебно-диагностические мероприятия
1-й этап– диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое) – смотри 1-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.
3-й этап – долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов, восстановления прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.
Психотерапия: смотри 1-й уровень. Дополнительно помимо перечисленных выше методик используются также гештальт-терапия, психодрама, аутогенная тренировка, гипнотерапия; биообратная связь; аппаратные технологии (аудиовидеостимуляция и другие).
4-й этап – реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев) – смотри 1-й уровень.
Условия лечения: амбулаторные.
Особенности лечения в детском возрасте
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
Лечебно-диагностические мероприятия. 1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела «Общие положения».
ЭКГ;
профиль артериального давления;
консультации терапевта (у детей до 18 лет – педиатра), невролога для исключения соматической и неврологической патологии;
экспериментально-психологическое обследование: смотри Приложение, раздел F40 – F48.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.
3-й этап – долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Условия лечения: амбулаторно и в отделении дневного пребывания – в большинстве случаев. Стационарно – при выраженных симптомах и нарушениях адаптации для удаления пациента из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии в резистентных случаях.
Длительность лечения: стационарно – до 30-40 дней с последующей поддерживающей терапией в амбулаторных условиях – от 3 недель до 6-12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии. Лечение более легких случаев может быть начато с отделения дневного пребывания (до 30 дней) с последующим амбулаторным лечением. Необходимо закрепить полученный эффект с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы до полной отмены.
Основные принципы фармакотерапии не отличаются от таковых у взрослых. При фармакотерапии предпочтение отдается антидепрессантам группы СИОЗС, в частности сертралину, так как он применяется у детей с 6 лет.
Наращивать терапевтическую дозу следует постепенно, 1 раз в неделю. Прекращение лечения или замена антидепрессанта не должна происходить раннее, чем через 10-12 недель. При эффективности медикаментозного лечения терапевтическая доза должна сохраняться в течение 10-12 месяцев.
Длительность амбулаторного лечения колеблется от 3-4 недель до 12 месяцев. Повторные курсы фармакотерапии – в случае обострения. В тяжелых случаях – повторные курсы психотерапии на протяжении нескольких лет.
Цель и ожидаемые результаты лечения: полное или значительное обратное развитие клинических проявлений болезни и явлений дезадаптации, восстановление работоспособности и повышение социальной активности, школьной и социальной адаптации, редукция избегающего поведения.
В большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия); постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.
Могут быть использованы релаксационные техники с использованием приемов аутосуггестии, трансовые техники с использованием директивных и недирективных техник, игровая психотерапия с использованием сказкотерапии, приемов гештальт-терапии и элементами психодрамы, использование приемов нейролингвистического программирования (далее – НЛП) и метода десенсибилизации и переработки движениями глаз (далее – ДПДГ); символдрама, «песочная» психотерапия, арт-психотерапия и телесно-ориентированная психотерапия.
4-й этап – реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии.
Условия лечения: амбулаторно и в отделении дневного пребывания в большинстве случаев
В большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия).
Фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого противотревожного эффекта.
Постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.
Как правило, проводится комбинированная психотерапия с использованием различных методов: создание психотерапевтической среды дома и в детском учреждении, семейная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия.
Вначале следует проводить индивидуальные занятия, затем для усиления и закрепления эффекта – групповые формы работы. Постепенно нарастает интенсивность домашних заданий.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела «Общие положения».
При наличии показаний:
ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;
ЭхоКГ;
профиль артериального давления или суточное мониторирование атериального давления (далее – СМАД);
содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;
консультации терапевта (у детей до 18 лет – педиатра), кардиолога, невролога для исключения соматической и неврологической патологии;
экспериментально-психологическое обследование – смотри Приложение, раздел F40 – F48.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.
3-й этап – долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
При необходимости проводятся лечебно-диагностические мероприятия этапа 4.
Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.
Психотерапия: смотри 1-й уровень.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап: смотри 2-й уровень.
2-3 этапы: смотри 1-й уровень.
При необходимости проводятся лечебно-диагностические мероприятия этапа 4.
F40.1
Социальные фобии
Общая характеристика. Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, что сопровождается комплексом сомато-вегетативных проявлений и ведет к избеганию пациентом этих объектов или ситуаций. Социальные фобии – это стойкий иррациональный страх совершения каких-либо социальных действий – например, сдачи экзаменов, публичных выступлений, страх начальника, страх беседовать с лицами противоположного пола или с незнакомыми людьми и другое. При попадании в фобическую ситуацию у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги, нарушается функционирование.
Уровни оказания медицинской помощи. Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.
Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение симптоматики, повышение или восстановление уровня функционирования и социальной адаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;
тревоги ожидания пугающей ситуации;
избегания социальной активности и контактов;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: 6-12 месяцев.
Условия лечения: как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия), фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого анксиолитического эффекта; постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии.
Для фармакотерапии используются следующие лекарственные средства:
трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: кломипрамин – 5-250 мг/сутки, имипрамин – 100-200 мг/сутки, мапротилин – 100-250 мг/сутки, амитриптилин – 50-250 мг/сутки;
антидепрессанты группы СИОЗС: пароксетин – 20-40 мг/сутки), флувоксамин – 100-300 мг/сутки, эсциталопрам – 5-20 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, циталопрам – 10-60 мг/сутки, флуоксетин – 40-60 мг/сутки;
при недостаточной эффективности антидепрессантов группы СИОЗС рекомендуется назначение антидепрессантов группы СИОЗСН (венлафаксин, начальная доза – 75 мг, терапевтическая – 225 мг/сутки), милнаципран, начальная доза – 50 мг, терапевтическая – 100 мг/сутки).
Использование антидепрессантов группы СИОЗС и СИОЗСН особенно показано при наличии коморбидной депрессии.
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2-3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитическими средствами, производными бензодиазепина.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: в первую очередь алпразолам (начальная доза – 0,25-0,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,75-3 мг/сутки) и клоназепам (начальная доза – 0,5-1,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,5-4 мг/сутки). Другие лекарственные средства этой группы (оксазепам, лоразепам и другие) при данном расстройстве малоэффективны.
Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45-60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50-100 мг/сутки).
Дополнительные трудности. Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Для профилактики развития зависимости прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2-3-х недель и сопровождаться врачебным наблюдением (смотри F40).
Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель – замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.
Используются когнитивно-бихевиоральная терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Обязательной частью лечебных мероприятий является психотерапия. Акцент ставится на тренировке социальных навыков; групповых формах работы; также используются психообразование, группы само- и взаимопомощи; психосоциальная реабилитация.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.
Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.
Условия лечения: как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) – смотри 1-й уровень.
Продолжительность: 6-12 месяцев.
Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий – смотри 1-й уровень.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения– смотри 1-й уровень 3-й этап.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.
Условия лечения: как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) – смотри 1-й уровень.
Продолжительность: 6-12 месяцев.
Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий – смотри 1-й уровень.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения– смотри 1-й уровень 3-й этап
F40.2
Специфические (изолированные) фобии
F40.8
Другие фобические тревожные расстройства
Общая характеристика. Специфические (изолированные) фобии представляют собой иррациональный страх перед теми или иными объектами из повседневной жизни – животными (обычно мышами, крысами, собаками, коровами), насекомыми (бабочками, пауками и так далее), ситуациями (страх высоты, темноты, авиаполетов, лифтов, страх перед инъекцией, видом крови и так далее), страх заразиться или заболеть какой-либо болезнью. При столкновении с фобическим стимулом у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги и избегающее поведение, что нарушает его функционирование.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое)
Обследование и его частота: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 1-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов; начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей при попадании в фобические ситуации;
избегания ситуаций и обстоятельств, имеющих отношение к страхам;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: от 3 недель до 6-12 месяцев.
Условия лечения: чаще амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения. Эффективны как фармакотерапия, так и психотерапия.
Анксиолитические средства назначаются в виде коротких обрывающих симптомы курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего приема: алпразолам (начальная доза – 0,25-0,5 мг/сутки; максимальная – 0,75-3 мг/сутки), клоназепам (начальная доза – 0,5-1,5 мг/сутки; максимальная доза – 4 мг/сутки); оксазепам, лоразепам, мебикар, этифоксин, афобазол. Бета-адреноблокаторы: кратковременный прием, преимущественно для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45-60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), атенолол (50-100 мг/сут).
Дополнительные трудности. Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2-3-х недель во избежание развития зависимости. Они являются лишь средством неотложной помощи, и их изолированное использование без других лечебных мероприятий (психотерапия, обучение пациента) дает лишь кратковременный нестойкий эффект.
При коморбидности с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН: флувоксамин (100-300 мг/сутки), флуоксетин (20-40 мг/сутки), сертралин (50-200 мг/сутки), пароксетин (20-40 мг/сутки), эсциталопрам (от 5-10 до 20 мг/сутки), венлафаксин (75-225 мг/сутки), циталопрам (10-60 мг/сутки).
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2-3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с бензодиазепиновыми анксиолитическими средствами.
Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель – замена тревожных реакций на более адаптивное поведение. Используются поведенческая терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации); релаксация, аутотренинг; гипнотерапия; биообратная связь; психообразовательные программы для пациента.