Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения– смотри F40 1-й уровень 3-й этап
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое)
Обследование и его частота: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов; начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей при попадании в фобические ситуации;
избегания ситуаций и обстоятельств, имеющих отношение к страхам;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: от 3 недель до 6-12 месяцев.
Условия лечения: чаще амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения. Эффективны как фармакотерапия, так и психотерапия.
Анксиолитические средства назначаются в виде коротких обрывающих симптоматику курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего приема: алпразолам (начальная доза – 0,25-0,5мг/сутки; максимальная – 0,75-3 мг/сутки), клоназепам (начальная доза – 0,5-1,5 мг/сутки; максимальная – 4 мг/сутки); оксазепам, лоразепам, мебикар. Бета-адреноблокаторы: кратковременный прием, преимущественно для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45-60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), атенолол (50-100 мг/сут).
Дополнительные трудности. Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2-3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с бензодиазепиновыми анксиолитическими средствами.
Прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2-3-х недель во избежание развития зависимости. Они являются лишь средством неотложной помощи, и их изолированное использование без других лечебных мероприятий (психотерапии, обучения пациента) дает лишь кратковременный нестойкий эффект.
При коморбидности с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН: флувоксамин (100-300 мг/сутки), флуоксетин (20-40 мг/сутки), сертралин (50-200 мг/сутки), пароксетин (20-50 мг/сутки), эсциталопрам (от 5-10 до 20 мг/сутки), венлафаксин (75-225 мг/сутки), циталопрам (10-60 мг/сутки).
Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель – замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.
Используются поведенческая, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации); релаксация, аутотренинг; гипнотерапия; психообразовательные программы для пациента.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения– смотри F40 1-й уровень 3-й этап
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое)
Обследование и его частота: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень .
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации.
Продолжительность: от 3 недель до 6-12 месяцев.
Условия лечения: чаще амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: смотри 2-й уровень.
Фармакотерапия (смотри 2-й уровень).
Психотерапия: поведенческая терапия; десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации); релаксация, аутотренинг; гипнотерапия; биообратная связь; психообразовательные программы для пациента.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения– смотри F40 1-й уровень 3-й этап.
F41.1
Генерализованное тревожное расстройство
Общая характеристика. Форма патологии, проявляющаяся стойкой монотонной и диффузной (так называемой свободно плавающей) тревогой по поводу жизненных событий, вероятность наступления которых в действительности весьма мала. Тревога при этом сопровождается столь значительными сомато-вегетативными проявлениями, что они становятся мучительными и нарушают социальное и профессиональное функционирование пациента.
Уровни оказания медицинской помощи. Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожного расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений;
Обследование и его частота. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 1-й уровень.
Главная цель консультаций терапевта и невролога – дифференциально-диагностическая, то есть исключение связи симптомов расстройства с соматической либо неврологической патологией, которая подозревается у этих пациентов.
Цель консультации эндокринолога – исключение связи симптомов с патологией щитовидной железы.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на снижение уровня тревоги, уменьшение сомато-вегетативных проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов.
Ожидаемый результат: существенное снижение уровня тревоги, уменьшение ее сомато-вегетативных проявлений.
Продолжительность: при стационарном лечении – до 1 месяца, при амбулаторном – до 4-6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное – зависит от тяжести, длительности расстройства и выраженности дезадаптации.
Характер и алгоритм лечения. Лечение включает фармакотерапию и психотерапию.
Применяемые группы лекарственных средств:
антидепрессанты – трициклические (гетероциклические), группы СИОЗС и СИОЗСН;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;
небензодиазепиновые анксиолитические средства и снотворные средства;
нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием;
бета-адреноблокаторы.
Сведения об этих лекарственных средствах приведены в таблице 11.
При использовании антидепрессантов лечение начинают с низких доз, медленно повышая дозы до оптимальной (например, для имипрамина, амитриптилина либо кломипрамина начальная доза – 25-50 мг/сутки, повышается на 25 мг каждые 5-7 дней). Эффект трициклических антидепрессантов развивается относительно медленно – за 3-4 недели, поэтому в начале лечения они, как и антидепрессанты группы СИОЗС, могут сочетаться с анксиолитическими средствами производными бензодиазепина. В любом случае у одного пациента используется лишь один антидепрессант и одно анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстродействующие лекарственные средства в виде кратковременного курса (не более 4-6 недель) в связи с опасностью развития зависимости (смотри F40).
Антипсихотики являются лекарственными средствами резерва и применяются при неэффективности антидепрессантов и анксиолитических средств.
Бета-адреноблокаторы – пропранолол, атенолол – назначаются в случаях, где выражены соматические проявления тревоги.
При сочетании генерализованной тревоги с вторичной депрессией показано сочетание антидепрессантов и бензодиазепиновых анксиолитических средств.
Лечение генерализованной тревоги прегабалином начинают с дозы 150 мг в сутки, дозу повышают до 300 мг/сутки через 3-7 дней и, при необходимости – до максимальной дозы 600 мг/сутки еще через 7 дней.
Психотерапия и психообразование являются обязательной частью лечебных мероприятий. Рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы. Применяются следующие методики: когнитивно-бихевиоральная терапия; стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка).
3-й этап – реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев), а также восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: постепенное, стабильное снижение тревоги до возможно низкого уровня, позволяющего поддерживать эффективное бытовое и социальное функционирование.
Продолжительность: от 4-6 месяцев до неопределенно длительного срока.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения: продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.
Дополнительные трудности. Так как течение данного расстройства носит хронический характер, лекарственные средства назначаются длительно (4-6 месяцев и более).
Назначение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов может привести к развитию зависимости, для предотвращения которой рекомендуется назначение лекарственных средств с длительным периодом полувыведения или назначение форм с медленным высвобождением лекрственных средств (ретардных форм).
Длительный прием бензодиазепинов сопровождается развитием резистентности и, как следствие, необходимостью наращивания дозы.
Для предупреждения указанных явлений необходимо предпринимать попытки по временной отмене лекарственного средства
Для профилактики синдрома отмены снижение дозы и отмену лекарственных средств, особенно с коротким периодом полувыведения, необходимо проводить постепенно, уменьшая суточную дозировку на 25% еженедельно или еще более дробными дозами.
При неэффективности комбинации указанных выше средств рекомендуется назначение атипичных антипсихотиков – кветиапина и др.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.
Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.
Условия лечения: как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) – смотри 1-й уровень.
Продолжительность: 6-12 месяцев.
Психотерапию рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы. Применяются следующие методики: когнитивно-бихевиоральная терапия; стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка); биологическая обратная связь; краткосрочная психодинамическая психотерапия; групповая терапия; гипнотерапия; психообразование пациента и его родственников.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации – смотри 1-й уровень 3-й этап.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2.
В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.
Условия лечения: как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) – смотри 1-й уровень
Продолжительность: 6-12 месяцев.
Психотерапия: смотри 2-й уровень.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации – смотри 1-й уровень 3-й этап.
F41.2
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
F41.3
Другие смешанные тревожно-депрессивные расстройства
F41.8
Другие уточненные тревожные расстройства
Общая характеристика. Данная диагностическая категория используется в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз – например, генерализованного тревожного расстройства, депрессивного эпизода или дистимии.
Если симптомы тревоги, либо депрессии отчетливо преобладают и выражены в такой степени, что удовлетворяют диагностическим критериям тех или иных аффективных или тревожных расстройств, эта категория не должна использоваться, и пациенту в таких случаях необходимо выставлять оба диагноза. Если из практических соображений желательно ограничиться одним диагнозом, то предпочтение следует отдать депрессии (депрессивному эпизоду).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика тревожно-депрессивного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожно-депрессивного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F40, F41.1 1-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.
Продолжительность: при стационарном лечении – 3-6 недель, при амбулаторном – 4-6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия. Антидепрессанты: трициклические (гетероциклические): мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, тианептин, миансерин (смотри таблицу 11); антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100-300 мг/сутки), сертралин (25-150 мг/сутки), эсциталопрам (10-20 мг/сутки), пароксетин (20-40 мг/сутки), циталопрам (10-60 мг/сутки); антидепрессанты группы СИОЗСН: венлафаксин (75-225 мг/сутки).
Анксиолитические средства: алпразолам (начальная доза – 0,25-0,5 мг/сутки; максимальная – 0,75-4 мг/сутки), клоназепам (начальная доза – 0,5-1,5 мг/сутки; максимальная – 4 мг/сутки); оксазепам, лоразепам, этифоксин, афобазол, мебикар.
Антиконвульсанты: карбамазепин – 100-400 мг/сутки, прегабалин – 150-600 мг/сутки, габапентин – от 900 до 3600 мг/сутки.
Для достижения более быстрого купирующего эффекта рекомендуется сочетать назначение антидепрессантов и анксиолитических средств в течение первых 2-3-х недель лечения.
Действия при отсутствии результата: если при использовании антидепрессантов и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов эффект не достигнут, назначаются антипсихотики – хлорпротиксен, флупентиксол, сульпирид, кветиапин.
Психотерапия при достижении стабильного состояния: когнитивно-бихевиоральная терапия; релаксационные методы.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.
Продолжительность лечения: 1-3 месяца.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия и психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.
Фармакотерапия: продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой фармакотерапии. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния, адекватного требованиям среды.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожно-депрессивного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F40, F41.1 2-й уровень.
Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.
Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.
Продолжительность: при стационарном лечении – 3-6 недель, при амбулаторном – 4-6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Психотерапия при достижении стабильного состояния: когнитивно-бихевиоральная; краткосрочная психодинамическая; релаксационные методы.
2-й этап – стабилизирующая терапия и восстановление социальной адаптации.
Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.
Продолжительность: 1-3 месяца.
Условия лечения: амбулаторные.
Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия: смотри 1-й уровень. Продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой медикаментозного лечения. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой – отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного требованиям среды состояния. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.