Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы: На сегодняшний день переливание крови и ее препаратов прочно вошло в медицинскую практику. Его выполняют врачи разных специальностей. Иногда только благодаря своевременному переливанию крови можно спасти человеческую жизнь. Но переливание крови это не просто механическое введение жидкости в организм человека, а сложная операция по пересадке инородной ткани с возможными неблагоприятными последствиями. Для того чтобы перелить кровь надо руководствоваться необходимыми показаниями, учитывая противопоказания, провести пробы на совместимость перелитой крови и крови пациента, выбрать методы и пути введения крови. Без этого не возможно переливать кровь с положительным эффектом. И если учесть, что переливание крови - это врачебная манипуляция, а за неблагоприятные последствия, связанные с переливанием крови отвечает врач, проводивший инфузию, то становится очевидной актуальность этого занятия.
2. Общая цель занятия: уметь определять группы крови и методы ее переливания в клинической практике.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения:
Конкретные цели Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Определять группы крови по 1. Проводить забор крови из пальца системе АВ0 и резус фактор; вены, определять и интерпретировать
антигенные свойства крови (каф.
анатомии, физиологии);
2. Определять показания и 2. Определять необходимый объем
противопоказания к переливанию циркулирующей крови (каф. крови; физиологии);
3. Выирать методы переливания крови; 3. Интерпретировать анатомию магистральних сосудов; (каф. анатомии)
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах анатомии, нормальной физиологии человека при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
- Б.М. Шевчук Нормальная физиология человека.- К.:«Здоров’я», 2001; С.123-146.
- Р.Д. Синельников Атлас анатомии человека.- М.: «Медицина»,1973 С. 273-281; С. 392-402
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) Вам необходимо взять кровь из пальца для определения группы крови. В какой части ІV пальца вы сделаете прокол кожи?
а) возле основания ногтевой фаланги;
б) на кончике ногтевой фаланги по ладонной поверхности;
в) на кончике ногтевой фаланги, возле ногтевой слойинки;
г) на кончике ногтевой фаланги несколько сбоку
2) Предположим, что Вам необходимо взять кровь из пальца для определения ее группы. Пункцию какого пальца Вы сделаете? Обоснуйте ответ.
а) І-го;
б) І І -го;
в) І І І -го;
г) ІV-го;
д) V-го.
3) При определении гемоглобина крови у 40 летней женщины получили показатель 110 г/л. О чем говорит данный показатель гемоглобина?
а) показатель превышает нормальное значение гемоглобина;
б) показатель находится в пределах нормальных значений;
в) показатель ниже значение нормальных величин.
4) Какие из перечисленных веществ обладают антигенными свойствами?
а) белки;
б) жиры;
в) углеводы;
г) полисахариды;
д) спирты;
5) В хирургическое отделение доставили больного в тяжелом состоянии с признаками кровотечения. Провести пункцию периферических вен не удалось. Необходимо провести венесекцию. Вы выбрали для этой цели большую подкожную вену на голени. По отношению к каким анатомическим образованиям Вы сделаете разрез кожи?
а) позади внутренней лодыжки;
б) впереди внутренней лодыжки;
в) позади внешней лодыжки;
в) впереди внешней лодыжки;
г) в проекции средней клинообразной лодыжки.
6) Какую из периферических вен Вы выберете для пункции, с целью забора крови для анализа или внутривенного введения медицинских препаратов, в первую очередь?
а) локтевую;
б) лучевую;
в) среднюю локтевой ямки;
г) основную;
д) головную.
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Иммунобиологические основы учения о группах крови;
- Основные групповые системы крови человека. Свойства аглютиногенов и агглютининов;
- Характеристика системы АВО;
- Разновидности резус-фактора. Классификация Винера и Фишера-Райса;
- Характерные признаки резус-антител и агглютининов α и β. Виды агглютинации. Феномен Томпсона.
- Перечислите показания и противопоказания к переливанию крови;
- Какие вы знаете методы переливания крови?
- Какие существуют пути введения крови?
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- Загальна хірургія //Под ред.С.П. Жученка, М.Д. Желибы, С.Д. Химича//.-К.:"Здоров я", 1999. - С. 146-157, 160-161, 164-165.
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 235-276.
Дополнительная литература:
- І. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:”Здоровя”, 1999. – С. 131-148.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. При определении группы крови у пациента с помощью стандартных сывороток реакции агглютинации не состоялось ни в одной из лунок. К какой группе крови принадлежит исследуемая кровь?
a) 0 (І);
б) A (ІІ);
в) B(ІІІ);
г) AB (ІV);
д) результат реакции считается не действительным.
2. Какие из антигенов системы крови занимают ведущее место при определении ее группы по системе АВ0?
a) антигены эритроцитов;
б) антигены лейкоцитов;
в) антигены тромбоцитов;
г) плазмовые антигены;
д) сывороточные антигены.
3. В лунки тарелки-планшетки к гемаглютинирующим стандартным сывороткам добавили по капле исследуемой крови в отношении 1:10. На протяжении какого времени необходимо следить за реакцией агглютинации при определении группы крови?
a) на протяжении 30 сек;
б) на протяжении 1 мин;
в) на протяжении 2 мин;
г) на протяжении 3 мин;
д) на протяжении 5 мин.
4. При определении резус принадлежности крови необходимо иметь анти-резусную сыворотку. Анти-резусная сыворотка какой группы крови для этого может быть универсальной?
a) собственной (исследуемой);
б) первой группы;
в) второй группы;
г) третьей группы;
д) четвертой группы.
5. Какая цель, из показаний для переливания крови на сегодняшний день, является основной?
a) дезинтоксикация организма;
б) стимуляция иммунных сил;
в) субституция;
г) гемостатическая;
д) повышение онкотичного давления.
6. У больного при лечении острого инфаркта миокарда возникло профузное желудочно-кишечное кровотечение. Потеря крови составляет 1700 мл. Показано ли переливание крови пациенту?
a) переливать кровь нельзя в связи наличием противопоказания;
б) от переливания крови можно воздержаться;
в) переливание крови является абсолютно необходимым;
г) -;
7. У больного в результате разрыва селезенки возникло внутрибрюшное кровотечение. Кровопотеря составляет 1500 мл. Какая интраоперационная тактика в данном случае будет наболее целесообразной?
a) проведение аутогемотрансфузии;
б) проведение прямого переливания крови;
в) проведение косвенного переливания консервированной крови;
г) проведение реинфузии;
д) проведение непрямого переливания свежо гепаринизированной крови.
8. На фоне массивного кровотечения у больного наступила остановка сердца. Сердцебиение восстановлено закрытым массажем сердца. Какое из главных мероприятий необходимо провести в комплексе инфузионной терапии?
a) внутривенное капельное переливание крови;
б) внутривенное струйне переливание крови;
в) внутрикостное струйное переливание крови;
г) внутриартериальное капельное переливание крови;
д) внутриаортальное струйное переливание крови.
Тактический алгоритм
«Определение групп крови по системе АВО с помощью стандартних сывороток"
Оборудование: стандартные сыворотки І, ІІ и ІІІ групп крови двух разных серий, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором NaCl.
1 этап. - подготовка к определению групп крови.
На тарелку-планшетку, соответственно меткам, наносят в луночки по 2 капли сывороток О(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп двух разных серий. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96% спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой.
2 этап - проведение реакции агглютинации.
Берут 6 капель крови и помещают их на тарелку рядом с каплями сывороток в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой. Для улучшения реакции необходимо периодически покачивать тарелку на протяжении 3-х минут. Потом в каждую лунку, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле физиологического раствора и периодически покачивают еще на протяжении 2-х минут.
3 этап - учет реакции.
Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные комбинации положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о принадлежности исследуемой крови к той или другой группе согласно приведенной таблицы:
| Результат реакции с изогемаглютинирующими сыворотками | Исследуемая кровь принадлежит к группе | |||
| 0 (I) αβ | A (II) β | B(III) α | AB (IV)o (контроль) | |
| - | - | - | | 0 (I) |
| + | - | + | | A (II) |
| + | + | - | | B(III) |
| + | + | + | - | AB (IV) |
(+) - наличие агглютинации ( - ) - отсутствие агглютинации
При положительной реакции агглютинации в трех лунках необходимо провести реакцию с сывороткой AB (ІV) группы крови (контроль). Только при отрицательной реакции можно говорить о том, что исследуемая кровь группы AB (ІV).
Положительная реакция агглютинации указывает на то, что мы имеем дело или с реакцией панаглютинации (феномен Томпсона), которая наблюдается при разных патологических состояниях, или с гиперслойическим типом крови. Для определения группы крови в таких случаях пользуются перекрестной реакцией (со стандартными эритроцитами), которую, как правило, проводят на станции переливания крови.
Тактический алгоритм
"Определение групп крови по системе АВО с помощью моноклональных антител (цоликлонов)"
Оборудование: флаконы с моноклональними антителами (цоликлонами) анти-А и анти-В, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором.
1 этап. - подготовка к определению групп крови.
На тарелку-планшетку, соответственно с метками, наносят в луночки по 2 капли диагностикума анти-А и анти-В. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96% спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой.
2 этап - проведение реакции агглютинации.
Берут по 1-й капле крови и наносят их в луночки на тарелке рядом с каплями диагностикума в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой и через 1 минуту учитывают результат.
3 этап - учет реакции.
Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации).
| Результат реакции агглютинации | Исследуемая кровь принадлежит к группе | |
| Анти-А | Анти-В | |
| - | - | 0 (I) |
| + | - | A (II) |
| - | + | B(III) |
| + | + | AB (IV) |
(+) - наличие агглютинации ( - ) - отсутствие агглютинации
9.Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Вначале занятия проводится тестовый контроль знаний исходного уровня и домашнего задания на протяжении 15 минут. Потом демонстрируют методику определения групп крови и резус-фактора, а также другие антигенные системы крови на таблицах и слайдах (30 минут). После этого проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя по определению групп крови и резус-фактора один у другого с разъяснением полученных результатов (25 минут), а также упражнения на тренажере (30 минут). Завершают занятие подведением итогов (20 минут) с указанием на допущенные ошибки и недостатки в процессе выполнения работы.
Самые типичные ошибки студентов:
а) Неверное соотношение капли исследуемой крови и стандартной сыворотки;
б) Поспешный учет результатов;
в) Неверная интерпретация результатов реакции.
Эталоны ответов к п.4: 1) г; 2) г. 3) в; 4) а; 5)б; 6) в
В клинической практике проводят пункцию ногтевой фаланги 4-го пальца. Это связано прежде всего с анатомическими особенностями сухожильных сумок. Сухожильные сумки 2,3,4 пальцев проходят обособленно от общей сухожильной сумки кисти и заканчиваются на уровне проксимальных головок пястных костей, поэтому при возникновении воспалительного процесса, в случае нарушения правил асептики, воспалительный процесс не будет распространяться на всю кисть. Во-вторых судьба 4-го пальца в повседневной работе значительно ниже, чем первых трех пальцев. Поэтому при проколе 4-го пальца трудоспособность пациента не будет снижаться. В связи с этим у правши прокол пальца делают на левой кисти и, наоборот, у левши - на правой.
Граф
логической структуры занятия:" Учение о группах крови и методах ее переливания".
СИСТЕМЫ ГРУПП КРОВИ
ABO
Rh-Hr
MNSS
Lewis
Duffi
Luteran
Pp...(около 20 систем)
М Е Т О Д Ы П Е Р Е Л И В А Н И Я К Р О В И
ГРУПЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО И РЕЗУС
АУТОИНФУЗИЯ
ГЕТЕРОИНФУЗИЯ
0(I)αβ
A(II)β
B(III)α,
AB(IV)o
Rh(+), Rh(-)
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ
аутогемоинфузия
реинфузия
прямой
непрямой
С помощью стандартных сывороток
С помощью
стандартных
эритроцитов
С помощью
моноклональних
антител (цоликлонов)
П У Т И В В Е Д Е Н И Я К Р О В И
Внутри -венный
Внутри-
артериальный
Внутри-
аортальный
Внутри-
костный
Известные
агглютинины α, β
Известные антигены
А.В.
Известные антитела
анти-А, анти-В
Тема №6. Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливание кровезаменителей
1. Актуальность темы: Среди величайших достижений ХХ века видное место занимает открытие групп крови К. Ландштейнером и Я. Янским (1901-07гг.), её антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови, а также разработка кровезаменителей. Это привело к тому, что переливание крови стало неотъемлемой составляющей лечения разных заболеваний и неотложных состояний. Появление способов компенсации кровопотери и нарушений гомеостаза, определение антигенной структуры тканей значительно расширило и возможности самой хирургии - стали выполняться операции практически на всех органах, включая сердце, стало возможным проводить трансплантацию органов.
На сегодняшний день сформировалась отдельная область медицинской науки - трансфузиология, которая рассматривает разнообразные аспекты переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей. В связи с тем, что при переливании цельной крови в организм реципиента вводится значительное количество антигенов клеток крови и плазмы донора, которые являются инородными для реципиента, то возникает высокая вероятность их побочного действия, а то и развития осложнений. Для уменьшения побочного действия антигенов цельной крови, стремятся переливать только отдельные ее компоненты, функция которых нарушена в результате различных заболеваний или кровотечения. Кроме этого на сегодняшний день разработано значительное количество кровозаменнителей, отдельные функции которых лучше, чем у самой крови или ее компонентов. Поэтому в современной трансфузиологии сформировалось новое направление гемотерапии – компонентный поход к переливанню, тоесть компенсируется та функция крови, которая больше всего пострадала вследствие заболевания или кровопотери.
На сегодняшний день обойтись без трансфузионной терапии нельзя врачу любой специальности. А если учесть, что переливанию крови, ее компонентов и кровезаменителей в основном учат на кафедре общей хирургии, то становится очевидной актуальность этого занятия.
2. Общая цель занятия: Уметь переливать кровь, компоненты крови и использовать кровезаменители в зависимости от механизма их действия.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретне цели : Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Выбирать необходимые компоненты и 1. Определять необходимые препараты крови для переливания; компоненты крови по их назначению, составу и функции (каф.гистологии, физиологии)
2. Выбирать кровезаменители в зависи- 2. Определять концентрацию раствора,
мости от их механизма действия; его молярность (каф. неорганической химии)
- интерпретировать энергетическую и . слойическую ценность веществ ( каф. биохимии);
3. Определять порядок действий врача 3. Определять группу крови по системе при переливании крови и ее АВО, интерпретировать реакцию компонентов; агглютинации (каф. физиологии)
4. Оформлять соответствующую
документацию.
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии, гистологии, биологической и неорганической химии. Необходимую информацию для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
О.Д. Луцик, А.Й. Иванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковский. Гистология человека.- К: Книга плюс, 2003. - С. 145-160
Е.Я. Левитин, А.М. Бризицька, Р.Г. Клюєва. Общая и неорганическая химия.-Новая книга,2003.- С. 157- 169.
Ю.И. Губский Биологическая химия.- Киев-Тернополь:Укрмедкнига, 2000.- С. 143-270.
Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов, 2002.- С. 473-495.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) Какие из клеток крови не имеют в своем составе ядра?
а) эозинофилы,
б) базофилы,
в) нейтрофилы,
г) лимфоциты,
д) еритроцити.
2) Какие из клеток крови практически представляют собой продукты распада мегакариоцитов?
а) эозинофилы,
б) базофилы,
в) нейтрофилы,
г) тромбоциты,
д) эритроциты.
3) Какие из перечисленных клеток крови обладают фагоцитарной активностью? а) эозинофилы,
б) базофилы,
в) нейтрофилы,
г) тромбоциты,
д) эритроциты.
4) В каких из клеток крови ядро занимает наибольшую их часть?
а) в эозинофилах,
б) в базофилах,
в) в нейтрофилах,
г) в лимфоцитах,
д) в моноцитах.
5) Какая из перечисленных свойств не принадлежит к функции крови?
а) транспортная;
б) гомеостатическая;
в) гемостатическая;
г) обезвреживающая;
д) гипотермическая;
6) Какой из перечисленных белков, в основном, определяет коллоидно-осмотическое давление крови?
а) альбумин;
б) глобулин;
в) аминокислоты;
г) фибриноген;
д) гематин;
7) Какой концентрации будет раствор в 40 мл которого содержится 5 г сухого вещества?
а) 5%;
б) 7.5%;
в) 10%;
г) 12.5%;
д) 15%.
8) Какие из веществ в наибольшей мере принимают участие в слойических процессах организма?
а) углеводы;
б) белки;
в) жиры;
г) витамины;
д) минеральные соли.
9) При определении группы крови реакция агглютинации наступила в первой и третьей лунках. К какой группе крови принадлежит исследуемая кровь?
а) к первой;
б) ко второй;
в) к третьей;
г) к четвертой.
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности:
- Компоненты крови, основные их функции;
- Основные препараты крови, механизм их действия, показания к использованию;
- Основные группы кровезаменителей. Показание к использованию;
- В чем заключается основной принцип современной трансфузиологии;
- Перечислите основные функции крови;
- Назовите механизмы действия перелитой крови?
- Перечислите критерии качества отобранной для переливания крови;
- В чем заключается смысл проведения проб на групповую и индивидуальную совместимость?
- Как провести пробу на резус-совместимость? Чем она отличается от пробы на индивидуальную совместимость?
- В чем суть биологической пробы?
- Как правильно оформить медицинскую документацию по переливанию крови.
7. Для изучения вышеперечисленных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 277-294.
- Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.: ”Здоровя”, 1999. – С. 157- 160.
Дополнительная литература:
- І. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:”Здоровя”, 1999. – С. 154-161.
- Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига. „Звайгзне”, 1989. - С.171 - 181;
- Материалы лекций;
8. Необходимый информационный материал.
На сегодняшний день в мире насчитывается несколько тысяч препаратов, которые относятся к группе кровозаменнителей. Свое название они получили из-за того, что при введении в организм они компенсируют отдельные функции крови. Тем не менее полностью компенсировать все функции крови они, конечно, не могут и, прежде всего, потому, что не содержат форменных элементов. Потому по отдельным авторам, а также по международной классификации, данные препараты называют плазмозаменителями. Развитие науки способствует появлению новых кровозаменнителей, а клинические наблюдения обнаруживают их побочные эффекты, поэтому со временем одни препараты вытесняются другими. И, порой, бывает такое, что в учебнике описан препарат, который уже сняли с производства (например, гемодез), или применяется в меньшей мере, так как появляются более эффективные средства, с меньшими побочными эффектами (полиглюкин, производное декстрана, практически вытеснился производными оксиэтилкрохмала: стабизол, рефортан, гекодез).
Кроме того чаще начали появляться препараты комплексного действия о которых будущие врачи также должны знать.
В зависимости от функциональных свойств кровезаменителей их условно разделяют на несколько групп:
- кровезаменители гемодинамического действия;
- дезинтоксикационные растворы;
- кровезаменители для парентерального питания;
- регуляторы водно-электролитного баланса;
- переносчики кислорода;
-препараты комплексного действия.
К препаратам гемодинамического действия относятся производные декстрана, желатина, препараты на основе оксиэтилкрохмала.
Из производных декстрана (полимера глюкозы) используют средне- молекулярные (молекулярная масса 60-80 тыс.) и низкомолекулярные (молекулярная масса 20-40 тыс.) соединения.
Представителями среднемолекулярных соединений являются полиглюкин, полимер, реомакродекс, интрадекс, декстрин. Наибольшее распространение получил полиглюкин. Благодаря большой молекулярной массе, близкой к массе альбумина крови, препарат медленно проникает через стенки сосудов и при введении в сосудистое русло долго (от 3 до 7 суток) циркулирует в крови. Благодаря высокому осмотическому давлению (осмотическое давление превышает осмотическое давление крови в 2.5 раза) в сосудистое пространство привлекается тканевая жидкость, которая помогает стабилизировать артериальное давление. Препарат не токсичный, но у некоторых пациентов наблюдается повышенная реакция вплоть до развития анафилактической реакции и анафилактического шока. Поэтому при использовании этого препарата необходимо проводить биологическую пробу, которая заключается в том, что сначала медленно вводят 10 капель препарата, останавливают трансфузию на 3 мин., потом вводят еще 30 капель, снова останавливают трансфузию на 3 мин. и, при отсутствии реакции, проводят дальнейшую трансфузию. При низком АД (менее 60 мм рт ст.) препарат вводят внутривенно, а то и внутриартериально, струйно. При достижении АД, близком к нормальному, переходят на капельное введение препарата. Препарат вводится от 400 до 1200 мл/сут. Выводится препарат главным образом почками и только небольшая часть откладывается в ретикулоэндотелиальной системе и расщепляется до глюкозы, поэтому он не является источником углеводного питания.
Низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин) также увеличивают ОЦК. Каждый грамм препарата связывает 20-25 мл воды. Хотя реополиглюкин и полиглюкин являются практически одним и тем же веществом по химическому составу, но молекулярная масса обусловливает им разный механизм действия: кроме того, что реополиглюкин привлекает жидкость из тканей, увеличивая ОЦК и уменьшая ее вязкость, его молекулы покрывая поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов, придают им отрицательный заряд, и таким образом, улучшают микроциркуляцию крови. Поэтому препарат нашел широкое применение в тех случаях, когда необходимо улучшить микроциркуляцию (острая и хроническая ишемия тканей). В связи с этим при шоковых состояниях его используют лишь после восстановления ОЦК и стабилизации гемодинамики.
К производным желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин. Молекулярная масса этих препаратов составляет 15-25 тыс. Как гемодинамические препараты производные желатина менее эффективны, чем производные декстрана и гемодинамический эффект их прямо связан с количеством введенного препарата. В последнее время в практике все шире используется гелофузин. Препарат практически не имеет побочного действия. Обладая осмодиуретическим действием он имеет существенное значение для поддержки функции почек в период шока. Препарат не накапливается в тканях, не вызывает зуда кожи, не влияет на коагуляцию крови. Благодаря тому, что в препарате содержание хлоридов аналогичное к плазме, у больных не развивается гиперхлорэмического ацидоза, поэтому данный препарат можно использовать практически без ограничений. Даже введение препарата в больших объемах (до 10-15л) не вызывало дозозависимых побочных эффектов.
На сегодняшний день на первый план из препаратов гемодинамического действия выходят препараты на основе гидроксиэтилкрохмала (рефортан, стабизол, гекодез). Препараты, за счет способности удерживать воду, увеличивает ОЦК на 85-100% от введенной дозы на протяжении 4-6 часов. В связи с тем, что молекула крахмала близка к молекуле гликогена, эти препараты не сопровождаются побочным действием. Метаболизируясь в печени с помощью α-амилазы крови, которая расщепляет крахмал, инфузии этих препаратов сопровождаются повышением сывороточной амилазы в 2-3 раза, которая регистрируется на протяжении 3-5 суток и не нуждается в специальном лечении. Введение больших доз препарата сопровождается повышением кровоточивости, поэтому суточная доза у взрослых не должна превышать 1000 мл.
Производные желатина (гелофузин) и гидроксиэтилккрохмала за последнее время позволили кардинально улучшить проблему дефицита ОЦК, так как они являются более эффективными средствами более быстрого восстановления ОЦК и гемодинамического равновесия и практически вытеснили полиглюкин.
Из препаратов дезинтоксикационного действия с недавнего времени широко использовался препарат низкомолекулярного поливинилпиролидона - гемодез. Однако в связи с выявлением поливинилпиролидонового тезаурисмоза, использование производных поливинилпиролидонов во многих странах, и в том числе на Украине, снято с использования и производства. На сегодняшний день реже с дезинтоксикационной целью также используются препараты, которые содержат нативные белки плазмы крови (альбумин, протеин) - из-за высокой алергенности, пирогенности и способности усуглублять интерстициальный отек тканей и, в первую очередь, легких. С дезинтоксикационною целью сегодня используются отечественные препараты, созданные Инстититутом патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины, на основе многоатомных спиртов - сорбитола и ксилитола. Они, по своей сути, имеют не только дезинтоксикационное действие, а являются препаратами комплексного влияния о чем будет сказано ниже.
Сорбитол является шестиатомным спиртом и при введении в организм включается в общий метаболизм. Поступая в печень под действием сорбитдегидрогеназы сорбитол превращается у фруктозу, а потом в глюкозу и накапливается в печени в виде гликогена. Т.е. он является энергетическим продуктом, при этом не увеличивается содержимое глюкозы в крови. Кроме того сорбитол имеет диуретическое действие, повышает всасывание различных веществ в кишечнике и вызывает сокращение желчного пузыря.
Сорбитол входит в состав реосорбилакта и сорбилакта. В составе реосорбилакта сорбитол в изотоническом растворе, а составе сорбилакта в гипертоническом. Изотонический раствор сорбитола обладает дезагрегационным действием и, таким образом, улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. К этим растворам относится также раствор натрия лактата, у которого при введении в сосудистое русло освобождается натрий, СО2 и Н2О, которые образуют гидрокарбонат натрия и увеличивают щелочной резерв крови. Реосорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, улучшение микроциркуляции, коррекции кислотно-щелочного равновесия. Сорбилакт за счет гипертонического раствора обладает осмотическим эффектом и улучшает диурез. Сорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, коррекции кислотно-щелочного равновесия, стимуляции функции кишечника.
Для парентерального питания используют растворы белков, жиров, углеводов, при этом их толика в энергообеспечении организма должна составлять 1:1:5.
Из углеводов используют гипертонические растворы (10-20-40%) глюкозы. Однако использовать гипертонические растворы можно лишь при катетеризации центральных вен в связи с возникновением флебитов в периферических венах. Необходимо также указать, что введение гипертонических растворов глюкозы может вызвать гипергликемию, поэтому к этим растворам прибавляют простой инсулин из расчета, что 1 ед инсулина утилизирует 4-5г глюкозы. Из углеводов используют также растворы фруктозы, многоатомные спирты сорбит, ксилит. При использовании этих препаратов инсулин не используется.
Ксилит - пятиатомный спирт, который при внутривенном введении быстро включается в метаболизм, 80% его усваивается в печени и накапливается в виде гликогена. Ксилит в отличие от фруктозы и сорбита не вызывает снижения в печени нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), а также безопасен для больных, которые не переносят фруктозу. Считается, что ксилит обладает большим антикетоногенным действием, чем глюкоза. Ксилит входит в отечественный препарат ксилат. В этот препарат, кроме хлоридов натрия, кальция, калия, и магния входит соль натрия ацетат. Натрий ацетат относится к електролитам, которые подщелачивают растворы. При этом, в отличие от раствора гидрокарбоната натрия, коррекция ацидоза происходит более медленно, не вызывая резких колебаний РН.
Для компенсации белковых нужд при парентеральном питании используют гидролизаты белков и смеси аминокислот, которые являются основными источниками азота. Белковые препараты в готовом виде (альбумин, протеин, плазма) с целью парентерального питания не используются. Их используют только с целью замещения при гипопротеинемии и кровопотере. Препараты азотистого питания должны содержать, как минимум 8 незаменимых аминокислот: лейцин, изолейцин, лизин, метионин, фенилаланин, валин, треонин, триптофан.
Гидролизаты белков изготовляют путем гидролиза молочного белка казеина (гидролизат казеина), ферментативного гидролиза крови большого рогатого скота (Гидролизин Л-103, аминопептид, аминокровин) и гидролиза человеческой крови (полиамин). Из аминокислотных смесей за последнее время используют инфезол, аминосол, аминоплазмаль Е. К использованию белковых препаратов необходимо относиться сдержанно при наличии печеночной недостаточности, так как употребление белков может привести к возникновению печеночной энцефалопатии. Однако при продолжительном воздержании от употребления белков может развить белковая недостаточность. К. Фишер доказал, что у больных с печеночной недостаточностью снижено количество разветвленных аминокислот (лейцина, изолейцина, валина) в плазме, тогда как уровень ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) повышенное И чем больший этот дисбаланс, тем более тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Поэтому при лечении печеночной недостаточности и коррекции белкового питания должна сохраняться четкая корреляция между так называемым коэффициентом Фишера: (лейцин+изолейцин+валин/фенилаланин+тирозин) и степенью печеночной недостаточности. Для этого состояния лучше всего подходит использование препарата аминоплазмаль-Гепа -10%, который содержит специально подобранный состав аминокислот, нормализующий уровни аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот.
Для компенсации энергетического баланса организма используют жировые эмульсии, которые и вместе с азотсберегающим эффектом, корректируют липидный состав плазмы и структуру клеточных мембран, обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линолевая, линоленовая, арахидоновая) и жирорастворимыми витаминами (А, К, Д). В клинической практике используют жировые эмульсии, изготовленные из масла сои, дикого шафрана и кукурузы. Наибольшего распространения получили интралипид, липофундин, инфузолипол, инфонутрол. Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно со скоростью 10-20 капель за минуту. Перед выполнением инфузии необходимо проводить биологическую пробу.
Для адекватного парентерального питания необходимо также вводить микроэлементы и витамины в суточных потребностях.
Для регуляции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия используют 0.9% физиологический раствор поваренной соли, раствор Рингера, Рингер-Локка, лактасол, дисоль, трисоль, ацесоль и др. Для коррекции кислотно-щелочного равновесия используют 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соду).
Для корекции одной из основных функций крови – дихательной на сегодняшний день используют так называемую "искусственную кровь" или "голубую кровь". Она состоит из препаратов, которые одинаково легко могут вступать во взаимосвязь с кислородом и углекислым газом. Это препараты на основе перфторуглеводов (перфторан, перфукол) и растворенного гемоглобина (эригем, коньюгированный гемоглобин). Однако препараты растворенного гемоглобина имеют низкую кислородную емкость, трудно подвергаются стерилизации. А производные перфторвуглводов имеют определенную токсичность и являются дорогими. Поэтому проблема "искусственной крови" на сегодняшний день полностью не решена.
К препаратам комплексноого действия, как отмечалось выше, относятся реосорбилакт, сорбилакт, ксилат.
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Какую кровь, или ее компоненты необходимо переливать при анемии?
а) цельную кровь;
б) эритромассу;
в) плазму;
г) альбумин;
д) лейкомассу;
2) Какую кровь, или ее препараты наиболее целесообразно переливать при снижении клеточного иммунитета?
а) цельную кровь;
б) эритромассу;
в) плазму;
г) альбумин;
д) лейкомассу;
3) Какой из перечисленных препаратов необходимо использовать с целью парентерального питания?
а) цельную кровь;
б) эритромассу;
в) лейкомассу;
г) тромбомассу;
д) инфезол.
4) Какой из перечисленных препаратов имеет противошоковое действие?
а) рефортан;
б) БК-8;
в) интралипид;
г) казеин;
д) гидролизин.
5) Какой из перечисленных препаратов имеет дезинтоксикационное действие?
а) полиглюкин;
b) БК-8;
c) интралипид;
d) реосорбилакт;
e) раствор Рингера;
6) Какой из перечисленных препаратов используют для парентерального питания?
а) полиглюкин;
б) интралипид;
в) желатиноль;
г) гемодез
д) раствор Рингера;
7) Какой из перечисленных плазмозаменнителей целесообразно переливать больному в предоперационном периоде, если при обследовании выявленна гипопротеинемия?
а) гемодез;
б) 10% раствор глюкозы;
в) альбумин;
г) полиглюкин;
д) солевые растворы;
8) Что представляет собой фибриноген?
а) компонент крови;
б) препарат крови;
в) дериват крови;
г) синтетический препарат;
д) полусинтетический препарат.
9) Какого срока хранения консервированная кровь будет наиболее благоприятной для переливания?
а) 1-2 дневнего;
б) 3-6 дневнего;
в) 7-15 дневнего;
г) 15-30 дневнего
д) 30-40 дневнего;
10) Какая по макроскопическим признакам консервированная кровь пригодна для переливания?
а) однослойная;
б) двухслойная;
в) трехслойная;
г) однородная;
д) лаковая;
11) Что необходимо смешать при проведении пробы на индивидуальную совместимость?
а) кровь донора с кровью реципиента;
б) кровь донора с сывороткой реципиента;
в) сыворотку крови донора с кровью реципиента;
г) плазму крови донора с кровью реципиента;
д) плазму крови донора с сывороткой реципиента;
12) Чем отличается проба на резус совместимость от пробы на индивидуальную совместимость?
а) смесью сыворотки и эритроцитов;
б) использованием водяной бани;
в) добавлением иммунной сыворотки;
г) количеством смешиваемой крови донора с сывороткой реципиента;
д) титром сыворотки.
13) Донор какой группы крови, согласно современным положениям о переливании крови, считается универсальным?
а) О (І);
б) А(ІІ);
в) В(ІІІ);
г) АВ(ІV);
д) такого не существует;
14) Реципиент какой группы является универсальным согласно правила Отонберга?
а) О (І);
б) А(ІІ);
в) В(ІІІ);
г) АВ(ІV);
д) такого не существует;
15) Какой группы кров можно переливать больному с 1 группой?
a) І и ІІ;
б) І ;
в) ІІ;
г) ІІІ;
д) ІV;
16) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному со ІІ группой?
а) І и ІІІ;
б) І и ІІ;
в) ІІ и ІІІ;
г) ІІІ и ІV;
д) ІV и ІІ.
17) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному с Ш группой?
а) І и ІІІ;
б) І иІІ;
в) ІІ и ІІІ;
г) ІІІ и ІV;
д) ІV и ІІ;
18) С какой группой крови больному можно переливать донорскую кровь ІV группы?
а) І и ІV;
б) ІІ и І;
в) ІІІ и ІІ;
г) ІV и ІІІ;
д) такой комбинации нет.
Тактический алгоритм
" Переливание крови"
Оборудование: система для переливания крови, планшет-тарелка, набор стандартных гемаглютинирующих сывороток, чашка Петри, водяная баня, вата, спирт, предметное стекло, или стеклянные палочки, физиологический раствор NaCl, пипетки.
На сегодняшний день переливание крови и ее компонентов проводится только по согласию пациента, при соответствующей записи в истории болезни и подписи больного!
1этап. – Определение группы крови и резус принадлежности у реципиента.
Для определения группы крови реципиента берут кровь из подушечки ногтевой фаланги ІV пальца и проводят реакцию гемаглютинации с двумя сериями стандартных сывороток, как описано в тактическом алгоритме "Определение группы крови" темы занятия : Учение о группах крови и методы ее переливания.
Для определения резус принадлежности необходимо взять 5-7 мл крови из вены и направить ее в клиническую лабораторию.
После получения результатов заказывают необходимое количество консервированной крови на станции переливания.
2 этап.- Макроскопическая оценка пригодности выбранной для переливания крови.
Кровь считается пригодной, если она правильно паспортизована, не прошел срок ее хранения (21 день), не нарушена герметизация бутылки.
Во флаконе должны быть два слоя - эритроциты и плазма. Над слоем эритроцитов может быть тонкая белая пленка (лейкоциты, тромбоцити). Плазма должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, без какой-либо взвеси, мути, хлопьев, прожилок фибрина, выраженного гемолиза (красная окраска) и пленки на ее поверхности. В слое эритроцитов не должно быть сгустков и гемолиза. В случае пригодности кровь перемешивают путем нескольких осторожных переворотов флакона.
3 этап.- Проверка группы крови во флаконе.
После обработки пробки флакона спиртом, его прокалывают иглой, выдавливают каплю крови на тарелку-планшетку и проверяют группу крови во флаконе с помощью реакции гемаглютинации со стандартными сыворотками.
4 етап.- Проведение пробы на индивидуальную совместимость.
На тарелку наносят каплю сыворотки крови реципиента, полученной в результате центрифугування или отстаивания 5 мл крови (сыворотка пригодная на протяжении 2-х суток, при хранении в холодильнике), к ней добавляют капельку крови (отношение 10:1) из флакона и перемешивают. Через 5 мин читают результат реакции.
Кровь донора считается индивидуально совместной при отсутствуии реакции агглютинации и ее можно переливать.
5 этап.- Проведение пробы на резус совместимость.
Аналогичным образом, как на 4 этапе, проводят реакцию агглютинации на чашке Петри (для этого берут толстую каплю сыворотки с целью предотвращения ее высыхания). Чашку ставят на водяную баню при температуре 46-48° С на 10 мин. Реакцию агглютинации контролируют с помощью лупы или под малым увеличением (Х 10-15) микроскопа.
Кровь донора и реципиента считается резус совместной при отсутствии реакции агглютинации.
6 этап.- Проведение биологической пробы.
После отрицательных реакций агглютинации на 4-м и 5 этапах флакон крови подсоединяют к системе для переливания крови и вводят струйно! 10-15 мл крови и приостанавливают инфузию. После чего оценивают состояние пациента на протяжении 3 мин. При удовлетворительном его состоянии (отсутствие жалоб на озноб, головную боль, затруднение дыхания, зуд кожи и, особенно, появление боли в пояснице) процедуру повторяют аналогично еще два раза. При отсутствии реакций переводят инфузию на капельное (40-60 капель) введение и доводят ее до конца. На протяжении инфузии периодически контролируют общее состояние пациента, пульс, артериальное давление, температуру тела. На следующий день повторяют анализ крови и мочи.
Тактический алгоритм
" Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей в хирургии"
1 этап. Цель - установить показания к переливанию крови, ее компонентов и кровозаменителей. Цельную кровь переливают при острой массивной кровопотере. В других случаях для коррекции анемии переливают эритроцитарную массу, отмытые, или свежезамороженные эритроциты. С целью профилактики сенсибилизации реципиента лучше переливать эритроцитарную массу (не меньше, чем 500 мл) единовременно, чем поэтапно и кровь одного, а не разных доноров. У сенсибилизированных реципиентов переливают отмытые эритроциты.
При лейкопении, агранулоцитозе используют лейкоцитарную массу. Ее, как и гамаглобулины, также используют для повышения иммунобиологической реактивности организма.
При геморагических синдромах используют тромбоцитарную массу, фибриноген, криопреципитат, антигемофильный глобулин, одногрупную плазму. Клеточные компоненты (эритроцитарную массу, лейкоцитарную массу, тромбоцитарну массу переливают с учетом групповой и резус принадлежности).
В случае шока переливают кровезаменители гемодинамического действия: полиглюкин, рефортан, гекодез, стабизол, гелофузин, желатиноль, а также одногрупную плазму, альбумин, протеин. При интоксикации используют реосорбилакт, сорбилакт, неокомпенсан, полидез, реоглюман.
С целью парентерального питания переливают гидролизаты белка (аминокровин, аминопептид, гидролизат казеина и т.д.), смеси аминокислот (альвезин, аминон, полиамин, инфезол, аминоплазмаль и т.п.), жировые эмульсии (10% раствор липофундина, 20% раствор интралипида, липомаиз и т.д.), углеводы - сахаросодержащие препараты - растворы глюкозы, фруктозы и многоатомные спирты (сорбитол, ксилат).
2 этап. Цель - провести перерасчет воспроизведения объема циркулирующей жидкости : дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) вычислите по формуле:
ОЦК необходимый х ( Ht1 - Ht 2 )
Дефицит ОЦК = -------------------------------------------
Ht1 , где
ОЦК необходимый = вес больного в кг х 76
Ht1 - гематокрит в норме ( у женщин - 41; у мужчин - 43);
Ht2 - гематокрит больного.
3 этап. Цель - подготовка к переливанию крови и кровезаменителей. Сначала необходимо подготовить все оборудование для переливания: 1) берут флакон с физиологическим раствором хлорида натрия заполняют одноразовую систему с выполнением правил асептики, удаляют остатки воздуха из системы; 2) вставляют систему в штатив; 3) подключают к пациенту, путем пункции (катетеризации) периферической вены (при кровотечениях, или состояниях, которые нуждаются в повторных введениях больших объемов жидкостей, лучше катетеризировать центральные вены - подключичную, подвздошную); 4) выбирают, в зависимости от показаний, необходимый компонент или препарат крови, или кровезаменитель, подключают к системе.
4 этап. Цель - проведение инфузии. При переливании цельной крови, эритромассы проводят пробы на групповую, индивидуальную, резус и биологическую совместимость (см. алгоритм Переливания крови и ее препаратов в хирургии). Клеточные компоненты крови переливают соответственно групповой и резус принадлежности донора и реципиента. Плазму крови - согласно групповой принадлежности. Вначале переливания проводят биологическую пробу (для плазмы, лейкомассы, альбумина, протеина). Средний темп инфузии 60-80 капель за минуту.
Врач, который переливает кровь или ее компоненты должен записать в историю болезни:
1. Показания к трансфузии
2. Паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью: фамилию и инициалы донора, группу крови, резус принадлежность, номер бутылки и дату заготовки крови.
3. Результат контроля проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВ0 .
4. Результат контрольной проверки групповой принадлежности по системе АВО донора, взятой из контейнера.
5. Результат пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО.
6 Результат пробы на резус-совместимость.
7.. Результат биологической пробы.
Аналогичная запись проводится и после переливания компонентов крови.
10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: Вначале занятия, на протяжении 15 минут определяется исходный уровень знаний студентов (степень подготовки домашнего задания). Потом, после решения ситуационных задач по воспроизведению дефицита объема циркулирующей крови (15 мин), и ознакомлением со стендом "Препараты для инфузионной терапии" (5 мин), в манипуляционной студенты проводят монтаж системы для переливания крови (15 мин) и под руководством преподавателя проводят переливание больным разных инфузионных растворов с проведением соответствующих проб на протяжении 35 минут. Знакомство и заполнение медицинской документации после переливания крови и ее компонентов (15 мин). Подведение итогов, коррекция выявленных замечаний, выставление оценок 20 минут.
Эталоны ответов к п.4: 1) д; 2) г; 3) в; 4) г; 5) д; 6) а; 7) г; 9) б; 10) б;
Граф
логической структуры занятия «Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливания кровезаменители.»
ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ
КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ
(По механзму действия)
КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
Кристало-идные
Гемодина-мические
Дезинтоксикационные
Парентеральное питание
Альбумин, протеин, Фибриноген
Криопреципи-тат,
γ-глобулин
Эритроци-тарные
(Эритроцитарная масса
отмытые эритроциты,
Св. заморо-женные эритроциты)
Лейкоци-тарные
(Лейкоцитарная масса)
Физиологичес-кий раствор, раствор Рингера, дисоль
Трисоль, Лактасол
Полиглюкин Рефортан
Сорбилакт
Белковые гидролизаты
Техника гемотрансфузии
Тромбоци –тарные
(Тромбоцитарная масса)
Плазменные
( Нативная плазма, свежезамороженая плазма, сухая плазма)
Для переливания крови необходимо:
1. Установить показания и определить противопоказания для переливания.
2. Определить группу крови и резус принадлежность у реципиента.
3. Макроскопически оценить пригодность выбранной крови для переливания.
4. Проверить группу крови в флаконе.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость.
6. Провести пробу на резус совместимость.
7. Провести биологичнескую совместимость.