Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
F13.4
Состояние отмены седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
При отмене седативных и снотворных средств выделяют собственно состояние отмены и рецидив симптомов основного психического расстройства, по поводу которого были назначены данные лекарственные средства. При развитии состояния отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.
Следует решить, показана ли полная отмена седативного или снотворного средства. Она не показана в случае пожилого возраста пациента, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.
Тактика лечения зависит от дозы принимаемого лекарственного средства, длительности его приема. При этом следует разделять лечение сопутствующего расстройства и собственно лечение состояния отмены.
Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются:
суточная доза менее 40 мг/сутки в пересчете на диазепам;
отсутствие тяжелых сопутствующих психических расстройств;
возможность регулярного контакта с врачом;
хороший контакт с родственниками пациента.
Во всех остальных случаях показано лечение в стационаре.
Одномоментная отмена седативного или снотворного средства возможна в случаях низкодозовой зависимости, и ее можно проводить только в условиях стационара. При этом назначают карбамазепин в дозировке 600-800 мг/сутки. Недостатком одномоментной отмены является повышенный риск развития осложненного состояния отмены с психотическими расстройствами и судорожными припадками.
Постепенная отмена седативного или снотворного средства может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Лекарственное средство, к которому сформировалась зависимость, заменяют на одно из анксиолитических средств из группы бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке – клоназепам или диазепам. После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1-2 эквивалентных доз в неделю, смотри выше).
В случаях стойкой бессонницы при состоянии отмены седативного или снотворного средства в течение короткого времени может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
После полной отмены седативного или снотворного средства можно использовать карбамазепин в дозе 800 мг/сутки, лучше всего в виде двукратного приема пролонгированной формы, который применяют не менее 1 месяца. Это лекарственное средство назначают с целью предотвращения развития судорожных припадков.
Назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50-100 мг/сутки.
Клонидин применяют в суточной дозе 450-1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день под контролем артериального давления и пульса. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или частота сердечных сокращений меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения частоты пульса.
При бессоннице назначают на ночь антидепрессант или антипсихотическое средство, обладающий седативным эффектом (хлорпротиксен, амитриптилин, миансерин, миртазапин и другие).
Применение инфузионной терапии при зависимости от седативных или снотворных средств противопоказано, так как ведет к их ускоренному выведению из организма и утяжелению состояния отмены. Исключением являются те случаи, когда у пациентов развивается рвота, и они не могут принимать жидкость внутрь.
Профилактикой развития состояния отмены седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:
по возможности следует избегать длительного терапевтического применения (более 3 месяцев) седативных и снотворных средств;
назначение седативных и снотворных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид);
при отмене постепенно уменьшать дозировки данных средств.
F14
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина
F14.0
Острая интоксикация кокаином
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F10-F18.
Условия лечения:
в токсикологическом отделении или отделении интенсивной терапии и реанимации – при отравлении с угнетением сознания;
в психиатрическом отделении – при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, агрессивности, судорогах;
отделение дневного пребывания – при тревожных и аффективных расстройствах с сохранением упорядоченного поведения;
амбулаторное – при неосложненной интоксикации.
В некоторых случаях может потребоваться принудительная госпитализация в психиатрический стационар.
Продолжительность: в стационаре до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения. При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка и активированный уголь при пероральном приеме кокаина.
Главным методом терапии гипертермии является проведение инфузионной терапии. Применяют 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы. Возможно внешнее охлаждение с помощью льда. Повышение кислотности мочи с помощью парентерального введения аскорбиновой кислоты может ускорить экскрецию кокаина.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным лекарственным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. При выраженном возбуждении, дисфории и судорогах начинают с внутримышечной инъекции 2-4 мл 0,5% раствора диазепама. Схема использования анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при интоксикации приведена в таблице 5.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики – тахикардии, артериальной гипертензии. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50-100 мг/сутки.
При желудочковой тахикардии назначают также лидокаин и верапамил, при гипертензии – нифедипин, клонидин.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг Для предупреждения выраженных побочных действий галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.
Для купирования бессонницы применяются седативные антидепрессанты и антипсихотические средства (амитриптилин, миансерин, хлорпротиксен), при их неэффективности – мелатонин или небензодиазепиновые снотворные средства (зопиклон, золпидем, залеплон).
После устранения угрожающих жизни состояний проводят краткосрочное вмешательство и при согласии пациента на отказ от потребления и наличии признаков зависимости – детоксификацию.
При низкой мотивации пациентов к изменению поведения вмешательство должно быть недирективным и включать конкретные советы по снижению вредных последствий потребления кокаина.
Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов.
F14.1
Употребление кокаина с вредными последствиями
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение (цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность): смотри F10.1.
Характер и алгоритм лечения. Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая (краткосрочное вмешательство), обладает доказанной эффективностью в прекращении потребления кокаина.
Также возможно проведение психологического консультирования.
Назначение антидепрессантов показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях.
Назначение противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием показано при дисфории и импульсивности, для улучшения настроения и способности пациента к участию в психотерапии.
F14.2
Синдром зависимости от кокаина
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10-F18.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Характер и алгоритм лечения. Поддерживающая психотерапия и психологическая коррекция- наиболее обоснованные виды терапии зависимости от ПАВ, в том числе кокаина (смотри F10.2). Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе, включают тренинги навыков, групповую и семейную психотерапию.
Продолжительность лечения в стационаре или отделениях дневного пребывания – 14-28 дней.
Характер и алгоритм лечения. Фармакологическое лечение направлено на подавление влечения к кокаину, а также устранение эмоциональных расстройств.
Дисульфирам эффективен в лечении зависимости от кокаина. Его рекомендовано применять в дозе 500 мг/сутки в течение 6-12 месяцев.
Для подавления влечения к кокаину существуют две стратегии: стратегия блокады заключается в использовании лекарственных средств, блокирующих эйфорический эффект кокаина.
Применяют антипсихотические средства с мощным дофаминблокирующим эффектом (рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол, реже галоперидол и флуфеназин), в форме таблеток или депо-лекарственных средств. Дозировки антипсихотических средств соответствуют средним при лечении расстройств из раздела F2; стратегия замещения, заключается в использовании лекарственных средств со стимулирующим эффектом.
Применяют антидепрессанты:
гетероциклические – мапротилин в дозировке 100-150 мг/сутки;
трициклические – кломипрамин или имипрамин в дозировке 150-250 мг/сутки;
из группы СИОЗС – пароксетин (20-50 мг/сутки), флувоксамин (100-300 мг/сутки), эсциталопрам (5-20 мг/сутки), сертралин (50-150 мг/сутки, циталопрам (10-60 мг/сутки), флуоксетин (40-60 мг/сутки).
Поддерживающее лечение антипсихотическими средствами или антидепрессантами назначается на срок от 3-6 месяцев до года и более.
Для устранения эмоциональных (дисфории и импульсивности) и выраженных вегетативных расстройствах показано назначение противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты), в дозах: карбамазепин – 400-600 мг/сутки (в простой или ретардной форме), препараты вальпроевой кислоты – 600-900 мг в сутки (в простой или ретардной форме). Возможно назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (топирамат, габапентин, прегабалин). Лечение продолжают 3-6 месяцев.
Не рекомендуется применение седативных и снотворных средств.
Рекомендуют индивидуальную или групповую психотерапию, а также посещение групп самопомощи «Анонимные Наркоманы».
Действия при отсутствии результата: показано сочетание фармако-, психо- и социотерапии или помещение пациента в реабилитационный центр для длительной терапии, госпитализация, назначение непрямых агонистов дофамина (амантадин).
Другие трудности: проведение длительной поддерживающей фармакотерапии и психотерапии удается редко из-за низкой мотивации у пациента к изменению потребления кокаина.
F14.3.
Состояние отмены кокаина
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10-F18.
Продолжительность лечения в стационаре – 7-10 дней.
Характер и алгоритм лечения. Применение антидепрессантов является терапией выбора состояния отмены кокаина. Их прием продолжают после устранения проявлений состояния отмены при стойких аффективных нарушениях. Используют антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, пароксетин), из группы ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина (венлафаксин, милнаципран), других групп – миртазапин, миансерин в дозировках соотвествующих разделу F3.
Для устранения психомоторного возбуждения, бессонницы при состоянии отмены кокаина применяются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам), которые применяются не более 1 недели в дозировках, указанных в таблице 3. При выраженной дисфории или ажитации лечение начинают с внутримышечной инъекции 2-4 мл 0,5% раствора диазепама.
Для купирования вегетативной симптоматики – тахикардии, артериальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол – 40-100 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки. При желудочковой тахикардии назначают верапамил, при гипертензии – нифедепин, клонидин в соответствующих дозировках.
При тяжелой дисфории может быть использован перициазин в каплях (в виде 4% раствора, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20-30 мг на прием).
Для лечения бессонницы применяются снотворные средства с коротким периодом полувыведения (золпидем, зопиклон, залеплон).
При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах показано назначение противоэпилептических средств с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты) в дозах: карбамазепин – 400-600 мг/сутки (простой или ретард), препараты вальпроевой кислоты – 600-900 мг/сутки в течение 14-28 дней.
После устранения состояния отмены рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при получении согласия пациента на лечение от зависимости – назначение лекарственных средств по схеме, как при F14.2.
Длительность купирования состояния отмены кокаина обычно составляет 14-21 дней.
Действия при отсутствии результата: антидепрессант из другой группы, непрямые агонисты дофамина (амантадин, бромокриптин).
Побочные эффекты и осложнения. Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин), так как при этом увеличивается вероятность развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий, они обладают депрессогенным действием. Антипсихотические средства из группы бутирофенонов (галоперидол) вызывают выраженные экстрапирамидные нарушения. Клозапин повышает риск развития судорожных припадков и делирия.
F14.5
Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина
F14.70
Флэшбэк вследствие употребления кокаина
F14.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления кокаина
F14.7
Резидуальные и отстроченные психотические расстройства вследствие употребления кокаина
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10-F18.
Продолжительность лечения в стационаре – до 2 недель.
Характер и алгоритм лечения. Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень кратки (сессии от 15 до 30 минут), неформальны и конкретны.
Организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов. Показано применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов быстрого действия в течение суток (мидазолам, лоразепам) – смотри таблицу 3.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема кокаина или при ее значительной выраженности. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.
Для терапии бессонницы при психотических расстройствах может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазин, рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол) в дозировках, соответствующих лечению в разделе F2. Антипсихотический эффект развивается в течение нескольких дней или недель.
Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней. Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.
Действия при отсутствии результата от проведенного лечения: аналогично действиям при резистентности в разделе F2.
F15
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов, включая кофеин
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: смотри раздел F14.
F16
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: смотри раздел F12.
F17
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака
F17.0
Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация)
Общая характеристика острой никотиновой интоксикации: лабильность настроения, нарушения сна, тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.
Условия лечения: амбулаторное – при неосложненной интоксикации у взрослых, при отравлении у детей – в стационаре.
Продолжительность: в стационаре и амбулаторно – до 24 часов.
Специфических антидотов при отравлении табаком не существует. При выраженной тошноте или рвоте применяется метоклопрамид, для устранения обезвоживания – промывание желудка и внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы.
При выраженной вегетативной симптоматике назначают пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол 50-100 мг/сутки.
Для купирования интоксикации необходимо 2-3 часа.
F17.1
Употребление табака с вредными последствиями
Пациенты, желающие сделать попытку оставить потребление табака, должны быть обеспечены в последующем эффективным лечением. С пациентами, не желающими оставить потребление табака, необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации прекратить потребление табачных изделий.
F17.2
Синдром зависимости от табака
Потребление табачных изделий включает табакокурение, использование некурительных табачных изделий (жевательного, нюхательного, сосательного табака), табачного изделия «насвай».
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность: раздел F10 – F18.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Цели лечения, ожидаемые результаты:
прекращение табакокурения,
отсутствие влечения к табаку,
устранение сопутствующих поведенческих расстройств (переедание, нарушения сна).
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: до 2-3 месяцев. Рекомендуется одномоментное прекращение потребления табака или постепенное снижение количества потребляемого табака в течение до 3-4 недель.
Характер лечения. Используется сочетание фармакотерапии, психотерапии и социальной поддержки (поддержка семьи и друзей).
Виды лечения:
совет бросить курить, сделанный врачом любой специальности, с предложением информации о вреде курения;
краткосрочные вмешательства, проводимые врачом любой специальности индивидуально в течение 4 и более недель;
применение группового консультирования, когнитивно-бихевиоральной и бихевиоральной психотерапии;
применение лекарственных средств.
Препаратом выбора при отказе от курения является агонист-антагонист никотиновых рецепторов варениклин.
Варениклин применяют в дозизровке 1 мг дважды в день после 1-недельного титрования по схеме: 0,5 мг один раз в 1-3 дни, 0,5 мг дважды в день в 4-7 дни и после этого 1 мг дважды в день (2 мг в сутки) до конца курса лечения, который составляет 12 недель. Необходимо назначить день прекращения курения (8–14-й день приема варениклина) и начать лечение за неделю до этой даты. Лечение должно продолжаться 12 недель. Для тех, кто успешно отказался от курения за 12 недель, курс лечения варениклином в дозе 2 мг в сутки может быть продлен еще на 12 недель для повышения его эффективности.
При никотиновой заместительной терапии: использование жевательной резинки, содержащей никотин (доза никотина 2 мг).
Частичный агонист никотиновых рецепторов (цитизин) назначают в дозировке 1,5 мг (в 1 таблетке) в течение 25 дней по схеме:
в начале, в течение первых 3 дней – по 1 таблетке каждые 2 часа (6 таблеток в день) – при уменьшении числа выкуренных сигарет;
с 4-го по 12-й день – по 1 таблетке каждые 2,5 часа (5 таблеток в день);
с 13-го по 16-й день – по 1 таблетке каждые 3 часа (4 таблетки в день);
с 17-го по 20-й день – по 1 таблетке каждые 5 часов (3 таблетки в день);
с 20-го по 25-й день – по 1-2 таблетки в день.
Полное прекращение курения наступает не позднее 5 дня.
Действия при отсутствии результата: аверсивные вмешательства (спреи, изменяющие восприятия вкуса при курении).
Другие трудности: при увеличении массы тела рекомендуется диета и физические упражнения, прием лекарственных средств (топирамат).
Особенности лечения зависимости от табака в детском возрасте. Педиатрам необходимо опрашивать о курении всех пациентов детского возраста и их родителей, строго рекомендуя полное воздержание от табакокурения в присутствии детей, с целью ограничения детей от пассивного вдыхания табачного дыма.
Фармакотерапия и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых, могут использоваться и у детей до 18 лет.