Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
F11.4
Состояние отмены опиоидов
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Обследование: смотри F11.3.
Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри общий раздел и раздел F10.4.
Характер и алгоритм лечения. Показания к стационарному лечению состояния отмены:
отсутствие поддержки со стороны родственников;
зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;
безуспешность попыток амбулаторного лечения;
легкий доступ к наркотическому средству в амбулаторных условиях;
зависимость от алкоголя в анамнезе;
психопатоподобное поведение при состоянии отмены;
повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;
агрессивные и суицидальные тенденции;
наличие коморбидных психических заболеваний;
декомпенсированные соматические заболевания.
При купировании состояния отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях:
средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонисты альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин;
опиоидные аналгетики – метадон, бупренорфин;
аналгетики – трамадол;
антипсихотические средства – хлорпротиксен;
антидепрессанты – амитриптилин;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – диазепам, клоназепам;
сноворные средства – зопиклон, диазепам и циклобарбитал;
средства, тормозящие перистальтику ЖКТ – лоперамид;
миорелаксанты центрального действия – баклофен;
прокинетические средства – метоклопрамид;
нестероидные противовоспалительные средства – кеторолак, ибупрофен.
При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарственных средств проводится с большой осторожностью. От назначения антипсихотических средств из группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, назначение оксазепама в дозировке 30-60 мг/сутки.
Выделяют следующие методики лечения состояния отмены опиоидов:
лечение состояния отмены с применением метадона или бупренорфина;
сочетание клонидина и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;
сочетание антипсихотических средств, антидепрессантов и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов между собой.
Детоксификация:
с применением метадона:
Метадон назначают внутрь в виде сиропа или раствора в начальной дозе 40-60 мг/сутки, далее каждые 1-2 дня понижают суточную дозу на 5 мг до полной отмены. Детоксификация метадоном может проводиться стационарно или амбулаторно;
с применением бупренорфина:
Бупренорфин назначают сублигвально в дозе 8-32 мг/сутки, далее каждые несколько дней понижают суточную дозу на 2 мг до полной его отмены. Также может применяться лекарственная форма бупренорфин для парентерального введения: препарат вводят внутримышечно в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (1 мл содержит 0,00003 г /0,3 мг/ бупренорфина) в суточной дозе 0,9-1,8 мг на 2-3 приема;
с использованием клонидина и диазепама:
Клонидин является α-адреномиметиком и хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Его побочными эффектами являются гипотензия, атриовентрикулярной блокада, брадикардия, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий.
Гипотензивный эффект требует мониторинга артериального давления перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС.
Клонидин применяют в суточной дозе 450-1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40-60 мг/сутки, при выраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным!) инъекциям.
Детоксификация проводится при помощи применения сочетания различных лекарственных средств (применяют преимущественно перорально).
Клонидин используется по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом (400 мг/сутки внутрь) и диазепамом (30-60 мг/сутки внутрь).
Вместо клонидина можно использовать хлорпротиксен в дозировке 100-400 мг/сутки.
Побочные действия хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирующим эффектом – делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. Преимущество препарата в том, что он оказывает довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам – 30-60 мг/сутки внутрь.
Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты – метоклопрамид. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен). Все эти лекарственные средства применяют в течение 5-7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней. В случае состояния отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств – до 20 дней.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии.
При состоянии отмены опиоидов обычно нецелесообразно применение гемодиализа, гемосорбции, форсированного диуреза, ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Внутривенное капельное введение глюкозы и полиионных растворов проводится только при невозможности приема жидкости внутрь.
После купирования состояния отмены опиоидов пациенты часто жалуются на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов.
Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
F12
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов
F12.0
Острая интоксикация
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи: смотри общий раздел F1 и F10 – F18.
Обследование и его кратность: смотри общий раздел F1 иF10 – F18.
К обязательным методам исследования относят:
анализ мочи на наличие каннабиноидов (в случае их эпизодического употребления каннабиноиды определяются в моче в течение 1-3 дней, в случае постоянного потребления и потребления в высоких дозах – в течение 1 месяца и более).
Цели лечения и ожидаемые результаты: устранение интоксикации и ее осложнений.
Условия лечения: амбулаторное – при неосложненной интоксикации. Стационарное:
в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии и реанимации – при сопоре или коме;
в психиатрическом отделении – при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии.
Продолжительность: от 1 до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения. При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии общесоматического стационара или отделении интенсивной терапии и реанимации. Главным методом терапии интоксикации/передозировки (отравления) является проведение дезинтоксикационных мероприятий. Специфических антидотов к каннабиноидам не существует. Показано промывание желудка. При пероральном приеме каннабиноидов – активированный уголь, применение 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги, ажитации и кататонических расстройств. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность.
Длительно действующие (пролонгированные) анксиолитические средства из группы бензодиазепинов более эффективны в предупреждении эпилептических припадков. Схема их применения приведена в таблице 5.
Галоперидол показан только при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.
После устранения интоксикации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства по поводу изменения или прекращения потребления каннабиноидов (подробнее смотри F10.1).
Побочные эффекты и осложнения. Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина), так как они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентернальном введении. Необходимо также избегать применения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия.
F12.1
Употребление каннабиноидов с вредными последствиями
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение, цели, ожидаемые результаты, условия, средняя длительность лечения: смотри F10.1.
Характер и алгоритм лечения. Рекомендуется применение психотерапии, особенно когннитивно-поведенческой (краткосрочное вмешательство), которая эффективна в прекращении потребления каннабиноидов.
Назначение антидепрессантов показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, поскольку они улучшают настроение и способность пациента к психотерапии.
Лекарственные средства, вызывающие зависимость (анксиолитические средства из группы бензодиазепинов), должны быть исключены. Следует избегать применения антипсихотических средств.
F12.2
Синдром зависимости от каннабиноидов
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения: смотри F10 – F18.
Условия лечения: стационарное – при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, амбулаторное – в остальных случаях.
Продолжительность: в стационаре – 14-28 дней.
Характер и алгоритм лечения. Вмешательства должны быть очень краткими и структурированными в связи с низкой мотивацией пациентов к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или при индивидуальном консультировании. Кроме того, показана когнитивно-поведенческая психотерапия. Не доказан эффект гипносуггестивной терапии, в том числе эмоциональной стрессопсихотерапии.
Специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов не разработаны. Возможным средством для подавления влечения являются антидепрессанты. Они также показаны при сохраняющейся тревожной и аффективной симптоматике. Применяются мапротилин – 75-150 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, пароксетин – 10-50 мг/сутки в течение 1-3 месяцев.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов должны быть при возможности исключены.
Стабильное воздержание от потребления каннабиноидов может быть достигнуто при комплексной терапии в течение 2-4 недель.
Следует воздерживаться от применения антипсихотических средств, особенно в пролонгированной форме, поскольку они часто вызывают экстрапирамидные симптомы, седацию и гипотензию.
Реабилитация, психотерапия, психологическая коррекция, правовые ситуации: смотри F10 – F18.
F12.3.
Состояние отмены каннабиноидов
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: смотри F10 – F18.
Условия лечения: стационарное, в психиатрическом отделении – при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии; амбулаторное – при неосложненном состоянии отмены.
Продолжительность: в стационаре – до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при состоянии отмены. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги и ажитации. Схема их применения отражена в таблице 3.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов применяют только при выраженной тревоге и бессоннице сроком до 3-5 дней, в остальных случаях пациент требует только внимания и участия. Нежелательно совместное лечение таких пациентов с пациентами с зависимостями от других психоактивных веществ.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки.
При бессоннице показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов (нитразепам, триазолам).
Рекомендуется краткосрочное вмешательство. Расстройства обычно купируются в течение нескольких суток, возможно, до недели.
Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина), так как они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении.
Необходимо избегать назначения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства также увеличивают вероятность развития делирия.
F12.5
Психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов
F12.70
Наплывы реминисценций (флэшбэк), вызванные употреблением каннабиноидов
F12.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления каннабиноидов
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: смотри F10 – F18.
Продолжительность: в стационаре – до 2 недель.
Характер и алгоритм лечения:
организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов;
применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов быстрого действия в течение суток.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, – которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннабиноидов, или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов (мидазолам – 1-2,5 мг разово, лоразепам – в дозировке 2-4 мг/сутки).
Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазина, рисперидона и других).
Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, но лечение продолжают в течение недели.
Психотические расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.
При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Следует избегать назначения антипсихотических средств депо.
Для достижения седации возможно применение парентеральных форм анксиолитических средств из группы бензодиазепинов.
Для терапии бессонницы при психотическом расстройстве может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
F12.7
Резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления каннабиноидов
F12.71
Расстройство личности и поведения вследствие употребления каннабиноидов (амотивационный синдром)
F12.72
Резидуальное аффективное расстройство вследствие употребления каннабиноидов
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F10 – F18.
Цели лечения, ожидаемый результат: устранение психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования.
Продолжительность: 2-4 месяца.
Характер лечения. Поддерживающая психотерапия – наиболее обоснованный вид терапии зависимости от каннабиноидов. Необходимы также тренинги навыков, работа в группах и семейная психотерапия. Психосоциальная реабилитация направлена на достижение пациентом адаптации в обществе.
Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F12.2. Cпецифическая терапия расстройств личности и поведения, вызванных употреблением каннабиноидов, отсутствует, рекомендуется применение психотерапии.
Действия при отсутствии результата: длительная психотерапия и социальная адаптация в условиях реабилитационного центра.
F13
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных средств
F13.0
Острая интоксикация седативными и снотворными средствами
Общая характеристика. При острой интоксикации седативными и снотворными средствами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление данными средствами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии).
Дополнительные обследования проводятся после восстановления сознания или при неэффективности проводимой терапии: определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе, определение концентрации глюкозы в крови, исследование мочи на наличие лекарственных (седативных и снотворных), наркотических средств.
Характер и алгоритм лечения. Специфические средства для терапии острого отравления седативными и снотворными средствами отсутствуют.
Оказание медицинской помощи при сопоре или коме осуществляется в стационарных условиях в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии (реанимации) ближайшей организации здравоохранения: районной, региональной, республиканской.
F13.2
Синдром зависимости от седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
Общая характеристика. Зависимость от седативных и снотворных средств подразделяется на два вида – низкодозную и высокодозную.
Для определения расчета вида зависимости и расчета дозировок лекарственных средств и ее терапии используют понятие «эквивалентные дозы» бензодиазепинов и фенобарбитала. При этом эквивалентными являются дозировки (в мг): алпразолама – 1; диазепама – 5; клоназепама – 0,5; лоразепама – 1; оксазепама – 30; темазепама – 30; триазолама – 0,25; хлордиазепоксида – 25; фенобарбитала – 30.
При низкодозной зависимости суточная доза анксиолитического, снотворного или противоэпилептического средства в пересчете на диазепам составляет до 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – до 240 мг). При высокодозной зависимости суточная доза анксиолитического или снотворного средства из группы бензодиазепинов в пересчете на диазепам составляет более 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – более 240 мг). При зависимости от седативных и снотворных средств, как правило, имеет место то или иное сопутствующее психическое расстройство (расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и другие).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, цель лечения: смотри F10 – F18.
Обследование (кроме общих для раздела F10 – F18): при обращении определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе и исследование мочи на наличие бензодиазепинов и барбитуратов.
При наличии показаний: консультация невролога, психологическая диагностика.
Лечение. После отмены седативных и снотворных средств дальнейшее лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента. При их отсутствии показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептических препаратов с анксиолитическим действием), когнитивно-бихевиоральной и групповой психотерапии.
При сопутствующих тревожных расстройствах показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептические препараты с анксиолитическим действием) и когнитивно-бихевиоральной психотерапии (смотри раздел F4).
При сопутствующей зависимости от алкоголя рекомендуется фармакологическое лечение (дисульфирам, налтрексон), когнитивно-бихевиоральная психотерапия, групповая психотерапия или посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» (смотри раздел F10.3).
При сопутствующей зависимости от опиоидов рекомендуется заместительная поддерживающая терапия (смотри раздел F11.3).
При сопутствующей бессоннице неорганической природы показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина (смотри раздел F51).
Профилактикой зависимости от седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:
разработка четкой схемы применения лекарственного средства;
учет пользы и возможных отрицательных последствий лечения;
информирование пациента о риске развития зависимости;
постепенное уменьшение дозировок лекарственного средства;
назначение лекарственных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) и сочетание с назначением других лекарственных средств (антидепрессантов);
сочетание фармакотерапии с психотерапией;
по возможности следует избегать длительного применения седативных и снотворных средств у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и с расстройствами личности.