Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
F06.2
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
Общая характеристика. В клинической картине доминируют стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций.
Примером могут служить иктальные, постиктальные и интериктальные психозы при эпилепсии. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства, если органическая причина носит неспецефический характер. Пример: неврологические признаки минимальной мозговой дисфункции или увеличение мозговых желудочков (установленное с помощью методов нейровизуализации), являющиеся относительно частой находкой у больных шизофренией.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) бредовых и галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре – от 2 недель до 1-2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Для купирования бредовой и галлюцинаторной симптоматики применяют антипсихотики (антипсихотические средства). Доза должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.
Комбинированное применение антипсихотических средств допускается только как последний выбор при неэффективности 3 последовательно назначенных лекарственных средств разных химических групп в адекватной дозе на адекватное время (не менее 3 недель каждый), один из которых должен быть атипичным.
Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, сертиндол, рисперидон, амисульприд). Следует помнить, что все антипсихотические средства снижают противоэпилептический барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противоэпилептический барьер снижается клозапином и антипсихотиками фенотиазинового ряда (хлорпромазин, трифлуоперазин и другие).
Следует избегать пролонгированных форм типичных антипсихотиков.
Рекомендуемые дозировки: галоперидол – 5-20 мг/сутки, рисперидон – до 4-6 мг/сутки, зуклопентиксол – 2-10 мг/сутки, реже – до 20 мг/сутки (зуклопентиксол ацетат – в/м 25-50 мг 1 раз в 48-72 часа), трифлуоперазин – 5-20 мг/сутки, клозапин – 50-200 мг/сутки, амисульприд – 400-800 мг/сутки (до 1200 мг/сут).
Возможные побочные действия. Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков – гипотензия и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Последние купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности – назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
Действия при отсутствии результата: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.3
Органические расстройства настроения (аффективные)
Общая характеристика. Широкий спектр расстройств настроения, выполняющих, с одной стороны, критерии расстройств настроения из соответствующих рубрик F30-33, а с другой стороны – критерий четкой причинной и временнуй связи с установленной органической причиной (смотри раздел F06).
Характерный пример – постинфекционная (постгриппозная) депрессия.
Примеры расстройств, не относящихся к данной рубрике: депрессивный эпизод или расстройство адаптации, являющиеся психологическим ответом на известие о болезни или постановку диагноза (онкологического заболевания, эпилепсии и других заболеваний, приводящих к инвалидности или угрожающих жизни)
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) эмоциональных расстройств, нормализация настроения, упорядочивание поведения.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре или амбулаторно, в зависимости от тяжести состояния и наличия социальной поддержки и адекватного медицинского обслуживания. Неглубокие аффективные колебания могут быть пролечены амбулаторно или в условиях отделения дневного пребывания. Суицидальные высказывания и намерения при депрессии являются показанием для неотложной госпитализации.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно – до 6 месяцев, стационарно – от 2 недель до 1 месяца.
Характер и алгоритм лечения зависят от текущего синдрома и клинических характеристик расстройства: смотри соответствующие подрубрики F06.30 – F06.33.
Возможные побочные эффекты: смотри соответствующие подрубрики F06.30 – F06.33.
Действия при отсутствии результата: смотри соответствующие подрубрики F06.30 – F06.33.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.30
Маниакальное расстройство органической природы
Общая характеристика. Выполняются критерии F30 и F06.3. Симптоматика варьирует от гипоманиакального состояния до мании с психотическими симптомами.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность лечения: смотри F06.3
Характер и алгоритм лечения: смотри правила лечения маниакального эпизода (раздел F30).
Для купирования маниакальной (гипоманиакальной) симптоматики в целом показаны три группы лекарственных средств – противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической активностью), антипсихотические средства, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.
Возможна комбинированная терапия лекарственными средствами из этих групп.
Противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): карбамазепин – 200-800 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 300-1200 мг/сутки, топирамат – 200-400 мг/сутки.
Антипсихотические средства: галоперидол – 5-15 мг/сутки, рисперидон – 2-6 мг/сутки, клозапин – 100-300 мг/сутки, оланзапин – 5-20 мг/сутки, зуклопентиксол – 2-10 мг/сутки (реже до 20 мг/сутки), амисульприд 200-800 мг/сут.
Анксиолитические средства производные бензодиазепина: диазепам – 20-60 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки.
Продолжительность терапии: смотри F30.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.31
Биполярное расстройство органической природы
Общая характеристика: расстройства, которые одновременно удовлетворяют диагностическим критериям F31 и F06.3.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность лечения: смотри F06.3.
Характер и алгоритм лечения: смотри принципы лечения биполярного аффективного расстройства (F31).
Лечение маниакального эпизода: смотри F06.30.
Лечение депрессивного эпизода: смотри F06.32.
В межприступный период показана профилактическая терапия нормотимиками, а также противоэпилептическими средствами (с нормотимической целью): соли лития – 900-1200 мг/сутки, карбамазепин – 200-600 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 300-900 мг/сутки, топирамат – 200-300 мг/сутки, ламотриджин – 100-200 мг/сутки.
Продолжительность терапии: смотри F31.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.32
Депрессивное расстройство органической природы
Общая характеристика. Симптоматика варьирует от субдепрессивного состояния до тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F06.3.
Характер и алгоритм лечения: смотри правила лечения депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства (F32 и F33).
В выборе антидепрессанта предпочтение отдается лекарственным средствам с наименее выраженными холинолитическими побочными действиями – тианептин, мапротилин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам в низких и средних терапевтических дозах.
Психотерапия: поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, семейное консультирование.
Продолжительность терапии: смотри F32 и F33.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.33
Органическое смешанное расстройство настроения
Общая характеристика. Расстройство с одновременными диагностическими критериями F31.6 и F06.3. Характерна смешанная депрессивная и маниакальная симптоматика, либо быстрая смена аффекта (альтернирующая симптоматика от мании к депрессии и наоборот).
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F06.3.
Характер и алгоритм лечения. Для купирования симптоматики показаны нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью).
Возможна комбинированная терапия нормотимиками (а также противоэпилептическими препаратами с нормотимическим действием) и антидепрессантами.
Нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): соли лития – 0,9-1,2 г/сутки, карбамазепин – 200-800 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 300-1200 мг/сутки, топирамат – 100-300 мг/сутки, ламотриджин – 100-200 мг/сутки, прегабалин – 150-300 мг/сутки.
Продолжительность терапии: смотри F31.6.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.4
Органическое тревожное расстройство
Общая характеристика. Характерны клинические симптомы и диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (F41.1) или панического расстройства (F41.0) или их комбинация в сочетании с критериями F06.
В качестве примеров органической патологии, следствием которой является тревожное расстройство, можно привести эпилепсию (височную), тиреотоксикоз, феохромоцитому. В этих случаях, наряду с лечением органического тревожного расстройства, проводится терапия основного заболевания согласно существующим Протоколам.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: уменьшение или полное купирование генерализованной тревоги или значительное снижение частоты или полное исчезновение панических атак, упорядочивание поведения.
Условия лечения: амбулаторные; при тяжелой тревоге, вызывающей выраженную социальную и профессиональную дезадаптацию – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 1-2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения: смотри в разделе F41.
Основные группы лекарственных средств – анксиолитические средства, антидепрессанты, нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): алпразолам – 0,5-3 мг/сутки, клоназепам – 2-4 мг/сутки, тофизопам – 50-150 мг/сутки, медазепам – 20-60 мг/сутки, мебикар – 600-1500 мг/сутки, этифоксин – 150-200 мг/сутки, афобазол – 30 мг/сутки.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать, постепенно повышая дозировку, на срок, не превышающий 1 месяц, с последующим перерывом такой же длительности, и затем при отмене постепенно понижая дозировку.
Антидепрессанты: кломипрамин – 100-300 мг/сутки, флуоксетин – 40-60 мг/сутки, флувоксамин – 150-300 мг/сутки, сертралин – 100-300 мг/сутки, эсциталопрам – 10-30 мг/сутки, циталопрам – 10-60 мг/сутки.
Нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: препараты вальпроевой кислоты – 300-1800 мг/сутки, карбамазепин – 400-1600 мг/сутки, прегабалин – 150-300 мг/сутки.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 1 до 6 месяцев.
При отсутствии эффекта от лекарственной монотерапии могут применяться: комбинированная терапия лекарственными средствами разных групп (например, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и противоэпилептический препарат с нормотимическим действием, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и антидепрессант).
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.5
Органическое диссоциативное расстройство
Общая характеристика. Расстройство отвечает диагностическим критериям одного из расстройств из рубрики F44 (диссоциативное расстройство моторики или чувствительности, диссоциативная амнезия и другие) и одновременно критериям органического расстройства F06.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) ведущих симптомов (например, прекращение диссоциативных судорог или амнезии), упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, амбулаторные; при тяжелых состояниях, вызывающих выраженную социальную и профессиональную дезадаптацию – в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основное лечение – психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование. Могут добавляться антидепрессанты и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.
Продолжительность терапии: от 1 до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.6
Органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройство
Общая характеристика. Состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями и болями, предположительно возникающими вследствие органического поражения мозга. Характерны головные боли, головокружения, плаксивость, вегетативная неустойчивость, гиперестезии. Чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) астенической симптоматики, стабилизация настроения, повышение трудоспособности.
Условия лечения: как правило, амбулаторные; при выраженной церебрастенической симптоматике, вызывающей социальную и профессиональную дезадаптацию – в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основные группы лекарственных средств – анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты, нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием, ноотропы.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: алпразолам – 0,5-2 мг/сутки, клоназепам – 2-4 мг/сутки, тофизопам – 50-150 мг/сутки, медазепам – 20-50 мг/сутки, мебикар – 600-1500 мг/сутки, этифоксин – 150-200 мг/сутки, афобазол – 30 мг/сутки. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать постепенно, повышая дозировку, на срок, не превышающий 1 месяц, с последующим перерывом такой же длительности, и затем при отмене постепенно понижая дозировку.
Антидепрессанты: кломипрамин – 100-200 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 150-250 мг/сутки, сертралин – 100-200 мг/сутки, пароксетин – 40-60 мг/сутки, циталопрам – 10-40 мг/сутки, эсциталопрам – 10-30 мг/сутки.
Нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: препараты вальпроевой кислоты – 300-1500 мг/сутки, карбамазепин – 400-1000 мг/сутки.
При выраженной эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, дисфорических реакциях – антипсихотики: хлорпротиксен, перициазин, сульпирид.
Ноотропы и средства, улучшающие мозговой кровоток: пирацетам, фенибут, винпоцетин, ницерголин, кальция гомопантотенат, и другие.
Психотерапия: поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, техника саморегуляции, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 1 до 6 месяцев.
При отсутствии эффекта медикаментозной терапии: комбинированная терапия препаратами разных групп (например, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и нормотимик, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и антидепрессант) при неэффективности монотерапии.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.7
Легкое когнитивное расстройство
Общая характеристика. Возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) мозга или другого соматического или инфекционного заболевания. Характеризуется снижением умственной продуктивности, легкими нарушениями памяти, снижением способности к длительной концентрации внимания, что ведет к трудностям в обучении и снижению работоспособности. Расстройства не столь значительны, чтобы пациенту мог бы быть установлен диагноз деменции (F00 – F03) или органического амнестического синдрома (F04). Могут отмечаться также утомляемость, головные боли, несдержанность и эмоциональная лабильность. Расстройство обратимо, длительность его совпадает (или несколько превышает) длительность основного заболевания, которым оно было вызвано.
Такой диагноз не ставится, если состояние обусловлено другим психическим расстройством – например, депрессией.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и продолжается в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, повышение умственной работоспособности, сглаживание аффективных колебаний.
Условия лечения амбулаторные, при неэффективности амбулаторного лечения – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью симптоматики и основного заболевания. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Ноотропы внутрь: пирацетам – 1,4-2,8 г/сутки, фенибут – 500-1500 мг/сутки, кальция гомопантотенат – 1,5-3 г/сут.
При эмоциональной лабильности – анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: тофизопам – 50-150 мг/сутки, алпразолам – 0,25-0,5 мг/сутки, медазепам – 20-40 мг/сутки, мебикар – 600-1500 мг/сутки.
Психотерапия: тренинг когнитивных функций, семейная терапия.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F06.8
Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения, дисфункции головного мозга и физической болезни
Общая характеристика. Расстройства, обусловленные органическими факторами, но не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
Примерами могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или психотропными препаратами, или психозы при эпилепсии, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция симптомов расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью симптоматики и основного заболевания. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения зависят от доминирующей симптоматики. Необходима отмена принимаемых ранее лекарственных средств. Антидепрессанты – в случае доминирования депрессивного синдрома. Антипсихотики – при доминировании бреда и галлюцинаций. Нормотимики – при наличии эмоциональной лабильности.
Этиотропная терапия: смотри F06.