Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
F07
Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
Изменение личности и поведения может быть резидуальным и сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного мозга.
В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания или поражения должна быть установлена самостоятельными методами и зафиксирована.
F07.0
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
Общая характеристика:
органическое расстройство личности характеризуется выраженными нарушениями в поведении, сфере эмоций и влечений, снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, когнитивными нарушениями (не достигающими степени деменции), подозрительностью, вязкостью мышления, излишне детализированным мышлением и речью;
страдает способность предвидеть и планировать последствия своих действий, контролировать с точки зрения социальных норм свое поведение, как это бывает, в частности, при так называемом лобном синдроме;
возможно формирование психопатоподобного поведения и антисоциальных тенденций;
при значительных локальных повреждениях могут обнаруживаться симптомы выпадения функций, соответствующих локализации поражения, – нарушения речи, счета, чтения, восприятия пространственных отношений и других;
указанные выше нарушения расцениваются при этом расстройстве как резидуальные симптомы перенесенного органического повреждения или заболевания – эпилепсии, инсульта, опухоли, нейрохирургической операции и других.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики
Ожидаемый результат: упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, повышение уровня социальной адаптации, улучшение когнитивных функций.
Условия лечения чаще амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и состояниях декомпенсации и выраженных поведенческих нарушениях – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью – наличием и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. При преобладании эмоциональной лабильности:
нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин – 400-1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 600-1200 мг/сутки, топирамат – 100-200 мг/сутки;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам – 10-30 мг/сутки, тофизопам – 100-250 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки, медазепам – 20-40 мг/сутки. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать на срок, не превышающий 1 месяц, ввиду возможности развития привыкания, злоупотребления и зависимости.
При наличии депрессивного компонента назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин – 50-200 мг/сутки, кломипрамин – 50-150 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 100-200 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, пароксетин – 20-40 мг/сутки, тианептин – 37,5 мг/сутки, эсциталопрам – 5-10 мг/сутки.
Психотерапия поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F07.1.
Постэнцефалитический синдром
Общая характеристика:
резидуальные изменения после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита;
основные симптомы: астения, раздражительность и эмоциональная лабильность, нетерпеливость и склонность к конфликтам, повышенная истощаемость, нарушения сна и аппетита, нарушения в сексуальной сфере, негрубое снижение когнитивных функций. Реже встречается резидуальный неврологический дефицит – параличи, парезы, афазия, апраксия, акалькулия, снижение слуха, зрения;
расстройства обычно обратимы, что принципиально отличает данный синдром от органического расстройства личности.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается с момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью – продолжительностью и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения:
при эмоциональной лабильности: нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин – 400-1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 600-1200 мг/сутки; анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам – 10-30 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки, тофизопам – 100-250 мг/сутки;
при дисфорических реакциях назначают антипсихотики: хлорпротиксен – 100-600 мг/сутки, перициазин – 10-40 мг/сутки;
при депрессивном компоненте назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин – 50-250 мг/сутки, кломипрамин – 50-200 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 100-200 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, циталопрам – 10-40 мг/сутки, эсциталопрам – 10-20 мг/сутки, тианептин – 37,5 мг/сутки; антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин – 50-150 мг/сутки.
При снижении когнитивных функций:
пирацетам – 1-6 г/сутки внутривенно в течение 2-4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата – 1,2-4,8 г/сутки, реже – до 4-8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;
винпоцетин – 30 мг/сутки до 3 месяцев, ницерголин – 30 мг 1 раз в сутки.
Психотерапия поддерживающая, тренинг когнитивных функций. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: смотри рубрику F06.
F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
Общая характеристика:
относится к резидуальным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и включает головную боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, трудности в концентрации внимания, нарушения сна, снижение памяти и другие;
характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю;
возможно формирование на указанном фоне депрессии, тревоги, ипохондричности, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри рубрику F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения: амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. При эмоциональной лабильности:
противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин – 400-1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 600-1200 мг/сутки;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам – 10-30 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки, тофизопам – 100-250 мг/сутки, медазепам – 20-40 мг/сутки.
При депрессивном компоненте назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин – 50-250 мг/сутки, кломипрамин – 50-200 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 100-200 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, эсциталопрам – 10-20 мг/сутки, пароксетин – 20-40 мг/сутки, тианептин – 37,5 мг/сутки.
Снижение когнитивных функций:
пирацетам – 1-6 г/сутки внутривенно в течение 2-4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата – 1,2-2,4-4,8 г/сутки, реже – до 4-8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;
винпоцетин – 30 мг/сутки до 3 месяцев, ницерголин – 30 мг 1 раз в сутки.
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния: от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.
Этиотропная терапия: смотри F06.
F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга
Общая характеристика. Расстройства, не отвечающие критериям предыдущих подрубрик F00 – F06. Примеры: правополушарные органические аффективные расстройства; когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции при прогрессирующих неврологических расстройствах (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика и другие). Когда при прогрессировании болезни психическое состояние достигает степени деменции, диагноз необходимо изменить.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения: амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях, а также при необходимости уточнения диагноза – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики.
Характер и алгоритм лечения зависят от качественных и количественных характеристик доминирующего синдрома.
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.
Этиотропная терапия: смотри F06.
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
F10 – F19
Общая характеристика. Различные расстройства, тяжесть которых широко варьирует – от неосложненной интоксикации и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции, но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (далее – ПАВ).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика (выявление) потребляющих ПАВ пациентов. На этом этапе проводятся постановка диагноза, определение целесообразности лечебных мероприятий, постановка целей лечения, выбор лечебной программы, формирование мотивации на лечение. с пациентом, как правило, заключают устный или письменный терапевтический договор, в котором отражены его права, обязанности и ответственность, а также права, обязанности и ответственность врача (а иногда – и других медицинских и иных работников, участвующих в оказании наркологической помощи). Для повышения мотивации пациентов может использоваться психологическое консультирование. Проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Данный занимает от 1 до 5 дней.
2-й – прекращение приема ПАВ (детоксикация). Основной целью являются лечение состояния отмены, а также усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения синдрома зависимости. Лечение проводят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца в зависимости от типа ПАВ.
3-й – лечение синдрома зависимости включает подавление влечения к ПАВ и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости и использование лекарственных средств. к данному этапу относится и назначение заместительной поддерживающей терапии. Продолжительность этапа – от 1 до 6 месяцев.
4-й – медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления ПАВ. Данный этап направлен на предупреждение рецидивов синдрома зависимости. Реализуется путем пребывания пациента как в стационарных, так и в амбулаторных реабилитационных отделениях (центрах), длительной поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях. Постреабилитационная фаза предусматривает посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» или «Анонимные наркоманы» и других, участие в терапевтических сообществах пациентов при организациях здравоохранения. Медицинская реабилитация может проводиться и пациентам, получающим заместительную поддерживающую терапию или фармакотерапию сопутствующих психических и поведенческих расстройств. Данный этап по согласованию с пациентом может длиться неопределенно долго.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
Выявление пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ осуществляется преимущественно на уровне районных, городских организаций здравоохранения.
Основными задачами оказания помощи пациентам на этом уровне также является своевременное лечение состояния отмены и мотивация пациента на прекращение потребления ПАВ.
На данном уровне также осуществляется поддерживающее лечение синдрома зависимости – фармакотерапия и психотерапия.
В межрайонных организациях здравоохранения организовываются амбулаторные реабилитационные отделения (центры), а при наличии коечного фонда – и стационарные реабилитационные отделения.
Организации здравоохранения регионального уровня (областные, городские – для г. Минска) осуществляют оказание медицинской помощи для жителей областных центров (г. Минска), а также осуществляют оказание медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе в стационарных реабилитационных отделениях.
Республиканские организации здравоохранения, кроме лечения пациентов с состоянием отмены ПАВ и синдромом зависимости от ПАВ, осуществляют лечение резистентных случаев, терапию пациентов с сочетанными психическим расстройствами и синдромом зависимости от ПАВ, разработку и апробацию новых методов оказания помощи, в том числе реабилитационных программ, проводят консультирование пациентов с целью определения тактики их лечения на других уровнях.
Обследование и его кратность. Обязательные обследования проводятся на всех уровнях оказания помощи и этапах лечебно-диагностических мероприятий, вне зависимости от диагноза пациента. При повторных в течение короткого времени после обследования эпизодах лечения в амбулаторных условиях по поводу нетяжелых проявлений непсихотических расстройств данные обследования проводятся при наличии показаний.
Обязательные обследования включают:
определение концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и анализ крови (слюны) на наличие алкоголя;
исследование мочи на наличие ПАВ – наркотических средств, психотропных, токсических и других одурманивающих веществ, лекарственных средств (не психотропных анксиолитических и снотворных средств) с помощью экспресс-тестов или в лаборатории;
биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора; определение активности печеночных ферментов – АсАТ, АлАТ, ГГТП, при этом определение концентрации билирубина, мочевины, глюкозы, печеночных ферментов повторяется в течение лечения, как правило, 1 раз в месяц; далее – по показаниям.
Дополнительные обследования при наличии показаний:
консультация терапевта, невролога;
электрокардиография;
флюорография (рентгенография, рентгеноскопия);
определение маркеров гепатитов В и С: исследование на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В – HbsAg, определение антител к вирусу гепатита С (anti-HCV);
реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;
индекс тяжести зависимости (далее – ИТЗ) – однократно, на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий – не реже 1 раза в 3 месяца;
психологическая диагностика – в динамике для оценки восстановления эмоциональных и когнитивных функций, особенно на 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;
консультация социального работника (при необходимости – специалиста по социальной работе) прежде всего на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;
МРТ или КТ головного мозга – однократно;
электроэнцефалография после консультации невролога.
Общие принципы, цели лечения и ожидаемые результаты. Цель лечения острой интоксикации ПАВ: устранение интоксикации, предупреждение развития и лечение ее осложнений. Ожидаемым результатом является достижение состояния трезвости, устранение осложнений интоксикации.
Цели лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями: уменьшение негативных последствий потребления ПАВ, при невозможности достижения – полное прекращение употребление ПАВ.
К ожидаемым результатам лечения относятся:
снижение частоты и объемов употребления ПАВ;
прекращение рискованных видов потребления ПАВ;
улучшение качества жизни и социального функционирования.
Цели лечения при синдроме зависимости от ПАВ:
прекращение употребления ПАВ и коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений;
снижение частоты и объемов потребления ПАВ;
уменьшение негативных медицинских и социальных последствий потребления ПАВ, прекращение рискованных видов потребления ПАВ;
улучшение качества жизни и социального функционирования пациента.
К ожидаемым результатам лечения относятся:
достижение длительного воздержания от употребления ПАВ;
снижение частоты и объемов употребления ПАВ;
прекращение рискованных видов потребления ПАВ;
улучшение качества жизни и социального функционирования;
формирование мотивации на прекращение криминальной активности, труд (учебу), нормализацию отношений в семье.
Цель лечения состояния отмены ПАВ:
купирование состояния отмены,
предупреждение развития и лечение его осложнений.
Ожидаемые результаты лечения состояния отмены:
стабилизация психического и соматического состояния;
отсутствие влечения к ПАВ, обусловленного состоянием отмены;
формирование мотивации пациента на прекращение потребления ПАВ (на снижение частоты и объемов употребления ПАВ; на прекращение рискованных видов потребления ПАВ (их сочетаний).
Цель лечения психотических расстройств вследствие употребления ПАВ:
купирование симптомов и лечение осложнений.
К ожидаемым результатам лечения относят:
отсутствие бреда и галлюцинаций;
наличие критики к перенесенному психотическому расстройству;
осознание связи психотических расстройств и употребления ПАВ.
Цель лечения при резидуальных и отсроченных психических расстройствах вследствие употребления ПАВ:
купирование симптоматики,
лечение сопутствующих психических (соматических) расстройств и улучшение социального функционирования пациента.
К ожидаемым результатам лечения относят:
предупреждение прогрессирования расстройств;
предупреждение развития стойкой нетрудоспособности;
сохранение способности к самостоятельному проживанию;
достижение стабильного упорядоченного поведения, которое может контролироваться близким окружением пациента.
Условия лечения. Лечение острой интоксикации: при необходимости неотложная помощь оказывается врачом скорой медицинской помощи или иным врачом-специалистом, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии). Длительность лечения острой интоксикации в стационаре составляет от 1 до 5-10 дней.
Лечение при употреблении ПАВ с вредными последствиями в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Длительность лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями составляет:
в стационаре – определяется индивидуально;
амбулаторно – до 1-3 месяцев.
Лечение при синдроме зависимости от ПАВ:
в стационаре – при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, при безуспешном амбулаторном лечении в анамнезе, наличии неблагоприятного социального окружения, отсутствие поддержки родственников;
амбулаторно – в остальных случаях.
Длительность лечения при синдроме зависимости составляет:
в стационаре – от 14 дней до 2 месяцев,
амбулаторно – до 6-12 месяцев;
при необходимости – неограниченно долгое время.
Лечение состояния отмены. Показания к лечению в стационаре:
отсутствие поддержки со стороны родственников;
зависимость от двух и более ПАВ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (седативных средств из группы барбитуратов);
безуспешность попыток лечения амбулаторно;
легкий доступ к ПАВ в амбулаторных условиях;
другие зависимости от ПАВ в анамнезе;
психопатоподобное поведение при состоянии отмены ПАВ;
повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;
агрессивные и суицидальные тенденции;
затрудняющие лечение в амбулаторных условиях сопутствующие психические расстройства, в том числе расстройства личности;
декомпенсированные хронические соматические заболевания;
острое соматическое заболевание;
отсутствие возможности частого контакта с пациентом;
черепно-мозговая травма с потерей сознания в анамнезе;
состояние отмены ПАВ с судорогами в анамнезе.
Лечение состояния отмены в амбулаторных условиях проводится при отсутствии осложнений, отказе пациента от госпитализации, а также наличии медицинских или социальных противопоказаний.
Длительность лечения состояния отмены в амбулаторных и стационарных условиях составляет от 7-14 до 28 дней.
Лечение психотических расстройств осуществляется, как правило, в стационаре. Длительность лечения психотических расстройств в стационаре – до 2-4 недель.
Лечение при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах:
стационарное – при неоднократных неудачных попытках прекращения потребления ПАВ амбулаторно и при желании пациента;
амбулаторное и полустационарное (отделение дневного пребывания) – в остальных случаях.
Длительность стационарного лечения при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах – до 2 месяцев, амбулаторного лечения – неопределенно долго.
Характер и особенности психотерапии, психологической помощи, семейной терапии. Рекомендуется неконфронтационый подход, мотивирующий пациента к изменению стиля употребления ПАВ, сокращению негативных последствий или полному воздержанию.
Психотерапия и психологическая помощь должны быть ведущими подходами в лечении синдрома зависимости от ПАВ.
Они включает следующие основные направления:
проблемно-ориентированные подходы (бихевиоральный подход, когнитивно-бихевиоральный подход, тренинг социальных навыков, методы профилактики рецидивов, тренинг стратегий совладания);
личностно-ориентированные подходы (личностного роста (гештальт-терапия, экзистенциально-гуманистическая терапия, арт-терапия) и психодинамические подходы;
духовно-ориентированные подходы (группы самопомощи «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы» и другие);
социально-ориентированные подходы (терапия занятостью, спорт и общественная работа, психообразование, работа с семьей).
Лечение пациентов с зависимостью от ПАВ должно, как правило, завершаться их медицинской и психосоциальной реабилитацией.