Открытое акционерное общество
| Вид материала | Документы |
- Открытое акционерное общество «Плещеницлес», 296.76kb.
- Открытое акционерное общество "Машиностроительное производственное объединение им., 23.93kb.
- Пояснительная записка, 932.56kb.
- Открытое акционерное общество «Автобытсервис» положение об органах управления, 565.78kb.
- Открытое акционерное общество «ук «жилцентр», 456.43kb.
- Открытое акционерное общество «ореховский льнозавод», 33.94kb.
- Открытое акционерное общество «кузбассгазификация», 267.46kb.
- Открытое акционерное общество "Тепличный комбинат "Завьяловский" Информация о проведении, 102.15kb.
- Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество «Туймазинский завод автобетоновозов», 2412.13kb.
- Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество «Туймазинский завод автобетоновозов», 1604.48kb.
Страхователь | | | | | | | | | | | | | г. |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | | ||||||||
Приложение 7.5.
к Общим правилам страхования
от несчастных случаев
ЗАЯВЛЕНИЕ
о коллективном страховании от несчастных случаев
| 1.Страхователь | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование/ Ф.И.О. | | |||||||||||||||||||||||||||||
| Должность и Ф.И.О. руководителя | | |||||||||||||||||||||||||||||
| Банковские реквизиты юридического лица/ Документы, удостоверяющие личность физического лица | | |||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | | |||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон, факс, E-mail | | |||||||||||||||||||||||||||||
| Характер производственной деятельности юридического лица/ индивидуальные факторы риска физического лица | | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Застрахованные лица | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Согласно списку Застрахованных лиц (Приложение 1) Количество | | чел. | ||||||||||||||||||||||||||||
| Доли работников (в % от общей численности Застрахованных лиц) (заполняется Страхователем – юридическим лицом) | канцелярские работники и администрация ____ % | квалифицирован-ные работники с небольшой долей ручного труда ____ % | квалифицирован-ные работники с большой долей ручного труда ____ % | неквалифициро-ванные работники с большой долей ручного труда ____ % | работники с повышенным риском ____ % | |||||||||||||||||||||||||
| 3. Срок страхования | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | с | | | | | | | | | г. по | | | | | | | | | г. | | ||||||||||
| 4. Страховые риски (отметьте знаком ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||||||
| да | нет | ||||||||||||||||||||||||||||
| да | нет | ||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Объем страхового покрытия | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | стандартное (только несчастные случаи) | | ||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Период страхового покрытия | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | 24 часа в сутки | | | |||||||||||||||||||||||||||
| 7. Страховая сумма на одно Застрахованное лицо | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (цифрами и прописью) | | |||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Порядок уплаты страхового взноса | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | Единовременно | В сроки _____________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Иные условия и оговорки | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | | |||||||||||||||||||||||||||||