Открытое акционерное общество
| Вид материала | Документы |
- Открытое акционерное общество «Плещеницлес», 296.76kb.
- Открытое акционерное общество "Машиностроительное производственное объединение им., 23.93kb.
- Пояснительная записка, 932.56kb.
- Открытое акционерное общество «Автобытсервис» положение об органах управления, 565.78kb.
- Открытое акционерное общество «ук «жилцентр», 456.43kb.
- Открытое акционерное общество «ореховский льнозавод», 33.94kb.
- Открытое акционерное общество «кузбассгазификация», 267.46kb.
- Открытое акционерное общество "Тепличный комбинат "Завьяловский" Информация о проведении, 102.15kb.
- Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество «Туймазинский завод автобетоновозов», 2412.13kb.
- Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество «Туймазинский завод автобетоновозов», 1604.48kb.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о личном страховании
| 1. Страхователь: Заемщик | |||||||||||||||||||||||
| Ф.И.О. | | ||||||||||||||||||||||
| Адрес и тел. | | ||||||||||||||||||||||
| Паспорт | Серия _________ № ______________ выдан (кем, когда) ______________________________________ | ||||||||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||||||||
| Дата рождения | | | . | | | . | | | г. Пол | муж. жен. | |||||||||||||
| | | ||||||||||||||||||||||
| Действующие договоры страхования жизни или от несчастных случаев | да нет | Договор № _______________ от «___» ____________ _____ г. до «___» ___________ 20__ г. на страховую сумму __________________________________ со страховой организацией: | |||||||||||||||||||||
| Род занятий | | ||||||||||||||||||||||
| Состояние здоровья (отметьте знаком ) |
| да нет да нет да нет | |||||||||||||||||||||
| Наличие в течение последних 5-ти лет указанных заболеваний (отметьте знаком ) |
| да нет да нет да нет да нет | |||||||||||||||||||||
| Потребность в лечении (отметьте знаком ) | Необходимость в связи с имеющимися заболеваниями, последствиями операций, травм в постоянном наблюдении врачом или постоянном приеме лекарств | да нет | |||||||||||||||||||||
| Укажите заболевания, по-следствия операций и травм на момент заключения договора страхования | | ||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||
| 2. Застрахованное лицо: Созаемщик | |||||||||||||||||||||||
| Ф.И.О. | | ||||||||||||||||||||||
| Паспорт | Серия _________ № ______________ выдан (кем, когда) ______________________________________ | ||||||||||||||||||||||
| Адрес и тел. | | ||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||
| Дата рождения | | | . | | | . | | | г. | Пол | муж. жен. | ||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||
| Действующие договоры страхования жизни или от несчастных случаев | да нет | Договор № _______________ от «___» ____________ _____ г. до «___» ___________ 20__ г. на страховую сумму __________________________________ со страховой организацией: | |||||||||||||||||||||
| Род занятий | | ||||||||||||||||||||||
| Состояние здоровья (отметьте знаком ) |
| да нет да нет да нет | |||||||||||||||||||||
| Наличие в течение последних 5-ти лет указанных заболеваний (отметьте знаком ) |
| да нет | |||||||||||||||||||||
| да нет | ||||||||||||||||||||||
| да нет | ||||||||||||||||||||||
| да нет | ||||||||||||||||||||||
| Потребность в лечении (отметьте знаком ) | Необходимость в связи с имеющимися заболеваниями, последствиями операций, травм в постоянном наблюдении врачом или постоянном приеме лекарств | да нет | |||||||||||||||||||||
| Укажите заболевания, по-следствия операций и травм на момент заключения договора страхования | | ||||||||||||||||||||||
| 3. Выгодоприобретатель в случае смерти (в размере разницы между страховой суммой и кредитной задолженностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ф.И.О. | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес и тел. | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Данные о кредите | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование банка | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кредитный договор | № | | от | | | . | | | . | | | г. на срок | | лет | |||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | на сумму | | (с указанием валюты кредита) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Счет Заемщика № | | (для перечисления страховой выплаты) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | к/с | | БИК | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Погашение кредита | ежемесячно | ежеквартально | по окончании кредитного договора | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Страховой риск | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Смерть Страхователя (Застрахованного лица) в результате несчастного случая и болезни Частичная или полная утрата Страхователем (Застрахованным лицом) общей трудоспособности в результате несчастного случая и болезни, приведшая к назначению инвалидности Временная утрата Застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случая и болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Страховая сумма (на начало договора страхования) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (цифрами и прописью) | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователь (Заемщик) | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Застрахованное лицо (Созаемщик) | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Срок страхования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | с | | | . | | | . | | | г. по | | | . | | | . | | | г. | ||||||||||||||||||||
| 8. Страховая премия (отметьте знаком ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Порядок оплаты | ежегодно | единовременно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Иные условия и оговорки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | В случае смерти Страхователя (Застрахованного лица) первым Выгодоприобретателем в размере кредитной задолженности является Банк (п. 4.), вторым Выгодоприобретателем - лицо, указанное в п.3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователь (или Застрахованное лицо) не имеет права заменять первого Выгодоприобретателя, так как он осуществил обязанности по договору страхования в части предстраховой экспертизы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Все сведения, изложенные в настоящем Заявлении, являются истинными. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление является составной и неотъемлемой частью Договора страхования.
| Страхователь | | / | | / | | | . | | | . | | | г. |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | |||||||||
к Общим правилам страхования
от несчастных случаев
ЗАЯВЛЕНИЕ
о коллективном страховании от несчастных случаев
| 1.Страхователь | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должность и Ф.И.О. руководителя | | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Банковские реквизиты | | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон, факс, E-mail | | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Характер производственной деятельности | | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Застрахованные лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество | | чел., согласно списку Застрахованных лиц (Приложение к настоящему Заявлению) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Доли работников (в % от общей численности застрахованных) | канцелярские работники и администрация ____ % | квалифицированные работники с небольшой долей ручного труда ____ % | квалифицированные работники с большой долей ручного труда ____ % | неквалифициро-ванные работники с большой долей ручного труда ____ % | работники с повышенным риском ____ % | ||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Срок страхования | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| | с | | | | | | | | | г. по | | | | | | | | | г. | | |||||||||||||
| 4. Страховые случаи (отметьте знаком ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
| да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
| да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
| да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Объем страхового покрытия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (отметьте знаком ) | стандартное (только несчастные случаи) дополнительный (на случай заболевания смертельно опасной болезнью) | расширенное (несчастные случаи и болезни) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Начало выплат по временной утрате нетрудоспособности (только при страховании по риску 4.4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (отметьте знаком ) | с 1 дня | с 6 дня | с 10 дня | с 15 дня | с 21 дня | с 31 дня | |||||||||||||||||||||||||||
| 7. Период страхового покрытия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (отметьте знаком ) | На время работы | На время работы и дороги на работу и с работы | 24-х часовая защита | во время ________ __________________ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Страховая сумма на одно Застрахованное лицо: в соответствии со Списком Застрахованных лиц, (Приложение к настоящему Заявлению). | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (цифрами и прописью) | | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Порядок уплаты страховой премии | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (отметьте знаком ) | Единовременно | В сроки _________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Иные условия и оговорки | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||||||||||||||||||