Открытое акционерное общество

Вид материала

Документы

Содержание 2. Данные о перевозках 3. Застрахованные лица 4. Срок страхования 5. Страховые случаи 6. Период страхования 7. Объем страхового покрытия 8. Страховая сумма 9. Порядок уплаты страхового взноса 10. Иные условия и оговорки Транспортных средств страхователя, на которых осуществляются перевозки застрахованных пассажиров 2. Застрахованное лицо 4. Срок страхования 5. Страховые риски 6. Объем страхового покрытия 7. Начало выплат по временной утрате общей трудоспособности 8. Период страхования 9. Страховая сумма

Подобный материал:

• Открытое акционерное общество «Плещеницлес», 296.76kb.
• Открытое акционерное общество "Машиностроительное производственное объединение им., 23.93kb.
• Пояснительная записка, 932.56kb.
• Открытое акционерное общество «Автобытсервис» положение об органах управления, 565.78kb.
• Открытое акционерное общество «ук «жилцентр», 456.43kb.
• Открытое акционерное общество «ореховский льнозавод», 33.94kb.
• Открытое акционерное общество «кузбассгазификация», 267.46kb.
• Открытое акционерное общество "Тепличный комбинат "Завьяловский" Информация о проведении, 102.15kb.
• Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество «Туймазинский завод автобетоновозов», 2412.13kb.
• Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество «Туймазинский завод автобетоновозов», 1604.48kb.

Сообщенные мною в Заявлении сведения являются полными и достоверными. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление и Список Застрахованных лиц были составной и неотъемлемой частью Договора страхования (Полиса). С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Страхователь





г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

МП

Приложение 7.3.

к Общим правилам страхования

от несчастных случаев


ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховании пассажиров от несчастных случаев

1. Страхователь

Наименование

Должность и Ф.И.О. руководителя

Банковские реквизиты

р/с БИК к/с КПП ИНН

Адрес

Телефон и факс

Тел. ______________, факс ______________

2. Данные о перевозках (отметить знаком )

Характер перевозок

 туристы (экскурсанты)

 междугородние

 иные (указать):

Район перевозок

Месяцы перевозок

 I

 II

 III

 IV

 V

 VI

 VII

 VIII

 IX

 X

 XI

 XII

Транспортные средства

 собственные  в оперативном управлении  в хозяйственном ведении  в аренде  в лизинге

Кол-во транспортных средств

3. Застрахованные лица

Пассажиры, перевозимые на средствах транспорта Страхователя

4. Срок страхования

с

.

.

г. по

.

.

Г.

5. Страховые случаи

5.1.1. частичная или полная утрата Застрахованным лицом общей трудоспособности, повлекшая назначение инвалидности 5.1.2. травматические повреждения 5.1.3. смерть Застрахованного лица

  

6. Период страхования

На время перевозок пассажиров на транспортных средствах Страхователя, указанных в Перечне транспортных средств (Приложение к настоящему Заявлению)

7. Объем страхового покрытия

Стандартный (от несчастных случаев)

8. Страховая сумма (цифрами и прописью)

Лимиты ответственности: На одно транспорт. средство На одно Застрахованное лицо

_______ (___________________) рублей

_______ (___________________) рублей _______(____________________) рублей

9. Порядок уплаты страхового взноса

 единовременно безналичным перечислением  раз в год

10. Иные условия и оговорки

Подтверждаю, что сообщенные мною в Заявлении сведения являются достоверными и исчерпывающими. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление вместе с Перечнем транспортных средств Страхователя было составной и неотъемлемой частью Договора страхования. С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Страхователь

/

/

.

.

г.

МП (подпись)

(Ф.И.О)

Приложение 1

к Заявлению от «___» ____________ _____ г. на ___ листах


П Е Р Е Ч Е Н Ь

ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ СТРАХОВАТЕЛЯ, НА КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЮТСЯ ПЕРЕВОЗКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПАССАЖИРОВ

№ пп	Марка (модель)	Год выпуска	Государственный номер	Тип и назначение	Число посадочных мест	Примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

От Страхователя: ___________________ / _______________________ / __/____________________/20__ г.

Ф.И.О. (подпись)

МП

Приложение 7.4. к Общим правилам страхования от несчастных случаев ЗАЯВЛЕНИЕ о страховании от несчастных случаев

1. Страхователь

Фамилия, имя , отчество

Паспорт

серия ______________ № ________________ выдан (кем, когда)________________________________

Адрес, телефон

2. Застрахованное лицо (если Застрахованным лицом является Страхователь, заполняются графы, начиная с графы «Дата рождения»)

Фамилия, имя, отчество

Паспорт

серия ______________ № ________________ выдан (кем, когда)________________________________

Адрес, телефон

Дата рождения





г.

Пол

 муж.  жен.

Наличие договора страхования жизни или от несчастных случаев в другой страховой организации

 да  нет

(укажите наименование страховой организации и страховую сумму): ___________________ _____________________________________________________________________________

Состояние здоровья

наличие инвалидности (__ группа)

 да  нет

(отметьте знаком )

постановка на учете в психоневрологическом диспансере

 да  нет

постоянное наблюдение врачом или постоянный прием лекарств

 да  нет

Род занятий, профессия

Вид спорта (если Вы занимаетесь спортом укажите каким видом)

Пребывание в местах вооруженных конфликтов, военных действий

 да  нет

3. Выгодоприобретатель (если является Страхователем, то не заполняется)

Фамилия, имя, отчество

Адрес и телефон

4. Срок страхования





г. по





г.

5. Страховые риски (отметьте знаком )

5.1.

смерть Застрахованного лица



5.2.

постоянная утрата трудоспособности, приведшая к назначению инвалидности

 да  нет

5.3.

травматические повреждения

 да  нет

5.4.

временная утрата общей трудоспособности

 да  нет

6. Объем страхового покрытия

 стандартный (только несчастные случаи)

 да  нет

 расширенный (несчастные случаи и болезни) периодичность уплаты страховой премии _______________________________

 да  нет

 специальный (несчастные случаи и болезни) периодичность уплаты страховой премии ________________________________ периодичность уменьшения страховой суммы ____________________________

 да  нет

7. Начало выплат по временной утрате общей трудоспособности (только при страховании по риску 5.4)

 с 1 дня

 с 6 дня

 с 10 дня

 с 15 дня

 с 21 дня

 с 31 дня

8. Период страхования

 в рабочее время

 в рабочее время и дорогу на работу и с работы

 24 часа в сутки

 во время

9. Страховая сумма (цифрами и прописью)

10.Дополнительные условия и оговорки