Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 22 |

С другой стороны, некоторые биологическиенарушения наблюдаются только при большой депрессии и отсутствуют при паническомрас­стройстве. Убольных с паническим расстрой­ством, например, отсутствует уменьшение про­должительности латентного периодабыстрого сна, и лишение сна, оказывающее выраженное временное антидепрессивноедействие, неэффе­ктивно при лечении больных с паническим расстройством.Соответственно, некоторые на­рушения, выявляемые при физикальном об­следовании и при проведенииинструменталь­ныхисследований, характерны для больных с паническим расстройством, но недепрессией. Например, при паническом расстройстве го­раздо чаще, чем при другихпсихических забо­леваниях, диагностируют пролапс митрально-го клапана (по некоторымданным - в 25-50% случаев). Результаты позитронной эмиссион­ной томографии (ПЭТ)свидетельствуют, что для больных с паническим расстройством ха­рактерны нарушения в областипарагиппокам-пальной извилины головного мозга.14 Эти предварительные данные позволяютпредпола­гать, что вразвитии панического расстройства важную роль могут играть системы, неучаст­вующие в общихстрессовых реакциях орга­низма. Не исключено, что нарушения в функ­ционировании этих систем можнорассматри­вать какбиологический маркер панического расстройства.12

При исследовании нейробиологическихнару­шений у больных спаническим расстройством наиболее информативными оказываются ре­зультаты фармакологических проб.По дан­ным одного изконтролируемых исследований, инфузия больным с паническим расстройством 0,5 Мрацемического раствора лактата натрия увеличивает у них частоту приступовпаники на 50-70%. Возникающие при этом паниче­ские эпизоды феноменологическинеотличимы от обычных приступов. Кроме того, инфузия лактата натрия провоцируетпанические при­ступы у50% больных с депрессией, имевших в анамнезе указания на паническоерасстрой­ство. Сдругой стороны, приступы паники при проведении этой пробы наблюдаются у менеечем 10% здоровых лиц, больных с социофоби-ей или обсессивно-компульсивнымрасстрой­ством.Наконец, эффективная медикаментоз­ная терапия как трициклическими антиде-прессантами, так ипрепаратами бензодиазепи-нового ряда полностью предотвращала возник­новение панических приступов нафоне инфу-зии лактата натрия.12

Механизм возникновения паническихпристу­пов на фонеинфузии лактата остается неяс­ным. По мнению German et al,15 лактат натрия распадается в организмесначала до бикарбо­

ната, а затем до COg, который, проникаячерез гематоэнцефалический барьер, стимулирует хеморецепторы продолговатогомозга. Дейст­вительно,ингаляция 5% СОд больным с пани­ческим расстройством вызывала у них очеред­ной приступ паники. У здоровых лици у боль­ных с другимитревожными расстройствами такой эффект отсутствовал. Однако German с коллегамиотметили, что приступ может вы­зывать не только лактат натрия или СОд, но и d-лактат, неметаболизирующийся в организ­ме. Klein16полагает, что во время асфиксии в головном мозге резко увеличиваетсяконцент­рация лактата,что и приводит к возникнове­нию у больных страха задохнуться. Аналогич­ное действие может оказыватьвведение экзо­генноголактата, провоцируя при этом паниче­ский приступ.

Приступы паники у больных с паническимрасстройством могут вызывать и другие соеди­нения, причем некоторые из нихоказывают анксиогенное действие у здоровых людей. К ним относятся, например,антагонист альфа-2-адренорецепторов йохимбин, агонист серото-нинаметилхлорфенилпиперазин, антагонисты бензодиазепина и кофеин.

Панический приступ, провоцируемый этимисоединениями, отличается от типичных кли­нических приступов (или приступов,вызывае­мых инфузиейлактата или ингаляцией С0Д) тем, что в крови больных увеличиваетсясодер­жаниекортизола.16' " Однаковыброс кортизо-ла более характерен для клинически значимой тревоги ожидания, ане спонтанных паниче­ских приступов. Исследования биологических маркеров паническихрасстройств должны быть продолжены в будущем, и нам, по-види­мому, удастся выявитьбиологичеакие меха­низмы, специфичные только для панического приступа. Так, недавнобыли опубликованы результаты исследований, в которых для про­ведения дифференциального диагнозамежду паническим расстройством и тревожным нев­розом были использованы результатыфарма­кологическихпроб.

Известно, что во время проведенияфармаколо­гическихпроб активируются три нейромедиа-торные системы ствола головного мозга(хемо­рецепторыпродолговатого мозга, норадгенер-гическая система голубоватого места исерото-нинергическая система ядер шва). Эти систе­мы тесно взаимосвязаны. Так,серотонинерги-ческая система угнетает дыхательный центр, активирующийся вприсутствии COg, а хеморе­цепторы продолговатого мозга и ядра шва ин-нервируют голубоватоеместо продолговатого мозга. Фармакологические пробы, проводимые больным спаническим расстройством исходно и на фоне лечения селективнымипрепарата­ми, позволятвыяснить, какую роль играет ка­ждый из отделов ствола головного мозга в раз­витии этого психическогозаболевания.

Социальная фобия

У лиц, страдающих социофобией, в отличие отбольных с паническими расстройствами, ин­фузия лактата натрия или ингаляцияCOg не приводит к возникновению панического при­ступа или выраженнойтревожности.12

Исследования биологических маркеровсоцио-фобии показывают, что для этих больных хара-

Биологические маркеры депрессии и тревожныхрасстройств —D. J. Stein etai.

ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОЖНЫЕРАССТРОЙСТВА

ктерно ситуационное состояние тревоги,сопро­вождающеесяувеличением частоты сердечных сокращений и повышением артериальногодав­ления. Этивегетативные симптомы сохраняют­ся у больных с социофобией до тех пор, пока ситуация не изменится.В аналогичной обста­новке у здоровых людей все вегетативные про­явления постепенно исчезают. Крометого, в этом состоянии у некоторых больных с социо­фобией наблюдается значительноеувеличение концентрации адреналина в крови.12

Увеличение частоты сердечных сокращенийхарактерно и для больных с простыми фобия­ми. Однако у больных с боязньюкрови увели­чениечастоты сердечных сокращений сменя­ется брадикардией, развивается артериальная гипотония и внекоторых случаях наступает обморок. Эти проявления, вероятно, можнорассматривать как защитную реакцию орга­низма, направленную на ограничениефизиче­ской активностии предотвращение кровопоте-ри.

Согласно предварительным данным, простыефобии, в отлитие от панического расстройства или социофобии, сопровождаютсяактивацией многих систем организма. Кроме того, при простой фобии больной неиспытывает явной тревоги или дискомфорта, если не сталкивает­ся с устрашающим объектом (как присоцио­фобии илиагорафобии). Простые фобии мож­но отнести к подсознательным защитным ре­акциям типа борьбы и бегства,развивающим­ся напредъявление известного устрашающего раздражителя.

4

Обсессивно-компульсивноерасстройство

Многие из перечисленных вышебиологиче­скихмаркеров были исследованы также у больных с обсессивно-компульсивнымрас­стройством (ОКР).Так, у некоторых больных с ОКР наблюдается патологический дексамета-зоновыйтест и короткий латентный период быстрого сна при ЭЭГ. Полагают, что такиена­рушения могут бытьне связаны с сопутствую­щей депрессией.12

Ранее было показано, что ингибиторыобратно­го захватасеротонина более эффективны у больных с ОКР, чем ингибиторы обратногоза­хватанорадреналина. Эти данные послужили основой ряда исследований по оценкенаруше­нийсеротонинергических систем у больных с ОКР. Оказалось, что, по крайней мере, участи больных в СМЖ повышена концентрация 5-ГИУК, которая постепенно снижаетсяна фоне эффективного лечения ингибиторами обратно­го захвата серотонина.18 Связь серотонинерги­ческих систем с ОКР былавпоследствии под­тверждена в исследованиях, при проведении которых использовалиспециальные фармако­логические пробы. Так, по данным двух иссле­дований на фоне приема агонистасеротонина метилхлорфенилпиперазина (0,5 мг/кг, перо-рально) у больных с ОКРдостоверно (по срав­нению со здоровыми лицами) увеличилась вы­раженность навязчивых идей. Сдругой сторо­ны,стимулятор выброса и неселективный ин­гибитор обратного захватасеротонина фенфлу-рамин таким эффектом не обладал. Эти дан­ные позволяют предполагать, чтосимптомы ОКР могут быть опосредованы только одним,

специфичным типом рецепторов серотонина.Важную роль при этом играют способ введения и доза препарата: при внутривенномвведении метилхлорфенилпиперазина в дозе, составляю­щей 1/5 от пероральной, у больныхс ОКР из­менениеповедения не наблюдается.18

Усугубление симптоматики на фоне приемаагониста серотонина свидетельствует, что при ОКР может быть повышена активностьопреде­ленных типовсеротониновых рецепторов. Так, введение метилхлорфенилпиперазина несопро­вождалосьразвитием поведенческих и нейро-эндокринных реакций, если больныедлитель­ное времяполучали лечение кломипрамином и флуоксетином. Возможно, что приэффектив­ном лечениибольных с СКР происходит час­тичная десенситизация серотониновых рецеп­торов.18

Согласно результатам фармакологических проб,у больных с СКР нарушена активность и других медиаторных систем. Например, нафо­не внутривенноговведения клонидина у боль­ных с ОКР временно улучшается симптомати­ка заболевания, что можетсвидетельствовать о вовлеченности норадренергических систем в развитие этоготревожного расстройства. По данным ряда авторов, L-ДОФА усиливаетсим­птомы ОКР, а прилечении некоторых больных положительный эффект оказывают ингибито­ры дофамина. Тем не менее,результаты фар­макологических исследований свидетельству­ют, что назначение больным с ОКРd-амфета-мина и метилфенидата (стимулирующих вы­брос моноаминов, в том числе -дофамина) не приводит к обострению заболевания.

Некоторые исследования были посвященыпо­искунейроанатомического субстрата обсессив-но-компульсивного расстройства. Давноиз- <ьл вестно, что при неврологических расстрой­ствах, обусловленных дегенерациейбазальных ядер или поражением лобных долей, могут на­блюдаться симптомы ОКР. Болеетого, для эф­фективного лечения больных с ОКР успешно применяли хирургическиеоперации по преры­ванию замкнутых нейронных контуров между орбитальными отделамилобной доли и тала-мусом.

Широкое применение методов компьютерной имагнитно-резонанской томографии, однофо­тонной эмиссионной и позитроннойтомогра­фии позволилиполучить новые данные о во­влеченности нейронных контуров орбиталь­ных отделов лобной доли ибазальных ядер в развитие ОКР.19

Исследования, проведенные нашей группой,по­казали, что приоценке гетерогенных проявле­ний ОКР большое значение могут иметь легкие неврологическиесимптомы. Так, многочислен­ные легкие неврологические симптомы корре­лирует с наличием у данногобольного выра­женныхнавязчивостей и апраксических рас­стройств. Нередко при проведении КТ у таких больных удаетсявыявить увеличение желудоч­ков мозга, а по результатам биохимических ис­следований, у них снижен ответ наингибиторы обратного захвата серотонина.20"22 Эти работы нуждаются в продолжении,но совершенно яс­но,что оценка различных биологических пока­зателей у больных с ОКР можетнайти широкое применение в клинической практике.

Биологические маркеры депрессии и тревожныхрасстройств —D. J. Stein et al.

Заключение

В настоящее время диагностика аффективных итревожных расстройств основана на анализе характерных клинических симптомов, ане на результатах физикальных или лабораторных исследований. Поискчувствительных и специ­фичных биологических маркеров, которые можно использовать придифференциальной диагностике психических расстройств, остает­ся задачей будущего. Однакорезультаты таких исследований представляют определенный ин­терес уже сегодня. Выявлениебиологических

маркеров аффективных и тревожныхрас­стройств позволяетлучше понять патогенез этих заболеваний и в некоторых случаях пред­сказать эффективность проводимоголечения. В предполагаемых исследованиях должны применяться не толькофармакологические ме­тоды или клинические способы оценки эффек­тивности лечения, но икомпьютерная томо­графия, а также методы генетического анали­за, что еще больше приблизит нас кпонима­ниюособенностей развития и течения аффек­тивных и тревожныхрасстройств.

ИТЕРАТУРА

1. Rothschild AJ. Biology of depression. Мед. Clln North Am. 1988; 72:765-790.

2. Arana GW, Baldessarini RJ, Ornsteen M. Thedexamethasone suppression test for diagnosis and prognosis in psychiatry.Arch Gen Psychiatry. 1985;42: 1193-1204.

3. Loosen PT, Prange AJ Jr. Serum thyrotropin response tothy-rotropin-releasing hormone in psychiatric patients: a review. Am J Psychiatry. 1982; 139:405-416.

4. Schildkraut JJ, Schatzberg AF; Orsulak PJ, et al.Biological discrimination of subtypes of depression. In: Davis JM, Maas JW,eds. The Affective Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1983:31-51.

5. Siever L, Insel T, Uhde T. Noradrenergic challenges inthe affective disorders. J CllnPsychopharmacol. 1981; 1: 193-206.

6. Kalin NH, Risch SC, Murphy DL. Involvement of thecentral serotonergic system in affective illness. JClin Psychopharmacol. 1981; 1: 232-237.

7. Stein DJ, Stanley M. Serotonin and suicide. In:Masters R, ed. The NeurotransmitterRevolution. University of Southern Illinois. InPress.Д

8. Klein DF, Davis JM. Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins; 1969.

9. Siever LJ, Davis KL. Overview: toward a dysregulationhypoth­esis ofdepression. Am J Psychiatry. 1985; 142: 1017-1031.

10. Gold PW, Goodwin FK,Chrousos GP. Clinical and biochemi­cal manofestations of depression: Relation to the neurobiology ofstress (Part II). New Engi J Med. 1988; 319: 413-420.

11. Schatzberg AF, RothschildAJ, Langlais PJ, Bird ED, Cole JO. A cortiscoteroid/dopamine hypothesis forpsychotic depression and related states. J Psychiatrlies. 1985; 19: 57-64.

12. Hollander E, Levin АР,Liebowitz MR. Biological tests in the

differential diagnosis of anxietydisorders. In: Ballenger JC, ed. Clinical Aspects ofPanic Disorder. Wiley-Liss; 1990: 31-46.

13. Cameron OG, Nesse RM.Systemic hormonal and physiological abnormalities in anxiety disorders.Psychoneuroendocrinology. 1988; 13: 287-307.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 22 |    Книги по разным темам