Страховые взносы на обязательное медицинское страхование являются средством финансирования всеобщего медицинского страхования. Этот тип страхования принят в России на законодательном уровне, однако в всем мире все tit продолжаются дебаты об эффективности государственного медицинского страхования, которое может негативно повлиять на весь рынок здравоохранения и особенно на конкуренцию в этой сфере. Многие ученые также до сих пор обеспокоены негативными последствиями для общества введения этой системы[1].
Один из способов изучить потенциальные последствия такого универсального медицинского страхования смотреть на аналогичной политике обязательных медицинской реализованной в Европе и других странах.
Есть, по существу, два основных варианта для достижения всеобщего охвата населения здравоохранением. Одним из них является система финансирования здравоохранения посредством общих налоговых поступлений, которые являются основным источником финансирования медицинских услуг. Эти медицинские услуги, как правило, обеспечивается сетью государственных и частных поставщиков услуг по контракту, которые часто выступают в качестве национальной службы здравоохранения. По такому образцу построена система здравоохранения Великобритании и у этой страны очень высоки расходы на здравоохранение.
Вторым способом финансирования здравоохранения является страхование, что в принципе предполагает обязательное членство в системе страхования среди всех групп населения. Рабочие, самозанятые, предприятия и государственные организации платят страховые взносы в фонд социального страхования здоровья. Базой исчисления размера страховых взносов для работников и предприятий, как правило, является заработная плата работника. Вклад самозанятых лиц оценивается либо по фиксированной ставке или на основе оценки дохода. Государство может оплатить взносы за тех, кто не сможет платить, таких как безработные и работники неформальной экономики с низким уровнем доходов. Система страхования либо владеет своими собственными сетями медицинских учреждений, работает с уполномоченными государственными и частными поставщиками медицинских услуг или использует комбинацию обоих. В системе страхования ряд функций (например, регистрация, сбор взносов, заключение контрактов и возмещения провайдеров) также могут быть выполнены полугосударственные или неправительственными учреждениями, которые часто называют больничными кассами[2].
Но многие страны, однако, используют сочетание двух основных вариантов. Таким образом, существуют смешанные системы финансирования здравоохранения, обеспечивающие услуги здравоохранения для населения, частично покрытые с помощью общего объема налоговых поступлений, а также четко указанные группы населения, которые охвачены только медицинским страхованием. Это страхование может быть обеспечено с помощью одного или нескольких полугосударственных схем медицинского страхования, которые действуют в соответствии со страховыми принципами. С другой стороны, система частных медицинских страховщиков может также участвовать в этой системе, но они должны подчиняться государственному регулированию отрасли, в частности обеспечивать определенный пакет льготной медицинской помощи.
Можно посмотреть на опыт обязательного медицинского страхования и его положительные и отрицательные эффекты, который есть в ЕС, США, а также в других странах. Тогда можно лучше понять необходимость и потенциальные проблемы реализации такого обязательного страхования и оценить размер страховых взносов на его финансирование.
Определяющим фактором часто является доля расходов стран на здравоохранение в их бюджетах.
Рис. 1. Доля расходов государственного (консолидированного) бюджета на здравоохранение в некоторых государствах мира[3]
Можно видеть (рис. 1), что в развитых странах очень высока доля расходов государственного (консолидированного) бюджета на здравоохранение в некоторых государствах мира.
Обязательное медицинское страхование регулируется государством, которое требует от человека и / или организации выплату страховых взносов на минимальный уровень соответствующего страхового покрытия обязательного всеобщего медицинского страхования. В мире существуют различные уровни введения страховых взносов, в том числе установленные федеральными и местными органами власти. Агентами могут быть как организации, так и индивидуальные предприниматели[4].
Последствия воздействия обязательного страхования на рынок страхования и принятие его гражданами страны будет зависеть от того, кто будет платить за его организацию. В таблице 1 даны различные типы обязательного страхования в отношении того, кто уполномочен платить.
Вот несколько примеров того, кто платит за обязательное страхование в мире. Так страхование по безработице предусмотрено федеральным правительством и оплачиваются в основном в мире федеральными и государственными органами управления. Пособия по социальному обеспечению установлены федеральным правительством и оплачиваются как работодателями, так и работниками, а также субсидируются государством. Обязательное медицинское страхование устанавливается государством и в основном оплачивается за счет государства. При этом средством финансирования этих расходов служат страховые взносы, которые санкционированы государством и в основном оплачиваются работодателями.
Таблица 1 — Обязательное страхование и оплата страховых взносов (мировой опят)
| Федеральное обязательное страхование | Региональное / муниципальное обязательное страхование | Обязательное страхование специальных агентов / организаций | |
| Оплачивается федеральным бюджетом | Страхование по безработице, | Не доступно | Не доступно |
| Оплачивается регионом | Страхование по безработице | Федеральная система медицинской помощи | Не доступно |
| Оплачивается работодателями | Пенсионное страхование, федеральная система медицинской помощи | Компенсации работникам (по нетрудоспособности и пр.) | Страхование профессиональной ответственности |
| Выплачивается застрахованными лицами | Социальная защита | Автострахование | Комбинированное автострахование |
Как видно, даже децентрализация страховых выплат по обязательному медицинскому страхованию не изменяет характер сбора средств для финансирования процесса медицинского обслуживания населения. Главным источником, как правило, становятся страховые взносы работодателей и граждан с те или иные фонды. Естественно, государство во многих случаях является гарантом полноты и своевременности оплаты средств медицинским учреждениям из этих фондов, восполняя дефицит средств из государственного бюджета.
Цели для осуществления обязательного медицинского страхования различны. Одна цель состоит в том, чтобы лучше защитить здоровье граждан страны в настоящее время и / или в будущем. Медицинская помощь и система всеобщего здравоохранения ориентирована на эту цель. Вторая цель состоит в том, чтобы лучше защитить третьи стороны. Большинство обязательств, связанные с обязательным медицинским страхованием, гарантировано государством. Это дает возможность функционировать без перерыва не только медицинским организациям, но и другим участникам системы здравоохранения, например, фармацевтическим компаниям. Третья мотивация в том, чтобы помочь решить проблему отказа страхового рынка. Нет необходимости осуществлять обязательное страхование, если есть необходимый и достаточный частный рынок страхования, чтобы покрыть соответствующий риск. Однако, из-за неблагоприятных условий и морального или социального риска, частный страховой рынок терпит неудачу. Проще говоря, очень многие люди не оплачивают медицинскую страховку в первую очередь, пока они здоровы. Тогда существует потенциальная потребность правительства осуществить обязательное страхование. Четвёртая цель состоит в том, чтобы повысить доверие общественности к соответствующей отрасли.
Есть много исследований по обязательному страхованию, в частности, исследования по обязательному медицинскому страхованию и его последствиям, подтверждающих, что обязательное медицинское страхование расширяет охват во всем мире и включает в себя больше людей и его последствия являются более глубокими. С доступностью хорошего медицинского обслуживания связана проблема размера страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию. Если страхователи будут иметь возможность платить больше страховых взносов, то возможности системы всеобщего здравоохранения будут расти. Но не все работодатели и граждане способны поддерживать высокий уровень страховых взносов, так как это отражается на конкурентоспособности, например, товаров и услуг организации, серьезно повышая цену. Связанные с реализацией обязательного медицинского страхования, санкционированного государством, соответствующие государственные расходы будут увеличены если будут повышены страховые взносы. Это верно, потому что внедрено регулирования потребностей персонала и бюджетов. Это верно и потому, что многие мандаты медицинского обслуживания, как правило, требуют своего рода субсидий от государства, частных лиц и предприятий. Например, всеобщее медицинское страхование, которое реализовано в России, требует субсидий населению с низким уровнем доходов.
Обеспечение государственного регулирования является дорогостоящим.
Рис. 1. Динамика поступлений страховых взносов на обязательное социальное страхование и их доли в консолидированном бюджете РФ
Как показывает статистика (рис. 1), резкий рост поступления страховых взносов отмечается с 2011 года, когда была проведена реформа их взимания. Практически все это время росло значение страховых взносов в доходной части консолидированного бюджета РФ, пока оно не достигло максимального значения 22,4% в 2016 году. Далее рост страховых взносов продолжился, но в связи с ростом нефтяных доходов бюджета их доля в доходной части бюджета упала[5]. Рассмотрим теперь состав доходной части внебюджетных фондов, которые пополняются за счет страховых взносов (рис. 3).
Рис. 2. Динамика финансов внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования[6]
Как показывает практика, замена единого социального налога страховыми взносами смягчила проблему дефицита средств на финансирование здравоохранения, но не решила ее (рис. 3).
Рис. 3. Доля страховых взносов в доходах фондов ОМС
Общая стоимость администрирования и обеспечения соблюдения федеральных правил на 2018 финансовый год составила более 3957,5 млрд рублей. Это представляет собой увеличение почти в шесть раз за последнее десятилетие. Универсальный план здравоохранения будет увеличиваться по прогнозам и далее. Опыт США показывает, что государство тратит около $ 150 миллиардов в год на поддержание своей системы здравоохранения. В Канаде и большинстве европейских стран ставки страховых взносов значительно выше, чем в США, потому что эти страны осуществляют обязательное всеобщее медицинское страхование и его правительства тратят значительное количество бюджета на это.
Рис. 4. Сравнение темпов роста поступлений страховых взносов и доходов фондов ОМС в РФ
Всплеск роста объема страховых взносов опережал доходы фондов ОМС в РФ только в 2010-2012 гг., 2013 г. и очень слабо в 2016 г. Настоящей тенденцией является падение доли страховых взносов в бюджете фондов ОМС. Причина этого кроется в опережающем росте потребностей системы здравоохранения в стране, за которым не могут угнаться возможности работодателей, которые уплачивают страховые взносы за своих работников.
Высокие государственные расходы на обязательное медицинское страхование также имеют косвенные негативные последствия. Огромные государственные расходы, как правило, приводят к дефициту государственного бюджета, так как есть некоторые ограничения, чтобы поднять страховые взносы в определенный период времени. Это повысит инфляцию и процентную ставку. В результате, потребители и предприятия дополнительно пострадают, а система здравоохранения не станет сильнее.
Наиболее серьезная проблема в области обязательного страхования является неблагоприятная ситуация на страховом рынке. В частности, наблюдается асимметричность информации, которая может привести к отказу страховых рынков. Хотя страховые компании разработали множество способов сбора демографических данных, прогнозирующих состояние здоровья населения, но отказ потребителей от уплаты высоких страховых взносов по-прежнему является сложной проблемой на страховом рынке. В результате, наблюдается массовых уход предпринимателей и организаций в теневой сектор экономики, чтобы избежать дополнительных расходов на страховые взносы[7].
Проблему совершенствования финансирования медицины в стране могла бы решать и добровольная система медицинского страхования, но страховые компании не хотят заниматься бизнесом, поскольку население не имеет финансовых ресурсов для оплаты очень высоких страховых взносов и потребители, и особенно с хорошим пока здоровьем, имеют мало желания купить страховку.
Таким образом, проблема функционирования системы здравоохранения России заключается главным образом в переходе на страховую медицину, когда объем и качество оказываемых населению медицинских услуг напрямую зависит от объема собранных страховых взносов.
Список литературы
- Измайлова М. О. Совершенствование системы обложения страховыми взносами как фактор развития индивидуального предпринимательства России // Baikal Research Journal. 2016.
- Исполнение бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации URL: https://www.gks.ru/free_doc/new_site/finans/gfin_tab1.htm
- Обоснование уровня государственного финансирования здравоохранения для улучшения здоровья населения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013.
- Россия и страны мира 2018 URL: http://gks.ru/bgd/regl/b18_39/
- Тимошенко Г. А. Становление частно-государственного партнёрства при оказании медицинской помощи населению в современной России // Известия Оренбургского государственного аграрного университета. 2015.
- Улумбекова Г. Э., Калашникова А.В. Факты о бюджете здравоохранения РФ на 2018-2020 гг // Оргздрав: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017.
- Чубарова Т.В. Финансирование здравоохранения: методологические подходы и российская практика // Вестник Института экономики РАН. 2017.
[1] Тимошенко Г. А. Становление частно-государственного партнёрства при оказании медицинской помощи населению в современной России // Известия Оренбургского государственного аграрного университета. 2015.
[2] Чубарова Т.В. Финансирование здравоохранения: методологические подходы и российская практика // Вестник Института экономики РАН. 2017.
[3] Россия и страны мира 2018 URL: http://gks.ru/bgd/regl/b18_39/
[4] Обоснование уровня государственного финансирования здравоохранения для улучшения здоровья населения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013.
[5] Улумбекова Г. Э., Калашникова А.В. Факты о бюджете здравоохранения РФ на 2018-2020 гг // Оргздрав: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017.
[6] Исполнение бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации URL: https://www.gks.ru/free_doc/new_site/finans/gfin_tab1.htm
[7] Измайлова М. О. Совершенствование системы обложения страховыми взносами как фактор развития индивидуального предпринимательства России // Baikal Research Journal. 2016.