Введение
| Вид материала | Учебное пособие |
- Джон Р. Хикс. "Стоимость и капитал", 4314.44kb.
- Введение глава психологизм как особенность характерологии в рассказах Всеволода Иванова, 12.47kb.
- Лабунец Ольга Юрьевна мытищи 2009 г. Оглавление Введение 3 Использование видеофильмов, 263.17kb.
- Анализ и планирование трудовых показателей Аудит и контроллинг персонала Введение, 12.45kb.
- Программа курса. План семинарских занятий Методические рекомендации Новосибирск 1999, 340.75kb.
- Учебной дисциплины (модуля) Наименование дисциплины (модуля) Введение в спецфилологию:, 83.08kb.
- 1. Целеполагание в процессе менеджмента Введение, 49.78kb.
- Пояснительная записка. Особенностью курса «Введение в языкознание» является высокая, 305.75kb.
- Курносов Владимир Анатольевич Волжск 2007 Оглавление Введение 3-5 Глава I. Юродство, 355.39kb.
- Целевые программы и непрограммная деятельность Распределение расходов по целям, задачам, 396.48kb.
Экстренная анестезиология
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее учебное пособие содержит те общие положения, которые необходимо знать врачам для использования в практической работе в дооперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периоде у больных, подлежащих экстренной операции, несмотря на наличие у них критических расстройств жизненно важных функций.
Правильный выбор и проведение анестезиолого-реанимационного пособия может способствовать успеху операции, и наоборот, иногда ошибки в анестезиологической практике и интенсивной терапии могут приводить к развитию тяжелых осложнений и необратимых изменений в организме больного. Тактика должна выбираться в зависимости от характера расстройств жизненно важных функций, особенностей операции, организационно-технических возможностей лечебного учреждения.
Предоперационная интенсивная терапия должна проводиться в зависимости от характера основного заболевания и тяжести расстройств тех или иных функций. Время проведения интенсивной терапии до операции может колебаться от нескольких минут до нескольких часов: в одних случаях операция необходима безотлагательно, несмотря на предельно тяжелое состояние больного, в других целесообразно проведение интенсивной терапии и лишь после улучшения состояния больного — выполнение операции.
Современное комбинированное общее обезболивание является методом выбора у больных в тяжелых состояниях.
В ближайшем послеоперационном периоде интенсивная терапия продолжается и направлена на нормализацию показателей центральной гемодинамики и дыхания, коррекцию водно-электролитных нарушений и микроциркуляции.
Глава I
^ ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
§ 1. НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА
По способу введения в организм наркотические вещества подразделяются на ингаляционные—те, которые вводят в организм больного через дыхательные пути, и неингаляционные, которые вводят внутривенно, внутримышечно, в прямую кишку.
Ингаляционные наркотические вещества
Эфир — прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Для наркоза используется специально очищенный эфир. Под действием света и воздуха эфир разлагается, и в нем образуются вредные продукты. Поэтому его хранят в темных флаконах с притертой пробкой. Пары эфира, смешанные с О2 или воздухом, хорошо горят и взрываются.
Эфир обладает сравнительно большой наркотической мощностью. Подача 2—4 об % его паров во вдыхаемой смеси вызывает обезболивающий эффект — аналгезию. Поверхностный наркоз поддерживается подачей 6—9 об % эфира, а глубокий — 10 — 12 об % во вдыхаемой смеси.
Положительные свойства:
1) большая терапевтическая широта, т. е. разница между дозами, которые вызывают хирургическую стадию наркоза и передозировку;
2) достаточная наркотическая мощность;
3) возможность быть использованным в условиях, когда для проведения наркоза нет ничего, кроме флакона эфира и проволочной маски с куском марли.
Отрицательные свойства:
I) усыпление эфиром продолжительно и плохо переносится больными. Эфир вызывает чувство горечи во рту, тошноту, удушье;
2) при эфирном наркозе выражена стадия возбуждения, во время которой резко повышается артериальное давление и учащается пульс, возможна рвота;
3) вызывает раздражение дыхательных путей и усиленную секрецию слизистых оболочек;
4) возбуждает симпато-адреналовую систему;
5) стадия пробуждения длительная, часто в это время бывает рвота.
Заключение.
Благодаря значительной терапевтической широте, наркотической мощности, относительной простоте использования эфир часто применяется в анестезиологической практике. Простой эфирный наркоз, т. е. наркоз эфиром в смеси с воздухом маской Эсмарха, следует использовать лишь в вынужденных случаях, например при отсутствии наркозной аппаратуры.
Эфир широко используется в комбинации с внутривенным вводным наркозом при масочном наркозе аппаратами ЭМО или АН-4 по открытому контуру при небольших операциях. При больших операциях на органах грудной и брюшной полости эфир сочетается с миорелаксантами, т. е. наркоз проводится по интубационной методике.
Не следует применять эфир у больных, страдающих заболеваниями дыхательных путей, гипертонической болезнью, при очень кратковременных операциях и манипуляциях, а также в тех случаях, когда используется электрокоагуляция.
Фторотан — прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под действием света фторотан разлагается, поэтому хранить его нужно в темных флаконах. Не взрывоопасен.
Фторотан относится к мощным наркотическим веществам. Он значительно сильнее эфира. Для усыпления требуется 2—3 об %, а для поддержания наркоза—0,5—1,5 об %.
Фторотан не разрушается в организме и выводится через легкие в неизменном виде.
Положительные свойства:
1) большая наркотическая мощность;
2) быстрое приятное усыпление и пробуждение, т. е. хорошая управляемость наркозом;
3) фторотан не вызывает раздражения дыхательных путей, уменьшает отделение слизи;
4) не взрывоопасен.
Наряду со всеми этими положительными качествами необходимо учитывать, что терапевтическая широта его значительно меньше, чем у эфира, поэтому разница между дозами, вызывающими хирургическую стадию наркоза, и токсическими дозами сравнительно невелика. Это усиливает опасность передозировки фторотана, которая проявляется прежде всего в угнетении сердечно-сосудистой системы, вызывая брадикардию, снижение артериального давления.
Заключение.
Быстрое начало и окончание наркотического действия, большая управляемость наркозом позволяют широко использовать фторотан в анестезиологической практике. Являясь в безопасных концентрациях больше наркотиком, чем аналгетиком, фторотан часто используется в сочетании с закисью азота и кислородом. В такой комбинации он с успехом применяется для вводного наркоза при непродолжительных операциях масочно-аппаратным способом, для обезболивания в поликлиниках, в стоматологии.
При комбинированном применении фторотана, закиси азота с Ог и миорелаксантами могут быть выполнены любые операции на органах грудной и брюшной полости.
Фторотан наиболее безопасен в тех случаях, когда по ходу операции будет применяться электрокоагуляция.
С осторожностью фторотан следует применять у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями, нарушениями функции печени. В связи с большой мощностью фторотан используется через специальные испарители—«Фторотек», расположенные вне контура циркуляции.
^ Метоксифлюран (пентран) — ингаляционный анестетик группы галогеносодержащих. Это бесцветная прозрачная жидкость со своеобразным запахом. В смеси с кислородом, воздухом и закисью азота не воспламеняется и не взрывается.
Пентран имеет самый высокий коэффициент распределения кровь/газ, обладает малой токсичностью, мощным аналгетическим эффектом, широким терапевтическим действием. Время вводного наркоза при концентрации до 1,5 об %1 длительно и занимает 15 — 20 мин. Для поддержания наркоза достаточно 0,5 — 0,8 об%. Выход из наркоза длительный и зависит от продолжительности последнего, веса больного и его состояния до операции.
^ Положительные свойства:
1) большая терапевтическая широта;
2) хорошее расслабление мускулатуры.
Отрицательные свойства:
1) длительность введения в наркоз и выраженная стадия возбуждения;
2) токсические влияния на печень и почки.
Заключение.
Наиболее целесообразно применять пентран при эндотрахеальном наркозе в сочетании с N2O и при небольших хирургических вмешательствах (болезненные перевязки, аборт и др.) с помощью специальных ингаляторов (рис. 1).
Трилен—прозрачная жидкость с резким запахом. Под действием света разлагается. Не взрывоопасен. При соприкосновении с химическим поглотителем углекислого газа — натронной известью — трилен разлагается, образуя токсические
Рис. 1. Портативные ингаляторы для аутоаналгезии:
а — для трилена; б — для трилена и метоксифлюрана
вещества. В связи с этим трилен можно применять только с помощью полуоткрытой системы без адсорбера. Трилен повышает чувствительность сердца к адреналину, поэтому при применении трилена, также как фторотана, циклопропана и хлороформа, нельзя применять адреналин, иначе может возникнуть фибрилляция желудочков сердца. Трилен обладает выраженным обезболивающим эффектом.
^ Положительные свойства:
1) трилен является хорошим аналгетиком (так, безопасные концентрации его вызывают обезболивающий эффект даже при неполностью выключенном сознании);
2) примененный в небольших концентрациях (до 1,5 об %) не оказывает серьезных отрицательных эффектов на организм человека;
3) смеси трилена с воздухом, кислородом и закисью азота не взрывоопасны.
Отрицательное свойство:
в больших концентрациях резко урежает дыхание и вызывает нарушение сердечного ритма.
Заключение.
Трилен обладает хорошим аналгетическим эффектом, поэтому наиболее часто применяется для общей аналгезии при обезболивании родов, при больших перевязках и других болезненных манипуляциях. С этой целью он используется с помощью ингаляторов, позволяющих давать концентрацию 0,4—0,8 об % (максимально 1,5 об %) в смеси с воздухом или 0-г (см. рис. 1).
Учитывая свойства трилена, его не следует применять для достижения хирургической стадии наркоза в чистом виде.
^ Закись азота. N2О—газ без цвета со слабым запахом. При обычной температуре под давлением в 40 атм закись азота из газообразного состояния переходит в жидкое. При снижении давления жидкость переходит снова в газ. Содержится закись азота в баллонах в жидком состоянии под давлением 45—50 атм. Манометр при этом показывает давление небольшого количества газообразной N2O, всегда имеющейся в баллоне. Сколько бы не было жидкостей N2O в баллоне, манометр на редукторе будет показывать одно и то же давление—около 50 атм. Для определения количества N2O в баллоне нужно взвесить последний и вычесть вес самого баллона.
N2O не горит, но в ее среде могут гореть любые горючие вещества.
В организме человека N2O не разрушается и в неизменном виде выводится из организма через легкие. Благодаря этому после прекращения ее подачи больной быстро просыпается без посленаркозной депрессии.
Закись азота по сравнению с другими анестетиками обладает очень небольшой наркотической мощностью. Обезболивающий эффект — аналгезия — поддерживается 40—50 об % N20 во вдыхаемой смеси. Концентрация N2O в 60—70 об % выключает сознание, а 75—80 об % вызывает поверхностный наркоз.
Усыпить закисью азота трудно (особенно физически крепких людей). Выключение сознания может наступить лишь после вдыхания около 100 об % закиси азота в течение 0,5—1 мин, т. е. практически чистой N2O. Но в этом случае наркоз наступает не только за счет действия закиси азота, а в результате гипоксии. Снижение же концентрации O2 во вдыхаемой смеси ниже 25 — 20 об % недопустимо, так как оно вызывает кислородное голодание, поэтому применять такой наркоз нельзя.
Для углубления наркоза в этих случаях используют дополнительно сильное наркотическое вещество—эфир, фторотан, наркотические аналгетики.
^ Положительные свойства:
1) безвредность для организма человека даже при длительном применении;
2) быстрое начало и окончание действия, что обеспечивает хорошую управляемость наркозом и быстрое восстановление всех функций организма, особенно сознания;
3) достижение хорошего обезболивающего эффекта — аналгезии при подаче безопасных концентраций.
^ Отрицательное свойство:
малая наркотическая мощность. В связи с этим невозможно у большинства больных только с ее помощью создать необходимые условия для проведения операции.
Заключение.
Закись азота с кислородом без усиления ее другими веществами для введения в наркоз или для поддержания наркоза может использоваться только у очень ослабленных и истощенных больных, для достижения аналгезии при небольших хирургических манипуляциях, с целью обезболивания в послеоперационном периоде.
Наиболее широкое применение имеет закись азота для поддержания наркоза в сочетании с более мощным наркотическим веществом: эфиром, фторотаном. В тех случаях когда требует миорелаксация, наркоз N2O сочетают с введением мышечных релаксантов. Закись азота практически безвредна для всех больных. Исключение составляют лишь те случаи, когда больному необходимо подавать во вдыхаемой смеси очень большие концентрации O2, например более 50%.
Циклопропан — газ с легким запахом. При нормальной комнатной температуре под давлением в 5 атм переходит в жидкое состояние. Содержится циклопропан в алюминиевых или стальных баллонах под давлением 5 атм. Смеси циклопропана с воздухом, O2 и N20 взрывоопасны.
Циклопропан обладает большой наркотической мощностью и значительно большей терапевтической широтой, чем фторотан:
4 об % циклопропана во вдыхаемой смеси вызывает аналгезию, 6 об % — выключение сознания, 8—10 об %—начало хирургической стадии, а 20—25 об % — глубокий наркоз.
Положительные свойства:
1) большая наркотическая мощность с относительно большой терапевтической широтой, что обеспечивает возможность хорошей оксигенации во время наркоза (лучшей, чем при использовании N2O);
2) быстрое начало и быстрое окончание действия;
3) быстрое и приятное усыпление;
4) не раздражает дыхательные пути.
Отрицательные свойства:
1) в больших концентрациях (более 25—30 об %) вызывает угнетение дыхания, аритмии;
2) в посленаркозном периоде часто бывает рвота;
3) очень взрывоопасен.
Кроме того, промышленное изготовление циклопропана дорого.
Заключение.
Обладая мощным наркотическим эффектом, циклопропан применяется для вводного наркоза и для поддержания наркоза. Наиболее часто используется в сочетании с N2O. Так как циклопропан—один из немногих анестетиков, не влияющих на углеводный обмен, его применение показано у больных сахарным диабетом, у лиц, страдающих другими нарушениями обмена, заболеваниями печени.
Не следует применять циклопропан при аритмиях и нарушениях проводимости сердца, а также в тех случаях, когда используют электроприборы.