Введение
| Вид материала | Учебное пособие |
- Джон Р. Хикс. "Стоимость и капитал", 4314.44kb.
- Введение глава психологизм как особенность характерологии в рассказах Всеволода Иванова, 12.47kb.
- Лабунец Ольга Юрьевна мытищи 2009 г. Оглавление Введение 3 Использование видеофильмов, 263.17kb.
- Анализ и планирование трудовых показателей Аудит и контроллинг персонала Введение, 12.45kb.
- Программа курса. План семинарских занятий Методические рекомендации Новосибирск 1999, 340.75kb.
- Учебной дисциплины (модуля) Наименование дисциплины (модуля) Введение в спецфилологию:, 83.08kb.
- 1. Целеполагание в процессе менеджмента Введение, 49.78kb.
- Пояснительная записка. Особенностью курса «Введение в языкознание» является высокая, 305.75kb.
- Курносов Владимир Анатольевич Волжск 2007 Оглавление Введение 3-5 Глава I. Юродство, 355.39kb.
- Целевые программы и непрограммная деятельность Распределение расходов по целям, задачам, 396.48kb.
Неингаляционные наркотические вещества
Гексенал — производное барбитуровой кислоты короткого действия, желтоватого цвета порошок, хорошо растворимый в воде. Раствор гексенала быстро разрушается, поэтому его нужно приготавливать непосредственно перед введением в вену. Обычно применяют 1—2% раствор, у больных, физически крепких, допустимо применение 5% раствора. Максимальная разовая доза—до 1 г вещества.
У гексенала хорошо выражен снотворный эффект, больные теряют сознание и засыпают через 40—60 с после внутривенного его введения.
Препараты барбитуровой кислоты, соединяясь с белками крови, быстро разрушаются в печени и выводятся из организма, поэтому их действие прекращается через 15—30 мин после введения. Остается некоторая сонливость.
^ Тиопентал натрия близок по своему строению, свойствам и действию на организм человека к гексеналу. Дозы и концентрации аналогичны гексеналу. Тиопентал сильнее гексенала, повышает глоточные и гортанные рефлексы, при его введении чаще могут возникать кашель, ларингоспазм.
Положительные свойства:
1) быстрое и приятное усыпление;
2) короткое действие;
3) простота использования.
Отрицательные свойства:
1) угнетение дыхания и кровообращения;
2) повышение гортанных и глоточных рефлексов.
Способность вызывать быстрое и приятное усыпление делает препараты барбитуровой кислоты наиболее удобными для вводного наркоза. Эти же качества позволяют широко пользоваться барбитуратами для достижения кратковременного наркоза при экстренных кратковременных операциях в амбулаторной практике (вскрытие гнойников и т. д.).
Применение гексенала и тиопентала для поддержания наркоза при операциях продолжительностью более 30 мин нецелесообразно.
^ Эпонтол (сомбревин) — анестетик ультракороткого действия небарбитурового ряда. Выпускается в ампулах, содержащих 10 мл 5% раствора прозрачной, бесцветной, слегка маслянистой жидкости. Оказывает быстрое и скоропреходящее действие. Наркотический эффект выражен сильнее, чем аналгетический.
Доза 8—10 мг/кг через 15—30 с вызывает потерю сознания, а через 30—40 с наступает хирургическая стадия, которая длится 2—3 мин. Стадия пробуждения кратковременна: через 2—3 мин полностью восстанавливается сознание. Вторичный сон отсутствует. Клинические дозы эпонтола побочных явлений почти не вызывают. Во время введения может отмечаться учащение дыхания, которое сменяется кратковременным апноэ. Изменения гемодинамики сводятся к учащению пульса и возможной гипотонии. Рвота бывает очень редко. На функцию печени и почек эпонтол hp влияет.
Вводят его быстро—10 мл в течение 15—30 с, иногда с хлористым кальцием для предупреждения гемодинамических нарушений. Обладая сходными положительными и отрицательными свойствами с препаратами барбитуровой кислоты, эпонтол имеет преимущества, заключающиеся в быстром пробуждении, отсутствии посленаркозной депрессии и побочного влияния на организм. Эпонтол применяется для вводного наркоза, при кратковременных хирургических операциях, часто в амбулаторной практике.
Виадрил — препарат стероидной природы, не обладающий гормональной активностью. Белое кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде, его токсичность в три раза ниже барбитуратов. По силе наркотического действия виадрил много слабее тиопентала. Сон, вызываемый стероидными препаратами, наступает через 3—5 мин после введения препарата, обезболивающий эффект развивается только через 10—15 мин. Поэтому хирургические манипуляции следует начинать не ранее, чем через 10 — 15 мин с момента наступления сна. Пробуждение от стероидного наркоза постепенное, без тошноты и рвоты.
^ Положительные свойства:
1) не оказывает существенного влияния на дыхание, сердечнососудистую систему и паренхиматозные органы;
2) широкое терапевтическое действие.
Отрицательные свойства:
1) незначительная мощность;
2) способность вызывать флебиты.
Наибольшее распространение он получил в качестве препарата для базис-наркоза или для достижения сна во время операций, проводимых под местным обезболиванием.
Геминеврин (гемитиамин) —дериват тиазольной фракции витамина В — бесцветное кристаллическое вещество с запахом, легко растворимое в воде. Растворы его стойкие, стерилизуются кипячением. Выпускается обычно в виде готового 2% раствора. После введения 20 мл 2% раствора сон наступает через 30 — 40 с с момента начала введения препарата. Для обеспечения сна продолжительностью 1,5—2 ч расходуется от 150 до 350 мл 2% раствора. Слабым больным потребуется меньшая доза препарата.
Геминеврин обладает выраженным гипнотическим действием и слабым аналгетическим эффектом. Даже на высоте действия препарата угнетение болевой чувствительности, как правило, оказывается неполным. Это свойство препарата и определяет его место в анестезиологической практике.
Геминеврин в силу его низкой токсичности может быть рекомендован как гипнотическое средство при алкогольном делирии. Используется иногда в сочетании с местными обезболивающими средствами или как базис-наркоз. В чистом виде может быть использован при малотравматических процедурах.
ГОМК. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)—естественный метаболит организма (находится в довольно большом количестве в веществе головного мозга), принимающий участие в регуляции процессов сна и бодрствования. Повышение содержания
ГАМК в клетках головного мозга приводит к развитию разлитого торможения. Однако ГАМК не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому в анестезиологической практике получил распространение ее дериват—натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК)—оксибутират натрия, хорошо проникающий
через этот барьер. В отличие от других анестетиков ГОМК не угнетает клеточного метаболизма и самое главное не угнетает процессов окисления и фосфорилирования.
ГОМК обладает хорошим гипнотическим и слабым аналгетическим эффектом. ГОМК можно вводить перорально и внутривенно. При пероральном введении 100 — 200 мг/кг веса (в зависимости от общего состояния организма) сон наступает через 30 — 45 мин, после чего больного переводят в операционную.
Для внутривенного введения обычно используются 20% растворы. Средняя доза для усыпления больного составляет 35—40 мг/кг. Препарат вводят медленно, сон наступает через 15—20 мин. При быстром введении могут наблюдаться эпилептические судороги, для устранения этого ГОМК иногда сочетают с тиопенталом натрия.
ГОМК чаще используется для премедикации, вводного наркоза или базис-наркоза.
^ Кетамин (кеталар) — сильный аналгетик и анестетик короткого действия. Аналгетические свойства этого препарата в отличие от других неингаляционных анестетиков выражены особенно отчетливо. Выпускается в растворе, содержащем в 1 мл 10 мг или 50 мг вещества. При внутривенном введении 2—3 мг/кг эффект наступает через 15—20 с и наркоз длится 8—10 мин, при внутримышечном введении 5—6 мг/кг—через 2—3 мин и длится 20 — 30 мин. Введение в наркоз иногда сопровождается двигательной активностью. Характерными для кетамина являются мышечная ригидность, повышение артериального давления, гиперсаливация. Наркоз, вызываемый кетамином, в силу особенностей воздействия на центральную нервную систему (угнетение функции одних отделов и сохранение или возбуждение других) получил название «диссоциативный». При пробуждении наблюдаются бред, галлюцинации, диплопия. Побочные эффекты нивелируются предварительным введением диазепама.
Положительные свойства:
1) глубокая аналгезия;
2) малая токсичность;
3) большая терапевтическая широта;
4) отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы и дыхания;
5) возможность применять внутривенно и внутримышечно;
6) отсутствие кумулятивного эффекта при повторном введении.
Отрицательные свойства:
1) мышечная ригидность;
2) гиперсаливация;
3) бред, галлюцинации при пробуждении;
4) повышение артериального давления.
^ Показания к применению кетамина:
1) для вводного и базисного наркоза;
2) при небольших операциях и манипуляциях, не требующих мышечной релаксации;
3) в педиатрической практике; ,
4) в стоматологии и офтальмологии;
5) у больных с гипотонией (шок);
6) у больных с повышенным операционным риском (в сочетании с закисью азота с кислородом, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). Не рекомендуется применять кетамин при гипертонической болезни, заболеваниях сосудов мозга, эклампсии, алкоголизме и наркомании.
^ Нейролептаналгезия (НЛА)
Это метод, обеспечивающий состояние психического покоя, нейровегетативного торможения, потерю болевой чувствительности при сохраненном сознании. НЛА осуществляется введением нейролептика (дроперидол) и аналгетика (фентанил).
Дроперидол—нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 2—3 ч. Нейроплегический эффект по сравнению с аминазином выражен слабо, противорвотный же эффект дроперидола более отчетлив. Дроперидол вызывает умеренную а-адренергическую блокаду, которая характеризуется некоторым снижением артериального давления, противоаритмическим и противошоковым действиями. Препарат мало токсичен и обладает большой терапевтической широтой. При применении доз, значительно превышающих клинические, могут встречаться экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, тремор, атетоз). Эффективными антидотами дроперидола являются антипаркинсоновые препараты (циклодол и др.). Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 2,5 мг вещества в 1 мл. Дроперидол применяют главным образом в сочетании с фентанилом для проведения НЛА и для премедикации.
Фентанил — мощный наркотический аналгетик короткого действия (20—30 мин), активность которого в 100 раз превосходит мощность морфина. Центральными действиями его являются угнетение дыхания и ваготонический эффект. В больших дозах, особенно при быстром внутривенном введении, возможно развитие ригидности мышц груди, апноэ, брадикардия. Рвотный эффект незначителен. Надежным антидотом фентанила является налорфин, который является антагонистом всех его эффектов, в том числе и аналгетического. Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 0,05 мг вещества в 1 мл. Фентанил широко применяется как основной компонент НЛА, а также в сочетании с дроперидолом (таламонал — смесь препаратов, содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) для премедикации.
^ Положительные свойства НЛА:
1) незначительная общая токсичность;
2) большая терапевтическая широта;
3) стабильность гемодинамики;
4) противошоковое действие;
5) глубокая аналгезия;
6) выраженный противорвотный эффект;
7) быстрый выход из наркоза;
8) наличие надежных антидотов;
9) хорошая местная переносимость препаратов.
^ Отрицательные свойства НЛА:
1) угнетение дыхания;
2) возникновение ригидности мышц грудной клетки;
3) экстрапирамидные нарушения;
4) бронхоспастический эффект.
НЛА сама по себе не обеспечивает выключение сознания и достаточной релаксации. К тому же большие дозы фентанила вызывают угнетение дыхания. Поэтому «чистая» НЛА используется в основном при кратковременных манипуляциях, а при больших оперативных вмешательствах НЛА применяется в сочетании с местной анестезией или с ингаляцией закиси азота с кислородом, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких.
^ Показания к применению НЛА:
1) длительные и травматичные хирургические вмешательства у больных с высокой степенью риска;
2) при нейрохирургических операциях;
3) при операциях на сердце и крупных сосудах;
4) для терапии отека легких и кардиогенного шока. Не показано применение НЛА при наличии выраженной некорригированной гиповолемии, в амбулаторной хирургии, при бронхиальной астме, при функциональных нарушениях ЦНС (депрессивные психозы, наркомании, экстрапирамидные нарушения).
§ 2. МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие — вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) — они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.
Деполяризующие релаксанты
Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) — наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе — 1—1,5 мг/кг веса. Через 15—20 с после внутривенного введения 80—100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15—20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3—5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20—40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.
Положительные свойства:
1) быстрое и короткое действие;
2) отсутствие побочных эффектов.
Отрицательные свойства:
1) мышечные боли;
2) повышение внутриглазного давления;
3) возможность продленного действия при многократных введениях.
Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.
Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:
1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;
2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;
3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;
4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);
5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.
^ Показания к применению:
1) интубация трахеи;
2) проведение бронхоскопии;
3) непродолжительные операции;
4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;
5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.
Антидеполяризующие релаксанты
^ Тубокурарин хлорид (тубарин) — первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25—30 мг (0,4—0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3—5 мин и длится 30—40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2—3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.
Положительные свойства:
1) длительность действия зависит от дозы препарата;
2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);
3) имеет надежный антидот—прозерин.
^ Отрицательные свойства:
1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;
2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;
3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).
^ Показания к применению:
необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.
Панкурониум бромид (павулон) — стероидный мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4—6 мг (0,05—0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40—50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.
Глава II
^ НАРКОЗНАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА
§ 1. НАРКОЗНАЯ АППАРАТУРА
В настоящее время в большинстве случаев ингаляционный наркоз проводят с помощью специальных аппаратов. Большинство из них, несмотря на различие в конструкциях, состоит из четырех частей: 1) баллонов с редукторами; 2) дозиметра для газообразных веществ; 3) испарителей для летучих наркотических веществ;
4) дыхательной системы.
В баллонах содержатся газы, которые применяются при наркозе: кислород — под давлением 150 атм, закись азота — под давлением 50 атм и циклопропан — под давлением до 6 атм. Баллоны окрашены в различные цвета: для кислорода (объемом 40 или 10 л) —в голубой, для закиси азота (объемом 10 л) —в серый и для циклопропана (объемом 2л) —в красный.
При переходе из баллонов в аппарат давление кислорода и закиси азота с помощью редуктора снижают до 3—4 атм. Количество кислорода, находящееся в баллоне, можно определить по поазаниям манометра на редукторе. Для того чтобы рассчитать, достаточно ли в баллонах кислорода для проведения наркоза, нужно объем баллона умножить на давление. Результат соответствует количеству газообразного кислорода в литрах. Пример. В 10-литровом баллоне давление на редукторе равно 100 атм. Следовательно, всего в баллоне 100 х 10 = 1000 л кислорода.
Для закиси азота применяют незамерзающие ребристые редукторы. Так как закись азота в баллонах находится в жидком состоянии, то показания манометра будут постоянны независимо от количества закиси азота — до 50 атм. Для того чтобы определить количество закиси азота в баллоне, его надо взвесить.
Циклопропан находится в баллонах под давлением до 6 атм, поэтому для него редуктора не требуется.
Дозиметры. Для дозированной подачи кислорода, закиси азота и циклопропана эти газы после редуктора по резиновым или металлическим шлангам проходят через дозиметры, которые точно показывают, сколько литров в минуту подается через аппарат. Обычно применяются поплавковые дозиметры, рассчитанные на 1—10 л/мин для закиси азота и кислорода, для циклопропана — на 100—750 мл/мин. Подъем поплавка до желаемого деления регулируют поворотом вкнта, что показывает, сколько данного газа поступает в наркозный аппарат.
Испарители. Дозированная подача жидких наркотических веществ осуществляется при помощи испарителей, в котпых эти вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным. Можно указать два основных типа испарителей: 1) простейшие испарители, позволяющие подавать наркотик, чаще эфир, только в приблизительно известной концентрации. Концентрация наркотика при работе с этим испарителем зависит от многих факторов:
температуры воздуха, падения температуры испаряющегося наркотика, количества налитого наркотика, величины газотока и т. п. Именно по этим причинам анестезиолог, дозируя наркотик, должен прежде всего ориентироваться на клинические признаки глубины наркоза; 2) термокомпенсированные испарители, у которых наряду с дозирующими кранами имеются тепловые водяные бани или автоматические устройства, нивелирующие влияние изменяющейся температуры жидких наркотиков и внешних температур. Испарители такого типа градуируются не в условных единицах, а в объемных процентах. Эти испарители применяются для более мощных наркотических веществ, таких как фторотан, метоксифлюран.
Дыхательная система наркозного аппарата обеспечивает подачу газонаркотической смеси от дозиметров и испарителей в дыхательные пути больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательная система может быть двух основных типов: без реверсии и с реверсией газов.
А. Система без реверсии газов состоит из шланга, дыхательного мешка и специального клапана, расположенного непосредственно на адаптере, соединенном с лицевой маской или эндотрахеальной трубкой. Этот клапан препятствует обратному поступлению в аппарат выдыхаемых газов и обеспечивает выброс газов полностью в атмосферу (рис. 2).
При этой системе наркоз можно проводить по открытому и полуоткрытому контуру с помощью аппаратов ЭМО, “Наркон”, “Трилан”.
^ Наркоз по открытому контуру — это наркоз парами какого-либо жидкого наркотика в смеси с атмосферным воздухом. Наркотическая смесь поступает в аппарат прерывисто из атмосферы в ответ на дыхательные усилия больного или на расширение дыхтельного меха (управляемое дыхание), выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу. Простейшим примером введения наркоза по открытому контуру является наркоз с помошью маски Эсмарха.
^ Наркоз по полуоткрытому контуру. При этом способе примняются как жидкие, так и газообразные наркотические вещества в смеси с кислородом. Введение газонаркотической смеси изолировано от окружающей атмосферы, газы для формирования дыхаельной смеси поступают непрерывно из баллонов, выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу.
^ Достоинства системы без реверсии газов:
1) отсутствует возможность накопления углекислоты в аппарате;
2) точность концентрации вдыхаемого больным наркотическго вещества;
3) низкое сопротивление аппарата;
4) отсутствие проблемы антисептики аппарата.
Недостатки системы без реверсии газов:
1) большой расход кислорода и наркотических веществ;
2) загрязнение воздуха операционной, повышенная опасность
взрыва;
3) большая потеря влаги и тепла больным.
^ Показания к применению:
1) по открытому контуру наркоз проводится при отсутствии
баллонов с кислородом;
2) полуоткрытый контур наркоза особенно показан у детей;
3) при аутоаналгезии.
Б. Система с реверсией газов подразделяется на
циркуляционную и маятниковую.
Циркуляционная дыхательная система состоит из шлангов, проводящих вдыхаемую и выдыхаемую газонаркотическую смесь, клапанов вдоха, выдоха и предохранительного клапана адсорбера с химическим поглотителем углекислоты, адаптера от шлангов к маске или эндотрахеальной трубке, дыхательного мешка и испарителя в круге или вне круга циркуляции. При этой системе наркоз можно проводить по полузакрытому и закрытому контурам.
^ Наркоз по полузакрытому контуру. Выдыхаемый воздух частично выбрасывается в атмосферу либо через приоткрытый клапан выдоха на адаптере, либо через предохранительный клапан на самом аппарате. Наличие реверсии газов требует принятия специальных мер, обеспечивающих удаление С02 из вдыхаемой смеси газов. Для этого в адсорбер насыпают гранулированный химичский поглотитель углекислоты. Одна порция химического поглотителя рассчитана на 2 ч работы. Необходимо перед каждым наркозом наполнять адсорбер свежим поглотителем. При полузакрытом контуре, как и вообще в системе с реверсией газов, вдыхаемая концентрация существенно отличается от концентрации испарителя.
При этом вдыхаемая концентрация наркотика может быть либо выше, либо ниже концентрации испарителя, что зависит от степени поглощения наркотика организмом, от величины газотока и вентиляции, а для жидких наркотиков— и от расположения испарителя в круге или вне круга циркуляции.
При закрытом контуре весь вдыхаемый больным воздух поступает обратно в аппарат и потом повторно вводится в легкие больного. Для обеспечения такого условия приток свежего газа должен быть таким малым (до 1 л/мин), чтобы только восполнить то количество кислорода и наркотика, которое было поглощено организмом, так как если газоток будет большим, то это приведет к стравливанию смешанного газа, т. е. к полузакрытому контуру. При наркозе по закрытому контуру чрезвычайно большое значение имеет полноценная адсорбция углекислоты химическим поглотителем. Для наркоза по закрытому и полузакрытому контурам
при циркуляционной системе могут быть использованы аппараты:
“Наркон-П”, “Полинаркон” (СССР), “Хирана-6” (ЧСФР), “Бойл” (Англия), “Спиромат” (ФРГ) и др.
^ Достоинства системы с реверсией газов:
1) расход кислорода и наркотика минимальный, потеря тепла и влаги небольшая;
2) меньшее загрязнение наркотическими парами и газами воздуха операционной.
^ Недостатки системы с реверсией газов:
1) необходима стерилизация всей дыхательной системы;
2) обязательно использование химического поглотителя углекислоты. При случайном использовании поглотителя плохого качества возникает опасность накопления углекислоты;
3) трудно определить концентрацию вдыхаемого наркотического вещества.
^ Показания к применению:
полузакрытый способ проведения наркоза в настоящее время наиболее употребителен. Закрытый контур используется редко, только при необходимости быстро углубить наркоз. Маятниковая система состоит из шланга и специального адаптера, к которому присоединены адсорбер, дыхательный мешок и маска. Выдыхаемый газ частично выбрасывается в атмосферу через клапан адаптера, частично возвращается в дыхательный мешок через адсорбер и повторно поступает к больному по этому же пути (рис. 4).
Разновидностью маятниковой системы является так называемая система Мэджилла—Мейплсона, или маятниковая система без адсорбера. При этом наркоз ведут по полузакрытому контуру с газтоком, равным или превышающим по величине минутный объем вентиляции больного.
Достоинства системы:
1) минимальное сопротивление дыханию;
2) небольшие потери тепла и влаги;
3) мертвое пространство крайне незначительно.
Недостатки маятниковой системы:
1) быстрый перегрев и истощение поглотителя;
Дыхательный мешок
Рис. 4. Маятниковая дыхательная система
2) при работе без адсорбера загрязнение воздуха операционной.
Чрезвычайно низкое сопротивление дыханию делает эту систему показанной для применения у детей.
§ 2. АППАРАТУРА ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Аппараты для ручной вентиляции легких
Рис. 5. Аппарат типа “Амбу”
Типичным примером аппаратов этой группы является наркозный аппарат и аппарат типа “Амбу” (рис. 5). Последний представляет собой прибор, состоящий из дыхательного мешка, внутренняя поверхность которого выстлана пористой резиной, всасывающего и нагнетательного клапанов и маски. При сжатии мешка рукой воздух через нагнетательный клапан вдувается в легкие больного. После прекращения нажатия мешок расправляется эластической тягой, в него через насасывающий клапан поступает свежая порция воздуха, а воздух из легких больного через выдыхательный клапан выходит в атмосферу. С помощью этого простого и портативного прибора можно проводить искусственную вентиляцию достаточно долго, обеспечивая необходимый газообмен в легких, поэтому апараты типа “Амбу” получили широкое распространение при оказании неотложной помощи и транспортировке больных и постра давших.
^ Аппараты для автоматической искусственной вентиляции легких
Автоматические респираторы по принципу переключения с фазы вдоха на фазу выдоха делятся на три группы:
I) респираторы, работающие по давлению; 2) респираторы, работающие по объему; 3) респираторы, работающие по частоте (по времени).
Давление в системе респираторов 1-й группы зависит от величины дыхательного объема, от сопротивления дыхательных путей и податливости легких и грудной клетки больного.
При изменении сопротивления заданное давление, а следовательно, и переключение с вдоха на выдох будут достигаться то раньше, то позже с соответствующими изменениями частоты дыхательного объема. Поэтому лучшими условиями работы этой группы респираторов будут такие, при которых сопротивление дыхательных путей остается постоянным во время искусственной вентиляции легких. К этой группе относятся аппараты РН-59 (СССР), “Бирд” (США), “Циклатор” (Англия) и др. Они чаще используются для проведения вспомогательной вентиляции при дыхательной недостаточности в реанимационном отделении.
У респираторов второй группы переключение с вдоха на выдох (и обратно) происходит после поступления в легкие вполне определенного, заранее заданного объема газа. Первично регулирумым параметром является дыхательный объем. При изменениях минутного объема вентиляции соответственно меняется частота, объем остается стабильным. К этой группе относятся аппараты РО-3. РО-5 (СССР).
У респираторов третьей группы переключение с вдоха на выдох (и обратно) происходит по истечении определенного, заранее заданного времени, отведенного для каждой фазы. Первично регулируемым параметром, следовательно, является частота. При тех или иных изменениях минутного объема вентиляции соответственно изменяется дыхательный объем, частота остается стабильной. К этой группе относятся респираторы “Энгстрем” (Швеция), АНД-2 (СССР).§ 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В зависимости от пути поступления наркотических веществ в организм больного различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Ингаляционный в свою очередь может быть масочным или интубационным. Неингаляционный наркоз предусматривает внутривенный, внутримышечный, прямокишечный и другие пути введения.
Наркоз может быть простым (однокомпонентным), когда общее обезболивание достигается введением одного какого-либо анестетика (например, эфира, фторотана, барбитуратов).
Комбинированным (многокомпонентным) называется наркоз, который достигается сочетанием различных анестетиков и других веществ, каждое из которых действует на определенный компонент общего обезболивания (например, барбитураты используют для достижения наркотического сна, закись азота — с целью аналгезии, более мощные анестетики — эфир, фторотан — для обеспечения арефлексии и аналгезии, расслабления мускулатуры достигают введением мышечных релаксантов).
Таким образом, комбинированное обезболивание предполагает наличие ряда элементов:
1) вводный — наркоз, с помощью которого выключается первоначально сознание больного, минуется стадия возбуждения и обеспечиваются условия для интубации трахеи;
2) поддерживающий, основной — наркоз, применяющийся на протяжении всей операции;
3) дополнительный — наркоз, при котором применяются различные вещества (аналгетики, анестетики) для уменьшения количества основного наркотического вещества или усиления его наркотического эффекта;
4) базис-наркоз — вспомогательный элемент комбинированного обезболивания, на фоне которого применяются другие виды обезболивания (наиболее часто — прямокишечный или внутривенный наркоз).